dirofilariose canina

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INTRODUÇÃO
 A dirofilariose canina, popularmente conhecida como a doença do verme do coração, é uma doença parasitária cardiopulmonar causada pelo agente etiológico Dirofilaria immitis (Leidy 1856), um parasita nematoide que acomete cães domésticos e silvestres, considerados os hospedeiros naturais e principais reservatórios desta parasitose, embora outros mamíferos, inclusive o homem, possam também ser infectados, sendo, portanto, uma zoonose (ALMOSNY, 2002). O parasita Dirofilaria immitis tem distribuição cosmopolita, porém, existem locais onde há uma maior prevalência, como cidades litorâneas de clima quente (MUPANOMUNDA et al., 1997). A doença é transmitida por variados tipos de mosquitos, os hospedeiros intermediários, carreadores de microfilárias infectantes, que penetram pelo tecido subcutâneo e muscular do animal picado, e, através dos vasos sanguíneos, atingem o coração, mais especificamente no ventrículo direito, as artérias pulmonares, e ocasionalmente na veia cava caudal, veia hepática e veias coronárias, em um período de 90 a 100 dias após a infecção, tornando-se vermes adultos (NELSON & COUTO, 2006; MATTOS JUNIOR, 2008).
PATOLOGIA
As alterações patológicas associadas à dirofilariose são resultado de injúrias vasculares causadas pela presença de parasitas no sistema circulatório do animal. Em relação à gravidade da doença, as alterações variam conforme a carga parasitária, a duração da infecção e como o sistema imune do hospedeiro reage à presença dos parasitas. As dirofilárias também causam aumento da permeabilidade vascular pulmonar, causando danos ao parênquima pulmonar, sendo a pneumonite eosinofílica a lesão parenquimal mais comum. Animais com alta carga parasitária pode desenvolver Síndrome da Veia Cava, considerada a manifestação mais grave da dirofilariose. Usualmente é observada em cães jovens com mais de 40 parasitas adultos e caracteriza-se pela migração retrógrada de parasitas das artérias pulmonares, preenchendo o átrio direito e as veias cavas. Estudos sugerem que alterações patológicas decorrentes da dirofilariose também podem estar relacionadas à presença de bactérias chamadas de Wolbachias, encontrada em artrópodes e helmintos, incluindo a D. immitis.
FISIOPATOLOGIA
A presença de vermes adultos nas artérias pulmonares provoca lesões vasculares reativas que reduzem a complacência vascular e o tamanho do lúmen. A gravidade da doença depende de vários fatores, incluindo a quantidade de vermes, por quanto tempo estão presentes e a reação do animal aos parasitas. Alguns dias após a entrada das microfilárias nas artérias pulmonares, iniciam-se as alterações patológicas nesses vasos. A interação hospedeiro-parasita pode ser mais importante que a quantidade de vermes no desenvolvimento dos sinais clínicos, embora uma grande quantidade de vermes esteja geralmente associada à doença grave. A patogênese da dirofilariose pode ser modulada pela bactéria intracelular obrigatória W. pipientis, que é albergada por D. immitis, e é fundamental para o seu desenvolvimento e crescimento. Isso pode envolver endotoxinas bacterianas e resposta imune do hospedeiro à proteína de superfície da Wolbachia, supostamente contribuindo para a inflamação pulmonar e renal. O aumento no fluxo sanguíneo pulmonar associado ao exercício pode exacerbar a patologia vascular pulmonar. Uma pequena quantidade de vermes pode produzir uma lesão pulmonar grave e um maior aumento na resistência vascular pulmonar, se o débito cardíaco for alto.
A proliferação vilosa da mioíntima das artérias pulmonares contendo vermes do coração é a lesão característica da dirofilariose. As alterações induzidas pelo verme do coração iniciam-se com o edema celular endotelial, aumento das junções intracelulares, aumento da permeabilidade endotelial e edema periarterial. A necrose endotelial ocasiona aderência de plaquetas e leucócitos ativados. Vários fatores tróficos estimulam a migração celular do músculo liso no meio e para dentro da íntima. As proliferações vilosas consistem em músculo liso e colágeno com uma cobertura similar ao endotélio. Essas alterações proliferativas da íntima ocorrem de 3 a 4 semanas após a chegada dos vermes adultos. Elas provocam estreitamento do lúmen das menores artérias pulmonares e também induzem a dano endotelial e a mais lesões proliferativas. O dano endotelial promove a trombose, bem como a reação do tecido perivascular e do edema periarterial. Entretanto, o infarto pulmonar é incomum porque a circulação colateral dentro do pulmão é extensa. A pneumonite (eosinofílica) por hipersensibilidade contribui para as lesões do parênquima pulmonar. Os infiltrados intersticiais e alveolares podem se tornar radiograficamente aparentes; a consolidação pulmonar parcial ocorre em alguns animais. A vasoconstrição hipóxica também pode ter uma função nas alterações vasculares que aumentam a resistência vascular pulmonar e, consequentemente, provocam a hipertensão pulmonar. A hipoxia pode ocorrer em regiões onde os infiltrados pulmonares e/ou tromboembolismo pulmonar (TEP) provocam desequilíbrio de ventilação/perfusão. A vasoconstrição pulmonar pode ser exacerbada pela produção aumentada de endotelina-1 ou de substâncias vasoconstritoras produzidas pelos vermes do coração. Os vermes mortos estimulam uma maior resposta do hospedeiro e agravam a doença pulmonar. Os fragmentos do verme e o trombo podem causar embolia e uma reação inflamatória mais intensa, que eventualmente causam fibrose.
A distribuição do verme e a proliferação vilosa associada são mais graves nas artérias lobares caudal e acessória. As artérias pulmonares afetadas perdem a aparência de ramificação periférica cônica normal e parecem rombas ou podadas. Podem ocorrer dilatação aneurismal e oclusão periférica. Os vasos se tornam tortuosos e dilatados proximalmente, à medida que a resistência vascular pulmonar exige uma maior pressão de perfusão.
A dilatação do VD e a hipertrofia concêntrica se desenvolvem em resposta à exigência crônica de geração de pressão sistólica aumentada. A grave hipertensão pulmonar pode eventualmente resultar em insuficiência miocárdica do VD, aumento da pressão diastólica do VD e sinais de insuficiência cardíaca congestiva (ICC) do lado direito, especialmente em conjunto com a insuficiência secundária da tricúspide. O débito cardíaco diminui progressivamente à medida que o ventrículo direito começa a falhar. Quando o débito cardíaco se torna inadequado durante o exercício, podem ocorrer dispneia do esforço, fadiga e síncope. O TEP, pós-adulticida ou espontâneo, pode exacerbar a hipertensão pulmonar e os sinais de ICC.
A congestão hepática crônica secundária à dirofilariose pode ocasionar danos hepáticos permanentes e cirrose. Os complexos imunes circulantes ou possivelmente os antígenos de microfilárias resultam em glomerulonefrite. A amiloidose renal tem sido associada raramente à doença do coração em cães. Embora as artérias pulmonares caudais sejam o local preferido, a migração do verme para cima e para dentro do coração e até mesmo na veia cava está associada a uma grande quantidade de vermes. Um número grande de vermes pode provocar oclusão mecânica do trato de saída do VD, artérias pulmonares, região valvar tricúspide ou veia cava; isso é conhecido como síndrome da veia cava. A aberrante migração arterial e sistêmica do verme causando embolização do cérebro, olho ou outras artérias sistêmicas ocorre ocasionalmente. Casos de claudicação dos membros traseiros, com parestesia e necrose isquêmica, foram descritos esporadicamente.
SINAIS CLINICOS
Não há idade específica ou predisposição racial na dirofilariose em cães.
Embora os cães mais acometidos estejam entre 4 e 8 anos de idade, a dirofilariose também é diagnosticada em cães com menos de 1 ano (porém, com mais de 6 meses) de idade, bem como em animais geriátricos. Os machos são acometidos duas a quatro vezes mais que as fêmeas. Os cães de porte grande e os que vivem principalmente fora de casa têm muito mais risco de infecção que os cães de raça pequena que vivemdentro de casa. O comprimento do pelo não parece afetar o risco de infecção. 
Os cães com diagnóstico positivo realizado por meio de um teste de triagem de rotina são frequentemente assintomáticos. Os cães com doença oculta e os que não são rotineiramente testados têm mais probabilidade de apresentar alterações arteriais pulmonares avançadas e sinais clínicos associados à hipertensão pulmonar, à presença de infiltrados no parênquima pulmonar e aos efeitos cardíacos secundários. Os cães com doença clínica frequentemente apresentam um histórico de baixa tolerância ao exercício, dificuldade respiratória, síncope, tosse, perda de peso ou alargamento abdominal com fluido. Uma alteração no latido ou ausência do mesmo tem, às vezes, sido relatada.
O exame físico frequentemente não revela nenhuma anormalidade em cães na fase inicial da infecção. Por outro lado, a doença grave está associada à condição corporal inadequada, à taquipneia ou à dispneia, à distensão ou às pulsações da veia jugular, à ascite ou a outra evidência de ICC do lado direito. Sons pulmonares aumentados ou anormais (sibilos e estertores) podem acompanhar o comprometimento do parênquima pulmonar. Um som cardíaco alto, o segundo som partido (S2), e um sopro por insuficiência tricúspide são frequentemente ouvidos na ausculta. Ocasionalmente, um clique de ejeção ou um sopro na base cardíaca esquerda e arritmias cardíacas são ouvidos. A doença arterial pulmonar grave e o tromboembolismo podem ocasionar dispneia evidente com cianose, hemoptise, febre, coagulação intravascular disseminada (CID), trombocitopenia e epistaxe. Esses sintomas e a hemoglobinúria também estão associados à síndrome da veia cava. A migração aberrante do verme para o sistema nervoso central, olhos, artérias femorais, subcutâneo, cavidade peritoneal e outros locais provoca o surgimento de sintomas relacionados ao órgão envolvido.
DIAGNÓSTICO
O diagnóstico pode ser direto, pesquisando-se a presença do verme, ou indireto, empregando-se testes sorológicos para detecção de anticorpos contra Dirofilaria immitis. 
Segundo URQUHART (1996) o diagnóstico “baseia-se na sintomatologia clínica de disfunção cardiovascular e na demonstração das microfilárias adequadas no sangue”. A doença pode se apresentar de forma assintomática em casos onde não há infecções maciças, ou seja, a presença de grande carga de vermes adultos, sendo diagnosticada acidentalmente, como achados casuais de microfilárias durante a execução de hemogramas de rotina (NELSON & COUTO, 2006; LABARTHE, 2009)
Radiografia
Não há alterações radiográficas no início da doença ou quando há poucos vermes. Entretanto, as alterações evidentes se desenvolvem rapidamente em cães com grande quantidade de vermes. As alterações características incluem aumento do VD, abaulamento do tronco pulmonar e artérias pulmonares lobares centralmente aumentadas e tortuosas com a periferia romba. As artérias lobares caudais, geralmente as mais acometidas, são mais bem avaliadas na vista dorsoventral (DV); a largura desses vasos normalmente não é maior que a nona costela (na sua interseção com os vasos). O aumento das artérias lobares pulmonares (sem a distensão venosa simultânea) é altamente sugestivo de dirofilariose ou outra causa de hipertensão pulmonar. Infiltrados alveolares ou intersticiais pulmonares irregulares sugestivos de pneumonite, TEP ou fibrose também são comuns, em especial nos lobos caudais. Essas opacidades pulmonares podem ser principalmente perivasculares. Ocasionalmente, ocorre granulomatose eosinofílica, com nódulos intersticiais, linfonodos brônquicos aumentados e, às vezes, efusão pleural. O aumento da veia cava caudal e a hepatoesplenomegalia também podem ser observados, com ou sem efusão pleural ou abdominal. Os sinais de ICC do lado direito causados por dirofilariose estão associados à evidência radiográfica de doença arterial pulmonar grave e ao aumento do lado direito.
Eletrocardiografia
Os traçados eletrocardiográficos (ECG) são geralmente normais, embora a doença avançada possa causar desvio do eixo direito ou arritmia. Os cães com ICC induzida por dirofilária frequentemente apresentam alterações na ECG indicativas de aumento do VD. Às vezes, são encontradas ondas P altas, sugerindo aumento atrial direito (AD).
Ecocardiografia
Os achados ecocardiográficos em cães com dirofilariose avançada incluem dilatação do VD e do AD, hipertrofia do VD, movimento paradoxal do septo, coração esquerdo pequeno e dilatação da artéria pulmonar. Apesar de os vermes do coração nas artérias pulmonares periféricas não poderem ser visualizados ecocardiograficamente, os vermes dentro do coração, na artéria pulmonar principal e nas suas bifurcações e na veia cava, aparecem como ecos pequenos, brilhantes e paralelos. A suspeita de síndrome da veia cava pode ser rapidamente confirmada por ecocardiografia. O derrame pericárdico ou pleural, ou a ascite, acompanha a ICC do lado direito secundária. O exame de imagem por Doppler de fluxo colorido pode frequentemente revelar a regurgitação tricúspide, mesmo quando não houver sopro. As medições por Doppler espectral de velocidade máxima do jato regurgitante da tricúspide (ou pulmonar) permitem a estimativa da gravidade da hipertensão pulmonar.
TRATAMENTO
Como os tratamentos adulticidas possuem muitos efeitos adversos, incluindo risco a saúde dos animais principalmente devido às embolias geradas pelos vermes mortos, devem ser utilizados somente quando o cão apresentar condições físicas adequadas. Uma boa anamnese e um detalhado exame físico, avaliando também as condições do coração, pulmão, fígado e rins através de exames complementares, será extremamente importante para se pensar em um protocolo de tratamento para o paciente (ALMOSNY, 2002; NELSON & COUTO, 2006). Exames como hemograma, bioquímica sérica, urinálise, radiografias torácicas e eletrocardiograma podem auxiliar no tratamento da doença, pois demonstram a gravidade das alterações das condições físicas e fisiológicas dos animais portadores da dirofilariose (ALMOSNY, 2002). 
Tratamento Adulticida
O tratamento adulticida consiste na utilização de compostos orgânicos arsenicais como o dicloridrato de melarsomina e tiacetarsamida, medicamentos utilizados com o objetivo de eliminar os vermes adultos em cães portadores da dirofilariose (NELSON & COUTO, 2006). Esses compostos alteram a absorção e o metabolismo de glicose, inibem glutation redutase, alterando estrutura e função da superfície do epitélio intestinal dos vermes, causando sua morte (RAYNAUD JP, 1992; ALMOSNY, 2002).
A melarsomina (droga adulticida não mais comercializada no mercado nacional) é o adulticida de escolha pelos médicos veterinários, principalmente nos Estados Unidos, sendo mais eficaz que a tiacetarsamida, atuando contra os vermes jovens maduros e imaturos, sendo que os vermes machos são mais facilmente eliminados (RAYNAUD JP, 1992; NELSON & COUTO, 2006).
Segundo Almosny (2002), o dicloridrato de melarsomina, tem ação sobre vermes adultos jovens, machos (100%) e fêmeas adultas (96%). A maioria dos pacientes é internada durante a administração de adulticidas. As atividades físicas são restritas por quatro a seis semanas para reduzir as graves e possíveis sequelas provocadas após a morte dos vermes adultos, como o tromboembolismo pulmonar (NELSON & COUTO, 2006; TILLEY et al., 2008).
Segundo Tilley et al (2008), é recomendado o confinamento em jaula por sete dias de cães com complicações pulmonares tromboembólicas. A dieta recomendada para cães portadores da dirofilariose com insuficiência cardíaca congestiva deverá ter restrição de sódio (TILLEY et al., 2008).
Efeitos colaterais típicos de tromboembolismo podem ocorrer num período de 5 a 7 dias, ou mesmo 14 a 28 dias após o tratamento adulticida, como tosse, anorexia, apatia, letargia, febre, congestão pulmonar e êmese (RAWLINGS & McCALL, 1990; ALMOSNY, 2002). 
Oxigenoterapia, heparina, corticoides, antitussígenos, broncodilatadores ou digoxina, fluidoterapia, ácido acetilsalicílico e inibidores da enzima conversorade angiotensinogênio, são medidas medicamentosas que podem ser usadas para combater os efeitos adversos causados pelo tratamento adulticida (ALMOSNY, 2002).
Além do risco relacionado à morte dos helmintos e suas consequentes embolias, há ainda outras possíveis complicações relacionadas a reações imunomediadas. Segundo Labarthe (2009), “A terapia adulticida não é aceita em casos de infestações severas devido à resposta imune severa após a morte rápida dos vermes”. Duas formas de tratamento com drogas adulticidas são utilizadas, uma, é o tratamento completo que consiste em duas injeções de 2,5mg/kg de melarsonina, via intramuscular, com intervalo de 24 horas para animais assintomáticos ou para aqueles que apresentam sintomas discretos (RAWLINGS & CALVERT, 1995; ALMOSNY, 2002).
Um tratamento alternativo fica recomendado para animais sem condições de suportar uma radical eliminação de todos os vermes ao mesmo tempo: aplica-se 2,5mg/kg de melarsomina e só depois de um mês se faz o tratamento completo citado acima (DI SACCO & VEZZONI, 1992; ALMOSNY, 2002). No tratamento adjuvante para os animais que apresentam manifestações clínicas decorrentes do tromboembolismo pós-tratamento, utiliza-se o ácido acetilsalicílico, em baixas doses (5-10mg/kg), por 3 a 4 semanas, pois esta droga age sobre as plaquetas, impedindo sua agregação e formação de vilosidades e trombos (RAWLINGS et al.,1980, ALMOSNY, 2002).
Heparina (150-250 UI/kg) a cada 8 horas é recomendada para os pacientes que não podem ser
tratados com ácido acetilsalicílico (RAWLINGS, 1990).
Prednisolona (1mg/kg/dia) durante cinco dias é recomendada para pacientes que apresentem tosse, dispnéia, febre, letargia, anorexia ou hemoptise (CALVERT & RAWLINGS, 1986;
RAWLINGS, 1990). 
Tratamento Adulticida por Cirurgia Tradicional
A remoção cirúrgica dos vermes consiste no método de escolha utilizado em casos onde há uma concentração massiva de vermes adultos, principalmente na veia cava e no átrio direito do coração, colocando sob grande risco a vida do animal (NELSON & COUTO, 2006; TILLEY et al., 2008).
A venotomia na jugular direita é realizada com o cão levemente sedado, e se necessário, um anestésico local é administrado. O paciente deve ser contido em decúbito lateral esquerdo. Uma pinça jacaré longa, juntamente com um instrumento de resgate endoscópico em forma de cesto para apreender e retirar os parasitas através da incisão da veia jugular e o processo de fluidoscopia são necessários para o procedimento cirúrgico. Uma sobrevida de mais de 50% a 80% foi relatada em cães que foram submetidos ao procedimento (ALMOSNY, 2002; NELSON & COUTO, 2006).
Em cães de pequeno porte, a canulação da aurícula direita pode ser realizada via toracotomia e foi descrita recentemente (NELSON & COUTO, 2006).
É necessária a manutenção do paciente através de fluidoterapia intravenosa, cautelosa, durante e após a retirada cirúrgica dos vermes, além de uma monitoração da pressão venosa central e a administração de antibióticos de amplo espectro. Dentro de poucas semanas, após a estabilização da condição do cão, entra-se com drogas adulticidas para eliminar os vermes remanescentes (NELSON & COUTO, 2006). 
Remoção Percutânea Cirúrgica dos Vermes
Um método novo e alternativo de tratamento adulticida é a remoção dos vermes adultos através de cirurgia percutânea. O novo método foi aplicado em quatro cães com infestações severas por D. immitis. 
Tratamento Microfilaricida
A intenção neste tratamento é a rápida eliminação das microfilárias da circulação sanguínea do portador. Pode ser utilizada como pós-tratamento adulticida ou como tratamento profilático (ALMOSNY, 2002).
Reações anafiláticas podem ocorrer devido à morte das microfilárias, e não pela utilização de drogas microfilaricidas (NEER & HOSKINS, 1986; ALMOSNY, 2002).
Ivermectina (50µg/kg) em dose única ou milbemicina (500µg/kg) dose única a partir de quatro semanas após o tratamento adulticida (CALVERT & RAWLINGS, 1993).
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A dosagem profilática de ivermectina (6 a 12µg/kg/mês) é também considerada microfilaricida, podendo ser administrada por até seis meses, mensalmente, eliminando as microfilárias gradativamente. Apesar de seu mecanismo lento, essas doses são mais seguras, causando menos efeitos colaterais (KNIGHT, 1983; ALMOSNY, 2002).
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
RICHARD W. Nelson; C. Guillermo Couto. Medicina Interna de Pequenos Animais. 5. ed. Brasil: GEN Guanabara Koogan, 2015
http://www.tecsa.com.br/assets/pdfs/Dirofilariose%20Canina.pdf
https://arquivo.fmu.br/prodisc/medvet/cci.pdf