Transtornos somatoformes

Prévia do material em texto

1 Fernanda E. Bocutti T6 
 
1. Entender a etiologia da palavra somatoformes 
Tipo de transtorno no qual a presença de sintomas físicos 
de doenças tem causa inexistente ou sem explicação 
aparente. 
(grego sôma, -atos, corpo + -forme) 
 
2. Definir transtornos somatoformes e transtornos 
dissociativos e diferencia-los 
Transtornos somatoformes seriam um “salto” do psíquico 
para o orgânico, tendo como repercussão múltiplas queixas 
somáticas referentes ao sistema nervoso, cardiovascular, 
digestório, etc. 
Nos transtornos dissociativos tal mecanismo ocorre da 
estância psíquica para o próprio psíquico, ocasionando 
ruptura nas funções usualmente integradas de consciência, 
identidade, memória e percepção 
Transtornos somatoformes Transtornos 
dissociativos 
Transtorno de somatização Amnésia dissociativa 
Transtorno somatoformes 
indiferenciado 
Fuga dissociativa 
Transtorno doloroso Transtorno de 
despersonalização 
Transtorno conversivo Transtorno dissociativo de 
identidade 
Transtorno dismórfico 
corporal 
Transtorno dissociativo 
sem outra especificação 
Hipocondria 
Transtorno somatoformes 
sem outra especificação 
 
 
3. Definir critérios diagnósticos dos transtornos 
somatoformes 
Critérios transtorno de sintomas somáticos 
A. Um ou mais sintomas somáticos que causam aflição ou 
resultam em perturbação significativa da vida diária. 
B. Pensamentos, sentimentos ou comportamentos 
excessivos relacionados aos sintomas somáticos ou 
associados a preocupações com a saúde manifestados 
por pelo menos um dos seguintes: 
1. Pensamentos desproporcionais e persistentes acerca da 
gravidade dos próprios sintomas. 
2. Nível de ansiedade persistentemente elevado acerca da 
saúde e dos sintomas. 
3. Tempo e energia excessivos dedicados a esses sintomas ou 
a preocupações a respeito da saúde. 
C. Embora algum dos sintomas somáticos possa não estar 
continuamente presente, a condição de estar sintomático 
é persistente (em geral mais de seis meses). 
Especificar se: 
Com dor predominante (anteriormente transtorno 
doloroso): Este especificador é para indivíduos cujos 
sintomas somáticos envolvem predominantemente dor. 
Especificar se: 
Persistente: Um curso persistente é caracterizado por 
sintomas graves, prejuízo marcante e longa duração (mais 
de seis meses). 
Especificar a gravidade atual: 
Leve: Apenas um dos sintomas especificados no Critério 
B é satisfeito. 
Moderada: Dois ou mais sintomas especificados no Critério 
B são satisfeitos. 
Grave: Dois ou mais sintomas especificados no Critério B 
são satisfeitos, além da presença de múltiplas queixas 
somáticas (ou um sintoma omático muito grave). 
 
4. Diagnóstico 
Na investigação dos TSD, alguns desafios se impõem. Com 
base na observação do estado mental do paciente, na 
história objetiva, na entrevista de familiares e na solicitação 
dos exames necessários, devem ser discriminadas as 
seguintes condições: 
• Síndrome clínica funcional: ocorrência de sintomas 
somáticos no contexto de uma síndrome clínica funcional (p. 
ex., fibromialgia, síndrome do cólon irritável e dispepsia 
funcional); 
• Doenças psicossomáticas: a fisiopatologia está definida e 
se associa a uma vulnerabilidade a estressares psicológicos 
que pode facilitar a ocorrência dos sintomas (p. ex., 
retocolite ulcerativa); 
• Condição médica geral ou uso de substância: podem 
explicar ou justificar os sintomas. Importante lembrar que 
podem ocorrer simultaneamente (p. ex., lúpus sistêmicos e 
esclerose múltipla); 
• Outros transtornos mentais: ocorrência de sintomas 
somáticos e/ou dissociativos no contexto de um transtorno 
mental (p. ex., sintomas autonômicos nas crises agudas de 
Transtornos somatoformes 
 
2 Fernanda E. Bocutti T6 
ansiedade, dores na depressão e delírios que incluam 
sintomas corporais nos quadros psicóticos); 
• Transtorno factício e simulação: no primeiro, não só a 
observância dos sintomas, mas também a compreensão de 
motivações conscientes e inconscientes do indivíduo para 
surgimento deles torna-se imperiosa. A simulação não é um 
diagnóstico psiquiátrico, e ganhos externos como benefícios 
financeiros e resolução de problemas legais podem ser 
identificados na história. 
Transtornos somatoformes 
Os TS são uma classe diagnóstica que agrupa condições 
caracterizadas por sintomas físicos sugestivos, porém não 
plenamente explicados por uma condição médica geral ou 
por efeito direto de uma substância, bem como os sintomas 
não são produzidos intencionalmente ou atribuíveis a outra 
condição mental. A sintomatologia deve ser clinicamente 
significativa de forma a causar prejuízo em importantes 
áreas do funcionamento do indivíduo. Os dados de 
prevalência e incidência são muito variáveis, seja em 
populações de um ambiente clínico, quanto na população 
geral. Um estudo mostra prevalência de hipocondria em 1 
%e de somatização em 4% em pacientes de atenção 
primária. Outro estudo mostrou que 14% dos pacientes de 
atenção primária sofrem de algum TS e, em estudo 
epidemiológico na comunidade, estimou-se prevalência de 
0,06 a 6%. Seguem, no Quadro 6, os fatores 
etiopatogênicos implicados no transtorno de somatização e 
na hipocondria. 
 
5. Citar a epidemiologia 
- A prevalência de TSD varia entre 10 a 20%. 
- É mais comum em mulheres (2 a 5 vezes mais frequente 
do que homens, conforme o estudo) 
- É mais comum em áreas rurais e em indivíduos com nível 
socioeconômico baixo. 
- Em hospitais gerais até 16% das consultas psiquiátricas 
envolvem pacientes com algum sintoma conversivo. 
- Transtorno de humor e ansiedade são 3,3 vezes mais 
frequentes nesses casos do que na população geral. 
6. Descrever a condução ideal de uma anamnese e 
citar as principais dificuldades 
Algumas dificuldades são frequentemente encontradas 
durante a anamnese e diante do quadro clínico dos pacientes 
com TSD: 
- Descrição vaga ou dramática dos sintomas que turva a 
investigação psicopatológica 
- Presença de múltiplas queixas e plasticidade dos sintomas 
que confundem o raciocínio clínico 
- Indiferença afetiva incongruente com as queixas, 
verificada principalmente nos casos dissociativos 
- Demanda constante por exames (paciente acredita que a 
investigação diagnóstica não foi suficiente para desvendar a 
causa dos sintomas) 
- Indução de respostas durante a anamnese, que pode não 
ser percebida pelo entrevistador e se deve à 
sugestionabilidade aumentada dos pacientes 
- Falta de empatia do médico 
- Atitude polarizada de muitos familiares que hostilizam ou 
superprotegem o paciente reforçando comportamentos 
indesejáveis 
Pacientes com sintomas somatoformes podem apresentar 
uma variedade de queixas, sendo as mais comuns: dores, 
sintomas gastrointestinais, como náuseas, vômitos e diarreia, 
alteração dos sentidos, como afonia, cegueira, surdez, 
paralisias, alterações de marcha, movimentos involuntários, 
blefaroespasmo, crise não epiléptica psicogênica, distonia, 
“fraqueza”, globus hytericus (sensação de uma “bola na 
garganta” que sobe e desce), alterações menstruais, 
pseudociese, retenção ou incontinência fecal e urinária e 
alterações táteis. Combinações desses sintomas podem 
caracterizar verdadeiras síndromes que confundirão o 
examinador pela estreita semelhança com doenças 
orgânicas, como esclerose múltipla, endometriose, doenças 
cerebrovasculares agudas e crônicas, epilepsia, miopatias, 
etc. Já em relação à despersonalização, amnésia e fuga 
dissociativas, o diagnóstico diferencial ocorre com quadro de 
demência, delirium, intoxicação exógena, crise epiléptica, 
acometimento neurológico por infecção, neoplasia ou evento 
cerebrovascular. Os casos com alteração da percepção são 
comumente confundidos com transtornos psiquiátricos 
(psicoses, transtornos de humor, de personalidade e do 
impulso). Vale lembrar que alucinações visuais são muito 
raras fora dos casos dissociativos ou orgânicos. 
 
3 Fernanda E. Bocutti T6 
É mais comum que os sintomas tenham curta duração, de 
diasou semanas, e surjam pouco 
tempo após experiências traumáticas ou conflitos psíquicos 
insolúveis. Nos casos sujeitos a estressores crônicos, o 
surgimento dos sintomas pode ser gradual. 
Além de eventos traumáticos, a investigação deve incluir 
doenças vividas ou presenciadas pelo indivíduo ao longo da 
vida, tendo em vista que funcionariam como modelos de 
doença. Os pacientes podem exibir um padrão de 
comportamento caracterizado por indiferença afetiva ou 
dramaticidade na descrição dos sintomas. Podem ter 
dificuldade de referir com precisão suas queixas e organizá-
las temporalmente. O profissional tende a ficar confuso 
diante da inconsistência e da patoplastia dos sintomas. A 
sensação de incompreensão dos pacientes que, em geral, 
negam a relação dos sintomas com questões psicodinâmicas 
torna o vínculo médico-paciente sensível. A impotência diante 
do paciente pode gerar reações como irritabilidade, rejeição 
e hostilidade por parte da equipe de saúde, o que deve ser 
evitado por meio de informação e empatia. 
 
7. Exemplificar qual a postura ideal do médico diante 
de tais pacientes 
É importante construir e manter o vínculo com o paciente 
com TSS, ouvindo-o atentamente e encorajando-o para 
descrever seus sintomas. Depois de desenvolver um bom 
relacionamento, deve-se legitimar as queixas do paciente e 
depois limitar as investigações diagnósticas para abordar 
apenas achados específicos com base em uma história 
cuidadosa e exame físico. 
Deve-se evitar confrontar ou desafiar o paciente com TSS; 
em vez disso, concordar que existe um problema e trabalhar 
com o paciente para formular um plano de cuidados e 
encaminhamento. A prioridade é ouvir o paciente e comunicar 
uma compreensão do que ele está sentindo e a extensão do 
comprometimento funcional que ele está experimentando. 
O sofrimento é um fenômeno subjetivo e, nesse sentido, é 
genuíno nesses casos. É apropriado legitimar os sintomas do 
paciente e, em seguida, tentar caracterizar o diagnóstico de 
TSS, explicando-o para o paciente, o que pode ajudar a 
construir uma aliança terapêutica com ele. Os esforços 
terapêuticos incluem terapia cognitiva, técnicas, psicoterapia 
e, em alguns casos, a utilização de medicamentos 
psicotrópicos. 
Se um diagnóstico de TSS for seriamente considerado pelo 
emergencista, esses pacientes precisarão de atenção 
primária e, posteriormente, de consulta psiquiátrica para 
avaliação e manejo. Os pacientes devem ser informados a 
respeito de que diagnósticos que representem uma ameaça 
grave à vida foram descartados no DE e que novos testes e 
exames adicionais e medicamentos não são indicados nesse 
momento. 
Também é apropriado salientar que os cuidados continuados 
e a reavaliação periódica são indicados, embora não no DE. 
Pacientes com ansiedade ou depressão devem receber 
consulta psiquiátrica ou encaminhamento, especialmente 
quando se apresentam com descompensação aguda desses 
sintomas. 
 
8. Dentre os transtornos focar na fuga dissociativa e 
amnésia dissociativa 
Transtorno de somatização 
Trata-se de um transtorno polissintomático, caracterizado 
por múltiplas dores recorrentes, sintomas gastrointestinais, 
sexuais e pseudoneurológicos, com início antes dos 30 anos 
e que perduram por anos. Os sintomas não são 
deliberadamente produzidos e não são plenamente 
explicados por uma condição médica geral ou efeito direto 
de substâncias, que atestariam a organicidade dos achados. 
Para que o diagnóstico seja feito, tal transtorno deve 
demandar atenção. 
Transtornos dissociativos 
O termo dissociação é utilizado em psiquiatria para 
descrever a existência de perturbação nas funções 
habitualmente integradas da consciência, da memória, da 
identidade ou da percepção. O fenômeno dissociativo pode 
acontecer de forma súbita (mais comum) ou gradual, pode 
ser transitório ou tornar-se crônico. Os transtornos 
psiquiátricos caracterizados fundamentalmente pelas 
alterações das funções descritas são denominados 
transtornos dissociativos. Estes são categorizados como 
amnésia dissociativa, fuga dissociativa, transtorno 
dissociativo de identidade, transtorno de despersonalização e 
transtorno dissociativo não especificado. 
Fuga dissociativa 
A fuga caracteriza-se pelo afastamento súbito de casa ou 
de local em que costuma exercer as atividades diárias. O 
indivíduo pode ficar confuso quanto à própria identidade e 
também não se lembrar de fatos passados, mas continuar 
exercendo suas atividades normalmente no novo contexto 
 
4 Fernanda E. Bocutti T6 
em que se instala. Alguns assumem novas ocupações e 
relacionamentos sociais e podem permanecer nessa 
condição por anos. Diferencia-se da amnésia, em que o 
paciente vagueia por outros ambientes, pelo fato de ter um 
propósito, como o afastamento inconsciente de uma 
situação estressora. Como diagnósticos diferenciais mais 
frequentes, destacam-se quadros demenciais graves, 
episódios maníacos com desorganização comportamental 
e/ou grandiosidade, surtos psicóticos em esquizofrênicos 
paranoides ou hebefrênicos, transtorno dissociativo de 
identidade, uso de substâncias e transtorno factício. Quando 
o indivíduo se recupera de um episódio de fuga dissociativa, 
em geral surpreende-se e não se lembra do ocorrido. A 
recorrência leva a prejuízos sócio-ocupacionais e sofrimento 
significativo para os pacientes e as pessoas próximas. O 
tratamento inclui abordagem psicoterápica para identificar 
eventos estressores e manejo comportamental. 
Transtorno de despersonalização 
A despersonalização caracteriza-se pelo estranhamento ou 
distanciamento de si próprio, vividos como impressão de 
estar sonhando ou se vendo em um filme. O indivíduo refere 
também sensação de não controlar as próprias ações 
durante os episódios. Entretanto, mantém a crítica de que o 
fenômeno experimentado não corresponde à realidade. Em 
alguns casos, a desrealização, o estranhamento relacionado 
ao ambiente externo, pode estar presente. 
Aproximadamente metade dos indivíduos adultos apresenta 
ao menos um episódio de despersonalização ao longo da vida, 
quando sob o impacto de algum evento estressor. Por ser 
uma experiência comum, precisa ser contextualizada. Pode 
representar um transtorno propriamente dito, quando há 
recorrência, riscos e sofrimento para o paciente e/ou 
àqueles que o cercam. Em outros casos, ocorre como parte 
dos sintomas de um transtorno psiquiátrico, como o 
estresse pós-traumático e os transtornos de personalidade 
histriônico e borderline. Por fim, é preciso excluir a 
despersonalização relacionada ao uso de substâncias e 
aquela ligada a contextos culturais e religiosos. O tratamento 
inclui abordagem psicoterápica e comportamental. Alguns 
inibidores seletivos de recaptura de serotonina (ISRS), como 
fluoxetina e fluvoxamina, podem ser úteis também. 
Amnésia dissociativa 
Na amnésia dissociativa, o indivíduo torna-se incapaz de 
recordar informações pessoais relevantes e, em geral, a 
natureza dessa incapacidade relaciona-se a um evento 
traumático ou estressor. A extensão da amnésia não é 
compatível com esquecimento normal. Os tipos mais comuns 
são a amnésia localizada, quando o indivíduo não se recorda 
dos fatos que ocorreram em um determinado período de 
tempo, e a amnésia seletiva, em que apenas uma parte dos 
fatos não é recordada. Existem, ainda, a amnésia 
generalizada, a sistematizada e a contínua, que são menos 
comuns. Vale ressaltar que comportamentos auto e 
heteroagressivos podem estar presentes no episódio de 
amnésia, expondo o indivíduo a situações de risco. 
Diagnósticos diferenciais importantes de serem destacados 
são: lesões neurológicas de natureza vascular, traumática ou 
neoplásica, demência, delirium, epilepsia, uso de álcool e 
outras drogas. Além das condições clínicas citadas, 
transtornos psiquiátricos, como depressão, estresse pós--
traumático, episódios psicóticos e outros TD, e de 
personalidade podem cursar com amnésia 
Fuga dissociativa 
A fuga caracteriza-se pelo afastamento súbitode casa ou 
de local em que costuma exercer as atividades diárias. O 
indivíduo pode ficar confuso quanto à própria identidade e 
também não se lembrar de fatos passados, mas continuar 
exercendo suas atividades normalmente no novo contexto 
em que se instala. Alguns assumem novas ocupações e 
relacionamentos sociais e podem permanecer nessa 
condição por anos. Diferencia-se da amnésia, em que o 
paciente vagueia por outros ambientes, pelo fato de ter um 
propósito, como o afastamento inconsciente de uma 
situação estressora. 
Como diagnósticos diferenciais mais frequentes, destacam-
se quadros demenciais graves, episódios maníacos com 
desorganização comportamental e/ou grandiosidade, surtos 
psicóticos em esquizofrênicos paranoides ou hebefrênicos, 
transtorno dissociativo de identidade, uso de substâncias e 
transtorno factício. 
Quando o indivíduo se recupera de um episódio de fuga 
dissociativa, em geral surpreende-se e não se lembra do 
ocorrido. A recorrência leva a prejuízos sócio-ocupacionais e 
sofrimento significativo para os pacientes e as pessoas 
próximas. O tratamento inclui abordagem psicoterápica para 
identificar eventos estressores e manejo comportamental. 
 
 
 
5 Fernanda E. Bocutti T6 
9. Tratamento 
Farmacológico: a resposta a inibidores seletivos da 
recaptura de serotonina foi mínima. Inibidores da 
monoaminoxidase têm apresentado resultados modestos 
também, principalmente na população com sintomas 
vegetativos significativos. Preconiza-se que, embora o 
benefício de medicações antidepressivas não tenha sido 
atestado por meio de ensaios clínicos controlados, o sucesso 
em tratar distúrbios correlacionados à fibromialgia faz deles 
boa alternativa. O uso de anti-inflamatórios não hormonais 
pode ser útil quando há predominância de queixas 
musculoes-queléticas; 
Intervenções não farmacológicas: terapia cognitivo-
comportamental ajudaria a não perpetuação de 
sintomatologia, bem como exercícios aeróbicos ajudariam a 
reduzir a fadiga e melhorar o condicionamento físico. 
O diagnóstico desse transtorno, uma vez que não há testes 
diagnósticos ou marcadores biológicos, acaba sendo feito 
após exclusão de outras causas de fadiga. Apesar de 
inúmeras hipóteses, pouco se sabe claramente sobre os 
mecanismos fisiopatológicos. Acredita-se que seja 
multifatorial, com elementos genéticos, fisiológicos e 
psicológicos.