Prematuridade

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Prematuridade
O nascimento pré-termo é aquele que ocorre entre a 20a e a 37a semana de gestação ou
com menos de 259 dias a partir da data da última menstruação. 
Anualmente, nascem, no Brasil, cerca 280 mil prematuros, estando entre os dez países
com maior número absoluto de bebês pré-termo.Portanto, a prematuridade deve ser
prioridade nos cuidados da saúde perinatal.
De 70 a 80% dos casos se devem a ruptura prematura de membranas (Rupreme) pré-termo ou
trabalho de parto pré-termo (TPP) espontâneo. As situações eletivas são os
nascimentos prematuros indicados para se prevenir ou tratar alguma condição de mor -
bimortalidade materna ou fetal, como pré-eclâmpsia grave, descolamento de placenta,
restrição de crescimento fetal (RCF), patologias da gemelaridade, entre outras.O.s
bebês prematuros apresentam alto risco de complicações respiratórias,
gastrintestinais, neurológicas e imunológicas.
Conceito e epidemiologiaConceito e epidemiologiaConceito e epidemiologia
as complicações do nascimento pré-termo representam a principal causa de morte entre crianças com menos
de cinco anos. Quanto menor a idade gestacional (IG) do nascimento, maior será a morbimortalidade
perinatal. Se o nascimento deixar de ocorrer abaixo das 28 semanas (prematuridade extrema), já haverá
diminuição importante nas complicações neonatais.
ClassificaçãoClassificaçãoClassificação
Todo nascimento com menos de 37 semanas é classificado como pré-termo. A prematuridade costuma ser
subdividida, conforme a IG, em extrema (abaixo de 28 semanas), grave ou moderada (de 28 a < 32 semanas)
e tardia (de 32 a < 37 semanas). Aqueles com 37 ou 38 semanas têm riscos mais elevados de apresentar
complicações respiratórias (além de outras relacionadas à imaturidade de alguns sistemas) quando
comparados àqueles nascidos entre 39 e 40 semanas.
Fisiopatologia e fatores de riscoFisiopatologia e fatores de riscoFisiopatologia e fatores de risco
 O TPP provavelmente representa o estágio final de uma doença multifatorial com envolvimento do
sistema imune e desencadeamento de reação inflamatória pelos mais diversos mecanismos, atuando de
modo sinérgico e concomitante. Na gestação, há um equilíbrio dinâmico entre as forças que causam
aquiescência uterina e as que levam a contrações coordenadas.
Para a ocorrência de uma contração muscular uterina efetiva, é necessária a entrada do cálcio na
célula, que pode ser facilitada pela liberação do AMP cíclico, caracterizando um mecanismo final
comum a todas as etiologias que provocam contração muscular. Para o desencadeamento de contrações
uterinas, são reconhecidos cinco mecanismos básicos: inflamação, estresse, 
modificações cervicais, isquemia uteroplacentária e hemorragia;
A inflamação (corioamnionite, infecção decidual, cervicite, etc.) promove a liberação 
de endotoxinas locais ou citocinas inflamatórias, como o fator de necrose tumoral (TNF, 
do inglês tumor necrosis factor) e a interleucina-1 (IL-1).
O estresse fetal ou materno pode provocar a liberação de hormônios hipotalâmicos e suprarrenais, como
ocitocina, cortisol e hormônio liberador de corticotrofina (CRH, do inglês corticotropin-releasing
hormone).
As modificações cervicais (como ocorre nas gestações gemelares, polidrâmnio, insuficiência
cervical, etc.) promovem a liberação de ocitocina e de CRH. redução do fluxo sanguíneo placentário,
secundária a alguma vasculopatia decidual (como na pré-eclâmpsia e na insuficiência placentária),
produz dano tecidual por meio de peroxidases lipídicas e radicais livres (RL). A hemorragia tecidual
leva à insuficiência vascular uteroplacentária, aumentando a liberação de CRH.
Apesar das inúmeras causas aventadas para o parto pré-termo (PPT), na maioria 
das vezes, ele é considerado idiopático, especialmente aqueles que ocorrem 
entre 34 e 36 semanas. Entretanto, vários fatores estão relacionados à sua 
ocorrência. Destacam-se como fatores identificáveis a história de PPT (risco de 
20% com um PPT prévio, 40% com dois), gestação múltipla (risco de 50-70%), colo 
curto, anormalidades uterinas, hemorragia anteparto recorrente, sepse ou cirurgias 
ao longo da gestação. 
A presença de outros fatores modificáveis, como tabagismo, drogas ilícitas, baixo peso (índice de
massa corporal < 20) e intervalo interpartal curto, podem auxiliar na identificação de gestantes em
risco de TPP, possibilitando-se atuar na prevenção. Da mesma forma, a verificação de colo curto no
segundo trimestre (< 25 mm) aumenta de forma significativa a chance de PPT, permitindo ação
profilática. 
Em especial as infecções do trato genital, muitas vezes, são subclínicas e podem estar envolvidas no
desencadeamento do TPP. Pode haver ascensão de germes que estimulam a liberação de prostaglandinas
e o desencadeamento das contrações, resultando em Rupreme. O tratamento de vaginites reduz o risco
de TPP. detecção e o tratamento da bacteriúria assintomática visam diminuir as complicações
maternofetais ao longo da gestação. O uso de antibióticos na bacteriúria assintomática associou-se
à redução na incidência de baixo peso ao nascer.
Diagnóstico
Para configurar um TPP, é necessária a associação de contrações regulares a modificações do 
colo uterino.
A presença de contrações uterinas regulares é o marcador mais evidente. Entretanto, a dinâmica uterina,
por si só, não é indicativa de TPP. As modificações cervicais podem ser diagnosticadas tanto pelo exame
vaginal quanto pela ultrassonografia (US). A sensibilidade do exame vaginal para o diagnóstico de TPP,
utilizando-se como parâmetro dilatação ≥ a 2 cm, tem variado de 50 a 57%, enquanto a sua especificidade
é de 91 a 94%.
Para o exame ultrassonográfico do colo uterino, pode-se utilizar como parâmetro o comprimento da cérvice
igual ou inferior a 30 mm no exame vaginal. A ultrassonografia tem mostrado índices de sensibilidade
maiores (76-100%), mas com especificidade menor (cerca de 50%) em relação ao exame clínico. O teste da
fibronectina e/ou a medida do colo uterino podem ser úteis na identificação dos casos de alto 
risco de nascimento prematuro nos sete dias subsequentes ao diagnóstico de TPP e naqueles 
casos duvidosos, evitando-se internações e gastos desnecessários.
A fibronectina fetal é uma glicoproteína encontrada na interface coriodecidual, membrana 
amniótica, decídua e citotrofoblasto. Está presente nas gestações até 18 semanas e 
desaparece após as 22 semanas devido à fusão do âmnio e do cório. Estudos encontraram níveis 
aumentados de fibronectina fetal na secreção cervicovaginal de gestantes que evoluíram com 
PPT em 7 a 14 dias.
Para a detecção da fibronectina fetal, podem ser utilizados dois tipos de teste: o qualitativo (teste
rápido) e o quantitativo. No Brasil, está disponível o teste rápido, com o qual o resultado é obtido em
dez minutos. O teste apresenta bom desempenho quando negativo, uma vez que em 95 a 99% das pacientes o
parto não ocorre antes de sete dias. O sangramento uterino frequentemente precede um TPP. Estima-se que
o sangramento vaginal seja até três vezes mais frequente em pacientes com TPP. A presença de condição
fetal não tranquilizadora na cardiotocografia (CTG) pode estar associada ao TPP ou ser a causa desta
condição, devendo-se sempre buscar seu diagnóstico. Os níveis plasmáticos maternos do CRH e da α-
fetoproteína estão elevados no TPP, mas seu uso não tem aplicabilidade clínica.
Tocolíticos
Se a paciente não estiver em um centro de neonatologia no qual seja possível o
atendimento de recém-nascido pré-termo, deve-se tentar bloquear temporariamente as
contrações uterinas e encaminhá-la a um local onde seja possível esse atendimento.
Nesses casos, a indometacina pode ser uma excelente opção, visto que pode ser usada por
via retal e, em dose única, não tem risco significativo de parae feitos maternos e/ou
fetais. O corticoide (betametasona) para acelerar a maturação pulmonar já pode ser
administrado antes da transferência da paciente.
As pacientes com gestação pré-termo que chegarem ao centro obstétrico com 4 cm ou mais de dilataçãoe
iminência de trabalho de parto, além do tocolítico, podem necessitar receber sulfato de magnésio (para
neuroproteção do recém-nascido, conforme idade gestacional) e antibióticos (se forem positivas para
Streptococcus do grupo B [GBS] ou se o resultado de sua pesquisa não for disponível). Caso o nascimento
não ocorra, o antibiótico deve ser mantido por 48 horas, ou suspenso antes disso caso o resultado do GBS
seja disponibilizado como negativo.
Farmacologia dos principais tocolíticos
O mecanismo básico da contração uterina envolve o cálcio, sendo importante conhecê-lo para se entender
o funcionamento dos principais tocolíticos.
Bloqueadores do canal de cálcio:
Mecanismo de ação – Bloqueia o canal lento de entrada do Ca++;
Agente – Nifedipina: administrar 30 mg por via oral como dose de ataque. Para 
manutenção, administrar 20 mg a cada 4 a 6 horas. Se em três horas não cessarem as
 contrações, podem ser administradas mais 10 mg por via oral;
Efeitos adversos – Hipotensão, síncope,
taquicardia, cefaleia, náusea, edema
periférico, rubor.
Antiprostaglandinas: 
Mecanismo de ação – Inibição da prostaglandina-
sintetase;
Agente – Indometacina: administrar 100 mg por
via retal. Para a manutenção, 25 a 50 mg por via
oral a cada seis horas por, no máximo, três dias,
salvo exceções. Em casos de uso por mais de dois
dias, deve-se realizar ecocardiografia com
Doppler colorido fetal, com visualização do
ducto arterioso fetal, devido ao risco de
fechamento precoce deste;
Efeitos adversos – Oligoidrâmnio, fechamento precoce do ducto
arterioso, disfunção plaquetária, irritação gástrica;
Cuidados – Está contraindicada em pacientes com púrpura
trombocitopênica, agranulocitose, úlcera péptica e com uso
concomitante de anticoagulantes.
β-adrenérgicos:
Mecanismo de ação – Conversão do ATP em AMP cíclico, diminuindo
o Ca++ livre intracelular;
Agentes
Salbutamol – Intravenoso (IV) na diluição de cinco ampolas em
500 mL de soro glicosado a 5%. Iniciar com 10 gotas por minuto e
aumentar 10 gotas a cada 20 minutos até cessarem as contrações
ou a paciente ou o feto apresentarem taquicardia (120 bpm e 160
bpm, respectivamente);
Terbutalina – Administração IV (cinco ampolas em 500 mL de soro glicosado), gotejo semelhante
ao do salbutamol. Uso subcutâneo (dose de máxima de ataque de 0,5 mg e, após, 0,5 mg 8/8 h por 24
horas. Individualização da dose conforme ocorrência de efeitos colaterais;
Ritodrina – Administrar 0,05 mg/min (150 mg em 500 mL de soro glicosado [SG] 5%), aumentando
0,05 mg a cada 10 minutos, chegando ao máximo de 0,35 mg/min.
Efeitos adversos – Taquicardia materna e fetal, arritmias, isquemia miocárdica,
insuficiência cardíaca, edema agudo de pulmão, vasodilatação, hipotensão materna,
hiperglicemia materna e fetal, hipoglicemia neonatal. São contraindicados em pacientes com
cardiopatias, miotonia distrófica, glaucoma de ângulo agudo, hipertensão arterial, anemia
falciforme, história de edema agudo de pulmão. O uso deve ser cuidadoso em pacientes com
hipertireoidismo, asma compensada, diabetes, sangramento ativo, gestação gemelar,
polidrâmnio.
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Sulfato de magnésio:
Mecanismo de ação – Competição direta com o Ca++;
Agente – Sulfato de magnésio: administrar 4 a 6 g pela via IV durante uma hora (5 mL de sulfato em 100 mL
de soro em bomba de infusão por uma hora) como dose de ataque, e a dose de manutenção pode variar entre 1
a 2 g/hora. Solução proposta: diluição de duas ampolas de sulfato de magnésio (10 mL a 50% = 5 g) em 500
mL de soro fisiológico, nesta solução 50 mL/hora = 1 g/hora, devendo ser administrado em bomba de
infusão. A dosagem sérica de magnésio não precisa ser realizada rotineiramente, apenas em casos de
alteração da avaliação. A cada quatro horas, devem ser avaliadas a diurese (≥ 25 mL/hora, a frequência
respiratória (≥ 12 movimentos respiratórios por minuto [mrpm]) e a presença de reflexos (patelares,
triceptal ou biceptal). A dosagem sérica esperada é de 5 a 7 mg/dL. Em caso de intoxicação, administrar
gluconato de cálcio 10%, uma ampola diluída em 10 mL de água destilada, IV lento (10 minutos);
Efeitos adversos – Sensação de rubor e calor, hipotonicidade neonatal. O uso de múltiplas doses pode
se relacionar a osteo porose e fraturas no neonato. Conforme aumenta a concentração do magnésio sérico,
podem ocorrer depressão respiratória (10 mg/dL), parada respiratória (12 mg/dL) e parada cardíaca (15
mg/dL) na gestante. É contraindicado em pacientes com miastenia grave, defeitos de condução cardíaca e
insuficiência cardíaca.
É um medicamento que vem sendo pouco utilizado como tocolítico devido à sua baixa eficácia;
entretanto, está indicado em todo nascimento com menos de 32 semanas para neuroproteção fetal.
Atosibano:
Mecanismo de ação – Antagonista por competição com o receptor da ocitocina. O atosibano atua sobre os
receptores de ocitocina das membranas das células miometriais e, possivelmente, da decídua e membranas
fetais por meio de mecanismo de inibição competitiva com a ocitocina;
Agente – Atosibano: 6,75 mg pela via IV em bólus, 300 μg/min por três horas e, então, 100 μg/min por via
IV por mais de 45 horas;
Efeitos adversos – São raros: náuseas, vômitos, cefaleia, dor torácica, artralgias;
Opção para tocólise em gestantes com cardiopatia grave.
O atosibano apresenta efetividade semelhante à da ritodrina e da nifedipina e maior do que a do placebo,
sem apresentar efeitos adversos significativos tanto para a mãe quanto para o feto. A vantagem seria a
ocorrência de poucos efeitos adversos significativos para a mãe.
Manejo do trabalho de parto pré-termo
Rastrear contraindicações para a detenção do parto;
Aplicar protocolo de inibição do TPP;
Utilizar corticoide (IG < 34 semanas). Considerar dose única de corticoide se IG > 34 e < 37 semanas e
iminência de nascimento prematuro;
Utilizar sulfato de magnésio em fetos com menos de 32 semanas e iminência de nascimento;
Utilizar antibióticos para profilaxia da infecção por GBS nos casos de iminência de nascimento
associada a exame GBS positivo, resultado não disponível ou coleta há mais de cinco semanas;
As pacientes que apresentarem menos de 2 cm de dilatação com um apagamento cervical menor de 80% podem
ainda não estar efetivamente em trabalho de parto. Nesse grupo, muitas pacientes poderão apresentar
contrações que não são capazes de dilatar o colo uterino, mas poderão ser candidatas a 
PPT, não devendo ser subestimadas. Elas deverão ser internadas em sala de observação 
para avaliação materna e fetal, incluindo-se bem-estar fetal, hemograma, exame 
qualitativo de urina, urocultura e pesquisa de GBS. Se o teste da fibronectina estiver 
disponível, ele deve ser realizado; um teste negativo tem valor preditivo negativo em 
torno de 95%, sendo muito baixa a chance de parto nos próximos sete dias.
As pacientes que não apresentarem mais dinâmica uterina deverão ser
encaminhadas para controle ambulatorial. A dose de manutenção dos
tocolíticos não deve ser prescrita, tanto em gestações únicas como
em gemelares. Nas pacientes que continuarem com as contrações ou
com teste de fibronectina positivo, procede-se à internação. 
Se apresentarem 2 cm ou mais de dilatação cervical, estão indicados o tratamento medicamentoso do TPP e a
realização de avaliação laboratorial mínima para se afastar infecção materna (hemograma, exame
qualitativo de urina, urocultura e pesquisa de GBS em região anal e vaginal).
Em qualquer momento da gestação, deve-se tratar a bacteriúria assintomática. Os tocolíticos são
igualmente efetivos em retardar o parto em 48 a 72 horas, com diferentes efeitos colaterais e custos. O
uso de antibióticos profiláticos como tocólise adjuvante nos casos de TPP com bolsa íntegra não é
recomendado, pois não melhora desfechos maternos ou neonatais. A prescrição de progesterona deve ser
feita com base no histórico de PPT anterior e/ou colo curto na gestação atual e não está indicada nos
demais casos.
Corticoide- A principal contribuição médica para a diminuição da mortalidade perinatal nosúltimos
tempos tem sido o uso de corticoides para se estimular o amadurecimento pulmonar fetal.
 O uso desses fármacos contribuiu para diminuir a frequência e a gravidade dos casos de síndrome da
angústia respiratória do recém-nascido (SARRN), dos casos de hemorragias intraventriculares, de morte
neonatal, enterocolite necrosante, admissão em UTI e infecções sistêmicas nas primeiras 48 horas de
vida sem aumentar os índices de infecções maternas ou fetais. Em pacientes com Rupreme com menos de 34
semanas de gestação, na ausência de corioamnionite, o uso é recomendado devido ao alto risco de
hemorragia intraventricular nesses casos.
O uso dessas substâncias é contraindicado na presença de infecção ovular, de infecções maternas e de
úlcera péptica sangrante. Nas gestantes com diabetes, deve-se considerar o uso de insulina em bomba de
infusão para o melhor controle da glicemia.
Neuroproteção: O uso de sulfato de magnésio está recomendado nos nascimentos pré-termo com IG < 32
semanas com o objetivo de se diminuir o risco de paralisia cerebral.
Na iminência de parto (trabalho de parto com > 3-4 cm dilatação, independentemente de bolsa rota) com IG
< 32 semanas, deve ser iniciado o uso de sulfato de magnésio IV em bomba de infusão. Caso o nascimento não
aconteça, o sulfato pode ser mantido por período de 12 a 24 horas. Após esse período, a medicação é
suspensa e pode ser reiniciada em caso de iminência de parto em período superior a 24 horas da última
administração. Os efeitos adversos fetais do sulfato de magnésio, como a hipotonia e a vasculopatia
cerebral lenticuloestriada, foram associados ao uso de altas doses, e o uso prolongado foi associado à
desmineralização óssea por diminuição do cálcio sérico com consequentes osteopenia e fratura
neonatal.Nas pacientes com miastenia grave, essa medicação está contraindicada.
No período de administração, deve ser controlada a diurese (> 25 mL/hora), frequência respiratória (> 12
mrpm) e os reflexos patelares ou triceptais devem estar presentes.
Todos os bebês prematuros devem ser protegidos das perdas de calor. Aqueles com peso estimado inferior a
1.550 g se beneficiam ao serem envoltos em um saco plástico. O saco plástico deve ser esterilizado e
disponibilizado na mesa de parto ou cesariana e, assim que ocorrer o nascimento, o RN deve ser colocado
nele, deixando a cabeça livre. A temperatura da sala de nascimento deve estar entre 23 e 26o C e deve ser
evitada a perda de calor até a chegada na UTI neonatal.
Infecções cervicovaginais
A infecção cervicovaginal está diretamente relacionada à gênese do TPP. Pode-se concluir que há
benefício no rastreamento e tratamento da vaginose bacteriana nas gestantes com risco de PPT. A infecção
por GBS deve ser rastreada em todas as gestações entre 35 e 37 semanas. Nos casos de TPP e 
ruptura prematura de membranas pré-termo, a coleta deve ser realizada independentemente 
da idade gestacional. 
Cerclagem cervical: A principal indicação para cerclagem é a profilaxia do PPT em pacientes com
diagnóstico de incontinência istmocervical, sem a presença de contrações uterinas. A cerclagem de
emergência ou de resgate tem sido descrita em casos selecionados nos quais existe uma dilatação
avantajada (> 3-4 cm), mesmo com herniamento de membranas, sempre devendo esta ser encarada como uma
atitude de exceção com alto risco de ruptura de membranas, perda fetal e infecção.
Repouso: O estresse e a carga horária excessiva de trabalho, bem como o trabalho noturno, estão
associados a TPP. Na presença de TPP, pode ser recomendado o afastamento da atividade de trabalho,
especialmente se esta for extenuante e com carga horária superior a seis horas por dia. Entretanto, não
está recomendado o repouso no leito.
Progesterona: O uso de progesterona leva a aquiescência uterina, ou seja, relaxamento da musculatura
lisa, além de efeito anti-inflamatório, facilitando a integridade cervical. Esses mecanismos
justificam o seu efeito na redução do nascimento pré-termo. Inúmeros estudos têm demonstrado que em
gestante com histórico de PPT (espontâneo ou por bolsa rota) a progesterona diminui de forma
significativa a recorrência da prematuridade com nascimentos em idade gestacional mais avançada.
Conduta de periviabilidade
Abaixo das 23 semanas, não está indicado o uso de corticoide, tocólise ou sulfato de magnésio, nem a
ressuscitação neonatal. Entre 23 e 24 semanas, pode ser considerada a ressuscitação, bem como o uso de
corticoide, tocolíticos e sulfato de magnésio. Na IG de 24 semanas ou mais, todas as medidas estão
recomendadas, inclusive o uso de antibióticos se houver Rupreme.
Prevenção
O pessário é um dispositivo confeccionado em silicone, em formato cilíndrico, que pode ser inserido na
vagina e posicionado de forma a englobar o colo uterino. Tem sido indicado para gestantes 
com colo curto (< 25 mm). Sabe-se que, após ser inserido no fundo do saco vaginal, o 
pessário promove uma espécie de suporte para o útero, reajustando o ângulo formado entre 
o maior eixo do colo e a pelve materna. Assim, ocorre uma melhor distribuição do peso do 
saco gestacional e redução da pressão da apresentação sobre orifício cervical, além do 
alongamento do colo do útero, que promove a diminuição do contato das membranas com a 
vagina. O dispositivo também contribui para manter o orifício cervical fechado, o 
que provavelmente dificulta a ascensão de microrganismos para a cavidade amniótica.
Caso não haja nenhuma intercorrência, o pessário deve ser removido entre 36 e 37 semanas. A retirada
deve ser feita de forma gentil, sem movimento brusco ou de rosca. Antes de se iniciar a retirada, deve-se
verificar as condições do colo uterino, pois este pode estar com edema, e a retirada será mais difícil.
Referência