Mecanismo do parto

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HAM VII OBSTETRÍCIA Giovanna Gabriela – 7°P 
Mecanismo do parto 
- O feto é o móvel ou objeto, que percorre o trajeto (bacia), impulsionado por um 
motor (contração uterina). 
- Na sua atitude habitual de flexão da cabeça sobre o tronco e de entrecruzamento 
dos membros, que também se dobram, o móvel assemelha-se a um ovoide. 
- O ovoide fetal, por sua vez, é composto por dois segmentos semidependentes: o 
ovoide cefálico (cabeça) e o córmico (tronco e membros). Embora o ovoide córmico 
seja maior, seus diâmetros são facilmente redutíveis, tornando o polo cefálico mais 
importante durante a parturição. 
- O trajeto, ou canal da parturição, estende-se do útero à fenda vulvar. Constituído 
por formações de diversas naturezas, partes moles do canal do parto (segmento 
inferior, cérvice, vagina, região vulvoperineal), o canal da parturição é sustentado 
por cintura óssea, também chamada de pequena pelve, pequena bacia ou 
escavação. 
- No seu transcurso através do canal parturitivo, impulsionado pela contratilidade 
uterina e pelos músculos da parede abdominal, o feto é compelido a executar certo 
número de movimentos, denominados mecanismo do parto. São movimentos 
puramente passivos, e procuram adaptar o feto às exiguidades e às diferenças de 
forma do canal. Com esses movimentos, os diâmetros fetais se reduzem e se 
acomodam aos pélvicos. 
- O mecanismo do parto tem características gerais constantes, que variam em seus 
pormenores de acordo com o tipo de apresentação e a morfologia da pelve. 
- Em 95 a 96% dos casos, o parto processa-se com o feto em apresentação cefálica 
fletida – apresentação de vértice. De todas as apresentações, esta é a menos 
sujeita a perturbações do mecanismo. 
 TEMPOS DO MECANISMO DO PARTO 
- Embora os movimentos desse mecanismo sejam contínuos e entrelaçados, para 
facilitar sua descrição, costuma-se dividi-los em vários tempos, com análise 
minuciosa de cada fase. Também há a divisão em três fases: insinuação, descida e 
desprendimento. 
 
 Insinuação 
 A insinuação (ou encaixamento) é a passagem da maior circunferência da 
apresentação através do anel do estreito superior. Nessas condições, e pelo geral, 
está o ponto mais baixo da apresentação à altura das espinhas ciáticas. Tem como 
tempo preliminar a redução dos diâmetros, o que, nas apresentações cefálicas, é 
conseguido pela flexão (apresentação de vértice), ou deflexão (apresentação de 
face). Na apresentação pélvica, a redução dos diâmetros é obtida aconchegando-
se os membros inferiores sobre o tronco ou desdobrando-se os mesmos, para baixo 
ou para cima. Nas apresentações córmicas, a insinuação não ocorre com feto de 
tamanho normal, em decorrência da grande dimensão dos diâmetros. Por isso, o 
parto pela via vaginal é impossível. Mecanismos atípicos que promovem o parto 
transpélvico espontâneo podem ser processados somente nos fetos mortos, ou de 
pequenas dimensões. Para que se processe a insinuação, é necessário haver 
redução dos diâmetros da cabeça, o que será obtido pela orientação de diâmetros 
e por flexão. No início dessa fase, a cabeça fetal encontra-se acima do estreito 
superior da bacia, em flexão moderada, com a sutura sagital orientada no sentido 
do diâmetro oblíquo esquerdo ou do transverso e com a pequena fontanela 
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(fontanela lambdoide) voltada para esquerda. Os autores franceses, no que têm 
sido seguidos pelos demais latinos, consideram a variedade de posição mais 
frequente (60%) a occípito-esquerda-anterior (OEA), que designam de primeira 
posição. Seguem-se, em ordem decrescente de frequência, a occípito-direita-
posterior (ODP) (32%), segunda posição; a occípitoesquerda-posterior (OEP) (6%); 
e, bem rara, a occípito-direita-anterior (ODA) (1%). Já os autores anglo-saxões, 
fundamentados em estudos radiográficos, opinam que a variedade de posição mais 
frequente, na insinuação, é a transversa (60 a 70%), a esquerda superando 
numericamente a direita. Na realidade, o encaixamento depende, essencialmente, 
da morfologia da pelve. Nas de tipo ginecoide, ele se dá, preferencialmente, pelo 
diâmetro transverso; nas androides, as posições transversas são cerca de três vezes 
mais comuns que as anteriores e as posteriores reunidas, sendo essas últimas as 
de maior incidência; nas antropoides é menor a frequência do encaixamento pelo 
diâmetro transverso; alguns autores estabeleceram que esse tipo de bacia 
predispõe às posições posteriores, embora as posições diretas também sejam 
comuns. Nas bacias platipeloides, a cabeça deve ser encaixada quase 
obrigatoriamente através dos diâmetros transversos. De qualquer maneira, o 
aproveitamento dos diâmetros oblíquos ou transversos (os mais amplos do estreito 
superior) é indispensável para a passagem do diâmetro anteroposterior, o maior 
da circunferência de encaixamento. A atitude de moderada flexão (atitude 
indiferente), em que se encontra a cabeça no início do mecanismo do parto, 
apresenta ao estreito superior da bacia o diâmetro occipitofrontal, maior do que o 
suboccipitobregmático, que mede 9,5 cm. Para apresentar esse último diâmetro, 
mais favorável, a cabeça sofre um 1 o movimento de flexão. O eixo maior do ovoide 
cefálico toma a direção do eixo do canal. A flexão da cabeça pode ser explicada por 
três teorias, descritas a seguir: 
 
De acordo com a teoria de Zweifel, a implantação da coluna cervical na base do 
crânio se faz mais para o lado occipital do que da face, criando a condição de uma 
alavanca de braços desiguais. A contrapressão exercida pelo contato das bordas da 
pelve, representando forças iguais nos dois extremos da alavanca, domina o braço 
mais longo, que corresponde à face, por isso esse extremo sobe e o outro desce. A 
teoria de Lahs define que as pressões laterais exercidas sobre a cabeça pelo canal 
do parto alcançam níveis diferentes, sendo o mais baixo o lado occipital. A ação das 
linhas de força em sentido oposto resulta no abaixamento do occipital. A teoria de 
Sellheim explica que mediante uma diferença de pressão atmosférica, quando um 
elipsoide de rotação, colocado obliquamente ao seu eixo, progride através de um 
tubo reto, igual ao canal do parto, o elipsoide dispõe-se de modo que seu eixo 
maior coincida com o eixo do tubo. Essas três teorias não se contradizem: explicam 
o mesmo fenômeno de maneiras diferentes. Apenas Zweifel deixa entender que as 
forças atuantes na flexão da cabeça resultam do contato com a reborda óssea da 
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pelve, enquanto as outras duas teorias sugerem pressões laterais das porções altas 
do canal mole (segmento inferior do útero). Reduzindo os seus diâmetros, pelos 
movimentos apontados, a cabeça fetal transpõe o estreito superior da bacia. A 
insinuação ocorre por dois processos diferentes: 
 Insinuação estática, processada na gravidez, em mais de 50% das 
primigestas. Flexão por aconchego no segmento inferior e na descida, 
conjuntamente com o útero, por tração dos ligamentos sustentadores do 
órgão e pressão das paredes abdominais 
 Insinuação dinâmica, que surge no fim da dilatação cervical ou no início do 
período expulsivo nas multíparas. 
 Flexão por contato com o estreito superior da bacia e descida à custa das 
contrações expulsivas. 
 A insinuação estática é considerada prognóstico favorável para o parto, 
desde que proporcione boa proporção cefalopélvica. A recíproca, porém, 
não é correta. O simples fato de não se ter verificado, não autoriza concluir 
pela existência de desproporção cefalopélvica ou de qualquer outra razão 
de mau prognóstico. 
 
 DESCIDA 
 Completando a insinuação, a cabeça migra até as proximidades do assoalho 
pélvico, onde começa o cotovelo do canal. Até aí mantém a mesma atitude e 
conserva o mesmo sentido, apenas exagerando um pouco a flexão. O ápice do 
ovoide cefálico atinge o assoalho pélvico, e a circunferência máxima encontra-sena altura do estreito médio da bacia. A descida, na realidade, ocorre desde o início 
do trabalho de parto e só termina com a expulsão total do feto. Seu estudo, como 
tempo autônomo, tem apenas propósito didático, facilitando a descrição. Durante 
esse mecanismo do parto, o movimento da cabeça é turbinal: à medida que o polo 
cefálico roda, vai progredindo no seu trajeto descendente. É a penetração rotativa, 
de Fernando Magalhães. 
 
 
 Rotação interna da cabeça. 
Uma vez que a extremidade cefálica distenda e dilate, o conjunto 
musculoaponeurótico que compõe o diafragma pélvico sofre movimento de 
rotação que levará a sutura sagital a se orientar no sentido anteroposterior da saída 
do canal. A interpretação desse tempo do mecanismo do parto tem sido motivo de 
grandes discussões. Por ser insubsistente, a ideia de que a mudança de orientação 
da cabeça pudesse advir da forma e das dimensões do estreito médio e inferior da 
bacia está praticamente abandonada. As explicações a seguir são mais 
compreensíveis: 
 O assoalho pélvico, principalmente depois de distendido pela cabeça fetal, 
é côncavo para cima e para diante, escavado em forma de goteira. 
Apresenta planos inclinados laterais por onde o feto desliza ao nascer. A 
fenda vulvar limitada, em cima, pelo arco inferior do púbis e para os lados 
e para baixo pelo diafragma pélvico, apresenta forma ovalar, com o eixo 
maior no sentido anteroposterior, quando totalmente distendida. Ao 
forçar a distensão do assoalho pélvico, a cabeça fetal desliza nas paredes 
laterais (planos inclinados) e roda para acomodar seus maiores diâmetros 
aos mais amplos da fenda vulvar. 
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 Sob a ação das pressões da parede uterina no período expulsivo, o feto fica 
transformado em cilindro, com flexibilidade variável, em seus diversos 
segmentos, cada um dos quais apresenta um facilimum e um dificilimum 
de flexão. Para a cabeça, o facilimum de flexão é em direção do dorso 
(occipital) e o dificilimum no sentido da face, porque o mento relaciona-se 
com o manúbrio esternal. O facilimum de flexão dos segmentos torácico e 
pélvico corresponde às faces laterais do corpo. 
Com base em experiências feitas com um aparelho idealizado por ele, Sellheim 
estabeleceu a seguinte lei: “Um cilindro dotado de flexibilidade desigual e posto de 
modo a que possa girar sobre seu eixo, ao ser submetido a uma força que lhe 
determine o encurvamento, realizará movimento de rotação até dispor o plano 
mais flexível na direção em que tem de se realizar dito encurvamento.” Aplicada 
esta lei ao trabalho de parto, verifica-se que o cilindroide fetal, para transpor o 
cotovelo do canal de parto, quer o occipital esteja orientado no sentido oblíquo ou 
transverso da pelve, será compelido a sofrer movimento de rotação, capaz de 
dirigir o seu facilimum de flexão de modo que o occipital entre em contato com a 
sínfise pubiana. Segundo a mesma lei, a passagem das espáduas só se fará com 
movimento de rotação que oriente o facilimum de flexão desse segmento também 
no rumo da curvatura do canal, o que forçará as espáduas a se orientarem no 
sentido anteroposterior, já que o facilimum de flexão desse segmento é lateral. 
 Insinuação das espáduas 
 Simultaneamente com a rotação interna da cabeça, e com sua progressão no 
canal, verifica-se penetração das espáduas através do estreito superior da bacia. O 
diâmetro biacromial, que mede 12 cm, é incompatível com os diâmetros do 
estreito superior, porém, no período expulsivo, sofre redução apreciável porque os 
ombros se aconchegam, forçados pela constrição do canal, e se orienta no sentido 
de um dos diâmetros oblíquos ou do transverso daquele estreito. À medida que a 
cabeça progride, as espáduas descem até o assoalho pélvico 
 DESPRENDIMENTO 
Terminado o movimento de rotação, o suboccipital coloca-se sob a arcada púbica; 
a sutura sagital orienta-se em sentido anteroposterior . Dada a curvatura inferior 
do canal do parto, o desprendimento ocorre por movimento de deflexão. A nuca 
do feto apoia-se na arcada púbica e a cabeça oscila em torno desse ponto, em um 
movimento de bisagra. Com o maior diâmetro do ovoide cefálico 
(occipitomentoniano) continuando orientado no sentido do eixo do canal, a 
passagem da cabeça através do anel vulvar deve ser feita pelos diâmetros 
anteroposteriores, de menores dimensões originados do suboccipital. Essa região 
acomoda-se, assim, à arcada inferior da sínfise, em redor da qual a cabeça vai 
bascular para o desprendimento. Com o movimento de deflexão, estando o 
suboccipital colocado sob a arcada púbica, liberta-se o diâmetro 
suboccipitobregmático, seguido pelo suboccipitofrontal, suboccipitonasal e, assim 
por diante, até o completo desprendimento. 
▶ Rotação externa da cabeça: Imediatamente após desvencilhar-se, livre agora no 
exterior, a cabeça sofre novo e ligeiro movimento de flexão, pelo seu próprio peso, 
e executa rotação de 1/4 a 1/8 de circunferência, voltando o occipital para o lado 
onde se encontrava na bacia. É um movimento simultâneo à rotação interna das 
espáduas, por ela causado, e conhecido como restituição (faz restituir o occipital à 
orientação primitiva). 
 ▶ Rotação interna das espáduas: Desde sua passagem pelo estreito superior da 
bacia, as espáduas estão com o biacromial orientado no sentido do oblíquo direito 
ou do transverso da bacia. Ao chegarem ao assoalho pélvico, e por motivos 
idênticos aos que causaram a rotação interna da cabeça, as espáduas também 
sofrem movimento de rotação, até orientarem o biacromial na direção 
anteroposterior da saída do canal. O ombro anterior coloca-se sobre a arcada 
púbica; o posterior, em relação com o assoalho pélvico, impelindo para trás o cóccix 
materno. 
▶ Desprendimento das espáduas: Nessa altura, tendo o feto os braços cruzados 
para diante do tórax, a espádua anterior transpõe a arcada púbica e aparece 
através do orifício vulvar, onde ainda se encontra parcialmente recoberta pelas 
partes moles. Para libertar o ombro posterior, e tendo de acompanhar a curvatura 
do canal, o tronco sofre movimento de flexão lateral, pois o facilimum de flexão 
desse segmento é no sentido lateral do corpo. Continuando a progredir em direção 
à saída, com o tronco fletido lateralmente, desprende-se a espádua posterior. O 
restante do feto não oferece resistência para o nascimento, embora possa 
obedecer ao mesmo mecanismo dos primeiros segmentos fetais. 
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 Insinuação cefálica pelos diâmetros transversos da bacia 
 Com base em dados radiológicos, a incidência de insinuação pelos diâmetros 
transversos da bacia e por movimentos de assinclitismo foi estimada em 60 a 70%. 
A cabeça, antes da insinuação, é observada em posição transversa, com o parietal 
posterior apresentando-se sobre a região anterior da pelve (obliquidade de 
Litzmann). A sutura sagital permanece horizontalmente sobre a sínfise, 
ligeiramente por detrás dela (Figura 19.7). A insinuação ocorre por mecanismo de 
alavanca: flexão lateral da cabeça para o lado oposto, ficando a sutura sagital no 
diâmetro transverso da bacia (sinclitismo). Simultaneamente, começa a descida, e 
logo a apresentação do parietal posterior, no estreito superior, é substituída pela 
apresentação do parietal anterior, na escavação (obliquidade de Nägele). A 
superfície lateral do parietal posterior fica quase paralela à superfície anterior do 
sacro. A descida ulterior, até o plano sacrococcígeo, ocorre ao longo de uma linha 
dirigida para baixo e para trás, e mais ou menos paralela à superfície anterior do 
sacro. A cabeça permanece em posição transversa até as espinhas ciáticas ou um 
pouco acima, com o parietal anterior apresentado (Figura 19.7). O vértice continua 
a mover-se para trás, na direção do plano sacrococcígeo. Ocorre aí a flexão lateral 
que precede a rotação interna. Então, a bossa do parietal posteriorchoca-se com 
a espinha ciática esquerda, como na situação esquematizada na Figura 19.7. O 
occipital roda para frente, ao longo da discreta curvatura do ramo isquiopubiano, 
em ângulo de 90°. A descida ulterior dá-se durante a rotação, permanecendo a 
cabeça fortemente fletida. Finalmente, a extensão do occipital começa debaixo das 
espinhas ciáticas e é seguida do movimento de expulsão (Figura 19.7). As posições 
transversas persistentes no estreito superior não apresentam inconvenientes, 
transformadas ou não em oblíquas anteriores, ao penetrarem a bacia. Em plena 
escavação, o significado dessas posições é diverso. Podem ser resultantes de 
alteração da forma da cabeça ou da bacia. Se as contrações uterinas são fortes, 
conseguem vencer a dificuldade, cabeça roda para frente e tudo termina como nas 
oblíquas anteriores. Entretanto, se a despeito de contrações satisfatórias não há 
progressão, constitui-se a distocia genuína, distocia de rotação. Quando, ao lado 
disso, também existe assinclitismo, o que costuma acontecer nas bacias achatadas, 
a cabeça fica encravada e o parto estaciona. Do exposto, depreende-se que os 
autores latinos acreditam que a posição esquerda anterior seja a frequente para a 
insinuação da apresentação de vértice, enquanto os autores anglo-saxões 
consideram ser as transversas. 
 
 
 Oblíquas posteriores 
Em proporção bem menor, a cabeça pode encaixar-se nas posições posteriores, 
direita ou esquerda, sendo mais rara a última. Tudo leva a crer que a causa principal 
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do encaixamento, em variedade de posição posterior, é a exiguidade do sacro. As 
posições posteriores são mais comuns nas bacias de tipo androide, onde pode ser 
considerada a variedade típica. Quando a cabeça se insinua em posterior, 
geralmente se apresenta com flexão incompleta, o que tem sido consignado por 
todos os autores. O parto geralmente é mais lento, pois a rotação cefálica ocorre 
em arco de círculo de 135°, em vez de 45° como nas anteriores, e 90°, nas 
transversas