Marc 04 Transtornos dissociativo1

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Caroline Leão – VII período - Medicina FASAI 
 
- TRANSTORNOS DISSOCIATIVOS: 
 AMNÉSIA DISSOCIATIVA: 
A amnésia dissociativa é um comprometimento da memória 
potencialmente reversível que afeta principalmente a memória 
autobiográfica. Na amnésia dissociativa, o paciente não consegue se 
lembrar de informações autobiográficas importantes, geralmente de 
natureza traumática ou estressante, embora uma perda de memória mais 
extensa possa ser relatada. 
o Memória autobiográfica - Episódios recordados da vida de 
uma pessoa, com uma combinação de memória autobiográfica episódica 
e memória autobiográfica semântica. A memória autobiográfica inclui a 
lembrança de aspectos cognitivos, emocionais e motivacionais de 
eventos. 
o Memória semântica - Memória de objetos, fatos e conceitos, 
incluindo palavras e seu significado, como aprender a ler. 
o Memória episódica - Memória de eventos específicos e seu 
contexto, como “o primeiro dia de aula quando tentei ler um livro”. 
o Memória procedural - Memória de como realizar diferentes 
ações e habilidades, como andar de bicicleta ou amarrar sapatos. 
 
Manifestações Clínicas: 
Em uma apresentação clínica típica de amnésia dissociativa, 
grupos relativamente grandes de memórias, percepções e afetos 
associados tornaram-se indisponíveis, não apenas memórias, sentimentos 
ou pensamentos isolados. As memórias indisponíveis geralmente se 
relacionam a informações autobiográficas, por exemplo: 
● Quem é uma pessoa 
● O que ele ou ela fez 
● Para onde ele ou ela foi 
● Com quem ele ou ela falou 
● O que foi dito 
● O que ele ou ela pensou e sentiu na hora 
A amnésia dissociativa pode ser caracterizada por amnésia 
localizada, seletiva ou generalizada: 
● Amnésia localizada - Falta de memória autobiográfica 
por um período específico de tempo; 
● Amnésia seletiva - Memória parcial por um período de 
tempo, por exemplo, lembrar apenas partes do ano quando a 
pessoa estava em combate; 
● Amnésia generalizada - A pessoa não consegue se 
lembrar de toda a sua história de vida, geralmente acompanhada de 
perda de memória para a identidade da pessoa; 
A amnésia dissociativa é caracterizada por déficits de 
recuperação em aspectos episódicos e semânticos da memória 
autobiográfica. A capacidade de lembrar novas informações factuais 
geralmente está intacta, assim como o funcionamento cognitivo geral e a 
capacidade de linguagem. A memória processual não é tipicamente 
afetada, mas pode ser perdida em formas extremas do distúrbio. 
A amnésia dissociativa geralmente tem uma qualidade de inícios 
/ desvios bem definidos, enquanto a memória autobiográfica comum 
geralmente tem um gradiente, com melhor recordação de informações 
mais recentes. 
Outros sintomas de perda de memória na amnésia dissociativa 
incluem: 
● Rememoração fragmentária da história de vida 
● Comportamento não lembrado 
● Bens inexplicáveis 
● Mudanças inexplicáveis nos relacionamentos 
● Flutuações em habilidades / hábitos / conhecimentos 
● Não se lembrando de pessoas que descrevem interações 
significativas com ele / ela 
● Breves lapsos de memória durante a entrevista clínica ou 
outras interações 
 
Observou-se que a duração do período sujeito a amnésia varia, 
variando de: 
● Falha em lembrar alguns ou todos os detalhes do trauma 
índice 
● Indisponibilidade de memórias cotidianas não traumáticas 
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● Lacunas na lembrança retrospectiva de longos períodos de 
vida 
A maioria dos pacientes que apresentam amnésia dissociativa 
tem uma história de uma ou mais experiências traumáticas. Lacunas mais 
longas na memória foram vistas mais comumente após abuso físico e 
sexual na infância. 
Embora haja uma série de subtipos de amnésia dissociativa, 
existem duas apresentações clínicas básicas: 
● Amnésia dissociativa generalizada ou localizada densa 
● Amnésia dissociativa oculta 
Amnésia dissociativa manifesta - Os pacientes com amnésia 
dissociativa geralmente apresentam uma perda dramática e profunda de 
memória para a história pessoal, muitas vezes acompanhada de amnésia 
para a identidade pessoal. A amnésia dissociativa generalizada afeta toda 
a autobiografia de um paciente. A amnésia dissociativa localizada densa 
afeta algumas partes substanciais da autobiografia de um paciente, mas 
não outras. 
Por causa da extensão de seus déficits evidentes de memória, 
esses pacientes geralmente são levados rapidamente à atenção clínica, 
mais comumente no departamento de emergência ou em serviços 
médicos ou neurológicos para pacientes ambulatoriais agudos. Pacientes 
internados com o transtorno são mais comumente vistos por psiquiatras 
em unidades de internação médica geral do que em unidades de 
internação psiquiátrica aguda. 
Pacientes com amnésia dissociativa aberta podem parecer 
confusos, perplexos e perplexos com seus déficits, embora outros 
pareçam relativamente despreocupados, apesar da extensão de seus 
sintomas. Eles podem se lembrar de informações factuais sobre o 
ambiente externo (por exemplo, eventos históricos ou rostos famosos), 
mas se lembram apenas de informações limitadas relativas às suas 
próprias experiências autobiográficas. 
Amnésia dissociativa encoberta - Com base na experiência de 
médicos especializados em transtornos dissociativos, a forma "encoberta" 
de amnésia dissociativa é mais comum do que a forma aberta. Os 
pacientes raramente se queixam dessa forma de amnésia 
dissociativa. Geralmente é descoberto por meio de questionamentos 
cuidadosos na entrevista diagnóstica ou em entrevistas subsequentes 
durante a psicoterapia. 
Este tipo de amnésia dissociativa geralmente se apresenta como 
uma lacuna retrospectiva ou uma série de lacunas na experiência 
autobiográfica, muitas vezes uma mistura de amnésia dissociativa 
significativa localizada, sistematizada e / ou seletiva. 
 
AVALIAÇÃO: 
- A avaliação clínica de um paciente com amnésia dissociativa 
normalmente identifica um padrão de déficits na memória autobiográfica 
com funcionamento cognitivo normal, memória intacta para informações 
cotidianas, fatos e habilidades, orientação normal para as circunstâncias 
atuais e compreensão interpessoal normal da entrevista. 
- Uma avaliação psiquiátrica abrangente, incluindo um exame do 
estado mental e um histórico médico e exame físico, deve ser feita para 
descartar condições médicas, transtornos por uso de substâncias e 
transtornos cognitivos, como demências e delírio, antes do diagnóstico de 
amnésia dissociativa. Imagens do cérebro e / ou eletroencefalograma 
podem ser necessárias em pacientes com achados focais no exame 
neurológico. 
- Em casos mais complexos ou ambíguos, uma revisão detalhada 
dos registros médicos e psiquiátricos do paciente pode ser necessária, 
bem como consulta com fontes corolárias da história do paciente para 
descartar fatores como abuso de substâncias, amnésia factícia ou fingida 
e cérebro comórbido lesão. 
As perguntas úteis para testar a memória em casos de suspeita 
de amnésia dissociativa incluem: 
● Você tem lacunas na memória da sua vida? 
● Você está perdendo partes de sua memória para sua história 
de vida? 
● Você está perdendo memórias de alguns eventos importantes 
em sua vida, por exemplo, casamentos, aniversários, formaturas, 
gravidez, nascimento de filhos? 
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● Você se lembra de algumas partes da sua vida melhor do que 
outras? Por exemplo, quando você estava crescendo, você se lembra 
melhor de sua casa ou da escola? 
● Você “perde” períodos de tempo ou tem lacunas em sua 
experiência de tempo? Qual é o maior período de tempo que você 
perdeu, por exemplo, minutos, horas, dias, semanas, meses, anos? 
● Você já teve apagões ou períodos de vazio? 
- Uma história sequencial cuidadosa pode ser necessária para 
identificar os períodos de amnésia, para distinguir entre a dissociação e o 
uso de substâncias e para identificar outras apresentações clínicas mais 
complexas. Uma investigação maissistemática pode incluir a solicitação 
da primeira memória do paciente e, a seguir, a solicitação das memórias 
subsequentes. Isso pode revelar lacunas significativas na memória 
autobiográfica da pessoa. Em pacientes que parecem ter problemas de 
memória na infância, o clínico pode perguntar os nomes dos professores e 
escolas do paciente. Pacientes com amnésia dissociativa podem não se 
lembrar de muitos de seus professores nos primeiros anos de escola, ou 
mesmo do que aconteceu na escola. 
- É útil pedir aos pacientes exemplos específicos e detalhados 
quando o paciente dá uma resposta positiva a uma dessas perguntas. O 
paciente deve ser questionado se ele ou ela esteve intoxicado com álcool 
ou drogas durante parte ou todo o tempo em que relatou problemas de 
memória. Problemas com drogas, álcool e memória dissociativa podem 
coexistir na mesma pessoa, e alguns pacientes com amnésia dissociativa 
também podem ter distúrbios cognitivos relacionados a lesão cerebral 
traumática. Alguns pacientes com amnésia dissociativa racionalizam sua 
amnésia atribuindo-a ao abuso de substâncias. 
Os pacientes devem ser avaliados quanto a outros sintomas 
dissociativos, incluindo: 
● Despersonalização - Desapego ou estranhamento de si 
mesmo 
● Desrealização - A sensação de que o mundo externo é 
estranho ou irreal 
● Experiências de transe espontâneo 
A amnésia dissociativa pode estar associada à memória 
desrealizada, ou seja, a pessoa não vivencia a memória em primeira mão, 
mas como algo que “conhece”, como se lesse em um livro. Alguns podem 
saber sobre sua história de infância apenas pelo que os parentes lhes 
contam ou olhando os álbuns de fotos da família. Pode ser útil perguntar 
se a pessoa "sabe" informações sobre o passado como se "você estivesse 
lá", ou se você "sabe mais sobre isso", "foi informado sobre isso" por sua 
família ou amigos, ou parece que “Você leu sobre isso no jornal, ou viu na 
televisão”. 
 
DIAGNÓSTICO: 
Os critérios diagnósticos do DSM-5 para amnésia dissociativa 
são os seguintes: 
A. Incapacidade de lembrar informações autobiográficas 
importantes, geralmente de natureza traumática ou estressante, que é 
inconsistente com o esquecimento comum. 
Nota: A amnésia dissociativa geralmente consiste em amnésia 
localizada ou seletiva para um evento ou eventos específicos, ou amnésia 
generalizada para identidade e história de vida. 
B. Os sintomas causam sofrimento clinicamente significativo ou 
prejuízo no funcionamento social, ocupacional ou em outras áreas 
importantes do funcionamento. 
C. A perturbação não é atribuível aos efeitos fisiológicos de uma 
substância (por exemplo, álcool ou outra droga de abuso, um 
medicamento) ou uma condição neurológica ou outra condição médica 
(por exemplo, convulsões complexas parciais, amnésia global transitória, 
sequelas de uma cabeça fechada lesão / lesão cerebral traumática, outra 
condição neurológica). 
D. O distúrbio não é melhor explicado por transtorno 
dissociativo de identidade, transtorno de estresse pós-traumático, 
transtorno de estresse agudo, transtorno de sintomas somáticos ou 
transtorno neurocognitivo maior ou leve. 
Diagnóstico diferencial - O diagnóstico diferencial de amnésia 
dissociativa inclui limitações normais na memória autobiográfica, um 
transtorno cognitivo, transtorno de estresse agudo e pós-traumático, 
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outros transtornos dissociativos, uso / transtornos de substâncias, lesão 
cerebral traumática e transtorno faccioso / fingimento. 
Memória autobiográfica normal - limitações normais na 
memória autobiográfica geralmente incluem: 
● Amnésia em adultos por memórias pré-verbais. 
● Menos lembranças da vida antes dos cinco ou seis anos. 
● Um gradiente para recordação com eventos mais 
recentes mais prováveis de serem lembrados e memórias de 
eventos anteriores diminuindo com o tempo. 
● Amnésia para dormir e sonhar. 
O gradiente de lembrança visto na memória normal contrasta 
com uma apresentação comum de amnésia dissociativa como tendo um 
limite, início e deslocamento distintos, por exemplo, uma falta de 
memória para uma idade específica, como a quarta série, ou uma falta de 
lembrança relacionada a uma pessoa, atividade ou época do ano em 
particular. 
Desordens cognitivas - Em desordens cognitivas como delirium 
e demências, problemas de memória autobiográfica estão embutidos em 
um amplo conjunto de outros problemas cognitivos e de memória, bem 
como deterioração da personalidade. A amnésia dissociativa afeta a 
memória autobiográfica preferencialmente e não afeta a capacidade de 
aprender novas informações cognitivas ou realizar tarefas. 
Os problemas de memória em distúrbios cognitivos são 
geralmente irreversíveis. Na amnésia dissociativa, as memórias podem 
começar a remeter assim que o indivíduo é removido de circunstâncias 
agudamente traumatizantes (por exemplo, combate) ou podem ser 
revertidas por meio de tratamento. 
Transtorno de estresse agudo e pós-traumático - A amnésia 
dissociativa pode compartilhar certas características com o transtorno de 
estresse agudo (TEA) e o transtorno de estresse pós-traumático (PTSD) - 
por exemplo, uma história de trauma, amnésia para o evento traumático 
e sintomas de entorpecimento e dissociação. No entanto, os sintomas de 
hiperexcitação e evitação não são característicos da amnésia dissociativa, 
e a perda de memória nesse distúrbio é tipicamente muito mais extensa e 
generalizada do que no TEA / TEPT. 
Outros transtornos dissociativos - Pacientes com outros 
transtornos dissociativos podem ter características amnésticas 
semelhantes às da amnésia dissociativa, mas têm outras características 
clínicas que os distinguem da amnésia dissociativa. 
Para ser diagnosticado com transtorno dissociativo de 
identidade (TDI), uma pessoa adicionalmente teria que experimentar dois 
ou mais estados de identidade distintos com diferenças na memória, 
afeto ou apresentação clínica entre as identidades. Em contraste com a 
amnésia dissociativa, um paciente com TDI experimentaria intrusão de 
material de aspectos dissociados de identidade. 
No transtorno de despersonalização (DPD), o paciente 
geralmente tem memória intacta para toda a história de vida, mas 
experimenta estados repetidos ou crônicos de despersonalização e 
desrealização. Estudos de pacientes com DPD encontraram relatos de 
abuso verbal e emocional na infância, mas não as altas taxas de abuso 
físico e sexual na infância, conforme relatado para pacientes com amnésia 
dissociativa e TDI. 
Transtornos por uso de substâncias - A amnésia pode resultar 
de intoxicação ou uso crônico de várias substâncias, incluindo álcool, 
benzodiazepínicos e maconha. Na maioria dos casos, uma história 
cronológica cuidadosa de comprometimento da memória e de períodos 
de intoxicação pode ajudar a distinguir entre amnésia induzida por 
substância e amnésia dissociativa. Um período de abstinência por 
semanas ou (em casos de uso de substância mais grave ou mais 
duradouro) meses pode ser necessário antes da avaliação do paciente 
para amnésia dissociativa. 
Transtorno factício ou fingimento - A amnésia dissociativa 
deve ser diferenciada de um distúrbio factício ou fingimento, 
apresentações em que os sintomas de amnésia são simulados. Nenhum 
teste ou procedimento distingue de forma confiável a amnésia 
dissociativa desses distúrbios. 
A amnésia factícia ou fingida é mais comum em indivíduos que 
apresentam o seguinte: 
● Formas agudas e floridas de amnésia 
● Um contexto de problemas financeiros, sexuais ou legais 
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● Desejo de escapar de um combate ou de circunstâncias 
semelhantes extremamente estressantes 
 
TRATAMENTO 
Terapia cognitiva. A terapia cognitiva pode ter benefícios 
específicos para indivíduos com transtornos traumáticos. Identificar as 
distorções cognitivas específicas que se baseiam no trauma pode 
proporcionar uma entrada na memória autobiográfica para aqual o 
paciente sofre a amnésia. Conforme ele se torna apto a corrigir distorções 
cognitivas, particularmente sobre o significado de traumas anteriores, 
memórias mais detalhadas dos eventos traumáticos podem surgir. 
Hipnose. A hipnose pode ser utilizada de diversas maneiras 
diferentes no tratamento da amnésia dissociativa. De modo específico, as 
intervenções hipnóticas podem ser usadas para conter, modular e titular 
a intensidade dos sintomas; facilitar a lembrança controlada de memórias 
dissociadas; proporcionar apoio e fortalecer o ego do paciente; e, por fim, 
promover o trabalho e a integração do material dissociado. 
Além disso, o indivíduo pode aprender a auto-hipnose para 
aplicar técnicas de contenção e de tranquilização em sua vida cotidiana. 
Terapias somáticas. Não há farmacoterapia conhecida para 
amnésia dissociativa além das entrevistas facilitadas por fármacos. 
Entrevistas facilitadas por fármacos com uso de amobarbital ou 
diazepam intravenosos são utilizadas sobretudo em amnésias agudas e 
reações de conversão, entre outras indicações, em geral em serviços 
hospitalares médicos e psiquiátricos. 
Psicoterapia em grupo. As psicoterapias em grupo por tempo 
limitado ou por longos períodos já se mostraram úteis para veteranos de 
guerra com TEPT e para sobreviventes de abuso infantil. Durante as 
sessões em grupo, os pacientes podem recuperar memórias para as quais 
têm amnésia. Intervenções de apoio pelos membros do grupo ou pelo 
terapeuta (ou por ambos) podem facilitar a integração e o domínio do 
material dissociado. 
 
 TRANSTORNO DE DESPERSONALIZAÇÃO 
/DESREALIZAÇÃO 
A despersonalização é definida como o sentimento persistente 
ou recorrente de desapego ou de estranhamento do próprio eu. O 
indivíduo pode relatar se sentir como um autômato ou como se estivesse 
se assistindo em um filme. A desrealização tem alguma relação e se refere 
a sentimentos de irrealidade ou de afastamento do próprio ambiente. O 
paciente pode descrever sua percepção do mundo exterior como um 
ambiente no qual falta lucidez ou emoção, como se estivesse em um 
sonho ou morto. 
1. Despersonalização: Experiências de irrealidade, 
distanciamento ou de ser um observador externo dos próprios 
pensamentos, sentimentos, sensações, corpo ou ações (p. ex., alterações 
da percepção, senso distorcido do tempo, sensação de irrealidade ou 
senso de si mesmo irreal ou ausente, anestesia emocional e/ou física). 
2. Desrealização: Experiências de irrealidade ou distanciamento 
em relação ao ambiente ao redor (p. ex., indivíduos ou objetos são 
vivenciados como irreais, oníricos, nebulosos, inertes ou visualmente 
distorcidos). 
 
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS 
Os pacientes que experimentam despersonalização e 
desrealização muitas vezes têm grande dificuldade em expressar suas 
experiências impalpáveis em palavras. A falta de familiaridade com esses 
sintomas pode levar os indivíduos a temerem ser considerados “loucos” 
ou ficarem loucos. Isso é especialmente comum em pessoas criadas em 
lares com pais com doenças mentais graves. Ambos os fatores, bem como 
o foco típico dos médicos nos sintomas de comorbidade, como humor e 
ansiedade, contribuem para o subdiagnóstico frequente ou erro de 
diagnóstico do transtorno de despersonalização / desrealização (DDD). 
Os sintomas, embora bastante específicos, podem soar vagos ou 
metafóricos, em vez de experiências subjetivas claras, como "sentir-se 
morto", "tudo é irreal", "Não sinto que sou o único a fazer alguma coisa", 
"é como se eu ' estou assistindo a um filme ”, etc. 
Os sintomas são tipicamente extremamente angustiantes, às 
vezes incapacitantes, e estão associados a grande morbidade e alguma 
mortalidade. O comportamento afetivamente achatado e robótico que 
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esses pacientes freqüentemente demonstram também pode enganar o 
médico fazendo-o não reconhecer a extrema dor emocional da 
condição. Não é incomum, por exemplo, que os pacientes se perguntem 
se faria diferença se morressem. Uma taxa relativamente alta de 
tentativas de suicídio foi associada ao DDD; no entanto, dadas as altas 
taxas de depressão comórbida e outros transtornos psiquiátricos em DDD. 
 Dois estudos analíticos de fatores da sintomatologia central 
relataram cinco grupos discretos de sintomas comuns em pacientes com 
DDD: 
●Irrealidade de si mesmo, definida como sentir-se 
separado do corpo físico, da mente e dos pensamentos 
●Alterações perceptivas, que englobam distorções visuais, 
táteis e somatossensoriais 
●Entorpecimento emocional, caracterizado por afeto 
embotado, dor e volição 
●Rememoração subjetiva anômala, que consiste em 
experiências interrompidas de tempo e imagens relacionadas 
●Alienação do ambiente, que compreende sintomas de 
desrealização 
O transtorno de despersonalização / desrealização (DDD) pode 
ter um curso episódico, recorrente / remitente ou crônico. 
Muitos pacientes com despersonalização e desrealização crônica 
apresentam prejuízo acentuado no funcionamento ocupacional, social e 
pessoal. 
 
AVALIAÇÃO E DIAGNÓSTICO: 
Uma avaliação diagnóstica do transtorno de despersonalização / 
desrealização (DDD) deve incluir um histórico psiquiátrico detalhado, 
exame do estado mental, histórico médico, exame físico e avaliação 
neurológica. 
Critérios de diagnóstico - DDD é diagnosticado usando os 
critérios de diagnóstico DSM-5: 
●A. A presença de experiências persistentes ou recorrentes 
de despersonalização, desrealização ou ambas. 
●B. Durante as experiências de despersonalização ou 
desrealização, o teste de realidade permanece intacto. 
●C. Os sintomas causam sofrimento clinicamente 
significativo ou prejuízo no funcionamento social, ocupacional ou em 
outras áreas importantes do funcionamento. 
●D. A perturbação não é atribuível aos efeitos fisiológicos 
de uma substância (por exemplo, uma droga de abuso, 
medicamento) ou outra condição médica (por exemplo, convulsões). 
●E. O distúrbio não é melhor explicado por outro 
transtorno mental, como esquizofrenia, transtorno do pânico, 
transtorno depressivo maior, transtorno de estresse agudo, 
transtorno de estresse pós-traumático ou outro transtorno 
dissociativo. 
A despersonalização e a desrealização que se seguem a 
experiências traumáticas ou estressantes ou intoxicação geralmente 
remitem espontaneamente. Nossa experiência clínica sugere que pode 
não ser útil ou eficaz diagnosticar e tratar DDD, a menos que os sintomas 
continuem por um mês ou possivelmente mais. Os critérios de 
diagnóstico do DSM-5 para DDD não especificam uma duração mínima 
dos sintomas. 
Diagnóstico diferencial - Um histórico psiquiátrico detalhado e 
um exame do estado mental podem distinguir o DDD de outros 
transtornos mentais e condições médicas, incluindo os abaixo. O DDD 
primário tem início e curso de despersonalização claramente distintos dos 
sintomas de outros transtornos mentais. Por exemplo, um paciente com 
despersonalização crônica tinha uma história de um episódio anterior e 
assustador de ansiedade severa que precedeu e pareceu precipitar o 
transtorno de despersonalização / desrealização crônica. O paciente 
continuou a sentir os sintomas, mesmo após a remissão da ansiedade 
inicial. 
Transtornos mentais - a despersonalização ou desrealização 
pode se apresentar como um sintoma de outros transtornos mentais, 
incluindo: 
● Esquizofrenia 
● Transtorno de pânico 
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●Transtorno de estresse agudo 
●Transtorno de estresse pós-traumático 
● Outros transtornos dissociativos 
 
TRATAMENTO 
Os médicos que trabalham com pacientes que apresentam 
transtorno de despersonalização/desrealização com frequência os 
consideram um grupo particularmente refratário ao tratamento. Algumas 
evidências sistemáticas indicam que os antidepressivos ISRSs, como a 
fluoxetina, podem ajudar esses pacientes. 
 
 FUGA DISSOCITIVA 
A fuga dissociativa é descrita como uma viagem súbita e 
repentina para longede casa ou do seu lugar de vivência costumeiro, com 
incapacidade de lembrar de parte ou de todo o passado. Isso vem 
acompanhado de confusão sobre a própria personalidade ou até da 
apropriação de uma nova identidade. O episódio não se deve aos efeitos 
fisiológicos diretos de uma substância ou de uma condição médica geral. 
Os sintomas devem causar sofrimento clinicamente significativo ou 
prejuízo no funcionamento social, profissional ou em outras áreas 
importantes do funcionamento. 
Circunstâncias traumáticas (i.e., estupro, combate, abuso sexual 
infantil recorrente, deslocamentos sociais massivos, desastres naturais), 
que levam a um estado de consciência alterado dominado por um desejo 
de fuga são as causas subjacentes da maioria dos episódios de fuga. 
 
DIAGNÓSTICO E CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS 
A fuga dissociativa é descrita como um transtorno capaz de 
durar de minutos a meses. Alguns pacientes relatam múltiplas fugas. Na 
maioria dos casos em que isso foi descrito, um transtorno dissociativo 
mais crônico, como um transtorno dissociativo de identidade, não foi 
excluído. 
Em alguns casos extremos de TEPT, os pesadelos podem acabar 
com uma fuga real, em que o paciente corre para outra parte da casa ou 
foge para fora. Crianças ou adolescentes podem ser mais limitados do que 
adultos em sua habilidade de fuga. Portanto, as fugas nessa população 
podem ser breves e envolver apenas distâncias menores. 
Após o término da fuga, o paciente pode sofrer de perplexidade, 
confusão, transe, despersonalização, desrealização e sintomas de 
conversão, além de amnésia. Alguns podem terminar a fuga com um 
episódio de amnésia dissociativa generalizada. 
Conforme começa a ficar menos dissociado, o indivíduo com 
fuga dissociativa pode exibir sintomas de transtorno do humor, ideias 
intensas de suicídio e sintomas de TEPT ou de transtorno de ansiedade. 
Nos casos clássicos, uma outra identidade é criada sob cujos auspícios o 
paciente vive por um período de tempo. 
 
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL 
Indivíduos com amnésia dissociativa podem vagar confusos 
durante um episódio de amnésia. Na fuga dissociativa, contudo, há uma 
fuga propositada do lar ou do local de vivência costumeiro do indivíduo, 
normalmente preocupado com uma única ideia que vem acompanhada 
de um desejo de fugir. 
Pacientes com transtorno dissociativo de identidade podem 
apresentar sintomas de fuga dissociativa, que costumam ser recorrentes 
ao longo de suas vidas. Esses pacientes apresentam múltiplas formas de 
amnésias complexas e, em geral, múltiplas outras identidades que se 
desenvolvem, começando na infância. 
Em convulsões parciais complexas, pacientes já exibiram 
comportamentos de fuga perambulatória ou semiproposital, ou ambos, 
durante convulsões em estados pós-ictais, para os quais ocorre amnésia 
subsequente. 
 
TRATAMENTO 
A fuga dissociativa costuma ser tratada com uma psicoterapia 
eclética, orientada psicodinamicamente, que se concentra em ajudar o 
paciente a recuperar a memória da identidade e da experiência recente. 
A hipnoterapia e as entrevistas facilitadas por fármacos são 
técnicas adjuntas frequentemente necessárias para auxiliar a recuperação 
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de memória. Os pacientes podem precisar de tratamento médico para 
lesões sofridas durante a fuga, assim como de alimento e descanso. 
Os médicos devem estar preparados para a emergência de 
ideias e impulsos suicidas ou autodestrutivos, conforme as circunstâncias 
traumáticas ou estressantes pré-fuga forem reveladas. A hospitalização 
psiquiátrica pode ser indicada se o paciente for ambulatorial. 
 
 TRANSTORNO DISSOCIATIVO DE IDENTIDADE 
Ele se caracteriza pela presença de duas ou mais identidades 
distintas ou estados de personalidade. As identidades ou os estados de 
personalidade, às vezes chamados de alters, autoestados, alter identidade 
ou partes, entre outros termos, diferem uns dos outros na forma como 
cada um se apresenta com um padrão próprio de percepção, 
relacionamento e pensamento sobre o ambiente e o eu; em suma, sua 
própria personalidade. Trata-se da psicopatologia dissociativa 
paradigmática, já que os sintomas de todos os outros transtornos 
dissociativos são em geral encontrados em pacientes com transtorno 
dissociativo de identidade: amnésia, fuga, despersonalização, 
desrealização e sintomas semelhantes. 
 
DIAGNÓSTICO E CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS 
A característica principal no diagnóstico deste transtorno é a 
presença de dois ou mais estados distintos de personalidade. No entanto, 
há muitos outros sinais e sintomas que definem o transtorno, e, em razão 
da grande diversidade, isso torna o diagnóstico difícil. 
Sintomas frequentemente observados em associação ao 
transtorno dissociativo de identidade 
Sintomas do transtorno de estresse pós-traumático: Sintomas 
intrusivos; Excitabilidade aumentada; Sintomas de evitação e torpor. 
Sintomas somáticos: Sintomas pseudoneurológicos e de 
conversão; Episódios tipo convulsão; Sintomas de dor; Dor de cabeça, 
abdominal, musculoesquelética e pélvica; Sintomas ou transtornos 
psicofisiológicos; Asma e problemas respiratórios; Transtornos pré-
menstruais; Síndrome do intestino irritável; Doença do refluxo 
gastresofágico; Memória somática 
Sintomas afetivos: Humor deprimido, disforia ou anedonia; 
Breves mudanças de humor ou instabilidade de humor; Pensamentos 
suicidas e tentativas de automutilação; Sentimentos de abandono e de 
desesperança 
Sintomas obsessivo-compulsivos: Ruminações sobre trauma; 
Contagem e canto compulsivos; Ordenação; Lavagem; Verificação 
 
Exame do estado mental. Um exame do estado mental 
cuidadoso e detalhado é essencial para realizar o diagnóstico. Faz-se um 
questionário se as respostas forem positivas, peça para o paciente 
descrever o evento. 
Certifique-se de especificar que os sintomas não ocorreram 
durante um episódio de intoxicação. 
(1) Seu comportamento é muito diferente em uma situação 
comparada com outra, de modo que você quase se sente como duas 
pessoas diferentes? 
(2) Você sente que há mais de um de você? Mais do que uma 
parte de você? Ao seu lado? Eles parecem estar em conflito ou em uma 
luta? 
(3) Essa parte (ou partes) de você tem (têm) suas próprias 
maneiras de pensar, perceber e de se relacionar com o mundo e com o 
eu? Tem (têm) suas próprias memórias, seus próprios pensamentos e 
sentimentos? 
(4) Mais de uma dessas entidades assume controle do seu 
comportamento? 
(5) Você tem pensamentos ou sentimentos (ou ambos) que vêm 
de dentro de você (ou de fora) que não consegue explicar? Que não se 
parecem com pensamentos ou sentimentos que você teria? Que se 
parecem com pensamentos ou sentimentos que não estão sob seu 
controle (influência passiva)? 
Memória e sintomas de amnésia. Perturbações dissociativas de 
memória se manifestam de várias maneiras básicas e são com frequência 
observadas em ambientes clínicos. Como parte do exame do estado 
mental geral, os médicos devem rotineiramente perguntar sobre 
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experiências de perda do tempo, períodos de apagão e grandes falhas de 
continuidade na memória de informações pessoais. 
Alterações dissociativas na identidade. Alterações dissociativas 
clínicas na identidade podem começar a se manifestar por estranhas 
referências a si mesmo em primeira pessoa do plural ou terceira pessoa. 
Além disso, os pacientes podem se referir a si mesmos usando seu 
primeiro nome ou fazendo autorreferências despersonalizadas, tais como 
“o corpo”, ao se descreverem e falarem de outros. Eles frequentemente 
descrevem um profundo senso de divisão interna concretizada ou de 
conflitos internos personalizados entre partes de si. 
 
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL 
Transtorno dissociativo de identidade factício, imitativo e 
simulado. Relata-se que os indicadores de transtorno dissociativo de 
identidade falsificado ou imitativo incluem indicadores típicos de outras 
apresentações factícias ou simuladas.TRATAMENTO 
Psicoterapia. Para ter sucesso com o paciente que apresenta 
transtorno dissociativo de identidade, a psicoterapia requer que o médico 
se sinta confortável com diversas intervenções psicoterapêuticas e esteja 
disposto a trabalhar ativamente para estruturar o tratamento. Essas 
modalidades incluem psicoterapia psicanalítica, terapia cognitiva, terapia 
comportamental, hipnoterapia e uma familiaridade com psicoterapia e 
com o manejo psicofarmacológico do paciente traumatizado. 
Terapia cognitiva. Muitas distorções cognitivas associadas com 
transtornos dissociativos de identidade respondem lentamente a técnicas 
de terapia cognitiva, e intervenções bem-sucedidas podem levar a disforia 
adicional. 
Hipnose. As intervenções hipnoterapêuticas frequentemente 
podem aliviar impulsos autodestrutivos ou reduzir sintomas, tais como 
flashbacks, alucinações dissociativas e experiências de influência passiva. 
Ensinar auto-hipnose ao paciente pode ajudar com crises fora das 
sessões. A hipnose pode ser útil para acessar estados de alter 
personalidades específicos e seus afetos e memórias. 
Intervenções psicofarmacológicas. Os medicamentos 
antidepressivos costumam ser importantes na redução da depressão e na 
estabilização do humor. Diversos sintomas de TEPT, sobretudo os 
intrusivos e de excitabilidade aumentada, são parcialmente responsivos 
aos medicamentos. Os médicos relatam algum sucesso com ISRSs, 
antidepressivos tricíclicos e inaladores monoaminoxidase, β-
bloqueadores, clonidina, anticonvulsivantes e benzodiazepínicos na 
redução de sintomas intrusivos, excitabilidade aumentada e ansiedade 
em pacientes com transtorno dissociativo de identidade. 
 
 
TRANSTORNO CONVERSIVO 
DEFINIÇÃO E EPIDEMIOLOGIA 
- O transtorno conversivo, também denominado transtorno de 
sintomas neurológicos funcionais, no DSM-5, é uma doença de sintomas 
ou déficits que afetam funções motoras ou sensoriais voluntárias, 
sugerindo outra condição clínica, mas que aparenta ser causada por 
fatores psicológicos, pois é precedida por conflitos ou outros estressores. 
Os sintomas ou déficits do transtorno conversivo não são produzidos de 
modo intencional e não são causados pelo uso de substância, não estão 
limitados a sintomas dolorosos ou sexuais, e o ganho é primariamente 
psicológico, e não social, financeiro ou legal. 
- A síndrome hoje conhecida como transtorno conversivo foi 
originalmente combinada com a síndrome chamada de transtorno de 
somatização e foi referida como histeria, reação conversiva ou reação 
dissociativa. Paul Briquet e Jean-Martin Charcot contribuíram para o 
desenvolvimento do conceito de transtorno conversivo observando a 
influência da hereditariedade no sintoma e a associação comum com um 
evento traumático. O termo “conversão” foi introduzido por Sigmund 
Freud, que, formulou a hipótese de que os sintomas do transtorno 
conversivo refletem conflitos inconscientes. 
- Alguns sintomas do transtorno conversivo que não são 
suficientemente graves para justificar o diagnóstico podem ocorrer em 
até um terço da população em geral em algum momento durante suas 
vidas. 
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- Mulheres que apresentam sintomas conversivos têm maior 
probabilidade de desenvolver posteriormente transtorno de sintomas 
somáticos do que aquelas que não os tiveram. Existe uma associação 
entre transtorno conversivo e transtorno da personalidade antissocial em 
homens. Homens com transtorno conversivo com frequência estiveram 
envolvidos em acidentes ocupacionais ou militares. 
- O início do transtorno se dá geralmente no fim da infância até 
o início da idade adulta, sendo raro antes dos 10 anos de idade ou após os 
35 anos, mas já foi relatado o início na década dos 90 anos. Quando os 
sintomas sugerem um transtorno conversivo com início na meia-idade ou 
na velhice, a probabilidade de uma condição neurológica ou outra 
condição clínica oculta é alta. Sintomas conversivos em crianças com 
menos de 10 anos costumam estar limitados a problemas com a marcha 
ou convulsões. 
 
ETIOLOGIA 
Fatores psicanalíticos 
O transtorno conversivo é causado pela repressão de um 
conflito intrapsíquico inconsciente e pela conversão da ansiedade em um 
sintoma físico. O conflito acontece entre um impulso instintivo (p. ex., 
agressão ou sexualidade) e a proibição de sua expressão. Os sintomas 
possibilitam a expressão parcial do desejo ou ímpeto proibidos, mas a 
disfarçam, de modo que os pacientes podem evitar o confronto 
consciente com seus impulsos inaceitáveis; isto é, o sintoma do 
transtorno conversivo tem uma relação simbólica com o conflito 
inconsciente. Esses sintomas também permitem aos pacientes 
comunicarem sua necessidade de atenção e de tratamento especiais. 
Teoria da aprendizagem 
Um sintoma conversivo pode ser visto como um 
comportamento aprendido condicionado classicamente; os sintomas de 
doença, aprendidos na infância, são suscitados como um meio de 
enfrentamento de uma situação que de outra forma seria impossível. 
Fatores biológicos 
Pode haver hipometabolismo do hemisfério dominante e 
hipermetabolismo do hemisfério não dominante e envolveram uma 
comunicação prejudicada entre os hemisférios na causa desse transtorno. 
Os sintomas podem ser causados por uma excitação cortical excessiva que 
desencadeia circuitos de retorno negativo entre o córtex cerebral e a 
formação reticular do tronco encefálico. Por sua vez, níveis elevados de 
débito corticofugal inibem a consciência do paciente da sensação 
corporal, o que pode explicar os déficits sensoriais observados em alguns 
indivíduos afetados. Testes neuropsicológicos, algumas vezes, revelam 
prejuízos sutis na comunicação verbal, na memória, na vigilância e na 
atenção, bem como incongruência afetiva nesses pacientes. 
 
DIAGNÓSTICO 
Conforme definido no DSM-IV-TR, “sintomas ou déficits” não 
intencionais “afetando a função motora ou sensorial voluntária” são 
centrais ao transtorno conversivo. A maior parte desses sintomas indica 
uma condição neurológica, mas outras doenças médicas gerais também 
podem ser sugeridas. Os sintomas pseudoneurológicos continuam sendo 
a sintomatologia clássica. 
No transtorno conversivo, como nas outras doenças 
somatoformes, o sintoma não pode ser totalmente explicado por uma 
condição física conhecida. Além disso, o sintoma é definido como não 
explicado de forma plena por experiência ou comportamento 
culturalmente aprovados. 
O DSM-IV-TR especifica que os sintomas no transtorno 
conversivo não são produzidos intencionalmente, são portanto diferentes 
dos produzidos no transtorno factício ou na simulação. 
O julgamento clínico também é necessário para determinar se 
fatores psicológicos estão etiologicamente relacionados ao sintoma. 
Critérios diagnósticos do DSM-IV-TR para transtorno 
conversivo 
A. Um ou mais sintomas ou déficits que sugerem a função 
motora ou sensorial voluntária, afetando uma condição neurológica ou 
outra condição médica geral. 
B. Fatores psicológicos são julgados como associados com o 
sintoma ou déficit, uma vez que o início ou a exacerbação do sintoma ou 
déficit é precedido por conflitos ou outros estressores. 
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C. O sintoma ou déficit não é intencionalmente produzido ou 
simulado (como no Transtorno Factício ou na Simulação). 
D. O sintoma ou déficit não pode, após investigação apropriada, 
ser completamente explicado por uma condição médica geral, pelos 
efeitos diretos de uma substância ou por um comportamento ou 
experiência culturalmente aceitos. 
E. O sintoma ou déficit causa sofrimento clinicamente 
significativo ou prejuízo no funcionamento social ou ocupacional ou em 
outras áreas importantes da vida do indivíduo, ou indica avaliação 
médica. 
F. O sintoma ou déficit não se limita a dor ou disfunção sexual, 
não ocorre exclusivamente durante o curso de um Transtorno de 
Somatização, nem é mais bem explicado por outro transtorno mental. 
Especificar tipo desintoma ou déficit: 
Com Sintoma ou Déficit Motor 
Com Sintoma ou Déficit Sensorial 
Com Ataques ou Convulsões 
Com Quadro Misto 
 
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS 
Paralisia, cegueira e mutismo são os sintomas mais comuns no 
transtorno conversivo. Ele pode estar mais comumente associado a 
transtorno da personalidade passivo-agressiva, dependente, antissocial e 
histriônica. Sintomas de transtornos depressivo e de ansiedade com 
frequência acompanham os sintomas do transtorno conversivo, e os 
pacientes afetados estão em risco de suicídio. 
Sintomas sensoriais 
No transtorno conversivo, anestesia e parestesia são comuns, 
especialmente das extremidades. Todas as modalidades sensoriais podem 
estar envolvidas, e a distribuição do transtorno costuma ser incompatível 
com doença neurológica central ou periférica. 
Os sintomas do transtorno conversivo envolvem os órgãos dos 
sentidos e podem produzir surdez, cegueira e visão de túnel. Esses 
sintomas podem ser unilaterais ou bilaterais, mas a avaliação neurológica 
revela caminhos sensoriais intactos. Na cegueira do transtorno 
conversivo, por exemplo, os pacientes circulam sem colidir ou se 
machucar, suas pupilas reagem à luz, e seus potenciais corticais evocados 
são normais. 
Sintomas motores 
Os sintomas motores do transtorno conversivo incluem 
movimentos anormais, distúrbio da marcha, fraqueza e paralisia. 
Tremores rítmicos grosseiros, movimentos coreiformes, tiques e 
espasmos podem estar presentes. Os movimentos costumam piorar 
quando a atenção é voltada para eles. Um distúrbio da marcha visto no 
transtorno conversivo é astasia-abasia, que é uma marcha extremamente 
atáxica e cambaleante acompanhada por movimentos truncais grosseiros, 
irregulares, movimentos espasmódicos truncais e de balanço dos braços. 
Os pacientes com os sintomas raramente caem; se isso ocorre, em geral 
não se machucam. 
Outros distúrbios motores comuns são paralisia e paresia 
envolvendo um, dois ou os quatro membros, embora a distribuição dos 
músculos afetados não se conforme aos caminhos neurais. Os reflexos 
permanecem normais; os pacientes não têm fasciculações ou atrofia 
muscular os achados eletromiográficos são normais. 
Sintomas convulsivos 
Pseudoconvulsão é outro sintoma no transtorno conversivo. 
Morder a língua, incontinência urinária e lesões após uma queda podem 
ocorrer em pseudoconvulsões, embora esses sintomas em geral não 
estejam presentes. O reflexo pupilar e de mordedura é mantido após uma 
pseudoconvulsão, e os pacientes não têm aumento pós-convulsão nas 
concentrações de prolactina. 
 
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL 
- Os sintomas conversivos sugerem doença física, e médicos não 
psiquiatras em geral são procurados primeiro. Frequentemente, os 
neurologistas são consultados por médicos de cuidados primários devido 
a esses sintomas, porque a maioria deles sugere doença neurológica. 
- É essencial uma avaliação clínica e neurológica minuciosas em 
todos os casos. Se puderem ser resolvidos por meio de sugestão, hipnose 
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ou amobarbital parenteral ou lorazepam, os sintomas provavelmente são 
o resultado de transtorno conversivo. 
- Distúrbios neurológicos (p. ex., demência e outras doenças 
degenerativas), tumores cerebrais e doença dos gânglios da base devem 
ser considerados no diagnóstico diferencial. Por exemplo, fraqueza pode 
ser confundida com miastenia grave, polimiosite, miopatias adquiridas ou 
esclerose múltipla. Neurite óptica pode ser diagnosticada erroneamente 
como cegueira relacionada a transtorno conversivo. 
- Outras doenças que podem causar confusão nos sintomas são 
a síndrome de Guillain-Barré, a doença de Creutzfeldt-Jakob, a paralisia 
periódica e as manifestações neurológicas precoces da aids. Ocorrem 
sintomas de transtorno conversivo na esquizofrenia e em transtornos 
depressivos e de ansiedade, porém essesoutros transtornos estão 
associados a seus próprios sintomas distintos que, por fim, possibilitam o 
diagnóstico diferencial. 
- Sintomas sensório-motores também ocorrem no transtorno de 
sintomas somáticos, mas ele é uma doença crônica que começa no início 
da vida e inclui sintomas em muitos outros sistemas orgânicos. Na 
hipocondria, as pessoas não têm perda real ou distorção da função; as 
queixas somáticas são crônicas e não estão limitadas aos sintomas 
neurológicos, e as atitudes e crenças hipocondríacas características estão 
presentes. Se os sintomas do indivíduo estiverem limitados à dor, pode 
ser diagnosticado transtorno doloroso. 
- Tanto na simulação quanto no transtorno factício, os sintomas 
estão sob o controle voluntário consciente. A história de um simulador é, 
em geral, mais inconsistente e contraditória do que a de um paciente com 
transtorno conversivo, e o comportamento fraudulento simulador é 
claramente direcionado para o objetivo. 
 
 
 
TRATAMENTO: 
- Em qualquer situação, a confrontação direta não é 
recomendada. Esse tipo de comunicação pode fazer um paciente sentir-se 
ainda mais isolado. Uma abordagem conservadora de tranquilização e 
relaxamento é efetiva. A tranquilização não precisa vir de um psiquiatra, 
mas pode ser realizada efetivamente pelo médico primário. Após uma 
doença física ser excluída, o prognóstico para sintomas conversivos é 
satisfatório. 
- Se os sintomas não se resolvem com uma abordagem 
conservadora e existe a necessidade imediata de resolução do sintoma, 
diversas técnicas, incluindo narcoanálise, hipnose e terapia 
comportamental, podem ser tentadas. A pronta resolução de sintomas 
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conversivos é importante, pois a duração dos sintomas conversivos está 
associada a maior risco de recorrência e incapacidade crônica. 
- A característica mais importante da terapia é uma relação com 
um terapeuta atencioso e confiável. Com pacientes resistentes à ideia de 
psicoterapia, os médicos podem sugerir que esta se concentre nos temas 
de estresse e enfrentamento. Dizer a esses pacientes que seus sintomas 
são imaginários com frequência os faz piorar. 
- Hipnose, ansiolíticos e exercícios de relaxamento corporal são 
eficazes em alguns casos. Amobarbital ou lorazepam parenteral podem 
ser úteis na obtenção de informações adicionais da história, sobretudo 
quando o indivíduo recentemente vivenciou um evento traumático. 
- As abordagens psicodinâmicas incluem psicanálise e 
psicoterapia orientada para o insight, nas quais os pacientes exploram 
conflitos intrapsíquicos e o simbolismo dos sintomas do transtorno 
conversivo. Formas breves e diretas de psicoterapia de curta duração 
também já foram usadas para tratar o transtorno. Quanto mais longa a 
duração do papel de doente desses pacientes e quanto mais regrediram, 
mais difícil será o tratamento. 
 
TRANSTORNO FACTÍCIO 
- Pacientes com transtorno factício simulam, induzem ou 
agravam a doença para receber atenção médica, independentemente de 
estarem ou não doentes. Por conseguinte, podem infligir lesões 
dolorosas, deformantes ou até mesmo com perigo de morte a si mesmos, 
a seus filhos ou a outros dependentes. 
- A motivação primária não é evitar obrigações, obter ganho 
financeiro ou qualquer coisa concreta. A motivação é apenas receber 
cuidados médicos e participar do sistema de saúde. Os transtornos 
factícios podem provocar morbidade significativa ou até mesmo 
mortalidade. Portanto, mesmo que as queixas apresentadas sejam 
falsificadas, as necessidades clínicas e psiquiátricas desses indivíduos 
devem ser levadas a sério. 
 
ETIOLOGIA 
Fatores psicossociais 
- Os pacientes podem insistir que seus sintomas são físicos e que 
um tratamento psicologicamente orientado é desnecessário. Relatos de 
caso empíricos indicam que muitos deles sofreram abuso ou privação na 
infância, resultando em hospitalizações frequentes durante os primeiros 
anos do desenvolvimento. 
- Em tais circunstâncias, uma internação hospitalar pode ter sido 
considerada uma fuga de uma situação traumática em casa, e o pacientepode ter encontrado uma série de cuidadores amáveis e atenciosos. 
 - A história habitual revela que o indivíduo percebe um ou 
ambos os genitores como figuras de rejeição e incapazes de formar 
relacionamentos próximos. A reprodução de uma doença genuína, 
portanto, é usada para recriar o vínculo positivo desejado entre pais e 
filho. Os transtornos são uma forma de compulsão à repetição, repetindo 
o conflito básico de necessidade e busca de aceitação e amor, ao mesmo 
tempo com a expectativa de que isso não vá acontecer. Então, o paciente 
transforma os médicos e os membros da equipe em pais rejeitadores. 
Fatores biológicos 
- Alguns pesquisadores propuseram que uma disfunção cerebral 
possa ser um fator nos transtornos factícios. 
 
DIAGNÓSTICO E CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS 
Transtorno factício é a imitação de sinais e sintomas físicos ou 
psicológicos. Os indícios que despertam suspeita do transtorno são: 
 Apresentação dramática incomum de sintomas que desafiam 
a compreensão clínica ou psiquiátrica convencional; 
 Os sintomas não respondem apropriadamente a tratamento 
ou medicamentos habituais; 
 Emergência de sintomas novos e incomuns quando outros 
sintomas se resolvem; 
 Avidez para se submeter a procedimentos ou testes ou para 
relatar os sintomas; 
 Relutância em permitir acesso a fontes colaterais de 
informação (i.e., recusa em assinar a liberação de informações ou em dar 
informações de contato para a família e amigos); 
 Extensa história médica ou evidências de múltiplas cirurgias; 
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 Alergias a muitos medicamentos; 
 Profissão médica; 
 Não recebe muitas visitas; 
 Capacidade de prever a progressão incomum dos sintomas 
ou resposta incomum ao tratamento; 
 
- O exame psiquiátrico deve enfatizar a proteção das 
informações dos amigos, parentes ou de outros informantes, porque as 
entrevistas com fontes externas confiáveis frequentemente revelam a 
falsa natureza da doença do paciente. Embora seja demorada e 
enfadonha, a verificação de todos os fatos apresentados por ele sobre 
hospitalizações prévias e assistência médica é essencial. 
- A avaliação psiquiátrica é solicitada com base em uma consulta 
em cerca de 50% dos casos, em geral depois que é levantada a suspeita 
de uma doença simulada e para confirmar o diagnóstico de transtorno 
factício. Diante dessas circunstâncias, é necessário evitar um 
questionamento acusatório que possa provocar truculência, evasão ou 
fuga do hospital. Pode existir o perigo de provocar franca psicose se for 
usada uma confrontação vigorosa; em alguns casos, a doença simulada 
serve a uma função adaptativa e é uma tentativa desesperada de evitar 
maior desintegração. 
- O transtorno factício foi dividido em dois grupos, dependendo 
dos tipos de sinais ou sintomas simulados. Existe um transtorno marcado 
por sintomas psicológicos, e outro, por sintomas físicos. Ambos podem 
ocorrer em conjunto. No DSM-5, não é feita distinção entre os dois, e o 
transtorno é dividido entre o que “é imposto a si” e o que “é imposto a 
outro” (transtorno factício por procuração). 
- O DSM-IV-TR requer três critérios para o diagnóstico de 
transtorno factíco. O primeiro, a produção intencional ou a simulação de 
sinais ou sintomas físicos ou psicológicos, diferencia o transtorno factício 
das condições somatoformes, nas quais os sintomas físicos são 
produzidos inconscientemente. O segundo e o terceiro critérios, de 
assumir o papel de doente e a ausência de incentivos externos, 
diferenciam o transtorno factício da simulação. O DSM-IV-TR classifica 
esse transtorno com base na predominância de sintomas factícios 
apresentados, sejam físicos ou psicológicos, apresentando, assim, três 
tipos. O quarto tipo é transtorno factício sem outra especificação. 
Transtorno factício com sinais e sintomas predominantemente 
psicológicos 
- Alguns pacientes apresentam sintomas psiquiátricos que são 
considerados uma simulação. Essa determinação pode ser difícil e com 
frequência só é feita depois de uma investigação prolongada. Os sintomas 
simulados costumam incluir depressão, alucinações, sintomas 
dissociativos e conversivos e comportamento bizarro. Uma vez que a 
condição não melhora depois que são administradas as medidas 
terapêuticas de rotina, o paciente pode receber grandes doses de drogas 
psicoativas e submeter-se a eletroconvuloterapia. 
- Com o fim de produzir sintomas, alguns podem usar 
substâncias psicoativas, como estimulantes, para produzir inquietação e 
insônia, ou alucinógenos, para produzir distorções da realidade. As 
combinações de substâncias psicoativas podem produzir apresentações 
muito incomuns. 
 
Transtorno factício crônico com sinais e sintomas 
predominantemente físicos 
- O transtorno factício com sinais e sintomas 
predominantemente físicos é o tipo mais conhecido da síndrome de 
Münchausen. A característica essencial dos indivíduos com esse 
transtorno é sua capacidade de apresentar sintomas físicos de forma tão 
competente que podem ser internados e permanecer em um hospital. 
Para apoiar sua história, podem simular sintomas que sugerem um 
distúrbio envolvendo algum sistema orgânico. 
- São familiarizados com os diagnósticos da maioria dos 
transtornos que habitualmente requerem hospitalização ou medicação e 
podem fornecer histórias excelentes capazes de enganar até mesmo 
clínicos experientes. São inúmeras as apresentações clínicas, que incluem 
hematomas, hemoptise, dor abdominal, febre, hipoglicemia, síndromes 
semelhantes a lúpus, náusea, vômitos, vertigem e convulsões. 
 
Transtorno factício por procuração 
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- Nesse diagnóstico, uma pessoa produz intencionalmente sinais 
ou sintomas físicos em outra pessoa que está sob seus cuidados, daí o 
diagnóstico do DSM-5 de transtorno factício imposto a outro. 
- Um objetivo aparente do comportamento é que o cuidador 
assuma de maneira indireta o papel de doente; outro objetivo é se aliviar 
do papel de cuidador fazendo o filho ser hospitalizado. 
 
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL 
- Qualquer condição em que sinais e sintomas físicos sejam 
proeminentes deve ser considerada no diagnóstico diferencial, e a 
possibilidade de doença física autêntica ou concomitante sempre deve ser 
explorada. Além disso, uma história de muitas cirurgias em pacientes com 
transtorno factício pode predispô-los a complicações ou doenças reais, 
necessitando até mesmo de mais cirurgias. 
- Um transtorno factício é diferenciado de transtorno conversivo 
pela produção voluntária dos sintomas factícios, pelo curso extremo de 
múltiplas hospitalizações e pela aparente disposição das pessoas com 
transtorno factício de se submeterem a um número extraordinário de 
procedimentos mutiladores. As que apresentam transtorno conversivo 
em geral não são familiarizadas com a terminologia médica e as rotinas 
hospitalares, e seus sintomas têm uma relação temporal direta com 
conflitos emocionais específicos ou fazem uma referência simbólica a eles 
- Transtornos factícios devem ser distinguidos de simulação. Os 
simuladores têm um objetivo ambiental óbvio e reconhecível na produção 
dos sinais e sintomas. Eles podem procurar hospitalização para obter uma 
indenização financeira, fugir da polícia, evitar o trabalho ou meramente 
obter cama e comida grátis para a noite, mas sempre têm um fim 
aparente para seu comportamento. Além do mais, esses pacientes 
costumam conseguir parar de produzir seus sinais e sintomas quanto não 
são mais considerados tão proveitosos ou quando o risco se torna grande 
demais. 
 
TRATAMENTO 
- Nenhuma terapia específica tem sido efetiva no tratamento de 
transtornos factícios. É um paradoxo clínico que pacientes com os 
transtornos simulem doença grave e procurem e se submetam a um 
tratamento desnecessário, ao mesmo tempo que negam a si mesmos e 
aos outros sua verdadeira doença e, assim, evitam um tratamento 
possível para ela. Por fim, os pacientes fogem da terapia, deixandoo 
hospital de repente ou não comparecendo às consultas de 
acompanhamento. 
- O tratamento, assim, é mais bem focado no manejo em vez de 
na cura. Seus três objetivos principais são (1) reduzir o risco de morbidade 
e mortalidade, (2) abordar as necessidades emocionais subjacentes ou o 
diagnóstico psiquiátrico subjacente ao comportamento de doença factícia 
e (3) estar atento às questões éticas e legais. 
- Diretrizes para manejo e tratamento do transtorno factício 
 A procura ativa de um diagnóstico rápido pode minimizar o 
risco de morbidade e mortalidade. 
 Minimize o dano. Evite testes e procedimentos 
desnecessários, especialmente se invasivos. Trate de acordo com o 
julgamento clínico, tendo em mente que queixas subjetivas podem ser 
enganadoras. 
 Reuniões interdisciplinares regulares para reduzir conflito e 
cisão na equipe. Maneje a contratransferência da equipe. 
 Considere a facilitação da cura por meio do uso da técnica 
duplo-cega ou de estratégias comportamentais, como auto- -hipnose ou 
biofeedback. 
 Conduza o paciente em direção ao tratamento psiquiátrico 
de uma maneira empática, sem confrontação, sem embaraços. 
 Evite confrontação direta agressiva. 
 Trate as perturbações psiquiátricas subjacentes, como os 
transtornos do Eixo I e Eixo II. Na psicoterapia, aborde estratégias de 
enfrentamento e conflitos emocionais. 
 Indique um prestador de atenção primária como 
coordenador de todo o tratamento clínico e psiquiátrico. 
 Considere a inclusão de profissionais para gerenciamento de 
risco e bioética desde o início. 
 Considere a indicação de um guardião para decisões clínicas 
e psiquiátricas. 
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 Considere um processo por fraude como um desincentivo 
comportamental. 
 
- Em casos de transtorno factício por procuração, já foi obtida 
intervenção legal em várias situações, em particular com crianças. 
- A farmacoterapia dos transtornos factícios é de uso limitado. 
Os ISRSs podem ser úteis na redução do comportamento impulsivo 
quando este é um componente maior na atuação do comportamento 
factício. 
 
SIMULAÇÃO 
Simulação é a falsificação deliberada de sintomas físicos ou 
psicológicos na tentativa de obter ganho secundário, como evitar serviço 
militar, evitar o trabalho, obter compensação financeira, fugir de processo 
criminal ou conseguir drogas. Sob determinadas circunstâncias, a 
simulação pode representar comportamento de adaptação . 
A simulação deve ser fortemente suspeitada quando se 
perceber qualquer combinação dos seguintes elementos: (1) contexto 
médico-legal de apresentação (p. ex., o indivíduo é encaminhado ao 
clínico por um advogado para exame ou se encontra em cárcere); (2) 
discrepância evidente entre o estresse ou a incapacidade alegada pelo 
indivíduo e os achados objetivos; (3) falta de cooperação durante a 
avaliação diagnóstica e de adesão ao regime de tratamento prescrito; e 
(4) presença de transtorno da personalidade antissocial. 
A simulação persistirá enquanto o indivíduo acreditar que ela 
provavelmente produzirá a recompensa desejada. Na ausência de 
diagnósticos concomitantes, depois que a recompensa foi obtida, os 
sintomas simulados desaparecem. 
 
DIAGNÓSTICO E CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS 
Esquiva de responsabilidade, julgamento e punição criminais. 
Um criminoso pode fingir incompetência para evitar ir a julgamento; ele 
pode fingir insanidade no momento da perpetração do crime, simular 
sintomas para receber uma pena mais branda ou tentar agir de forma 
incapacitante (incompetente) demais para ser executado. 
Esquiva de serviço militar ou de encargos particularmente 
perigosos. Indivíduos podem fazer simulação para evitar recrutamento 
militar obrigatório e, após o ingresso, podem fingir doença para escapar 
de encargos árduos ou perigosos. 
Ganho financeiro. Simuladores modernos podem buscar ganho 
financeiro na forma de seguro de incapacitação não merecido, benefícios 
para veteranos de guerra, compensações trabalhistas ou danos 
resultantes de suposta lesão psicológica. 
Esquiva de trabalho, responsabilidade social e consequências 
sociais. Indivíduos podem se valer de simulação para escapar de 
circunstâncias profissionais ou sociais desagradáveis ou para evitar 
consequências sociais relacionadas a processos civis decorrentes de atos 
impróprios na sociedade ou no trabalho. 
 
TRATAMENTO 
A postura adequada do psiquiatra é de neutralidade clínica. Ao 
se suspeitar de simulação, deve-se prosseguir com uma investigação 
diferencial criteriosa. Caso simulação pareça ser a condição mais provável 
na conclusão da avaliação diagnóstica, o paciente deve ser confrontado 
de modo firme, porém com tato, com o resultado aparente. 
Os motivos por trás da farsa, no entanto, devem ser evocados, e 
rotas alternativas para o resultado desejado devem ser exploradas. 
Transtornos psiquiátricos coexistentes devem ser avaliados por completo. 
A interação terapêutica (ou avaliativa) deve ser abandonada apenas se o 
paciente se recusar terminantemente a interagir com o médico sob 
quaisquer termos além da manipulação. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Caroline Leão – VII período - Medicina FASAI 
 
DIAGNÓSTICOS DOS TRANSTORNOS PSÍQUICOS VERSUS NEUROLÓGICOS 
De forma bem simplificada, as desordens neurológicas 
envolvem mal funcionamento ou dano do sistema nervoso (cérebro, 
medula ou nervos). Já nas doenças mentais a estrutura do sistema 
nervoso pode estar intacta mas podem existir alterações no estado 
emocional ou no comportamento. 
Em geral, o primeiro passo é avaliar se sintomas como 
irritabilidade, fadiga ou mudanças na capacidade de memorização estão 
associadas ou não a danos ou degeneração dos tecidos do sistema 
nervoso. As desordens neurológicas mais comuns são: transtorno do 
espectro autista, Alzheimer, epilepsia, esclerose múltipla, doenças 
causadas por traumas ao cérebro, meningite, Parkinson, doença de 
Huntington. Em caso de suspeita de qualquer uma destas desordens o 
paciente é encaminhado ao neurologista. A consulta inicia-se pela coleta 
de dados, história, presença de sinais e sintomas e exame físico que inclui 
teste de reflexos, tremores, rigidez, equilíbrio, velocidade de movimentos. 
O profissional definirá a primeira linha de tratamento (como uso de 
medicação) e a necessidade de terapias complementares, incluindo 
fisioterapia, fonoaudiologia, terapia ocupacional, nutrição etc. 
Nas doenças mentais existe uma mudança de comportamento 
que gera estresse, sofrimento significativo ou prejuízo na execução de 
tarefas corriqueiras. São exemplos de doenças mentais ou psiquiátricas: 
depressão, ansiedade, síndrome do pânico, esquizofrenia, transtornos 
alimentares, estresse pós-traumático, transtorno bipolar, transtorno 
obsessivo-compulsivo, transtornos psicóticos, transtornos de 
personalidade, etc. As causas das doenças mentais não são tão claras, 
existindo várias hipóteses genéticas e ambientais, que devem ser 
consideradas no processo de diagnóstico e na proposta de tratamento. 
Psiquiatras e psicólogos conduzirão entrevistas para definição de um 
diagnóstico baseado no DSM-5, o manual de doenças mentais. Os 
diagnósticos do DSM-5 não são universalmente aceitos visto que a maior 
parte das doenças são geradas pela interação de diversos fatores, 
biológicos, sociais, interpessoais. De qualquer forma, psicólogos e 
psiquiatras definem para estas doenças a primeira linha de tratamento e 
costuam indicar terapias complementares com base no diagnóstico 
realizado e nas necessidades de cada paciente. 
 
CONDUTA IDEAL DO MÉDICO COM O PACIENTE PSIQUIÁTRICO 
RESOLUÇÃO CFM nº 1.598/2000 
Art. 6º - Nenhum tratamento deve ser administrado a 
paciente psiquiátrico sem o seu consentimento esclarecido, salvo quando 
as condições clínicas não permitirem a obtenção desse consentimento, e 
em situações de emergência, caracterizadas e justificadas em prontuário, 
para evitar danos imediatos ou iminentes ao paciente ou a outraspessoas. 
Parágrafo único – Na impossibilidade de obter-se o 
consentimento esclarecido do paciente, e ressalvadas as condições 
previstas no caput deste artigo, deve-se buscar o consentimento de um 
responsável legal. 
Art. 10 - Qualquer tratamento administrado a um paciente 
deve ser justificado pela observação clínica e registrado no prontuário 
médico. 
Art. 11 – Um paciente em tratamento em estabelecimento 
psiquiátrico só deve ser submetido à contenção física por prescrição 
médica, devendo ser diretamente acompanhado, por um auxiliar do 
corpo de enfermagem durante todo o tempo que estiver contido. 
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Caroline Leão – VII período - Medicina FASAI 
 
Art. 12 - Pesquisas, ensaios clínicos e tratamentos 
experimentais com qualquer risco não podem ser realizados em nenhum 
paciente psiquiátrico sem o seu prévio consentimento esclarecido e em 
obediência ao que preceituam as normas do Conselho Nacional de Saúde 
para investigação em seres humanos 
Art. 16 - Nas internações involuntárias, o médico que realiza 
o procedimento faz constar do prontuário as razões da internação, bem 
como os motivos da ausência de consentimento do paciente - neste caso, 
deve buscar o consentimento de um responsável legal. 
Art. 17 - Nas internações compulsórias por motivo clínico, o 
médico que realiza o procedimento admissório deve fazer constar do 
prontuário médico uma justificativa detalhada para o procedimento, e 
comunicar o fato ao diretor clínico, que submeterá o caso à Comissão de 
Revisão de Internações Compulsórias.