Transtornos Somatoformes

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Transtornos
Somatoformes
02
Queixas frequentes de sintomatologia física (durante longo período,
geralmente anos) que sugerem acometimento orgânico. Cabe ressaltar que a
existência de uma doença concomitante não explica a natureza, o sofrimento
da pessoa nem a extensão dos sintomas. Esse transtorno modula o quanto de
estresse emocional tomará a forma de queixa somatopsíquica; com início antes
dos 30 anos e que perduram por anos.
Transtorno de somatização = 0,9%, mas que chegava a 19,7% quando
utilizado o transtorno de somatização ''expandido''. Os transtornos
somatoformes estão entre os mais prevalentes na clínica geral, presentes em
10% a 15% dos pacientes na atenção primária. Por outro lado, estudos
sugerem que os transtornos somatoformes e os sintomas sem explicação médica
parecem declinar após os 65 anos de idade. Essas pessoas se perpertuam como
poliqueixosas ou usuárias crônicas (abusadoras ou dependentes) de benzodia-
zepínicos e antidepressivos. É mais comum em mulheres (duas a cinco vezes
mais frequente do que em homens, conforme o estudo), em áreas rurais e em
indivíduos com nível socioeconômico baixo.
Tanto a somatização como os transtornos somatoformes cursam com aumento
do risco relativo para depressão e ansiedade. De maneira geral, os eventos
somatoformes/ somatização são mais frequentes nas mulheres.
Desastres e guerras/abusos também estão envolvidos.
As teorias psicológicas: As memórias associadas a tais episódios podem se
acomodar na forma de ideias subconscientes e emergirem como automatismos
psicológicos (p. ex., as paralisias histéricas).
As experiências traumatogênicas: experiências traumáticas, como violência
física e sexual, perdas, desastres e guerras, são prevalentes em pacientes que
desenvolveram sintomas histéricos. Diversos estudos apontam para a relação
entre abuso físico e sexual na infância e o transtorno dissociativo na vida
adulta, demonstrando que quanto mais cedo ocorre o abuso maior a chance
de o paciente desenvolver o transtorno e, quanto mais frequentes as situações
estressaras, maior tende a ser a gravidade dos sintomas.
Os fatores neurocognitivos: acredita-se que o processo dissociativo represente um
problema correlacionado ao hipocampo, responsável pelo armazenamento e pela
decodificação da memória episódica, dita também memória autobiográfica.
Além disso, acredita-se que a serotonina atue pós-sinapticamente na
amígdala, sintetizando encefalinas que modulam os afetos associados com
experiências amedrontadoras. Dessa forma, poder-se-ia alterar a consolidação
de memórias potencialmente traumáticas, como um sistema biológico de defesa
dissociativo.
Pacientes com sintomas somatoformes podem apresentar uma
variedade de queixas, sendo as mais comuns: dores
(principalmente lombar) sintomas gastrointestinais, como
náuseas, vômitos e diarreia, alteração dos sentidos, como afonia,
cegueira, surdez, paralisias, alterações de marcha, movimentos
involuntários, blefaroespasmo, crise não epiléptica psicogênica,
distonia, "fraqueza", globus hyterícus (sensação de uma "bola
na garganta" que sobe e desce), alterações menstruais,
pseudociese, retenção ou incontinência fecal e urinária e
alterações táteis.
Classiificação CID-10
Transtorno de somatização: caracteriza-se por uma histeria por mais de 2 anos
de múltiplos sintomas físicos, afetando vários sistemas diferentes em uma
variação crônica e flutuante,marcada por inúmeros tratamentos médicos,
geralmente ineficazes;
Há um grande predomínio de mulheres, e o início tende a ser precoce (antes dos
30 anos), com prejuízo social importante. Alguns sintomas importantes são dores
pelo corpo, falta de ar, náuseas e vômitos. É comum sintomas depressivos e
ansiosos.
Disfunção autonômica somatoforme: Caracteriza-se por queixas objetivas decorrentes
da excitação do sistema nervoso autônomo (p. ex., palpitações, sudorese e tremores),
que cursam com sintomas subjetivos e inespecíficos (p. ex., sensações de dor, aperto) e
que levantam preocupação quanto ao acometimento de um órgão ou sistema
específico. Por vezes, esses quadros são genérica e pejorativamente chamados de
distúrbio neurovegetativo (DNV).
Transtorno hipocondríaco: pacientes é tomado pela interpretação errônea de estar
gravemente doente a partir de sintomas comuns do dia-a-dia. A atenção normalmente
é voltada para ou dois órgãos ou sistemas. Seu curso é crônico e flutuante. Embora
concebido aqui como um transtorno independente, sabe-se que sintomas hipocondríacos
existem também em outros quadros psiquiátricos (p. ex., depressão) ou mesmo como um
traço de personalidade, presente em maior ou menor grau na população geral. a, é
caracterizado por seis meses ou mais. As queixas relacionadas a esse transtorno re-
portadamente ocorrem em cerca de 3% dos estudantes de medicina, em geral nos
primeiros dois anos, mas costumam ser transitórias.O transtorno dismórfico corporal –
preocupação com um defeito corporal imaginário ou pouco relevante – é incluído na
CID-10.
Transtorno somatoforme indiferenciado: As queixas podem ocorrer em número restrito, por
exemplo, ou o tempo de evolução ser curto; ou ainda pode não ocorrer comprometimento
social e profissional
Transtorno doloroso somatoforme persistente: Quadro de dor persistente e
intensa, não atribuível a doenças médicas conhecidas. Há relação com
conflitos psíquicos, o que se presume estar na origem das queixas de dor. Sua
localização é variável de paciente a paciente, sendo frequentes os relatos de
cefaleia, lombalgia e dores difusas. Alguns tendem a atribuir à dor a fonte
de todos seus problemas na vida, e verifica-se uma importante associação com
sintomas depressivos.
O diagnóstico é feito por meio da história clínica do paciente. Não há exames
laboratoriais ou de imagem específicos que o confirmem. Existem alguns dados
que sugerem um quadro de somatização: queixas múltiplas e inespecíficas de
muitos sistemas orgânicos, sintomas desproporcionais aos achados no exame
clínico e cronicidade, com relato de múltiplas intervenções (prontuários
médicos longos). Grande parte dos pacientes somatizadores busca atendimento
em locais não psiquiátricos, recusando com veemência o encaminhamento a
serviços de saúde mental.
Um ponto marcante é a dificuldade no estabelecimento de vínculo positivo
com os profissionais de saúde, decorrente dos constantes questionamentos das
assertivas emitidas pelo técnico (principalmente quando relacionadas com a
provável inexistência de substrato orgânico detectável). Possíveis sobreposições
aos diagnósticos da clínica médica. São os quadros chamados de
“funcionais”, nos quais fatores psicológicos parecem desempenhar papel
importante. Alguns deles são: fibromialgia, síndrome do intestino irritável e
síndrome da fadiga crônica. Quando atendidos por médicos não
psiquiatras, os pacientes podem receber diagnósticos como o de fibromialgia,
por exemplo – ao passo que, se encaminhados a psiquiatras, serão
classificados como somatizadores. pensamentos persistentes sobre a gravidade
dos sintomas; ansiedade severa e persistente sobre os sintomas ou a saúde
geral; tempo e energia dedicados aos sintomas ou preocupações com a saúde
excessivos. Embora os sintomas somáticos específicos possam mudar com o
tempo, o distúrbio é persistente (em geral, mais de 6 meses). TSS leve: apenas
um sintoma está presente (por exemplo, tempo excessivo e energia dedicada
ao sintoma somático). ISS moderado: dois ou mais sintomas estão presentes
(por exemplo, pensamentos persistentes e ansiedade severa).
 TSS grave: duas ou mais das características estão presentes; além disso, o paciente
manifesta múltiplas queixas somáticas (por exemplo, fadiga, tontura e desconforto
gastrintestinal) ou um sintoma somático muito grave. TSS persistente: o curso da
doença dura mais de 6 meses; o funcionamento psicossocial está bastante prejudicado
e a gravidade atual é classificada como grave.
Os sintomas físicos se expressam em sensações como gastrointestinais (dor, eructação,
regurgitação, vômito, náusea), cutâneas (coceiras, queimação,formigamento,
dormência), erupções ou manchas (urticárias). A CID-10 recorre à persistência dos
sintomas por pelo menos 2 anos. O DSM-5 aborda a somatização com o nome de
transtorno de sintomas somáticos e propõe a persistência dos sintomas por um tempo
menor, em geral 6 meses.
Sentem palpitações, transpiração, ondas de calor ou de frio, tremores, queimação,
peso, aperto, inchaço etc. As queixas são subjetivas, inespecíficas e variáveis, sendo o
sofrimento evidente, mas o paciente não identifica nelas sua própria subjetividade.
Algumas pessoas podem estar com alguma doença e simultaneamente apresentar
queixas que não se justificam pela clínica geral. Se identifica relação com um
contexto de conflitos emocionais e de problemas psicossociais suficientemente
importantes.
Também são incluídos como fenômenos somatoformes ou de somatização:
cefaleia tensional, bolo histérico (globus histericus), torcicolo psicogênico e
prurido psicogênico e ranger dentes, dentre outros.
No transtorno hipocondríaco ou transtorno de ansiedade de doença é
observada a preocupação persistente de ter ou contrair uma ou várias doenças
graves. O indivíduo concentra sua atenção em um ou dois órgãos ou sistemas,
e qualquer sensação ou sinal físico pode vir a ser interpretado como algo
anormal ou patológico. Apesar da afirmação constante de estarem com uma
doença, as pessoas mantêm uma crítica (insight) acerca de suas queixas. O
paciente refere ou nele se percebe ansiedade. A doença torna-se o assunto
principal na vida do indivíduo, e muitos deles tendem a se autoexaminar. O
hipocondríaco pode também ter a preocupação com a aparência física em parte
ou em todo o corpo (dismorfofobia). Difere da fobia, no sentido de que nesta o
temor jaz em vir a ter uma doença, enquanto que na hipocondria o temor é
em já possuí-la.
os transtornos de ansiedade (nos quais, os sintomas somáticos tendem a ser mais restrito
aos períodos de ansiedade exacerbada) e os transtornos conversivos (nos quais há
também manifestações somáticas, mas limitadas a um ou dois sintomas
pseudoneurológicos). O delírio somático (nas psicoses) também precisa ser diferenciado. É
caracterizado por sua rigidez e irredutibilidade. É ainda frequentemente observada a
existência de transtornos de personalidade.
Além disso, existem vários outros diagnósticos médicos, que podem ter apresentações muit
sutis com múltiplos sintomas físicos, incluindo esclerose múltipla, porfiria,
hiperparatireoidismo, lúpus eritematoso sistêmico, distúrbios da tireoide, entre outros.
Deve ser dada atenção a doenças que se apresentam com quadros inespecíficos, como a
esclerose múltipla e o lúpus eritematoso sistêmico (LES). A relevante presença de
comorbidades com outros diagnósticos psiquiátricos pode dificultar essa tarefa. Faz-se
necessário atentar para os quadros depressivos (em que os sintomas depressivos
predominam sobre as queixas somáticas),
Os transtornos dissociativos devem ser diferenciados dos factícios e dos casos de simu-
lação. Na simulação, a pessoa inventa ou produz conscientemente seus sintomas e tem
uma motivação de fundo: ganho financeiro, aposentadoria, uma causa com a justiça
ou outra qualquer. Nesse caso, quer convencer o médico ou o perito da realidade dos
sintomas, sendo norteadores: comportamento exagerado, atitude incomun, vontade de
convencer o médico sobre algum sintoma e falta de coerência na apresentação dos
sintomas que não se agrupam em quadros clínicos conhecidos (verifica-se algo atípico
ou sem lógica clínica). No transtorno factício (TF), a produção dos sintomas é
intencional (consciente) e a motivação, inconsciente. No transtorno factício (TF), a
produção dos sintomas é intencional (consciente) e a motivação, inconsciente. São
contadas histórias bem elaboradas e “fabricadas” queixas que levam a hospitalizações
repetidas e procedimentos desnecessários, como os cirúrgicos (por exemplo, laparotomia
branca em queixa de dor abdominal mal caracterizada). Essas pessoas simulam
sinais até mesmo por mecanismos autoinfligidos (uma paciente cortava a gengiva
para simular hemorragia digestiva) ou modificam exames (querendo provar sua
diabetes, uma paciente trazia falsas aferições de hiperglicemia). Não há motivação
de algum ganho externo como na simulação. No TF por procuração (ou imposto a
outro), mães provocam doenças em suas crianças.
Combinações desses sintomas podem caracterizar verdadeiras síndromes que
confundirão o examinador pela estreita semelhança com doenças orgânicas,
como esclerose múltipla, endometriose, doenças cerebrovasculares agudas e
crônicas, epilepsia, miopatias, etc.
Já em relação à despersonalização, amnésia e fuga dissociativas, o diagnóstico
diferencial ocorre com quadro de demência, delirium, intoxicação exógena, crise
epiléptica, acometimento neurológico por infecção, neoplasia ou evento
cerebrovascular. Vale lembrar que alucinações visuais são muito raras fora dos
casos dissociativos ou orgânicos.
Orienta-se que sejam programadas consultas regulares, não muito
espaçadas, ainda que breves em duração (alguns especialistas sugerem
consultas mensais de 15 min). Seriam oportunidades de esclarecimento
quanto a possíveis novos sintomas, de tranquilização do paciente sobre as
vivências corporais angustiantes e de progressivamente alterar o foco apenas
somático das queixas para aspectos emocionais e sociais. A psicoterapia deve
ser indicada sempre que haja disponibilidade. Pode ser individual ou de
grupo (utilizada em inúmeras instituições). O modelo a ser empregado
comporta diferentes linhas; existem pelo menos duas grandes correntes: uma
baseada na psicologia experimental (p. ex., a terapia cognitivo-
comportamental) e outra na psicanálise. Os antidepressivos têm sido usados
na vigência de um transtorno depressivo ou de ansiedade associado.6
Utilizam-se os diferentes tipos disponíveis, recaindo a escolha sobre o que
melhor se adaptar às características de cada paciente e de seu quadro
clínico (presença ou não de sintomas de ansiedade, intensidade de
sintomatologia depressiva, doenças orgânicas associadas, efeitos colaterais
etc.) Como exemplo, algumas opções comumente utilizadas são os inibidores
seletivos da recaptação de serotonina (p. ex., fluoxetina 20 a 60 mg/dia,
via oral) e os tricíclicos (p. ex., amitriptilina 50 a 200 mg/dia via oral).
Transtorno
Dissociativo
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Os transtornos conversivos/dissociativos estão vinculados à histeria. Segundo
o DSM-5, sintomas conversivos transitórios são comuns, mas a prevalência
exata do transtorno é desconhecida A incidência de sintomas conversivos
persistentes individuais é estimada em 2 a 5 por 100 mil ao ano, sendo o
transtorno detectado em cerca de 5% dos encaminhamentos a ambulatórios
de neurologia. Estudo de prevalência com 12 meses de duração entre adultos
numa pequena comunidade dos EUA revelou transtorno dissociativo de
identidade (1,5%) e amnésia dissociativa (1,8%). Já para o transtorno de
despersonalização/desrealização, a prevalência durante a vida, nos EUA e
em outros países, é de cerca de 2%, não havendo diferença entre os gêneros.
Transtornos neurológicos funcionais são caracterizados sobretudo por sintomas de
alteração motora ou sensorial que não são melhor explicados por uma condição
médica ou neurológica que causa sofrimento clinicamente significativo ou prejuízo.
A desordem pode ser subcategorizada em: fraqueza ou paralisia, movimentos
anormais, deglutição, disfonia ou fala arrastada, ataques ou convulsões, anestesia
distúrbios visuais, olfativos ou auditivos.
São caracterizados por perda parcial ou completa das funções normais de integração
das lembranças, da consciência, da identidade, das sensações imediatas ou do
controle dos movimentos corporais. Têm início geralmente súbito, e a investigação
revela relação temporal estreita com “estresse” psicológico sofrido pela pessoa. Vale
pontuar que: • Tendem a se repetir por algum evento desencadeador, durando
semanas ou meses; o curso é mais breve quando se identifica e se aborda o
acontecimento traumático. • Problemasou dificuldades interpessoais persistentes e sem
resolução podem cursar com evolução crônica do conjunto sintomático (a exemplo do
que ocorre nos quadros de paralisias e anestesias). A belle indiference (indiferença
afetiva) pode ser observada, quando o doente fala ou ouve falar de si com um
afeto distante ou superficial: “nada está acontecendo comigo, apesar de tudo o que
você está vendo ou estão dizendo, doutor”.
Ocasiona ruptura nas funções usualmente integradas de consciência, identidade,memória e percepção. Comorbidades diagnósticas típicas incluem transtornos dehumor, transtorno de pânico, transtorno de ansiedade generalizada, transtorno deestresse pós-traumático, transtornos dissociativos e transtornos obsessivo-compulsivos.Pacientes com transtorno de sintomas funcionais (transtorno de conversão), em geral,apresentam história de abuso físico ou sexual.Sintomas dissociativos são vivenciados como a) intrusões espontâneas na consciência eno comportamento, acompanhadas por perdas de continuidade na experiênciasubjetiva (i.e., sintomas dissociativos “positivos”, como fragmentação da identidade,despersonalização e desrealização) e/ou b) incapacidade de acessar informações ede controlar funções mentais que normalmente são de fácil acesso ou controle (i.e.,sintomas dissociativos “negativos”, como amnésia).
Amnésia e fuga dissociativas 
A pessoa “perde” a memória relativa a acontecimentos significativos e recentes na
vida. A história revela essa relação entre a amnésia e algum trauma ou fato
psicológico recente. É caracteristicamente parcial (fatos de um período) ou seletiva
(parte de fatos), ou seja, a perda da memória se relaciona com o evento estressante
ou traumático, não abrangendo toda a consciência. Na amnésia dissociativa, o
esquecimento direciona para algo relevante ou algum conflito na história ou
identidade do doente. Nos episódios dissociativos, a pessoa pode apresentar
comportamentos auto e heteroagressivos. Cabe excluir causa orgânica, intoxicação por
drogas ou casos de fadiga extrema, que podem levar a esquecimentos pontuais. Na
fuga dissociativa, a pessoa se desloca para um lugar bem mais distante do que
costuma percorrer em seu cotidiano, acompanhado de amnésia para o período de
fuga. Apesar disso, seu comportamento pode parecer perfeitamente normal para
observadores desinformados. Pode ficar confusa quanto à própria identidade, com
amnésia para fatos passados, e exercer atividades normalmente no novo contexto.
Frequentemente assume “identidades” e ocupações novas no período de fuga.
Estupor dissociativo 
O estupor pode ser definido como diminuição importante ou mesmo ausência de mo-
vimentos voluntários e da reatividade normal a estímulos externos, como luz, ruído ou
tato, sem que exames clínicos e complementares demonstrem evidências de causa física.
A anmnese cuidadosa revela frequentemente início súbito e fatores a favor de uma
origem psicogênica, como eventos ou problemas estressantes recentes.
Estados de transe e de possessão 
Esses estados podem ser caracterizados pela perda transitória da consciência da própria
identidade, associada à conservação perfeita da consciência do meio ambiente. O
indivíduo age como se tomado por uma personalidade, espírito, divindade ou força.
Transtornos dissociativos do movimento: Nesse caso há perda da capacidade de mover
parte ou a totalidade do membro ou dos membros. As alterações motoras apresentadas
se assemelham a ataxia (ausência/incoorde-nação dos movimentos), apraxia (falta
ou inabilidade de execução de movimentos/gestos), acinesia (ausência/lentificação
dos movimentos), afonia ou disfonia, disartria, discinesia ou paralisias de ordem
neurológica, mas que são descartadas ao exame físico minucioso.
As convulsões dissociativas “imitam” uma crise tônica, tônico-clônica, ou podem ser
bizarras. A pessoa mostra resistência voluntária à abertura ocular. Na convulsão
dissociativa observa-se que a mordedura de língua, os ferimentos por queda e a
incontinência de urina são raros, mas podem existir. A duração do ataque
dissociativo é caracteristicamente bem maior que a de uma convulsão epiléptica –15
minutos ou mais. Quanto à consciência, observa-se que pode estar alterada
(estreitamento do campo da consciência) por um estado de estupor ou transe ou mesmo
manter-se preservada durante os ataques.
Anestesia e perda sensorial dissociativas: A anestesia e a perda sensorial dissociativas
são caracterizadas pela perda ou ausên-cia de sensibilidade (anestesia) que não
corresponde, no exame neurológico, a uma lesão conhecida. Aqui, como em qualquer
estado conversivo, a área anestesiada não guarda relação neurológica e corresponde a
registros simbólicos da pessoa.
A avaliação psiquiátrica no contexto médico inclui uma avaliação psiquiátrica-
padrão, além de um foco particular na história médica e no contexto dos cuidados
em saúde mental. Além da obtenção de uma história psiquiátrica completa, incluindo
histórias passadas, familiar, do desenvolvimento e um exame dos sistemas, a história
médica e o tratamento atual devem ser examinados e documentados. Deve ser
realizado um exame completo do estado mental, incluindo um exame cognitivo, e
componentes de um exame neurológico e físico podem ser indicados dependendo da
natureza do problema apresentado. Outro objetivo importante da avaliação
psiquiátrica é obter uma melhor compreensão da experiência que o paciente tem de
sua doença . A avaliação pode incluir o uso dos conceitos de estresse, traços de
personalidade, estratégias de enfrentamento e mecanismos de defesa. As observações e
hipóteses que são desenvolvidas podem auxiliar a guiar a psicoterapia do paciente com
o objetivo de diminuir o sofrimento e também ser úteis para a equipe médica de
cuidados primários em suas interações com o paciente.