Transtornos dissociativos

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Alice Sipolatti- 5º P
Transtornos dissociativos
Dissociação definida como mecanismo de defesa inconsciente envolvendo a segregação de qualquer grupo de processos mentais ou comportamentais do resto da atividade psíquica da pessoa
Os transtornos dissociativos envolvem esse mecanismo de modo que haja um interrupção em uma ou mais funções mentais, como memória, identidade, percepção, consciência ou comportamento motor. Pode ser repentino ou gradual, transitório ou crônico, e os sinais e sintomas costumam ser causados por trauma psicológico 
Tipos:
Amnésia dissociativa:
A principal característica dessa amnésia é a incapacidade de lembrar de informações pessoais importantes, normalmente de natureza traumática ou estressante, que é extensa demais para ser explicada por esquecimento habitual 
Não é resultado dos efeitos fisiológicos diretos de uma substância ou de uma condição médica neurológica ou geral
Epidemiologia:
Foi relatada em cerca de 2 a 6% da população em geral. Os casos costumam ser relatados no fim da adolescência e na vida adulta
Etiologia:
Ambiente psicossocial: apresenta intenso conflito, com paciente sentido variações intoleráveis de vergonha, culpa, desespero, raiva e depressão, que normalmente resultam de conflitos por impulsos ou necessidades inaceitáveis, como compulsões sexuais, suicidas ou violentas de grande intensidade
Experiencias traumáticas, como abuso físico ou sexual, podem induzir o transtorno
Diagnostico e características clínicas:
Apresentação clássica: o transtorno clássico é uma apresentação aberta, florida e dramática que resulta no paciente sendo encaminhado à atenção médica, encontrados nos pacientes que sofrem trauma agudo extremo, estresse emocional ou conflito intrapsíquico profundo
Sintomas somatoformes ou de conversão intercorrentes, alterações de consciência, despersonalização, desrealização, estado de transe, regressão espontânea de idade e até amnésia dissociativa anterógrada continua. Há relatos de depressão e ideação suicida
Muitos tem história anterior de abuso ou trauma 
Apresentação não clássica: esses indivíduos frequentemente procuram tratamento para diversos sintomas, como depressão e mudança de humor, abuso de substâncias, perturbação no sono, sintomas somatofromes, ansiedade e pânico, impulsos e atos suicidas, estouros violentos, problemas de alimentação e interpessoais 
Diagnostico diferencial:
Transtornos amnésicos orgânicos : psicose de Korsakoff, AVC, amnésia pós-operatória, pós-infecciosa, anóxica e global infecciosa
Amnésia pós-traumática, transtornos convulsivos, amnesia relacionada a substâncias, amnésia global transitória 
Tratamento:
Terapia cognitiva transtornos traumáticos, hipnose, terapias somáticas ( ex: amobarbital sódico, tiopental, benzodiazepínicos orais e anfetaminas), psicoterapia em grupo
Transtorno de despersonalização/ desrealização:
Despersonalização = sentimento persistente ou recorrente de desapego ou de estranhamento do próprio eu. O indivíduo pode relatar se sentir como um autômato ou como se estivesse se assistindo em um filme 
Tem relação com sentimento de irrealidade ou afastamento do próprio ambiente, podendo descrever sua percepção do mundo exterior como um ambiente no qual falta lucidez ou emoção, como se estivesse em um sonho ou morto 
Epidemiologia:
Experiencias transitórias de despersonalização e desrealização são comuns em populações sadias e clínicas. São os sintomas mais relatados, depois de depressão e ansiedade
19% na população geral em um ano
Comum em pacientes com convulsões, enxaqueca, uso de drogas psicodélicas (maconha, LSD e mescalina)
Etiologia: Estresse traumático: de 1/3 a ½ dos pacientes em caso de despersonalização clínica relata histórias de trauma significativo 
Diagnóstico e características clínicas:
Componentes distintos compõem a experiencia da despersonalização, incluindo sendo de:
a) Alterações corporais
b) Dualidade do eu como observador e ator
c) Distanciamento dos outros
d) Distanciamento das próprias emoções
Os pacientes com despersonalização tem dificuldade de expressar o que estão sentindo, tentando expressar seu sofrimento subjetivo com frases banais, como ( “me sinto morto, nada parece real, estou fora de mim”)
Diagnostico diferencial:
a despersonalização por condições médica podem ser:
· intoxicação ou abstinência de drogas ilícitas
· efeito colateral de medicamentos
· ataques de pânico
· fobias
· TEPT
· transtorno de estresse agudo
· esquizofrenia 
Condições neurológicas:
· transtornos convulsivos
· tumores cerebrais
· síndrome pós-concussiva
· anormalidades metabólicas
· enxaqueca 
Curso e prognóstico: remissão de maneira espontânea após remover circunstâncias traumáticas ou fim da intoxicação
Tratamento medicamentoso: ISRSs podem ajudar pacientes refratários. Alguns pacientes respondem, esporádica e parcialmente aos grupos habituais de fármacos, isolados ou combinados: antidepressivos, estabilizadores do humor, neurolépticos típicos e atípicos, anticonvulsivantes
Fuga dissociativa:
É diagnosticada como um subtipo da amnesia dissociativa. Pode ser vista em pacientes tanto com amnésia dissociativa quanto com transtorno dissociativo de identidade
Fuga dissociativa = viagem súbita e repentina para longe de casa ou do seu lugar de vivência costumeiro, com incapacidade de lembrar de parte ou de todo o passado. Vem acompanhado de confusão sobre a própria personalidade ou até da apropriação de uma nova identidade.
O episódio não se deve aos efeitos fisiológicos diretos de uma substância ou de uma condição médica geral. Os sintomas devem causar sofrimento clinicamente significativo ou prejuízo no funcionamento social, profissional ou em outras áreas importantes do funcionamento 
Etiologia:
Circunstâncias traumáticas( estupro, combate, abuso sexual infantil recorrente, deslocamentos sociais massivos, desastres naturais), que levam a um estado de consciência alterado dominado por um desejo de fuga são as causas da maioria dos episódios de fuga
Epidemiologia: mais comum durante desastres naturais, tempos de guerra ou períodos de grande deslocamento social ou violência
Diagnóstico e características clínicas:
Pode durar de minutos a meses, e após o término da fuga, o paciente pode sofrer perplexidade, confusão, transe, despersonalização, desrealização e sintomas de conversão, além de amnésia
Tratamento: fuga dissociativa costuma ser tratada com uma psicoterapia eclética, orientada psicodinamicamente, que se concentra em ajudar o paciente a recuperar memória da identidade e da experiência recente
Transtorno dissociativo de identidade:
Anteriormente chamada de transtorno de múltiplas personalidades. Se caracteriza pela presença de duas ou mais identidades distintas ou estados de personalidade
As identidades ou os estados de personalidade, diferem um dos outros na forma como cada um se apresenta com um padrão próprio de percepção, relacionamento e pensamento sobre o ambiente e o eu (própria personalidade)
Etiologia: transtorno dissociativo de identidade é fortemente ligado a experiencias graves de trauma infantil, geralmente maus-tratos
Conversão:
Conversão = presença de um ou mais déficits que afetam a função motora ou sensorial, que não sugere uma condição clínica fisiopatológica
O desenvolvimento de sintomas físicos e distorções simbólicas envolvendo os músculos voluntários ou órgãos especiais do sentido; não estão sob controle voluntário e não são explicados por nenhum transtorno físico. Mais comuns no transtorno conversivo, mas também vistos em uma variedade de transtornos mentais
Somatização:
Somatização = quando não se consegue elaborar e ressignificar as emoções (medo, raiva, culpa, estresse, ansiedade, ressentimento) e o organismo entra em colapso. O sistema psíquico avisa para o sistema neurológico que tem algo errado e este repassa a informação ao sistema imune que comunica para o endócrino, gerando alterações no organismo causando o adoecimento.
A somatização é a expressão de fenômenos mentais como sintomas físicos (somáticos)
Diferença entre dissociação, somatização econversão:
	Dissociação
	Somatização
	Conversão
	Os transtornos dissociativos envolvem a separação de qualquer grupo de processos mentais ou comportamentais do resto da atividade psíquica da pessoa de modo que haja uma interrupção em uma ou mais funções mentais, tais como memória, identidade, percepção, consciência ou comportamento moto
	06 ou mais meses de uma preocupação geral e não delirante com medo de ter, ou a deia de que tem, uma doença grave com base na falsa interpretação de sintomas corporais.
	É uma doença de sintomas ou déficits que afetam as funções motoras ou sensoriais voluntárias. Esses sintomas ou déficits presentes nesse transtorno não é causado de forma intencional e não são causados pelo uso de substâncias.
Transtornos de sintomas somáticos:
Também conhecido como hipocondria, caracterizado por 6 meses ou mais de preocupação geral e não delirante com temores de ter, ou a ideia de que tem, uma doença grave com base na falsa interpretação de sintomas corporais 
Essa preocupação causa sofrimento significativo e prejuízo na vida do indivíduo e não é justificada por outro transtorno psiquiátrico ou clínico
Epidemiologia:
Em populações da clínica médica geral, a prevalência reportada de seis meses desse transtorno é de 4 a 6%, mas pode ser até 15%. Homens e mulheres são igualmente afetados e aparece com mais frequência em pessoas entre 20 e 30 anos
Etiologia:
Pessoas com esse transtorno aumentam e amplificam sua sensações somáticas e tem baixos limiares e baixa tolerância ao desconforto físico. indivíduos com transtorno de somatização se concentram nas sensações corporais, interpretam-nas de forma errônea e ficam alarmadas com elas devido a um esquema cognitivo defeituoso
Modelo de aprendizagem social paciente aprende que esse papel de doente pode tirá-la de vários problemas e compromissos desagradáveis 
Variante de outros transtornos mentais Estima-se que 80% dos pacientes que o apresentam tenham transtornos depressivos ou de ansiedade coexistentes 
Pensamento psicodinâmicoDesejos agressivos e hostis em relação a outras pessoas são transferidos (por meio de repressão e deslocamento) para queixas físicas. A raiva dos pacientes com esse transtorno origina-se de decepções, rejeições e perdas no passado, mas eles a expressam no presente reivindicando a ajuda e a preocupação de outras pessoas e depois rejeitando-as como ineficientes
Defesa contra a culpaUm sentimento de maldade inata, uma expressão da baixa autoestima e um sinal de egocentrismo excessivo, fazendo com que a dor e o sofrimento somático sejam uma redenção e expiação (desfazer), sendo experimentados como punição merecida por transgressões passada e por um sentimento de maldade e pecaminosidade da pessoa
Diagnostico:
De acordo com a DSM-5, os critérios diagnósticos para transtorno de sintomas somáticos requerem que os pacientes estejam:
· Preocupados com a falsa crença de que têm uma doença grave, com base em sua falsa interpretação de sinais ou sensações físicas
· A crença deve durar pelo menos 06 meses, apesar da ausência de achados patológicos em exames médicos e neurológicos
· A crença não pode ser por um delírio (diagnosticado de modo mais apropriado como transtorno delirante) e não esteja restrita a um sofrimento em relação à aparência (diagnosticado de modo mais apropriado como transtorno dismórfico corporal)
· Causa sofrimento emocional ou prejuízo na capacidade do indivíduo de funcionamento em áreas importantes da vida
Características clínicas:
· A pessoa acredita que tem uma doença grave ainda não detectada, e não é possível persuadi-los ao contrário
· Eles mantem a crença de que tem uma doença específica e à medida que o tempo passa, eles podem achar que é outra doença
· As convicções persistem apesar dos resultados laboratoriais negativos
· Pode estar acompanhado de depressão e ansiedade
· Pode ocorrer manifestações transitórias após estresses importantes, que o deixa temporariamente afetado
· Pode se tornar crônica se reforçada por pessoas no sistema social do paciente ou por profissionais de saúde
Diagnóstico diferencial: deve-se diferenciar de condições médicas não psiquiátricas. Seu principal diagnóstico diferencial é com o transtorno de ansiedade de doença
Curso e prognóstico: curso em geral é episódico; os episódios duram de meses a anos e são separados por períodos de repouso igualmente longos. Podendo haver uma relação entre estressores psicossociais com essa exacerbação dos sintomas. 1/3 até ½ dos pacientes tem uma melhora significativa
Tratamento: maioria costuma resistir ao tratamento psiquiátrico. Tratamento psiquiátrico; psicoterapia: orientada para o insight, a comportamental, a cognitiva e a hipnose; exames físicos frequentes, agendado com regularidade, para tranquilizar o paciente; farmacoterapia para aliviar sintomas de ansiedade e depressão
Transtorno de ansiedade de doença:
Pessoas que são preocupadas com ter ou contrai uma doença, é uma variante da hipocondria.
Novo diagnostico da DSM-5
O transtorno de sintomas somáticos é diagnosticado quando esses sintomas estão presentes, enquanto no de ansiedade de doença existe pouco ou nenhum sintoma somático e as pessoas estão “principalmente preocupadas com a ideia de estarem doentes”
Também pode ser usado para pessoas que tem um doença clínica real, cuja ansiedade é desproporcional ao diagnostico e imaginam o pior diagnostico possível
Epidemiologia: até 15% da população. Mais frequente em idosos
Etiologia: desconhecida. O medo da doença é encarado como pedido para desempenhar papel de doente, que proporciona uma fuga que permite ao paciente ser dispensado dos deveres e das obrigações habituais
Também pode ter origem de suas relações com outras pessoas, como, um pai que morreu por uma doença tal e isso pode ser estímulo para desenvolver essa doença
Características clínicas:
Pacientes acreditam estar gravemente enfermos, são encontrados com muita frequência em contextos de saúde médica do que mental. Eles geralmente utilizam os serviços médicos de forma exagerada. Elas costumam frequentar múltiplos médicos em virtude do mesmo problema e obtém repetidamente resultados negativos de testes diagnósticos. Indivíduos com transtorno de ansiedade de doença geralmente são insatisfeitos com a assistência médica que recebem e consideram-na inútil
Diagnóstico:
Preocupação do paciente com a falsa crença de que tem ou irão desenvolver uma doença grave e a existência de poucos sinais ou sintomas físicos, ou de nenhum. A ansiedade decorrente da doença deve ser incapacitante e causar sofrimento emocional ou prejuízo na capacidade de funcionamento do indivíduo em áreas importantes da sua vida
tratamento: em geral resistem ao transtorno psiquiátrico. Psicoterapia em grupo homogêneo (com pessoas que sofrem da mesma coisa); psicoterapia individual orientada para insight, a comportamental, a cognitiva e a hipnose
Transtorno conversivo:
Também chamado transtorno de sintomas neurológicos funcionais, é uma doença de sintomas ou déficits que afetam funções motoras ou sensoriais voluntarias, sugerindo outra condição clínica, mas que aparenta ser causada por fatores psicológicos, pois é precedida por conflitos ou outros estressores
Os sintomas não são produzidos de modo intencional e não são causados pelo uso de substância, não estando limitados a sintomas dolorosos ou sexuais, e o ganho é primariamente psicológico, e não social, financeiro ou legal
Epidemiologia:
11 a 300 em 100 mil amostras. Afeta mais homens que mulheres. É raro antes dos 10 anos e depois dos 35 anos. É mais comum entre as populações rurais, pessoas com baixo grau de instrução, com baixo quociente de inteligência, em grupos com nível socioeconômico baixo e militares.
Comorbidades associadas: pode- se observar transtornos depressivos, de ansiedade e de sintomas somáticos, como esquizofrenia, transtorno de humor e transtorno de personalidade
Etiologia:
Teoria psicanalítica:
· O transtorno conversivo é causado pela repressão de um conflito intrapsíquico inconsciente e pela conversão da ansiedade em um sintomafísico. Os sintomas possibilitam a expressão parcial do desejo ou ímpeto proibidos, mas a disfarçam, de modo que os pacientes podem evitar o confronto consciente com seus impulsos inaceitáveis (ex: o sintoma conversivo tem uma relação simbólica com o conflito: vaginismo protege paciente de expor desejos sexuais inaceitáveis)
Teoria de aprendizagem:
· Um sintoma conversivo pode ser visto como um comportamento aprendido condicionado classicamente; os sintomas da doença, aprendidos na infância, são suscitados como um meio de enfrentamento de uma situação que de outra forma seria impossível
Fatores biológicos:
· Os sintomas podem ser causados por uma excitação cortical excessiva que desencadeia circuitos de retorno negativo entre o córtex cerebral e a formação reticular do tronco encefálico. Por sua vez, níveis elevados de débito corticofugal inibem a consciência do paciente da sensação corporal, o que pode explicar os déficits sensoriais observados em alguns indivíduos afetados
Diagnóstico:
Requer que os clínicos encontrem uma associação necessária e crítica entre a causa dos sintomas neurológicos e fatores psicológicos, embora os sintomas não possam resultar de simulação ou transtorno factício. O diagnóstico de transtorno conversivo também exclui sintomas de dor e disfunção sexual e sintomas que ocorrem somente no transtorno de sintomas somáticos
Características clínicas:
Paralisia, cegueira e mutismo são os sintomas mais comuns no transtorno conversivo. Ele pode estar mais comumente associado a transtorno da personalidade passivo-agressiva, dependente, antissocial e histriônica. Sintomas de transtornos depressivo e de ansiedade com frequência acompanham os sintomas do transtorno conversivo, e os pacientes afetados estão em risco de suicídio
Sintomas sensoriais:
· No transtorno conversivo, anestesia e parestesia são comuns, especialmente das extremidades. Todas as mobilidades sensoriais podem estar envolvidas, e a distribuição do transtorno costuma ser incompatível com doença neurológica central ou periférica. Os sintomas envolvem os órgãos do sentido e podem produzir surdez, cegueira e visão de túnel. Podendo ser uni ou bilaterais. Na avaliação neurológica, a pessoa tem os caminhos sensoriais preservados
Sintomas motores:
· Incluem movimentos anormais, distúrbio da marcha, fraqueza e paralisia. Tremores rítmicos grosseiros, movimento coreiformes, tiques e espasmos podem estar presentes. Os movimentos costumam piorar quando a atenção é voltada para eles. Um distúrbio da marcha astasia-abasia: marcha extremamente atáxica e cambaleante com movimentos truncais grosseiros, irregulares, movimentos espasmódicos truncais e de balanço dos brações
· Paralisia e paresia envolvendo 1,2 ou os 4 membros, embora a distribuição dos músculos não se conforme aos caminhos neurais. Os reflexos ficam normais, sem fasciculações ou atrofia muscular
Sintomas convulsivos:
· Pseudoconvulsão é outro sintoma no transtorno conversivo É difícil diferenciar de uma convulsão verdadeira só pela análise clínica. Pode ocorrer após uma pseudoconvulsão: morder a língua, incontinência urinaria e lesões após queda. Esses pacientes não têm aumento de prolactina, e o reflexo pupilar e a mordedura é mantido 
Outras características associadas:
Ganho primário: pacientes tem ganho primário ao manter os conflitos internos fora de sua consciência. Os sintomas têm valor simbólico, representam conflito psicológico inconsciente
Ganho secundário: os pacientes acumulam vantagens e benefícios tangíveis como resultado de estarem doentes. Por exemplo, ser dispensado de obrigações e situações vitais difíceis, recebendo apoio e assistência que de outra forma não estariam disponíveis e controlando o comportamento de outras pessoas
La belle indifférence: é uma atitude inapropriadamente arrogante de um paciente em relação a sintomas graves, isso é, parece estar despreocupado com o que parece ser um prejuízo importante. A indiferença branda também é vista em alguns pacientes médicos com doença grave que desenvolvem uma atitude ríspida. Não é patognomônica de transtorno conversivo mas frequentemente está associado à condição
Identificação: pacientes podem mudar seus sintomas de forma inconsciente conforme os de alguém importante para eles. Ex: genitor ou uma pessoa que morreu recentemente podem servir de modelo para um transtorno conversivo, a pessoa tem sintomas do morto
Transtorno factício:
Pacientes com transtornos fictícios simulam, induzem ou agravam a doença para receber atenção médica, independentemente de estarem ou não doentes. Podem infligir lesões dolorosas, deformantes ou até mesmo com perigo de morte a si mesmos, a seus filhos ou outros dependentes
A motivação primaria não é evitar obrigações, obter ganho financeiro, mas é apenas receber cuidados médicos e participar do sistema de saúde 
Mesmo que as queixas não sejam reais, esses pacientes devem ser levados a sério e tratados de forma correta
Epidemiologia: Pacientes com esse transtorno são de 0,8% a 1% dos pacientes psiquiátricos
Comorbidades: muitas pessoas diagnosticas com transtorno fictício tem diagnostico psiquiátricos comórbidos ( ex: transtornos de humor, da personalidade ou abuso de substâncias)
Etiologia: 
Psicossocial:
· Relatos de caso empíricos indicam que muitos deles sofreram abuso ou privação na infância, resultando em hospitalizações frequentes durante os primeiros anos do desenvolvimento. Em tais circunstâncias, uma internação hospitalar pode ter sido considerada uma fuga de uma situação traumática em casa, e o paciente pode ter encontrado uma série de cuidadores (p. ex., médicos, enfermeiros e funcionários do hospital) amáveis e atenciosos
· Além do mais, as famílias de origem dos pacientes incluíam uma mãe rejeitadora ou um pai ausente. A reprodução de uma doença genuína, portanto, é usada para recriar o vínculo positivo desejado entre pais e filho. Esse paciente busca aceitação e amor, ao mesmo tempo com a expectativa de que isso não vai acontecer. Então, o paciente transforma os médicos e os membros da equipe em pais rejeitadores
Biológicos:
· disfunção cerebral como um fator nos transtornos factícios
Diagnóstico:
Transtorno fictício é a imitação de sinais e sintomas físicos ou psicológicos. Solicita-se avaliação psiquiátrica; os transtornos factícios foram divididos em 2 grupos:
· Sintomas psicológicos: depressão, alucinações, sintomas dissociativos e conversivos e comportamento bizarro. A condição não melhora com a administração de drogas.
· Sintomas físicos: capacidade de apresentar sintomas físicos tão competentes que chegam a ser internados em hospitais. Podem fornecer histórias excelentes capazes de enganar as pessoas. Inúmeras são as apresentações clínicas, como: hematomas, hemoptise, dor abdominal, febre, hipoglicemia, náusea, vômitos, vertigem e convulsão. No atendimento médico, uma vez que cada teste retorna com um resultado negativo, eles podem acusar os médicos de incompetência, ameaçando ação judicial, e se tornam, de modo geral, ofensivos
· Transtornos factício com sinais e sintomas predominantemente psicológicos combinados :Nas formas combinadas de transtorno factício, estão presentes sinais e sintomas psicológicos e físicos. Em um relato representativo, um paciente alternava entre simulação de demência, luto, estupro e convulsões.
· Transtorno factício por procuração = uma pessoa produz intencionalmente sinais ou sintomas físicos em outra pessoa que está sob seus cuidados
Diagnóstico diferencial: qualquer condição em que sinais e sintomas físicos sejam proeminentes deve ser considerada no diagnostico diferencial
Tratamento: nenhuma terapia específica tem sido efetiva no tratamento de transtornos factícios. O tratamento, assim, é mais bem focado no manejo em vez de na cura
transtorno conversivo x transtorno factício:
factício produção voluntaria de sintomas factícios, pelo curso extremo de múltiplas hospitalizações e pela aparente disposição das pessoas com esse transtorno se submeterem a muitos procedimentos mutiladores
conversivo Não são familiarizadoscom a terminologia médica e rotinas hospitalares, e seus sintomas têm uma relação temporal direta com conflitos emocionais específicos ou fazem referência simbólica a eles 
RAPS: 
Rotineiramente estes transtornos são atendidos em unidades básicas de saúde (UBS) e, quando mais graves, em centros de atenção psicossocial (CAPS). 
Em momentos de descompensação e crise aguda, são vistos em unidades de pronto atendimento (UPA), prontos-socorros hospitalares (PS) e até, mais raramente, em serviços de atendimento móvel de urgência (SAMU). Estes casos, como regra, não devem ser encaminhados a internação e nem à avaliação na triagem de hospital psiquiátrico. Seu tratamento é ambulatorial.
Transtorno conversivo x epilepsia:
O transtorno conversivo é uma doença que pode ter vários sintomas neurológicos, que podem ser sensoriais ou motores. Convulsão é um sintoma do transtorno conversivo ou de outras doenças. Epilepsia é uma condição crônica caracterizada por crises epilépticas (convulsões) recorrentes
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