Trauma toracico

Prévia do material em texto

Trauma 
toracico 
 
à A maioria das lesões torácicas com 
risco de vida pode ser tratada com 
controle da via aérea, descompressão 
do tórax com uma agulha, 
descompressão digital e drenagem em 
selo d’agua cm dreno tubular. 
 
à Avaliação inicial 
A – patência de vias aéreas/ 
estabilização cervical 
B – Respiração 
C – Controle hemorrágico (circulação) 
D – Estado neurológico 
E – Exposição/hipotermia 
 
à Causa de morte em 1 a cada 4 mortes 
à Muitos morrem após chegada ao 
hospital (mortes evitáveis) 
à Somente 10 a 15% necessitam de 
toracotomia 
 
àProblemas respiratórios: As principais 
lesões torácicas que afetam a ventilação 
e que devem ser reconhecidas e 
abordadas na avaliação primaria 
incluem o pneumotórax hipertensivo, 
pneumotórax aberto e hemotórax 
maciço. 
 
à Entidades nosológicas 
• Pneumotórax (hipertensivo) 
• Pneumotórax aberto 
• Hemotórax maciço 
• Tamponamento cardíaco 
• Tórax instável 
• Hérnia diafragmática 
• Ferida transfixante mediastinal 
 
Pneumotorax hipertensivo 
• Ocorre quando há a formação de 
um mecanismo “válvula 
unidirecional” de escape de ar do 
pulmão para o espaço pleural. 
• O ar entra para a cavidade pleural 
sem possibilidade de sair, 
colapsando completamente o 
pulmão. O mediastino é deslocado 
para o lado oposto, diminuindo o 
retorno venoso e comprimindo o 
pulmão contralateral (choque 
obstrutivo). 
 
à Causa mais comum: ventilação 
mecânica com pressão positiva em 
doentes com lesão da pleura visceral. 
Mas também pode ser uma 
complicação de um pneumotórax 
simples devido a um trauma penetrante 
ou contuso do tórax em que não ocorreu 
o fechamento da lesão do parênquima 
pulmonar ou por tentativas mal 
direcionadas de inserção de cateter 
venoso central. 
 
à Diagnóstico: clínico e resultado do 
acumulo de ar sob pressão no espaço 
pleural. 
 
à Tratamento: não deve ser adiado a 
espera de confirmação radiológica. 
 
à Sinais e sintomas: 
• Dor torácica 
• Sensação de “fome de ar” 
• Dispneia importante 
• Desconforto respiratório 
• Taquicardia 
• Hipotensão 
• Desvio da traqueia para o lado 
contrário da lesão 
• Ausência unilateral de MV 
• Elevação do hemitorax sem 
movimento respiratório 
• Distensão das veias do pescoço 
• Cianose (manifestação tarde) 
 
à Exemplo de caso clínico: 
• Paciente com história de agressão 
(bastão) 
• Exame físico: 
A- Vias aéreas pérvias c/ colar; 
B- Taquidispneico, desvio de traquéia 
p/direita, hipertimpanismo ½ tórax 
E. c/ MV (-); 
C- Pulso radial (-), pálido sudoreico e 
pulso carotídeo 120 bpm; 
D- Agitação psicomotora 
E- Frio com crepitação e enfisema 
subcutâneo à esquerda. 
à Conduta 
• Punção descompressiva (a 
descompressão com agulha bem 
sucedida, converte em um 
pneumotórax simples. 
• O2 complementar 
• Drenagem pleural (drenagem em 
selo d’agua) 
 
 
 
Pneumotorax aberto 
• Provocado por grandes ferimentos 
da parede torácica que 
permanecem abertos e são 
denominados ferimentos torácicos 
aspirativos. Nestas condições, o 
equilíbrio entre pressão 
intratorácica e atmosférica é 
imediato. 
• O ar tende a passar pelo local de 
menor resistência, por isto se a 
abertura da parede torácica for 
de aproximadamente 2/3 do 
diâmetro da traqueia ou maior, o 
ar passará preferencialmente pela 
lesão da parede a cada 
inspiração e por isso a ventilação 
efetiva é prejudicada, resultando 
em hipóxia e hipercarbia. 
• GERALMENTE, ele é diagnosticado 
e tratado na cena do trauma pelo 
pessoal do pré-hospitalar. 
• Sinais e sintomas clínicos são: dor, 
dificuldade em respirar, 
taquipneia, diminuição dos sons 
respiratórios e movimento ruidoso 
do ar através da parede torácica 
do lado afetado. 
 
à Exemplo de caso clínico: 
• Paciente trazido por populares 
com história de atropelamento 
• Exame físico: 
A- Vias aéreas pérvias com colar; 
B- MV – (E), fraca insuficiência 
respiratória 
C- P: 100bpm filiforme, PA: 
90x40mmHg 
D- Torporoso ECG= 8 
E- Ferida penetrante com 
traumatopneia em parede 
posterior de 1/2 tórax (E) 
 
 
 
à Conduta/tratamento: 
• Fechar imediatamente com um 
curativo estéril (curativo 3 pontas – 
para produzir um efeito de válvula 
unilateral, quando o doente 
inspira, o curativo oclui a ferida, 
impedindo a entrada do ar e na 
expiração, o lado que não está 
fixado permite o escape de ar de 
dentro da cavidade pleural). Se 
houver o fechamento das 4 
pontas, pode resultar em um 
pneumotórax hipertensivo. 
• Drenagem pleural 
• Síntese torácica 
• Frequentemente o paciente 
necessitara da reconstrução 
cirúrgica da parede torácica. 
Hemotorax macico 
• Acúmulo maior que 1.500mL de 
sangue em um hemitórax, 
podendo prejudicar 
significativamente o esforço 
respiratória, pela compressão do 
pulmão, impedindo a oxigenação 
e a ventilação adequadas. 
 
à Exemplo de caso clínico: 
• Paciente chega ao PS com história 
de facada nas costas à 2 hs. 
• Exame físico: 
A- V. A: OK; 
B- MV – E, sub macicez a 
percussão; 
C- P: 94bpm PA: 100X60 mmHg 
estável 
D- Alerta, ECG: 15; 
E- E 
F- FAB 4º EICE/LAM; 
 
 
à Conduta: 
• Drenagem pleural 
• Mais que 1500ml (instável)= 
toracotomia 
• 200ml/h por 2 a 4 hs: toracotomia 
 
 
à Problemas de circulação: as principais 
lesões que devem ser reconhecidas e 
abordadas durante a avaliação primaria 
são: hemotórax maciço, tamponamento 
cardíaco e parada cardíaca por trauma. 
 
 
 
 
 
 
 
 
Tamponamento cardiaco 
• É a compressão do coração por 
um acúmulo de liquido no saco 
pericárdico. Resultando na 
diminuição do DC devido a 
diminuição do fluxo de entrada 
para o coração. 
• Mais resultante de lesões 
penetrantes, embora lesões 
contusas possam causar o 
preenchimento do pericárdio com 
sangue dos granes vasos ou vasos 
epicárdicos do coração. 
• Pode se desenvolver devagar, 
permitindo uma avaliação menos 
urgente, ou rapidamente 
requerendo diagnostico e 
tratamento rápidos. 
• Ausculta cardíaca abafada. 
• Sinal de Kussmaul (aumento da 
pressão venosa) 
• O pneumotórax hipertensivo, 
particularmente do lado direito, 
pode imitar o tamponamento pela 
semelhança dos sinais. 
 
à Exemplo de caso clínico: 
• Paciente chega ao PS com história 
de tentativa de suicídio; 
• Exame físico: 
A- V. A: OK; 
B- MV + bilateralmente, 
eupneico 
C- P: 110bpm PA: 95x75 mmHg 
abafamento de bulhas com 
turgência jugular em 0 grau; 
D- Ansioso, ECG: 15 
E- Faca encravada no 
precórdio 
 
 
 
à Conduta: 
• Pericardiocentese (punção de 
Marfan) 
• FAST 
• Reposição volêmica 
• Janela pericárdica 
• Toracotomia 
 
 
Torax instavel 
• Ocorre quando um segmento da 
parede torácica não tem mais 
continuidade óssea com o resto da 
caixa torácica e geralmente é 
consequente a um trauma que 
provoca múltiplas fraturas de 
costelas (duas ou mais fraturas em 
dois ou mais lugares). 
• Um segmento instável da parede 
torácica pode não estar aparente 
no EF inicial, particularmente logo 
após o trauma. 
 
à Exemplo caso clínico: 
• Paciente chega ao P.S pelo Águia 
2 com história de esmagamento 
após desmoronamento de bloco 
de concreto. 
• EF: 
A- V.A OK com colar 
B- Insuficiencia respiratória com 
MV + bilateralmente e 
crepitação em ½ tórax (D) 
C- P: 110 bpm PA: 110X80 
D- Agitado referindo dor torácica; 
E- Respiração paradoxal (D) 
 
 
 
 
à Conduta: 
• O2 suplementar 
• Analgesia rigorosa 
• Insuficiencia respiratória: IOT – 
ventilação mecânica 
• Restrição hídrica 
• Avaliar drenagem 
 
 
 
 
Ferimento mediastinal 
• Lesão de potencial gravidade pela 
probabilidade de lesão a estruturas 
como os grandes vasos, coração, 
traqueia e esôfago. 
• Paciente hemodinamicamente 
normal (estável) ou instável 
 
à Exemplo de caso clínico: 
• Paciente vitima de FAF exclusivo 
de tórax: 
• Exame físico: 
A- V.A ok; 
B- MV + bilateralmente; 
C- Estável, PA: 120X80 mmHg P:65bpm 
D- Paciente ansioso, ECG: 15 
E- OE (3º EICE LAA) OS (4º EICD LAP) 
 
 
à Conduta: 
• Instável: toracotomia 
• Estável: arteriografia, ECA, 
broncoscopia, esofagograma,janela pericárdica e TAC 
(tórax/mediastino). A conduta 
cirúrgica é tomada com base nos 
achados dos exames feitos ou se 
houver instabilização do paciente. 
 
Hernia diafragmatica traumatica 
à Ruptura traumática do diafragma: 
• Decorrente de traumatismos 
fechados com compressão 
torácica ou abdominal ou 
ferimentos penetrantes da 
transição tóraco-abdominal. É mais 
comum à esquerda nos casos de 
trauma contuso. 
• Chega a passar despercebida 
quando está na fase aguda e 
podendo ser diagnosticada em 
fase crônica até anos após o 
trauma. 
 
à Exemplo de caso clínico: 
• Paciente com história de FAB à 2hs 
• Exame físico: 
A- V.A ok; 
B- MV – E timpânico, discreta 
dispneia 
C- Estável, PA: 110X80 mmHg 
P:100bpm 
D- Alerta; 
E- FAB em 6º EICE/LAM 
 
à Conduta: 
• SNG 
• Estudo contrastado 
• Videotoracoscopia ou 
videolaparoscopia 
• Sintese diafragmatica