GERIATRIA, prostata

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Problema 5- fechamento 1
Objetivo 1- anatomia e fisiologia prostática
· A próstata é uma estrutura única, secreta um liquido leitoso na região prostática da uretra através de diversos ductos. Ela está localizada abaixo da bexiga urinaria, tem o formato de anel e envolve completamente a uretra.
· A próstata é a maior glândula acessória do sistema genital masculino. Tem cerca de3cm de comprimento, 4 de largura, 2 de profundidade. Cerca de 2/3 da próstata é parte glandular, o outro é fibromuscular. Localizada na pelve, a próstata envolve o colo vesical e a uretra e fica em contato com o reto
· A próstata tem:
· Uma base relacionada ao colo da bexiga
· Um ápice em contato com a fáscia na face superior dos músculos esfíncter da uretra e transverso profundo do períneo.
· Uma face anterior muscular. A face anterior é separada da sínfise púbica pela gordura retroperitoneal no espaço retropúbico.
· Uma face posterior relacionada com a ampola do reto
· Faces inferolaterais relacionadas com o músculo levantador do ânus. 
· Istmo da próstata: fica anteriormente a uretra; é fibromuscular.
· Lobos direito e esquerdo da próstata: separados anteriormente pelo istmo e posteriormente por um sulco longitudinal central e pouco profundo. Podem ser subdivididos:
· Lóbulo inferoposterior, fica posterior a uretra e inferior aos ductos ejaculatórios. É face palpável da próstata ao exame retal.
· Lóbulo inferolateral, diretamente lateral a uretra.
· Lóbulo supro medial, situado profundamente ao lóbulo inferoposterior, circunda o ducto ejaculatório
· Lóbulo anteromedial. Situado profundamente ao lóbulo inferolateral.
· Os ductos prostáticos se abrem nos seios prostáticos. 
· As artérias prostáticas são principalmente ramos da artéria ilíaca interna
· Sua secreção, que compõe de aproximadamente 25% do sêmen, contribui para a coagulação do mesmo após a ejaculação. Alem disso, contem substancias usadas para a produção de ATP e contribuem para a motilidade dos espermatozóides.
· O tamanho da próstata modifica ao longo dos períodos de desenvolvimento e vida do homem, sendo esse aumento mais lento ate a puberdade e mais acentuado ate os 30 anos, permanecendo estável ate os 45 anos, quando um novo aumento pode ocorrer. Esse ultimo aumento pode ser excessivo, caracterizando uma neoplasia. 
Objetivo 2- hiperplasia prostática benigna
· Hiperplasia prostática benigna (HPB) é condição clínica frequente a partir da sexta década de vida, sendo a neoplasia benigna mais comum no homem.
· Epidemiologia: é um processo relacionado ao envelhecimento masculino.
· Etiologia: a etiologia não é totalmente conhecida, parece ser multifatorial.
· O envelhecimento é o principal fator de risco para desenvolvimento da HPB, uma vez que no envelhecimento masculino ocorre processo de remodelação prostática significativa. 
· Alteração hormonal: Proliferação de células prostáticas ocorre pela ação intraglandular da di-hidrotestosterona (DHT), metabólito ativo da testosterona. Conversão de testosterona em DHT ocorre pela ação da isoenzima 5-alfa-redutase (5-AR), presente nos fibroblastos do estroma e das células epiteliais basais. Estudos em cadáveres mostraram valores aumentados de DHT no tecido prostático examinado. Esses achados conduzem à interpretação de que DHT estaria intimamente associada à HPB.
· Síndrome metabólica: DM, hipertensão, obesidade e baixos níveis de HDL são fatores de risco para desenvolvimento da doença.
· Inflamatório: acredita-se que o processo inflamatório crônico induza o crescimento fibromuscular prostático.
· Genético
· Fisiopatologia: a HPB começa como proliferação do estroma fibromuscular e do epitélio glandular na região periuretral e na zona de transição. A relação estroma-epitelio, que normalmente é de 2:1, torna-se de 4:1 na hiperplasia. Os sintomas decorrem de 3 fatores:
1- Componente mecânico,em que o aumento volumétrico da próstata provoca diminuição do calibre e aumento da resistência uretral, com dificuldade de esvaziamento vesical.
2- Componente dinâmico, representado pela atividade alfa-adrenérgica aumentada nessa região em virtude da presença na cápsula, no estroma prostático e no colo vesical de altos níveis desses receptores, causando elevação da resistência uretral.
3- Componente vesical, decorrente das alterações secundárias à obstrução produzidas pela HPB na musculatura detrusora, que se traduzem por hiperatividade como resposta ao esforço contínuo na tentativa de esvaziamento ou por hipoatividade, resultando em falência muscular detrusora em fases mais avançadas da doença.
· Quadro clinico: jato urinário fraco e intermitência, resultantes do aumento da resistência uretral a passagem da urina. Esforço abdominal com intuito de aumentar a pressão intravesical para vencer a resistência uretral. Gotejamento terminal, por permanência de pequeno volume urinário na uretra bulbar. Polaciúria ou freqüência urinaria aumentada, urgência urinaria. 
· Diagnostico: 
· Toque retal: avalia tamanho e consistência da próstata e existência de nódulos ou mesmo de tecido muito alterado, consistência pétrea.
· Exame de urina tipo 1 para descartar infecção ou hematúria
· Determinação do antígeno específico prostático é obrigatório para avaliação inicial.
· Tratamento: em pacientes que não apresentam queixas, é preciso orientá-los sobre a doença e monitorização anual.
· Alfabloqueadores: o mais prescrito para tratamento de HPB, atua bloqueando os receptores alfa-1 adrenérgicos no músculo liso existente no estroma prostático, relaxam a musculatura lisa prostática e do colo vesical.
· Inibidores da 5-AR: essa enzima converte a testosterona em di-hidrotestosterona. Finasterida e dutasterida são os principais inibidores da 5-AR.
· Terapia combinada: Inibidores da 5-AR e alfabloqueadores são tratamentos efetivos usados na HPB. Terapia hormonal atua sobre o componente estático, enquanto alfabloqueadores agem na obstrução dinâmica da HPB.
· Tratamento minimamente invasivo: ressecção transuretral da próstata.
· Stents uretrais: existem 2 tipos, temporários e definitivos. Alto custo, pouco utilizado.
· Termoterapia transuretral por micro ondas: aquecimento da prostat acima de 45c formando necrose de coagulação.
· Ablação transuretral por agulha: utiliza-se um gerador de radiofreqüência e um aparelho endoscópico que acessa a luz uretral, libera calor no interior da próstata através da penetração de agulhas, formando áreas de necrose de coagulação no tecido prostático. 
· Tratamento cirúrgico: as principais indicações são em casos de retenção urinaria persistente, infecções urinarias de repetição, ureteroidronefrose, insuficiência renal, falha no tratamento medicamentoso.
ITUP(incisão tranuretral da próstata) é uma incisão transuretral que se estende da região do trígono vesical justameatal e termina no veromontanum prostático e, em profundidade até a gordura retrovesical e prostática, seccionando o colo vesical. É uma técnica de fácil execução, rápida recuperação.
RTUP (ressecção transuretral) é uma das cirurgias mais realizadas em urologia e, é a técnica-padrão no tratamento cirúrgico da HBP nos últimos 30 anos.
Postectomia aberta, é realizada com incisão abdominal infraumbilical e realiza-se enucleação do adenoma por via transvesical suprapúbica ou por via retropúbica (técnica de Millin). É reservada para próstata de maiores dimensões (acima de 80 g) e é a técnica com melhores resultados a longo prazo nos parâmetros clínicos (95%) e no fluxo urinário (200%), além de menor taxa de reintervenção (2%). No entanto, é a forma terapêutica mais invasiva.
Objetivo 3- disfunção erétil
· A disfunção erétil é definida como a incapacidade permanente de obter ou manter uma ereção que permita uma relação sexual satisfatória. Ela pode comprometer a saúde física e psicossocial do homem, podendo impactar de forma significativa em sua qualidade de vida e do(a) seu parceiro(a).Cada vez mais surgem evidências de que a disfunção erétil pode ser uma manifestação precoce de doença coronariana e doença vascular periférica.
· O surgimento da DE tem relaçãodireta com o avançar da idade, porém, não deve ser imputado tão somente ao processo do envelhecimento. É um problema multifatorial que está frequentemente relacionado com um grande número de patologias vistas na prática clínica diária do geriatra.
· A DE pode acarretar diversas consequências, afetando a autoestima e a qualidade de vida do paciente e levando à deterioração do relacionamento conjugal.
· Epidemiologia: Cerca de 400 mil homens procuram algum tipo de tratamento por ano, e aproximadamente 80% dos casos são de etiologia orgânica.2,3 Estima-se que a disfunção erétil afete 20% dos homens acima dos 40 anos, com uma incidência 4 vezes maior para aqueles com 70 anos comparado a homens de 20 anos.
	ALTERAÇÕES DA SEXUALIDADE RELACIONADAS COM A SENESCÊNCIA, CONFORME A FASE DO CICLO SEXUAL
	Fase
	Homem ♂
	Mulher ♀
	Excitação
	· Diminuição da congestão vascular escrotal
· Redução da elevação testicular
· Ereção peniana retardada
	· Diminuição da congestão vascular genital e mamária
· Redução das secreções vaginais
· Retardo na excitação
	Platô
	· Prolongamento do platô
· Diminuição das secreções pré-ejaculatórias
	· Redução da elevação do útero e dos grandes lábios
	Orgasmo
	· Curta duração
· Redução da contração prostática e uretral
	· Curta duração
· Contrações uterinas e vaginais mais curtas e em menor quantidade
	Resolução
	· Retração peniana e abaixamento testicular rápidos
· Prolongamento do período refratário
	· Rápida reversão ao estágio pré-excitatório
· Fatores de risco: DM, doenças cardiovasculares, álcool e tabagismo. Procedimentos cirurgicos. Medicamentos (antidepressivos, espironolactona, diuréticos tiazidos, bloqueadores adrenérgicos, digoxina, cetoconazol)
· Diagnostico: O idoso com queixa de DE ou de qualquer outra disfunção sexual deve ser avaliado por profissional treinado, com conhecimento e segurança na abordagem do assunto. É conveniente usar um instrumento de entrevista formal para identificar a presença e o grau de alterações ao longo dos diferentes estágios do ciclo sexual.
· Devem ser obtidas as histórias médica e sexual completas, garantindo a privacidade ao paciente, que pode optar pela presença ou não da(o) parceira(o) durante a anamnese. A história médica inclui:
 
· a identificação do paciente (com destaque para o estado civil e a religião);
· a presença de comorbidades (com destaque para as causas orgânicas e psicológicas para a disfunção sexual);
· as medicações em uso;
· Na história sexual, é importante verificar:
 
· a presença de relacionamentos (conjugais ou extraconjugais);
· a frequência e a qualidade dos atos sexuais (prévia e atual);
· os antecedentes de doenças sexualmente transmissíveis (DSTs);
· o uso de preservativos;
· a prática de masturbação.
· O exame físico também deve ser completo, incluindo a avaliação urológica. Em casos específicos, exames podem ser necessários (por exemplo, exames para investigar disfunções hormonais e painel sorológico de DST, se houver comportamento de risco)
· Tratamento: 
· Mudanças no estilo de vida: pratica de atividades físicas, cessar tabagismo e etilismo.
· Farmacológico: inibidores de fosfodiesterase, primeira linha. Citrato de sildenafila. Hidrocloridrato de vardenafila.
· Segunda linha: dispositivos de ereção a vácuo.
Referencias: 
Hiperplasia prostatic abenigna, urologia fundamental, Hudson de lima e Fabio Lorenzetti
Disfunção erétil, Michele Melo
Anatomia, Moore
Anatomia e fisiologia do sistema reprodutor masculino USP