Leishmaniose - Teoria

Prévia do material em texto

LEISHMANIOSE
NOME/CLASSIFICAÇÃO
O que é leishmaniose?
A Leishmania spp. que causa leishmaniose visceral, mucocutânea e cutânea em cães, pessoas e outros animais são transmitidos principalmente por flebotomíneos (Lutzomyia spp. Nas Américas e Phlebotomus spp. Na África, Ásia e Europa). 
Leishmaniose é uma doença transmitida pelo mosquito-palha em cães, causada por Leishmania spp. da família Kinetoplastidae. A infecção por Leishmania spp. pode resultar em um espectro de doenças clínicas, dependendo da espécie infectante. Na Europa, três espécies foram relatadas: L. infantum, L. tropica e L. donovani.
L. infantum é a única espécie de Leishmania relatada no Velho e no Novo Mundo; pode causar leishmaniose fatal em cães e leishmaniose visceral (LV) e leishmaniose cutânea (CL) em humanos. L. tropica e L. donovani ocasionalmente causam LC e LV em humanos. 
Os estágios das espécies de Leishmania foram descritos em 1903 pelos cientistas ingleses Leishman e Donovan e pertencem como os agentes da doença do sono e da doença de Chagas ao grupo dos chamados ``Kinetoplastida''. 
Os mamíferos mais comumente infectados com Leishmania spp. são humanos, cães e várias espécies de roedores. As espécies em humanos são amplamente distribuídas. É provável que o transporte de escravos para o mundo ocidental da África através do Oriente Médio e da Ásia espalhou as espécies de Leishmania em áreas anteriormente não contaminadas, onde agora elas estão evidentemente evoluindo rapidamente para novas linhagens. Como é o caso de praticamente todas as doenças infecciosas, as viagens aéreas geram o potencial de disseminação rápida de parasitas leishmania.
Importância
A importância veterinária para o cão está ligada à gravidade da doença. Geralmente avança gradualmente até que o animal morre e o tratamento fornece apenas uma recuperação clínica temporária. Não elimina os parasitas e a recidiva é comum. Existe uma ameaça para a saúde pública porque os cães agem como reservatórios de parasitas para os humanos, mas muito raramente é contagioso de cães para humanos.
■ Cães - organismo invariavelmente se espalha por todo o corpo para a maioria dos órgãos
■ Insuficiência renal - causa mais comum de morte em cães
■ Gatos - o organismo geralmente se localiza na pele
DISTRIBUIÇÃO GEOGRÁFICA/ EPIDEMIOLOGIA
Regiões secas na Europa, no norte da África: países ao longo da fronteira do Mar Mediterrâneo; em todo o mundo em países quentes; até 20% dos cães em Portugal e Espanha estão infectados. Na Alemanha, a leishmaniose é a segunda doença mais importada dos cães; no entanto, a propagação ainda não ocorre, uma vez que não há flebotomíneos suficientes ali.
Epidemiologia
O risco de doença é amplamente determinado pela distribuição dos vetores do mosquito-pólvora: Phlebotomus spp. no Velho Mundo e Lutzomyia spp. nas Américas. Na Europa, a leishmaniose canina é particularmente prevalente ao longo da costa mediterrânea, com alguns focos de transmissão no interior.
Muitos cães infectados são assintomáticos. Estes fornecem uma fonte insuspeita de transmissão para outros cães ou humanos. Existem também reservatórios de infecção em alguns animais, especialmente roedores. 
A infecção também pode ser transmitida de cão para cão por transfusão de sangue. Os cães são o principal reservatório de infecção humana na bacia do Mediterrâneo e em partes da América do Sul. Os animais selvagens desempenham um papel significativo em muitos ambientes rurais, embora a transmissão de pessoa para pessoa por meio de picadas de mosquito-pólvora predomine em algumas regiões.
A sensibilidade do cão não depende da raça, sexo ou idade, embora o risco de infecção aumente com a idade, pois os animais mais velhos tiveram um período maior de exposição potencial ao parasita. Cães em más condições correm o risco de desenvolver formas clínicas mais pronunciadas ou ter recaídas logo após o tratamento.
MORFOLOGIA E BIOLOGIA
As espécies de Leishmania estão intimamente relacionadas aos tripanossomos. 
Leishmania são protozoários flagelados (filo Sarcomastogiphora, ordem Kinetoplastida, família Trypanosomatidae) e existem em duas formas morfologicamente distintas em vertebrados e vetores invertebrados.
As verdadeiras formas flageladas extracelulares chamadas promastigotas são vistas em flebotomíneos ou em cultura, enquanto os cães abrigam apenas parasitas intracelulares e não flagelados chamados amastigotas.
Amastigotas são encontradas dentro do vacúolo parasitóforo em macrófagos parasitados. Eles são ovais e medem 3–4 × 2 µm e contêm um grande núcleo e um elemento em forma de bastão, o cinetoplasto. A observação de macrófagos infectados, após a coloração MGG, é uma técnica diagnóstica clássica. Amastigotas sobrevivem à fagocitose e depois ao estresse oxidativo no macrófago. Eles se multiplicam por fissão binária longitudinal.
A Leishmania pode ser encontrada em uma posição extracelular quando os macrófagos são lisados ou alterados por técnicas de amostragem ou coloração. Os macrófagos infectados estão aumentados e têm a aparência de uma amora-preta.
Embora todas as Leishmania spp. exibem morfologia semelhante, eles diferem clínica, biologicamente e sorologicamente. Mesmo assim, essas características frequentemente se sobrepõem, de modo que as distinções entre as espécies nem sempre são nítidas. As leishmanioses que normalmente são viscerais podem se tornar dérmicas; as formas dérmicas podem se tornar mucocutâneas; e um teste de imunodiagnóstico derivado de antígenos de uma espécie pode dar reações positivas na presença de outras espécies de Leishmania ou mesmo de Trypanosoma.
CICLO DE VIDA
Qual é o ciclo de vida dos parasitas Leishmania?
Como a maioria dos tripanossomos, as Leishmanias são heteroxênicas (necessitam de dois ou mais hospedeiros para completar seu ciclo).
O ciclo de vida envolve flebotomíneos e cães. Os flebotomíneos hematófagos ingerem amastigotas durante uma refeição de sangue, de modo que os amastigotas são encontrados no intestino médio do inseto, onde começam a se desenvolver. Após 15 a 20 dias, dependendo da temperatura, os promastigotas que infectam vertebrados podem ser encontrados nas glândulas salivares do inseto.
A refeição do mosquito-pólvora é telmófaga traumática, ou seja, cria um "lago de sangue e linfa", que permite que os promastigotas entrem em contato com as células macrofágicas e sejam fagocitados. Eles então começam a se multiplicar e são transmitidos de um macrófago a outro por fagocitose, até que sejam distribuídos por todo o organismo.
O ciclo de vida da Leishmania envolve um hospedeiro mamífero e um estágio de vetor. Os flebotomíneos do gênero Lutzomyia nas Américas e Phlebotomus em outras regiões de endemicidade na Europa servem como vetores para Leishmania. Os flebotomíneos são os únicos artrópodes adaptados à transmissão biológica de Leishmania. O flebotomíneo injeta promastigotas infectantes em um mamífero suscetível durante a alimentação. Os promastigotas são então rapidamente fagocitados por fagócitos residentes, transformados em amastigotas em estágio de tecido e se dividem por divisão simples em um vacúolo parasitóforo. Os flebotomíneos são infectados ao se alimentarem de um hospedeiro com uma lesão cutânea ativa ou com parasitemia. Os parasitas se convertem em promastigotas no intestino do mosquito-pólvora e se reproduzem em grandes números em 4–14 dias. Esses promastigotas migram para as glândulas salivares, transformam-se em promastigotas metacíclicos infecciosos e aguardam o início da alimentação.
Vida útil
As células hospedeiras infectadas são ingeridas quando o flebotomíneo se alimenta de sangue. O organismo se multiplica no intestino do inseto e migra para a tromba, onde aguarda para ser inoculado em um novo hospedeiro. Ciclos sucessivos de replicação seguem no hospedeiro mamífero à medida que amastigotas se multiplicam dentro e então destroem suas células hospedeiras antes de procurar outras para parasitar.
PATOGÊNESE
Período de incubação: Variável (algumas semanas até vários meses).
Período pré-patente: Os parasitas podem ser facilmenteobservados assim que ocorrem os primeiros sintomas da doença.
Patência: anos no caso de L. donovani; vários meses no caso de L. tropica.
Patogênese
A leishmaniose é uma doença de progressão lenta e recidiva. Os cães jovens são os mais vulneráveis. Os primeiros sinais clínicos podem não se tornar evidentes até meses ou anos após a infecção. Os eventos que ocorrem durante este longo período de incubação são complexos e levam a duas principais apresentações clínicas em cães: cutâneas e viscerais. Os seguintes processos contribuem para esses resultados:
a. Destruição de macrófagos: A infecção contínua e o rompimento de um grande número de macrófagos provocam a formação de lesões granulomatosas em muitos tecidos, incluindo a pele. Isso dá origem à alopecia, ulceração e outros sinais dermatológicos.
b. Envolvimento retículo-endotelial: os amastigotas disseminam-se por todo o sistema retículo-endotelial e infectam células da linha monócito-macrófago, causando inchaço generalizado dos gânglios linfáticos (linfadenopatia) e aumento do baço.
c. Formação de imunocomplexos: Os parasitas induzem uma resposta exagerada de anticorpos. Como resultado, os complexos imunes são depositados em vários locais, produzindo poliartrite, inflamação e perda de proteínas dos túbulos renais (glomerulonefrite), lesões oculares e outros efeitos deletérios.
A sintomatologia da leishmaniose está ligada à infiltração de todos os tecidos e órgãos por linhas de células macrofágicas, que causam distúrbios funcionais e destroem tecidos. A síntese de citocinas responsáveis ​​por muitos efeitos, como IFN, A IL-1 e o TNF ajudam a explicar muitos desses distúrbios. A leishmaniose é uma doença predominantemente imunológica. Leishmania sobrevive dentro dos macrófagos, inibindo sua atividade e ajustando a resposta imune do hospedeiro para que o sistema fagocitário macrófago não seja ativado: estimulação de uma resposta do tipo Th2 (humoral) em detrimento de um Resposta tipo Th1 (celular).
Uma resposta imune segue a infecção do cão e é celular e humoral. A resposta humoral não protetora é precoce e intensa e se manifesta pelo aparecimento de anticorpos, principalmente do tipo IgG. Estes podem facilitar a fagocitose por macrófagos, então eles parecem não desempenhar qualquer papel protetor; muito pelo contrário. Sua abundância e a formação de complexos com antígenos são responsáveis ​​por sinais imunopatológicos: glomerulonefrite, artrite. IgGs séricos específicos são encontrados por várias técnicas: ELISA, aglutinação ou imunofluorescência indireta, que ainda é a referência.
	A resposta à mediação celular no cão geralmente é insuficiente para erradicar o parasita. Baseia-se nos fenômenos de citotoxicidade mediada por linfócitos killer (CD8 + e NK) e intensa reação oxidativa por macrófagos, induzida por várias citocinas (IL-1, TNF-alfa, IFN-gama). A Leishmania promove uma resposta imune principalmente humoral pela estimulação dos linfócitos do tipo TCD4 + Th2 às custas de uma resposta citotóxica (tipo Th1).
TRANSMISSÃO
O reservatório do parasita doméstico é a população canina. Cães clinicamente afetados com lesões mucocutâneas, ou seja, aproximadamente 50% da população infectada, são a principal fonte. 10% dos cães parecem ter espontaneamente infecção regressiva e não são fontes. Os 40% finais são cães com a doença em incubação ou cães clinicamente saudáveis.
Esses últimos 40% abrigam parasitas na derme e devem ser considerados uma fonte de Leishmania, mesmo que seu papel seja menos importante do que o de cães clinicamente afetados. Quando os humanos são infectados, eles desenvolvem leishmaniose visceral e o ciclo não pode ser continuado, exceto com algumas cepas dermotrópicas raras. Os gatos são afetados apenas ocasionalmente e não desempenham nenhum papel epidemiológico.
Os flebotomíneos infectados inoculam Leishmania mordendo áreas glabras do cão, como o nariz e o pavilhão auricular. No entanto, a pelagem do cão não oferece proteção, mesmo que seja longa. O contágio direto entre cães, ou de cão para humano, é extremamente, pois exigiria o contato de uma ferida com exsudato rico em Leishmania e outra área ferida. A transmissão no útero é possível. 
A transmissão também pode ocorrer se a mosca for esmagada na pele esfolada.
Há evidência de transmissão não-flebotomínea em cães?
Carrapatos e pulgas foram avaliados como vetores potenciais de Leishmania, mas nenhuma evidência foi mostrada de que eles tenham um papel na transmissão natural do protozoário. A transmissão transplacentária de infecção em cães também é possível e, recentemente, a transmissão venérea também foi relatada em cães. A transmissão da infecção por produtos sanguíneos caninos infectados foi documentada e é uma preocupação especial em áreas onde os doadores de sangue podem ser portadores da infecção. No entanto, os modos de transmissão não-flebotomíneos provavelmente desempenham apenas um papel marginal na história natural e na epidemiologia da leishmaniose.
SINAIS CLÍNICOS
Os sinais clínicos aparecem após um período de incubação muito variável, porém geralmente entre 3 meses e um ano após a infecção, de modo que a Leishmania pode ser vista em cães que retornaram de áreas enzoóticas vários meses, e às vezes vários anos, antes. Como o período de incubação é longo, muitas vezes a sorologia já é positiva quando os sinais começam a aparecer. A leishmaniose é clinicamente muito polimórfica, causando uma variedade de sinais clínicos, gerais e cutâneos. 
A presença de um único sinal deve despertar a suspeita da doença, principalmente em áreas enzoóticas. Os sinais clínicos podem ser mais ou menos pronunciados e variam no tempo que levam para se desenvolver.
Sinais clínicos gerais
• Mudança de comportamento: um sinal relativamente consistente e frequentemente relatado pelos proprietários. O cão fica apático, menos brincalhão, deprimido. Este estado pode progredir até o torpor. O apetite também é reduzido.
• Amiotrofia: cães mostram sinais de perda muscular, que afeta a cabeça primeiro, especialmente os músculos temporais e da mandíbula. As fossas temporais se aprofundam, dando ao animal uma típica "cabeça de cachorro velho". Mais tarde, até os membros ficam mais finos, assim como os quadris, que se tornam proeminentes.
• Perda de peso: acompanha a perda de massa muscular. O cachorro começa a parecer um cachorro velho e triste.
• Hipertermia inconstante: isso é particularmente visto em jovens cães, com menos de 2 anos.
• Alterações sanguíneas e bioquímicas: geralmente são observados anemia, leucopenia e trombocitopenia. A leucopenia é acompanhada por monocitose e a hiperproteinemia é logo observada. As globulinas aumentam, resultando em uma reversão da relação albumina / globulina de 1 para 0,3-0,1.
Sinais mucocutâneos: dermatite seca com descamação
• Alopecia: alopecia difusa, afinamento da pelagem sem calvície claramente localizada. É mais pronunciada nos membros e na cabeça, incluindo a área ao redor dos olhos, orelhas e cauda.
• Distúrbios ceratogênicos: esquamose significativa, com muitas escamas grandes e brilhantes. Essa caspa se reforma muito rapidamente quando o cão é escovado. A hiperqueratose pode estar associada a esse problema; a epiderme engrossa e torna-se pigmentada (melanose), fazendo com que a pele pareça pregueada e acinzentada, geralmente no nariz e nas orelhas, então espalhando.
 Onicogrifose: A multiplicação de Leishmania na matriz de garra às vezes causa o sinal característico de que é garras de crescimento constante e rápido, ligadas à presença de macrófagos infectados na matriz ungueal e à inflamação crônica que estimula o crescimento do corno.
• Úlceras: o dano à mucosa é evidenciado pelo aparecimento de úlceras, que tendem a se espalhar, resultando em um fluxo de fluido seroso rico em Leishmania (forma líquida). As úlceras às vezes podem cicatrizar temporariamente (forma seca). Os locais mais comuns para úlceras são o ouvido interno (correspondendo ao local principal de inoculação pelo mosquito palha) e o nariz, coxins (causando dor intensa e claudicação reflexa),mucosa hipofisária (causando sangramento nasal e epistaxe, sinais sugestivos de leishmaniose em áreas endêmicas), mucosas oral e digestiva, etc.
• Nódulos subcutâneos: a proliferação de linhas celulares macrofágicas na derme pode formar nódulos com vários centímetros de diâmetro. Esses nódulos são palpáveis ​​e indolores, e esse tipo de nódulo parece afetar algumas raças, como os Boxers, mais do que outras.
Sinais clínicos ligados a danos ao sistema de fagócitos mononucleares (MPS)
Todos os órgãos que contêm monócitos / macrófagos são infectados, incluindo o baço, o fígado e os gânglios linfáticos.
• Poliadenopatia: os linfonodos estão hipertrofiados e os linfonodos superficiais são facilmente palpáveis. Eles não são dolorosos e puncioná-los é útil para o diagnóstico.
• Esplenomegalia: consistente em humanos, mas inconsistente em cães. O início ocorre em fases posteriores e é acompanhado por dor.
Outros sinais clínicos
Outros sinais clínicos podem ser vistos com frequência variável. É o caso dos sinais oculares: ceratite, conjuntivite, uveíte anterior, coriorretinite. Distúrbios nervosos motores e sensoriais também foram descritos.
A abundância de complexos imunes explica a maioria dos distúrbios clínicos, incluindo o desenvolvimento progressivo de insuficiência renal crônica devido a glomerulonefrite e poliartrite. A leishmaniose é uma doença crônica e o animal pode manter uma condição satisfatória por vários meses, mas geralmente progride para caquexia e depois para a morte. A progressão da doença pode ser acelerada pelo desenvolvimento de poliartrite ou glomerulonefrite imunomediada. 
Cães
■ Praticamente todos desenvolvem doença visceral ou sistêmica
■ 90% também têm envolvimento cutâneo
■ Sem predileção por sexo ou raça
■ Intolerância ao exercício
■ Grave perda de peso e anorexia
■ Febre (33% dos pacientes)
■ Esplenomegalia (33% dos pacientes)
■ Diarreia
■ Vômito
■ Epistaxe e melena (menos comum)
■ Linfadenopatia generalizada
■ Lesões cutâneas - achado mais proeminente de hiperceratose, geralmente bilateralmente simétrico na cabeça; descamação epidérmica excessiva com espessamento, despigmentação e rachaduras do focinho e dos coxins; pelo seco e quebradiço com alopecia; nódulos e úlceras intradérmicas podem ser vistos; unhas anormalmente longas ou quebradiças em alguns pacientes
■ Sinais de insuficiência renal terminal - poliúria, polidipsia, vômito
■ Sinais raros - neuralgia, poliartrite, polimiosite, lesões osteolíticas e periostite proliferativa
Os sinais são devidos à deposição de imunocomplexos em vários órgãos e incluem alopecia, hiperceratose, úlceras dérmicas, poliartrite, corpos de inclusão ocular, uveíte, hepatopatia, glomerulonefrite e sinais neurológicos associados a granulomas espinhais e do sistema nervoso central. Alopecia periocular (lunetas) é um sinal clássico que é facilmente confundido com atopia.
Quais são os sinais clínicos predominantes em gatos?
As formas mais frequentemente descritas na leishmaniose felina são cutâneas, consistindo em dermatite ulcerativa, dermatite nodular, alopecia e descamação. Os animais às vezes estão em más condições com poli linfadenopatia, anorexia e caquexia. Outras formas da doença, como as formas ocular e visceral, foram descritas e é provável que novas expressões clínicas particulares sejam descritas em breve, dado o recente interesse pela doença em gatos. Sinais associados, como estomatite e doença respiratória, também foram observados. As infecções subclínicas podem ser comuns em populações de gatos que vivem em áreas enzoóticas. Para esses animais, a infecção pode se desenvolver em um de três padrões: progredir para doença clínica; infecção subclínica prolongada; e eliminação do parasita.
DIAGNÓSTICO (clínico e laboratorial)
(a) Investigação microscópica de preparações coradas com Giemsa obtidas de crostas de pele e por punção de medula óssea ou nódulos linfáticos
 (b) Uso de métodos sorológicos (ELISA, IFAT) e PCR.
ALTERAÇÕES LABORATORIAIS
■ Hiperproteinemia com Hiperglobulinemia - 100% dos casos
■ Hipoalbuminemia - 95% dos casos
■ Proteinúria - 85% dos casos
■ Alta atividade das enzimas hepáticas - 55% dos casos
■ Trombocitopenia - 50% dos casos
■ Azotemia - 45% dos casos
■ Leucopenia com linfopenia - 20% dos casos
■ Testes de células de Coombs, ANA e lúpus eritematoso - às vezes positivos
■ Diagnóstico sorológico por IFA ou ELISA disponível - a maioria dos testes dá reação cruzada para Trypanosoma cruzi (organismo intimamente relacionado); diferencie com base nos sinais clínicos, história e probabilidade de exposição
■ Cultura (apenas para fins científicos) de pele, baço, medula óssea ou tecido de linfonodo
Como a leishmaniose é diagnosticada?
O diagnóstico da leishmaniose leva em consideração o contexto epidemiológico, os sinais clínicos e os resultados dos exames laboratoriais. As informações são coletadas sobre o modo de vida do animal (interno / externo), história (particularmente para a investigação de eventos que podem ter deprimido seu estado imunológico, como infecção pelo vírus da imunodeficiência felina (FIV), gravidez ou tratamentos específicos, como corticoterapia) e idade. É de suma importância saber se o animal vive ou viajou por áreas endêmicas. A leishmaniose é caracterizada por vários inconsistentes e sinais clínicos inespecíficos. Além disso, podem ocorrer formas atípicas da doença. Assim, o médico veterinário é mais frequentemente levado a solicitar exames laboratoriais para confirmação do diagnóstico. Amostras de sangue, urina e tecido são coletadas para exames laboratoriais específicos e não específicos. Infecções como o vírus da imunodeficiência felina ou outras infecções sanguíneas (por exemplo, erliquiose, hepatozoonose, babesiose) também podem ocorrer e não devem ser excluídas antes de um diagnóstico definitivo.
Quais são as alterações sanguíneas e urinárias em cães com leishmaniose?
Testes laboratoriais inespecíficos (incluindo hemograma completo, painel bioquímico sérico, eletroforese de proteínas séricas e urina) podem levar à suspeita de leishmaniose e ajudar a avaliar a condição fisiológica do animal (particularmente a função renal). A hematologia geralmente mostra anemia regenerativa ou não regenerativa, linfopenia, monocitose e às vezes trombocitopenia. O exame de urina pode mostrar proteinúria moderada a grave.
Quais ferramentas você usa para confirmar o diagnóstico?
Ferramentas diagnósticas específicas incluem exame microscópico de amostras de tecido, cultura do parasita, sorologia e PCR.
Citopatologia
O método mais simples para o diagnóstico específico de Leishmania é a demonstração de amastigotas em esfregaços corados (Giemsa ou May-Grünwald) de aspirados de linfonodo hipertrófico ou medula óssea. Essa técnica oferece um diagnóstico definitivo por um baixo custo e pode ser feito rapidamente em clínicas veterinárias. No entanto, isso requer um profissional experiente para ser feito de maneira adequada.
Culturas
Os parasitas podem ser cultivados a partir da medula óssea, nódulos linfáticos ou biópsias cutâneas em vários meios, mas essa técnica é demorada e carece de sensibilidade. Portanto, raramente é usado para diagnóstico, mas é muito útil para o isolamento e identificação de espécies de parasitas.
Sorologia
A detecção de anticorpos anti-Leishmania (principalmente IgG) pode ser realizada por diversas técnicas: testes de aglutinação, contraimunoeletroforese, imunofluorescência indireta (RIFI), ensaio imunoenzimático (ELISA). A RIFI é amplamente utilizada porque é fácil de realizar e oferece boa sensibilidade e especificidade. O teste é gênero específico, embora reações cruzadas possam ocorrer em indivíduos infectados com parasitas relacionados à Leishmania (Trypanosoma cruzi ou T. rangeli). Todos os animais geralmente desenvolvem uma resposta imune humoral e produzem altos níveis de anticorpos. No entanto, um nível detectável de anticorpos no sangue pode permanecer vários meses após a infecção do animal, especialmente para as formas cutâneas da doença. Particularmente para os gatos, a falta ou baixaprodução de anticorpos específicos por animais infectados pode estar relacionada à forma clínica cutânea mais comum da leishmaniose felina, ao invés da visceral.
Reação em cadeia da polimerase (PCR)
A análise de PCR pode ser usada para detectar a presença do parasita Leishmania e para identificar o gênero ou as espécies presentes. A PCR em amostras de sangue não é tão sensível para a detecção de infecção por Leishmania quanto às amostras de pele, linfonodo e medula óssea. Os esfregaços conjuntivais também demonstraram alta sensibilidade e são relativamente não invasivos.
Lesões
Histologicamente, as lesões cutâneas são caracterizadas pela formação de granulomas inflamatórios centrados em histiócitos parasitados (granulomas linfo-monocíticos). Os efeitos gerais também estão relacionados à infiltração tecidual por células MPS, que causa granulomas linfo-monocíticos. Alguns depósitos de imunocomplexos são encontrados nas articulações e nos glomérulos renais.
Diagnóstico laboratorial
• Suspeita: alterações sanguíneas e bioquímicas (medidas por eletroforese de proteínas e análise do perfil plasmático): monocitose (4 a 40%), hiperproteinemia (55 g/l a 85 g / l ou ainda mais) com gamaglobulinemia (bloqueio de β e γ globulinas).
O teste do leuco-formol gel é simples e útil: consiste em adicionar 2 gotas de formaldeído a 1 ml de soro. Se um gel for formado e a mistura ficar opaca em minutos, isso indica hiperglobulinemia.
• Diagnóstico definitivo: é realizado de 2 maneiras: por triagem sorológica da infecção (diagnóstico indireto) ou pela detecção de formas amastigotas de Leishmania (diagnóstico direto).
• Diagnóstico direto: Leishmania vive dentro de macrófagos: dérmicos, esplênicos, hepáticos ou na medula óssea. No entanto, eles raramente são encontrados em monócitos sanguíneos, o que torna o sangue uma amostra de diagnóstico muito ruim em cães.
• A leishmania pode ser revelada por coloração MGG e observação microscópica com imersão em óleo e observação microscópica (1000x) de várias amostras: uma camada de pele de uma lesão úmida ulcerada, aparas de pele, punção de linfonodo periférico poplíteo ou aspirado de medula óssea.
A punção de linfonodo é bastante indolor, fácil de realizar e segura para o animal. Basta extrair uma gota de linfa e células usando uma seringa e uma agulha de diâmetro adequado (1,2 mm).
Leishmania geralmente ocorre em quantidades suficientes em cães com sinais clínicos pronunciados, mas às vezes leva muito tempo para vê-los.
• Diagnóstico indireto: cães infectados desenvolvem uma resposta prematura de anticorpos (aproximadamente 3 semanas após a infecção). Essas imunoglobulinas podem ser detectadas por diferentes técnicas: ELISA, imunofluorescência indireta (RIFI). Os testes de imunodifusão estão disponíveis diretamente para os médicos veterinários. A RIFI pode ser realizada em laboratórios especializados.
A sorologia pode ser usada para avaliar o prognóstico: quanto mais altos os níveis de anticorpos, pior o prognóstico. O tratamento deve reduzir os níveis de anticorpos em pelo menos duas diluições, de preferência abaixo de 1: 320. A sorologia é realizada 1 mês após o término do tratamento e, a seguir, a cada 6 meses, para monitorar a doença no paciente.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
O diagnóstico da leishmaniose é diferencial e baseia-se principalmente em considerações epidemiológicas e clínicas. Muitas doenças estão envolvidas no diagnóstico diferencial:
■ Visceral - micoses (blastomicose, histoplasmose); SLE; neoplasia metastática; cinomose; e vasculite
■ Cutânea - outras causas de hiperceratose: seborreia idiopática primária e dermatoses nutricionais (responsivo à vitamina A, responsivo ao zinco); hiperceratose nasodigital idiopática, dermatose liquenoide-psoriasiforme, síndrome mucocutânea, pênfigo foliáceo, displasia epidérmica 
■ Biópsia de pele - lesões hiperceratóticas e nodulares; existência de organismos confirma o diagnóstico de leishmaniose
■ Hiperglobulinemia - necessidade de diferenciar de erliquiose crônica e mieloma múltiplo 
• Dermatoses: demodicose, piodermatite, tinha e, especialmente, outras dermatoses autoimunes que podem ser clinicamente muito semelhantes à leishmaniose. Essas condições às vezes estão associadas à leishmaniose, especialmente em cães que vivem em canis ou em grandes grupos.
• Doenças gerais: cânceres, piodermatite, erliquiose (depressão e epistaxe) e lúpus eritematoso sistêmico (com uma apresentação clínica geral quase idêntica à leishmaniose).
TRATAMENTO (específico e não específico)
A quimioterapia de cães não leva a uma cura completa. O tratamento com alopurinol® (20 mg / kg de peso corporal, por via oral, diariamente por 2–6 meses) ajuda a que os sintomas desapareçam; no entanto, as recidivas são sempre possíveis (ainda após 2 anos de tratamento). 
■ Ambulatorial
■ Animais emaciados e cronicamente infectados - considere a eutanásia; prognóstico muito ruim
■ Dieta - proteína de alta qualidade; especial para insuficiência renal, se necessário
■ Gatos - lesões de nódulo dérmico único são melhor removidas cirurgicamente
■ Vacinação — A vacina canina está disponível na Europa e em algumas áreas da América do Sul.
Drogas de escolha
■ Alopurinol - o organismo hidrolisa a droga em um isômero aberrante da inosina, que é incorporado ao RNA e interfere na síntese de proteínas; barato e não tóxico; produz cura clínica, mas ocorrem recaídas; melhor quando usado em combinação com outros medicamentos para manutenção a longo prazo; provavelmente não impede a transmissão em regiões endêmicas
Precauções / Interações
■ Anfotericina B — (DROGA RESERVADA PARA HUMANOS APENAS)
■ Eficácia do tratamento - monitorar por melhora clínica e identificação de organismos em biópsias repetidas
■ Recaídas - alguns meses a um ano após a terapia; verifique novamente pelo menos a cada 2 meses após a conclusão do tratamento
■ Recaídas - identificadas pelo monitoramento do aumento das globulinas no sangue ou reaparecimento de sinais clínicos em um cão anteriormente em remissão
■ Prognóstico para a cura - muito cauteloso, mesmo quando se usa o melhor tratamento (meglumina com alopurinol)
■ A leishmaniose é uma doença de notificação obrigatória
■ Aconselhar o cliente - a transmissão zoonótica potencial de organismos em lesões para humanos é possível.
■ Informar o cliente - os organismos nunca serão eliminados e as recaídas, exigindo tratamento, são inevitáveis.
Quais tratamentos geralmente são usados?
O tratamento tem prognóstico variável dependendo da progressão da doença, função hepática e renal. As melhorias nas taxas de sucesso do tratamento tornaram o tratamento uma opção viável e, desde que sejam tomadas precauções, o risco zoonótico é mínimo. 
A terapia geralmente é seguida por uma melhora clínica e uma diminuição nos títulos de anticorpos anti-Leishmania. O tratamento em cães e gatos é geralmente sem cura parasitológica, pode ocorrer recidiva da doença clínica. O acompanhamento do tratamento pode ser feito por sorologia ou PCR.
De acordo com os sinais clínicos, também pode ser necessário tratamento de suporte para a função renal, apetite e tratamento sintomático. As feridas na pele causadas pela leishmaniose cutânea podem cicatrizar sem qualquer tratamento, mas isso pode levar meses, senão anos. A infecção por parasitas Leishmania às vezes pode se espalhar da pele para o nariz e / ou boca e evoluir para leishmaniose mucosa nos piores casos. Ocasionalmente, é necessária uma intervenção cirúrgica para eliminar as feridas. A higiene estrita deve sempre ser aconselhada em torno dos pacientes e a enfermaria de barreira deve ser configurada para casos hospitalizados. Cuidado também deve ser tomado com objetos cortantes, pois a transmissão pode ocorrer por meio de agulhas contaminadas.
Medidas de controle
O curso do tratamento é longo e caro, então o dono deve estar totalmente comprometido e as condições do cão boas o suficiente antes de embarcar nele. A observação clínica de um cão soropositivo, mas saudável, com um nível bastante baixo de anticorpos (1: 160; 1: 320), pode ser aumentada,em vez de iniciar o tratamento. Devido à natureza zoonótica da Leishmania e ao papel desempenhado pelos cães como reservatório, a eutanásia pode ser recomendada para animais com muitas lesões externas e geralmente com problemas de saúde.
Tratamento não específico
Dada a insuficiência renal às vezes pronunciada, pode ser necessário atrasar o tratamento específico e adotar a seguinte abordagem: gotejamento e administração imediata de corticosteroides para limitar a formação de imunocomplexos e lesões induzidas (1 mg / kg por via oral de prednisona para 4-5 dias).
Tratamento específico
O alopurinol (licenciado para o tratamento da gota em humanos) pode ser usado off-label como leishmaniostático em cães. A dose para cães é de 10-30 mg/kg SID ou BID por VO, uso contínuo/vitalício.
Se o tratamento for interrompido, a maioria dos cães sofre recaídas nos meses após o término da terapia medicamentosa (uma média de uma recaída a cada 6 meses).
A administração contínua de alopurinol parece limitar a recuperação do número de parasitas, explicando a ausência de recidivas. No entanto, o alopurinol não esteriliza os parasitas e a Leishmania ainda pode ser identificada em cultura ou por PCR de amostras de medula óssea, sangue periférico ou punção de linfonodo em cães que recuperaram o estado clínico satisfatório. As funções renal e hepática devem ser monitoradas de perto. O tratamento de suporte para as funções hepática e renal também pode ser necessário.
Miltefosina é administrado por via oral na dose de 2 mg / kg / dia por 30 dias. Tem a vantagem em pacientes com comprometimento renal por ser metabolizada apenas pelo fígado. No entanto, os efeitos colaterais gastrointestinais de seu uso são comuns.
A domperidona (antiemético) possui uma ação imunomoduladora e tem sido utilizada de forma eficaz no controle e redução dos SC. Utilizá-la juntamente ao alopurinol e Miltefosina. 0,5 mg/kg SID por 60 dias por VO.
Tratamentos combinados
A necessidade de um diurético já foi mencionada, mas a melhora clínica pode ser feita em alguns casos, principalmente envolvendo poliartrite ou distúrbios oculares, com o uso de corticoterapia em doses imunossupressoras. Quando os sinais clínicos estão ligados ao envolvimento do complexo imune, a administração de 1 mg / kg / dia de prednisolona por 15 a 20 dias reduz a síntese de anticorpos e permite a eliminação das lesões. Essa corticoterapia pode ser considerada quando a uréia no sangue for maior que 1,5 g / L.
PROFILAXIA/PREVENÇÃO
Deixar os cães em casa ao viajar para regiões endêmicas ou proteger os cães com a ajuda de repelentes (por exemplo, Advantix®) Atenção: Os cães podem atuar como hospedeiros reservatórios para humanos. Portanto, a importação de cães potencialmente infectados em regiões sem leishmaniose pode ser perigosa.
O tratamento de cães com repelentes de piretróide demonstrou diminuir as taxas de infecção com Leishmania spp. em áreas onde predomina a transmissão vetorial, presumivelmente por desencorajar a alimentação pelos vetores flebotomíneos. Como os cães são um importante reservatório de Leishmania spp. em áreas endêmicas, manter cães com repelentes também desempenha um papel de saúde pública na redução do número de flebotomíneos infectados disponíveis para transmitir o parasita às pessoas. A transmissão de Leishmania infantum por R. sanguineus foi sugerida, mas ainda não foi confirmada em estudos experimentais de alimentação (Solano-Gallego et al, 2012).
Existe algum sistema de prevenção potencial?
A prevenção de doenças é essencial para cães que viajam para países endêmicos (por exemplo, Albânia, Croácia, Chipre, França, Grécia, Itália, Malta, Portugal e Espanha). A melhor maneira de proteger os animais contra a doença é prevenir a picada do vetor, evitando atividades ao ar livre à noite (por causa da atividade crepuscular do mosquito-palha), o que nem sempre é possível em áreas enzoóticas. Redes mosquiteiras impregnadas com inseticida ajudam a prevenir picadas, assim como dormir em grandes altitudes. Recentemente, uma vacina para a prevenção da leishmaniose canina (L. infantum) foi produzida e está licenciada em toda a Europa, mas ainda não foi testada em populações de gatos. Demonstrou-se que o uso em cães de uma coleira de deltametrina licenciada a cada 5 meses ou a aplicação de uma preparação para unção punctiforme de permetrina a cada 2 semanas fornece altos níveis de proteção. Em gatos, o uso de um colar de flumetrina de liberação sustentada demonstrou oferecer alguma proteção sem licença.
Prevenção
A profilaxia é limitada e difícil porque o vetor é difícil de destruir. É impossível controlar o ambiente externo quimicamente, portanto, picadas de mosquito-palha devem ser evitadas. Medidas simples, como manter os cães dentro de casa ao anoitecer, são úteis. Algumas moléculas têm efeito repelente em flebotomíneos, como é o caso da permetrina e da deltametrina. Sua atividade depende da concentração inicial, do método de aplicação (coleiras ou formulações spot-on), do indivíduo animal e seu modo de vida e condições climáticas (vento, temperatura, umidade).
Vacinas contendo proteínas excretadas / secretadas (ESP) ou proteínas recombinantes de L. infantum são comercializadas na Europa e América do Sul. Eles são destinados à imunização ativa de cães Leishmania-negativos a partir dos 6 meses de idade, para reduzir o risco de desenvolver uma infecção ativa e doença clínica após o contato com L. infantum. O esquema de vacinação recomendado é de 3 injeções como vacinas primárias e reforços anuais.
LEISHMANIOSE DE GATOS, EQUÍDEOS E GADO
A leishmaniose em gatos foi introduzida na Europa por L. infantum e na Ásia e América Latina por L. venezuelensis e L. amazonensis. Os gatos infectados apresentavam lesões cutâneas e dermatite generalizada. O diagnóstico foi feito por PCR mostrando taxas de infecção de 20-30% (por exemplo, em Portugal).
Infecções por L. infantum foram documentadas em cavalos no sul da Europa. L. braziliensis foi encontrada na América do Sul em cavalos e burros. Os ruminantes são infectados apenas em casos raros (por exemplo, L. donovani foi mostrado em cabras e em bovinos), onde, no entanto, foram observadas lesões de até 10 cm de largura.
Leishmaniose felina
Casos raros de leishmaniose felina foram descritos no sul da Europa. A apresentação clínica é ambígua, portanto, o diagnóstico geralmente é estabelecido após uma biópsia de pele, linfonodo ou medula óssea. Em gatos, os tratamentos até agora têm sido decepcionantes.
Quantas espécies de Leishmania podem infectar gatos?
Cinco espécies de Leishmania foram identificadas em gatos: L. mexicana, L. venezuelensis, L. braziliensis e L. amazonensis no Novo Mundo, e L. infantum no Novo e no Velho Mundo. O L. infantum é a única espécie isolada de gatos na Europa.