Overview of neuraxial anesthesia - UpToDate

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Visão geral da anestesia neuroaxial
Autores: Unyime Ituk, MBBS, FCARCSI, Cynthia A Wong, MD
Editor de Seção: Robert Maniker, MD
Editor-adjunto: Marianna Crowley, MD
Todos os tópicos são atualizados conforme novas evidências se tornam disponíveis e nosso processo de revisão
por pares é concluído.
Revisão da literatura atual até:  outubro de 2021. | Última atualização deste tópico:  8 de maio de 2020.
PACIENTES COM COVID-19 SUSPEITA OU CONFIRMADA
A compreensão da doença coronavírus 2019 (COVID-19) está evoluindo. O UpToDate
adicionou informações sobre muitos aspectos do COVID-19, incluindo controle de infecção,
vias aéreas e outros aspectos do manejo anestésico e cuidados gerais e intensivos em
revisões de tópicos vinculadas aqui e em outros. A anestesia regional não é contra-indicada
em pacientes com COVID-19. A anestesia regional pode evitar a necessidade de anestesia
geral e manejo das vias aéreas, com aerossolização associada das secreções das vias aéreas
e disseminação viral. A Sociedade Americana de Anestesia Regional e Medicina da Dor e a
Sociedade Europeia de Anestesia Regional e Terapia da Dor publicaram recomendações de
práticapara anestesia neuroaxial e bloqueios de nervos periféricos para pacientes com
COVID-19. Considerações importantes específicas para anestesia neuroaxial, com base na
opinião de especialistas e no que se sabe sobre o vírus, incluem o seguinte:
® 
A decisão de realizar a cirurgia apenas com anestesia regional deve ser considerada
cuidadosamente, incluindo a probabilidade de que a conversão para anestesia geral
seja necessária. A conversão não planejada para anestesia geral deve ser evitada, se
possível.
●
Muitos pacientes com COVID-19 receberão tromboprofilaxia farmacológica, que pode
afetar o momento ou a decisão de usar a anestesia neuroaxial. (Consulte "Técnicas de
anestesia / analgesia neuroaxial no paciente recebendo medicação anticoagulante ou
antiplaquetária" .)
●
Considere verificar a contagem de plaquetas antes da anestesia neuroaxial em
pacientes sintomáticos. Trombocitopenia foi relatada em pacientes com COVID-19 [ 1,2
].
●
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https://www.uptodate.com/contents/overview-of-neuraxial-anesthesia/contributors
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https://www.uptodate.com/contents/neuraxial-anesthesia-analgesia-techniques-in-the-patient-receiving-anticoagulant-or-antiplatelet-medication?search=raquianestesia&topicRef=89517&source=see_link
https://www.uptodate.com/contents/overview-of-neuraxial-anesthesia/abstract/1,2
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As análises de tópicos do UpToDate de problemas relacionados ao COVID-19 incluem o
seguinte:
INTRODUÇÃO
As técnicas de anestesia e analgesia neuroaxial incluem raquianestesia, epidural e
raquianestesia combinada. Este tópico discutirá aspectos da anestesia neuroaxial (AN) que
são comuns a todas essas técnicas e as diferenças entre elas. As técnicas para realizar cada
um deles são discutidas separadamente. (Consulte "Raquianestesia: Técnica" e "Anestesia
peridural e raquianestesia combinada: Técnicas" .)
Os procedimentos neuroaxiais para condições de dor crônica (por exemplo, estimulador da
medula espinhal, injeções esteróides epidurais) também são discutidos separadamente.
(Consulte "Estimulação da medula espinhal: colocação e manejo" e "Dor lombar subaguda e
crônica: tratamento intervencionista não cirúrgico", seção sobre 'Injeção epidural' .)
Se oxigênio suplementar for necessário durante a anestesia regional, os fluxos mais
baixos possíveis para manter a oxigenação devem ser usados. A sedação deve ser
evitada se possível e, se usada, titulada para o efeito. Pode ser necessário reduzir as
doses para minimizar a depressão respiratória e a necessidade de oxigênio
suplementar.
●
Os pacientes devem usar máscara cirúrgica em todos os momentos, inclusive durante
o procedimento cirúrgico.
●
Evite permitir que o líquido cefalorraquidiano (LCR) goteje da agulha durante a
realização da raquianestesia e evite o contato com o LCR. Não se sabe se a síndrome
respiratória aguda grave coronavírus 2 (SARS-CoV-2), o vírus responsável pelo COVID-
19, entra no LCR. No entanto, em pacientes infectados com alguns outros coronavírus,
esses vírus foram detectados no LCR [ 3 ].
●
Para pacientes que desenvolvem cefaleia pós-punção dural, considere evitar o bloqueio
esfenopalatino, que pode provocar tosse ou espirro e disseminação viral. Alguns
especialistas sugerem evitar um tampão sanguíneo peridural, se possível, para evitar a
propagação do sistema nervoso central em pacientes virêmicos.
●
(Consulte "COVID-19: Preocupações anestésicas, incluindo gerenciamento das vias
aéreas e controle de infecção" .)
●
(Consulte "COVID-19: Manejo em adultos hospitalizados" .)●
(Consulte "COVID-19: Prevenção de infecção para pessoas com infecção por SARS-CoV-
2" .)
●
https://www.uptodate.com/contents/spinal-anesthesia-technique?search=raquianestesia&topicRef=89517&source=see_link
https://www.uptodate.com/contents/epidural-and-combined-spinal-epidural-anesthesia-techniques?search=raquianestesia&topicRef=89517&source=see_link
https://www.uptodate.com/contents/spinal-cord-stimulation-placement-and-management?search=raquianestesia&topicRef=89517&source=see_link
https://www.uptodate.com/contents/subacute-and-chronic-low-back-pain-nonsurgical-interventional-treatment?sectionName=Epidural+injection&search=raquianestesia&topicRef=89517&anchor=H4&source=see_link#H4
https://www.uptodate.com/contents/overview-of-neuraxial-anesthesia/abstract/3
https://www.uptodate.com/contents/covid-19-anesthetic-concerns-including-airway-management-and-infection-control?search=raquianestesia&topicRef=89517&source=see_link
https://www.uptodate.com/contents/covid-19-management-in-hospitalized-adults?search=raquianestesia&topicRef=89517&source=see_link
https://www.uptodate.com/contents/covid-19-infection-prevention-for-persons-with-sars-cov-2-infection?search=raquianestesia&topicRef=89517&source=see_link
ANATOMIA
A anestesia neuroaxial é realizada colocando uma agulha entre as vértebras e injetando
medicamento no espaço peridural (para anestesia peridural) ou no espaço subaracnóideo
(para raquianestesia). A anatomia relevante para as técnicas de anestesia neuroaxial é
discutida em detalhes separadamente. (Consulte "Raquianestesia: Técnica", seção sobre
'Anatomia' e "Anestesia peridural e combinada raqui-peridural: Técnicas", seção sobre
'Anatomia' .)
USO DE ANESTESIA NEURAXIAL
A anestesia neuroaxial (AN) é mais comumente usada para cirurgia abdominal inferior e de
membros inferiores ( tabela 1) O nível sensorial necessário para uma cirurgia específica é
determinado pelo nível do dermátomo da incisão na pele e pelo nível necessário para a
manipulação cirúrgica; esses dois requisitos podem ser muito diferentes. Por exemplo, uma
incisão abdominal baixa para cesariana é feita no dermátomo T11 a T12, mas um nível
espinhal T4 é necessário para prevenir a dor com a manipulação peritoneal ( figura 1 e 
mesa 2).
A raquianestesia, a anestesia peridural e a raquianestesia combinada (CSE) podem ser
usadas para muitos dos mesmos procedimentos cirúrgicos. As diferenças entre eles podem
afetar a escolha da técnica paraum determinado procedimento ou paciente. As vantagens e
desvantagens das várias técnicas de anestesia neuroaxial são mostradas em uma tabela (
Tabela 3) A raquianestesia é geralmente administrada como uma única injeção, enquanto
a anestesia peridural é geralmente administrada por meio de um cateter para infusão
contínua, e a anestesia CSE combina as duas. A raquianestesia contínua por meio de um
cateter localizado no espaço subaracnóideo é menos comumente usada do que as outras
técnicas. (Consulte "Raquianestesia: Técnica", seção sobre 'Raquianestesia contínua' .)
A anestesia neuroaxial baseada em cateter (isto é, peridural, CSE e raquianestesia contínua)
permite anestesia prolongada e titulação do início do anestésico. A anestesia raquidiana ou
peridural com injeção única é limitada à duração de ação da droga injetada.
A agulha para raquianestesia deve ser inserida em um espaço intervertebral lombar médio a
baixo (abaixo da terminação do cone medular), enquanto a colocação da agulha para uma
injeção epidural pode ocorrer em qualquer lugar a partir da extremidade distal do canal
neuraxial (via sacral hiato a um interespaço cervical alto [geralmente para um procedimento
de controle de dor crônica]). Por exemplo, um cateter peridural pode ser colocado para
fornecer anestesia torácica principalmente e / ou analgesia pós-operatória, com a extensão
determinada pelo volume e concentração das medicações peridurais escolhidas. Assim, os
dermátomos específicos e a extensão do bloqueio sensorial podem ser controlados mais
facilmente com uma injeção peridural
https://www.uptodate.com/contents/spinal-anesthesia-technique?sectionName=ANATOMY&search=raquianestesia&topicRef=89517&anchor=H520190259&source=see_link#H520190259
https://www.uptodate.com/contents/epidural-and-combined-spinal-epidural-anesthesia-techniques?sectionName=ANATOMY&search=raquianestesia&topicRef=89517&anchor=H2557425003&source=see_link#H2557425003
https://www.uptodate.com/contents/image?imageKey=ANEST%2F114662&topicKey=ANEST%2F89517&search=raquianestesia&rank=2%7E150&source=see_link
https://www.uptodate.com/contents/image?imageKey=ANEST%2F106237&topicKey=ANEST%2F89517&search=raquianestesia&rank=2%7E150&source=see_link
https://www.uptodate.com/contents/image?imageKey=ANEST%2F106305&topicKey=ANEST%2F89517&search=raquianestesia&rank=2%7E150&source=see_link
https://www.uptodate.com/contents/spinal-anesthesia-technique?sectionName=Continuous+spinal&search=raquianestesia&topicRef=89517&anchor=H2310354705&source=see_link#H2310354705
https://www.uptodate.com/contents/image?imageKey=ANEST%2F110997&topicKey=ANEST%2F89517&search=raquianestesia&rank=2%7E150&source=see_link
facilmente com uma injeção peridural.
AVALIAÇÃO PRÉ-OPERATÓRIA
Um histórico médico e exame físico direcionado à anestesia devem ser realizados para todos
os pacientes submetidos a qualquer tipo de anestesia. Se a anestesia neuroaxial (AN) for
considerada, as costas devem ser examinadas como parte do exame físico direcionado pela
anestesia. (Consulte "Avaliação pré-anestésica para cirurgia não cardíaca" .)
Ao considerar a AN, focamos a avaliação pré-operatória nas condições médicas que podem
alterar a resposta fisiológica à AN ou aumentar o risco de complicações.
Coagulopatia - Pacientes com coagulação anormal (ou seja, com trombocitopenia,
distúrbios hemorrágicos, recebendo anticoagulantes) apresentam risco aumentado de
sangramento espinhal durante ou após a anestesia neuroaxial. (Consulte 'Hematoma
raquimedular (SEH)' abaixo.)
●
Infecção cutânea sistêmica e local - Pacientes com infecção sistêmica e infecção
cutânea no local da punção raquidiana ou epidural podem apresentar risco aumentado
de infecção do sistema nervoso central (SNC) com anestesia neuroaxial. As agulhas
raquidianas e epidurais não devem ser inseridas na pele obviamente infectada.
●
A infecção crônica pelo vírus da imunodeficiência humana (HIV) não é considerada uma
contra-indicação à raquianestesia, uma vez que o sistema nervoso central (SNC) é
infectado no início do curso da doença.
O uso de NA em pacientes com outras infecções virais é controverso. A infecção
primária por herpes simplex (HSV) e varicela zoster (VZV) está associada a um período
de viremia, enquanto a infecção secundária (manifestada por lesões orais ou genitais)
não está. Embora os dados sejam limitados, a maioria dos anestesiologistas sente-se
confortável em iniciar a raquianestesia durante um surto secundário de HSV [ 4 ],
enquanto evita a inserção da agulha NA através de lesões cutâneas herpéticas ativas.
A Orientação Prática da Sociedade Americana de Anestesiologistas (ASA) para a
prevenção, diagnóstico e tratamento de complicações infecciosas associadas a técnicas
neuroaxiais afirma que não há evidências suficientes para avaliar se a
antibioticoterapia profilática reduz o risco de infecção [ 5 ]. O Aviso recomenda que
técnicas anestésicas alternativas sejam consideradas em pacientes com alto risco de
infecção e que a administração de antibióticos pré-procedimento seja considerada
quando uma técnica neuroaxial for escolhida para pacientes com bacteremia
conhecida ou suspeita.
Lesões cardíacas dependentes da pré-carga - Pacientes com lesões cardíacas●
https://www.uptodate.com/contents/preanesthesia-evaluation-for-noncardiac-surgery?search=raquianestesia&topicRef=89517&source=see_link
https://www.uptodate.com/contents/overview-of-neuraxial-anesthesia/abstract/4
https://www.uptodate.com/contents/overview-of-neuraxial-anesthesia/abstract/5
dependentes da pré-carga (por exemplo, estenose aórtica ou cardiomiopatia
hipertrófica) correm o risco de uma redução profunda no débito cardíaco e hipotensão
como resultado da simpatectomia que acompanha NA. As modificações de tratamento
para esses pacientes podem incluir monitoramento invasivo, início incremental do
bloqueio neural e administração de fluidos e vasopressores. (Consulte 'Cardiovascular'
abaixo.)
Hipovolemia - A hipovolemia aumenta o risco de hipotensão com o início de AN devido
à simpatectomia induzida; o status do volume deve ser normalizado antes do início da
AN, e dosagem incremental e monitoramento invasivo da pressão arterial podem ser
necessários.
●
Anormalidades da coluna - NA para pacientes com anormalidades da coluna (por
exemplo, escoliose, estenose espinhal, doença de disco, radiculopatia, cirurgia prévia
da coluna, espinha bífida) pode ser tecnicamente desafiador ou impossível, ou
associado a um risco aumentado de complicações neurológicas.
●
Distorção anatômica, cicatriz cirúrgica ou ferragem da coluna podem obliterar os
marcos usados para o desempenho das técnicas de NA. A orientação por ultrassom
pode ajudar em alguns casos.
•
A distribuição de medicamentos NA pode ser afetada por distorções anatômicas ou
alterações pós-cirúrgicas e resultar em anestesia ou analgesia inadequada. Isso é
mais provável com uma técnica peridural, que depende da disseminação da droga
no espaço peridural.
•
Pacientes com comprometimento neurológico preexistente (por exemplo,
radiculopatia, estenose espinhal) podem ter risco aumentado de complicações
neurológicas pós-operatórias após AN [ 6 ].
•
AN (geralmente raquianestesia) é uma opção para pacientes com paraplegia ou
tetraplegia, em particular para evitar disreflexia autonômica intraoperatória.
(Consulte "Anestesia para adultos com lesão crônica da medula espinhal", seção
sobre 'Disreflexia autonômica' .)
•
Doença neurológica progressiva - Pacientes com doenças neurológicas progressivas
ou episódicas (por exemplo, esclerose múltipla, síndrome pós-pólio) provavelmente
não apresentam risco aumentado de déficits neurológicos novos ou agravados por
causa da anestesia neuroaxial [ 7 ]. No entanto, os sinais e sintomas dessas doenças
podem piorar no período pós-operatório devido ao estresse da cirurgia, febre
perioperatória ou infecção. Os déficits neurológicos preexistentes devem ser
documentados e os riscos desconhecidos de agravamento da doença neurológica
d di tid é tó i (C lt "C id d i tó i d
●
https://www.uptodate.com/contents/overview-of-neuraxial-anesthesia/abstract/6https://www.uptodate.com/contents/anesthesia-for-adults-with-chronic-spinal-cord-injury?sectionName=Autonomic+dysreflexia&search=raquianestesia&topicRef=89517&anchor=H1843177&source=see_link#H1843177
https://www.uptodate.com/contents/overview-of-neuraxial-anesthesia/abstract/7
https://www.uptodate.com/contents/perioperative-care-of-the-surgical-patient-with-neurologic-disease?sectionName=MULTIPLE+SCLEROSIS&search=raquianestesia&topicRef=89517&anchor=H2564825824&source=see_link#H2564825824
Avaliação laboratorial  - Os exames laboratoriais pré -  operatórios devem ser realizados
como no caso da anestesia geral, com base no estado clínico do paciente e no procedimento
cirúrgico planejado. (Consulte "Avaliação pré-anestésica para cirurgia não cardíaca", seção
sobre 'Teste pré-operatório' .)
EFEITOS FISIOLÓGICOS DA ANESTESIA NEURAXIAL
Os efeitos fisiológicos da anestesia neuroaxial (AN) são o resultado do bloqueio dos nervos
simpático, motor e sensorial, dos reflexos compensatórios e do tônus parassimpático sem
oposição. A magnitude dos vários efeitos fisiológicos depende da extensão e velocidade do
início do bloqueio e dos fatores do paciente.
Cardiovascular  -  Hipotensão e bradicardia são os efeitos fisiológicos mais comuns e
importantes da anestesia neuroaxial e são o resultado do bloqueio simpático e reflexos
associados ( Figura 2).
devem ser discutidos no pré-operatório. (Consulte "Cuidados perioperatórios do
paciente cirúrgico com doença neurológica", seção sobre 'Esclerose múltipla' e
"Anestesia obstétrica e não obstétrica para pacientes com doenças neurológicas" .)
Lesão de massa intracraniana com hipertensão intracraniana - Pacientes com
pressão intracraniana elevada de uma lesão de massa correm o risco de herniação
cerebral com raquianestesia ou com punção dural não intencional durante anestesia
peridural, e NA geralmente é evitado nesses pacientes. A punção dural é geralmente
considerada segura em pacientes com hipertensão intracraniana idiopática. (Consulte
"Anestesia obstétrica e não obstétrica para pacientes com distúrbios neurológicos" .)
●
Hidrocefalia com shunt - NA tem sido usado em pacientes com shunts para tratar a
hidrocefalia, incluindo shunts lomboperitoneais. As considerações teóricas incluem
vazamento de líquido cefalorraquidiano (LCR; com anestésico local) através do shunt e
o risco de infecção do shunt. (Consulte "Anestesia obstétrica e não obstétrica para
pacientes com distúrbios neurológicos", seção sobre 'Derivações do líquido
cefalorraquidiano' .)
●
Hipotensão - A hipotensão ocorre em até 47 por cento dos anestésicos espinhais [ 8,9],
como resultado de uma diminuição na resistência vascular sistêmica, acúmulo de
sangue periférico com diminuição do retorno venoso ao coração, ou ambos. Esses dois
efeitos resultam do bloqueio simpático que acompanha a raquianestesia e do bloqueio
da secreção medular adrenal. Níveis mais altos de bloqueio simpático estão associados
a um risco aumentado de hipotensão; com a raquianestesia abaixo de
aproximadamente T4, a vasoconstrição acima do nível do bloqueio pode compensar e
d d l lé d bl d f b
●
https://www.uptodate.com/contents/preanesthesia-evaluation-for-noncardiac-surgery?sectionName=PREOPERATIVE+TESTING&search=raquianestesia&topicRef=89517&anchor=H2597043497&source=see_link#H2597043497
https://www.uptodate.com/contents/image?imageKey=ANEST%2F114864&topicKey=ANEST%2F89517&search=raquianestesia&rank=2%7E150&source=see_link
https://www.uptodate.com/contents/perioperative-care-of-the-surgical-patient-with-neurologic-disease?sectionName=MULTIPLE+SCLEROSIS&search=raquianestesia&topicRef=89517&anchor=H2564825824&source=see_link#H2564825824
https://www.uptodate.com/contents/obstetric-and-nonobstetric-anesthesia-for-patients-with-neurologic-disorders?search=raquianestesia&topicRef=89517&source=see_link
https://www.uptodate.com/contents/obstetric-and-nonobstetric-anesthesia-for-patients-with-neurologic-disorders?search=raquianestesia&topicRef=89517&source=see_link
https://www.uptodate.com/contents/obstetric-and-nonobstetric-anesthesia-for-patients-with-neurologic-disorders?sectionName=CEREBROSPINAL+FLUID+SHUNTS&search=raquianestesia&topicRef=89517&anchor=H2633828342&source=see_link#H2633828342
https://www.uptodate.com/contents/overview-of-neuraxial-anesthesia/abstract/8,9
Pulmonar  -  O NA alto pode causar paralisia dos músculos acessórios da respiração e pode,
teoricamente, levar ao broncoespasmo.
mitigar a diminuição da pressão arterial. Além disso, o bloqueio das fibras
cardioaceleradoras (originando-se das raízes nervosas de T1 a T4) com alta espinhal
pode contribuir para a hipotensão por meio da diminuição da freqüência cardíaca e do
débito cardíaco. Quando o mesmo bloqueio dermátomo é obtido com anestesia
peridural e raquidiana, há uma incidência semelhante de hipotensão,10].
Os fatores de risco para hipotensão incluem hipovolemia [ 11 ], idade> 40 a 50 anos,
cirurgia de emergência, obesidade, consumo crônico de álcool e hipertensão crônica [
8,9,12 ].
Bradicardia - bradicardia clinicamente significativa ocorre em 10 a 15 por cento dos
anestésicos espinhais [ 9,12 ]. A incidência de bradicardia com anestesia peridural
depende do nível e da extensão do bloqueio. Os mecanismos de bradicardia são
diretos (bloqueio das fibras cardioaceleradoras simpáticas) e indiretos. Os mecanismos
indiretos incluem diminuição da produção das células marcapasso do miocárdio devido
à diminuição do retorno venoso, estimulação de barorreceptores de baixa pressão no
átrio direito e veia cava e estimulação de mecanorreceptores no ventrículo esquerdo,
resultando em bradicardia (reflexo de Bezold-Jarisch paradoxal) [ 13] Os fatores de risco
para bradicardia durante a raquianestesia incluem idade <50 anos, frequência cardíaca
basal <60 batimentos por minuto (bpm), estado físico 1 da Sociedade Americana de
Anestesiologia (ou seja, saudável, sem problemas médicos), terapia atual com beta-
bloqueadores, intervalo PR prolongado , e altura do bloco acima de T6 [ 9,12 ].
●
Um pequeno subgrupo de pacientes desenvolve bradicardia grave que pode progredir
para parada cardíaca.
A anestesia neuroaxial também pode causar bloqueio cardíaco de primeiro, segundo e
terceiro graus [ 14-19 ]. A incidência de bloqueio cardíaco neste cenário é
desconhecida; os mecanismos propostos são os mesmos da bradicardia.
Mecânica respiratória - o bloqueio de NA em nível torácico médio tem efeitos
respiratórios mínimos em pacientes sem doença pulmonar. Embora os músculos
intercostais possam ser paralisados com um bloqueio torácico, a função diafragmática
é mantida. Portanto, a relação volume corrente em repouso e volume expiratório
forçado no primeiro segundo / capacidade vital forçada (VEF1 / CVF) permanecem
inalterados e o volume inspiratório máximo, capacidade vital e VEF diminuem
minimamente [ 20 ].
●
1
Em contraste, a raquianestesia alta com paralisia dos músculos acessórios pode
j di l ã ti t d d i d fl i tó i
https://www.uptodate.com/contents/overview-of-neuraxial-anesthesia/abstract/10
https://www.uptodate.com/contents/overview-of-neuraxial-anesthesia/abstract/11
https://www.uptodate.com/contents/overview-of-neuraxial-anesthesia/abstract/8,9,12
https://www.uptodate.com/contents/overview-of-neuraxial-anesthesia/abstract/9,12
https://www.uptodate.com/contents/overview-of-neuraxial-anesthesia/abstract/13
https://www.uptodate.com/contents/overview-of-neuraxial-anesthesia/abstract/9,12
https://www.uptodate.com/contents/overview-of-neuraxial-anesthesia/abstract/14-19
https://www.uptodate.com/contents/overview-of-neuraxial-anesthesia/abstract/20
Sistema nervoso central  -  Os pacientes freqüentemente aparecem e se sentem sedados
durante a AN. Vários estudos encontraram uma redução nas necessidades de sedativos [ 22-
24 ] e um aumento na sedação relatada e observada [ 25,26 ] em pacientes submetidos à
raquianestesia, em comparação com aqueles que não receberam anestesia. A hipótese não
comprovada para esse fenômeno é que NA diminui a entrada aferente para osistema de
ativação reticular no cérebro, resultando em sedação.
O nível de sedação associado à raquianestesia pode aumentar ao longo dos primeiros 60
minutos após a injeção [ 25 ]. Portanto, a medicação sedativa deve ser administrada em
doses reduzidas e incrementais durante a anestesia com AN, e deve ser acompanhada por
monitoramento contínuo da respiração e da consciência.
O fluxo sanguíneo cerebral é autorregulado; portanto, o fluxo sanguíneo para o cérebro
permanece inalterado durante a AN, a menos que haja uma queda profunda na pressão
sanguínea abaixo do limite inferior de autorregulação.
Termorregulação  -  Como ocorre com a anestesia geral, a hipotermia pode ocorrer durante
a AN, e pode ser mais provável com níveis mais elevados de bloqueio [ 27 ]. Usamos
métodos de aquecimento ativo (ou seja, cobertores de aquecimento, aquecedores de
fluidos) durante a NA, assim como faríamos durante a anestesia geral.
A manutenção da temperatura do paciente na sala de cirurgia é multifatorial e depende dos
efeitos anestésicos, da temperatura da sala de cirurgia, do volume e da temperatura do
fluido administrado e da duração da anestesia. Vários mecanismos podem ser responsáveis 
pela perda de calor durante a anestesia peridural e espinhal [ 28-30 ] (consulte "Controle da
temperatura perioperatória", seção sobre 'Efeitos da anestesia neuroaxial ou regional' ):
prejudicar a exalação ativa e a tosse, de modo que o pico de fluxo expiratório, a
ventilação minuto máxima e o volume expiratório de reserva são reduzidos [ 20 ]. Esses
efeitos podem ser importantes para pacientes com secreções pulmonares ou doença
pulmonar obstrutiva, que dependem dos músculos acessórios da respiração para tossir
ou manter a ventilação.
Tônus brônquico - o tônus brônquico em repouso é controlado em parte pelo
equilíbrio entre o tônus brônquico parassimpático e simpático. Teoricamente, o
bloqueio simpático associado à raquianestesia alta pode permitir a predominância
parassimpática e levar ao broncoespasmo. Este efeito parece ter pouco significado
clínico. Um estudo de anestesia peridural em nível torácico em pacientes com doença
pulmonar obstrutiva crônica não relatou aumento na resistência das vias aéreas com
bloqueio simpático [ 21 ]. (Consulte "Anestesia para pacientes com doença pulmonar
obstrutiva crônica", seção sobre 'Anestesia neuroaxial' .)
●
https://www.uptodate.com/contents/overview-of-neuraxial-anesthesia/abstract/22-24
https://www.uptodate.com/contents/overview-of-neuraxial-anesthesia/abstract/25,26
https://www.uptodate.com/contents/overview-of-neuraxial-anesthesia/abstract/25
https://www.uptodate.com/contents/overview-of-neuraxial-anesthesia/abstract/27
https://www.uptodate.com/contents/overview-of-neuraxial-anesthesia/abstract/28-30
https://www.uptodate.com/contents/perioperative-temperature-management?sectionName=Effects+of+neuraxial+or+regional+anesthesia&search=raquianestesia&topicRef=89517&anchor=H1990046923&source=see_link#H1990046923
https://www.uptodate.com/contents/overview-of-neuraxial-anesthesia/abstract/20
https://www.uptodate.com/contents/overview-of-neuraxial-anesthesia/abstract/21
https://www.uptodate.com/contents/anesthesia-for-patients-with-chronic-obstructive-pulmonary-disease?sectionName=Neuraxial+anesthesia&search=raquianestesia&topicRef=89517&anchor=H144230942&source=see_link#H144230942
Gastrointestinal  -  A inervação simpática para as vísceras abdominais origina-se dos níveis
espinhais T6 a L1. A inervação parassimpática para as vísceras abdominais ocorre através do
nervo vago, que não é bloqueado durante a anestesia neuroaxial. Portanto, dependendo da
extensão do bloqueio, a anestesia neuroaxial resulta em simpatólise enquanto mantém a
inervação parassimpática, levando a um intestino contraído, esfíncteres relaxados e
peristaltismo normal [ 31] Esse efeito pode promover o retorno da motilidade
gastrointestinal após cirurgia abdominal. Uma meta-análise de 22 estudos incluindo
aproximadamente 1100 pacientes submetidos à cirurgia abdominal relatou que a analgesia
peridural com anestésico local com ou sem opioides reduziu o tempo até a primeira
evacuação intestinal e flatos, em comparação com a analgesia opioide [ 32 ].
Os efeitos do NA no fluxo sanguíneo hepático são discutidos separadamente. (Consulte
"Anestesia para o paciente com doença hepática", seção sobre 'Escolha da técnica
anestésica' .)
Renal  -  Os efeitos diretos do NA na função renal são de pouco significado clínico, desde
que a pressão arterial e o volume intravascular sejam mantidos [ 33,34] A inervação para o
rim se origina nos níveis espinhais de T10 a L1. O bloqueio neuroaxial pode alterar a função
renal por diversos mecanismos, diretos e indiretos. Alterações na pressão arterial, débito
cardíaco e função endócrina podem afetar indiretamente o fluxo sanguíneo renal. O
bloqueio neuroaxial pode afetar diretamente os nervos eferentes para os rins ou alterar as
respostas reflexas devido ao bloqueio do nervo aferente. No entanto, em indivíduos
saudáveis, uma grande reserva protege o rim de danos, e o bloqueio neuroaxial tem pouco
efeito fisiológico, desde que a hidratação seja adequada e a pressão arterial seja mantida
dentro da faixa de autorregulação. Na presença de hipotensão, o débito urinário pode
diminuir, mas a oxigenação renal adequada é mantida, e o débito urinário volta ao normal
quando a pressão arterial volta ao normal.
EFEITOS ADVERSOS E COMPLICAÇÕES
O bloqueio simpático redistribui o fluxo sanguíneo do centro para a periferia,
resultando em perda de calor para o ambiente.
●
A produção de calor diminui devido a uma diminuição na taxa metabólica abaixo do
nível do bloco.
●
Os mecanismos compensatórios (ou seja, tremores e vasoconstrição) são bloqueados
abaixo do nível sensorial.
●
A termorregulação central está prejudicada devido ao bloqueio da entrada aferente
periférica.
●
https://www.uptodate.com/contents/overview-of-neuraxial-anesthesia/abstract/31
https://www.uptodate.com/contents/overview-of-neuraxial-anesthesia/abstract/32
https://www.uptodate.com/contents/anesthesia-for-the-patient-with-liver-disease?sectionName=Choice+of+anesthetic+technique&search=raquianestesia&topicRef=89517&anchor=H1881900285&source=see_link#H1881900285
https://www.uptodate.com/contents/overview-of-neuraxial-anesthesia/abstract/33,34
EFEITOS ADVERSOS E COMPLICAÇÕES
As complicações graves e permanentes da anestesia neuroaxial são muito raras. Em um
relatório de auditoria prospectivo do Reino Unido, a incidência de lesão permanente por
anestesia neuroaxial foi de 4,2 por 100.000 [ 35 ]. Este relatório também destacou que a
maioria dos ferimentos foi resolvida em seis meses.
Anestesia neuroaxial inadequada ou malsucedida  -  A anestesia neuroaxial inadequada
ou malsucedida, definida como a necessidade de repetir o procedimento neuroaxial,
converter para anestesia geral ou abortar a cirurgia planejada, é discutida separadamente.
(Consulte "Anestesia peridural e combinada raqui-peridural: técnicas", seção sobre 'Solução
de problemas de anestesia inadequada' e "Anestesia espinhal: técnica" .)
Raquianestesia total ou raquianestesia total  -  A raquianestesia total pode ser uma
complicação tanto da raquianestesia quanto da epidural. Pode resultar da injeção não
reconhecida e não intencional de medicamento destinado ao espaço epidural no espaço
subdural ou subaracnóideo (por meio de um cateter ou agulha mal posicionado) ou de uma
overdose de medicamento injetado no espaço epidural. A incidência relatada na população
obstétrica é de 1 em 4336 bloqueios neuroaxiais [ 36] Geralmente ocorre alguns minutos
após a administração do anestésico local, mas também pode ocorrer até 40 minutos depois
com mudanças na posição do paciente. Os sinais e sintomas incluem um bloqueio
simpático, sensorial e motor de ascensão rápida com bradicardia, hipotensão, dispneia e
dificuldade para engolir ou fonar. Os sintomas podem progredir para inconsciência (devido à
hipoperfusão do tronco encefálico e / ou anestesia do tronco encefálico) e depressãorespiratória (secundária à paralisia dos músculos respiratórios e hipoperfusão do tronco
encefálico). Se uma grande dose de anestésico local for injetada involuntariamente no
espaço subaracnóideo, inconsciência e depressão respiratória podem ser os sinais iniciais de
uma raquianestesia total.
A injeção de solução de anestésico local ou solução salina no espaço peridural antes [ 37 ] ou
depois [ 38 ] de uma injeção espinhal pode resultar em um nível de raquianestesia mais alto
do que o esperado, ou mesmo raquianestesia total. A injeção espinhal única deve ser
realizada com cautela após falha da anestesia peridural com uma dose apropriada de
solução de anestésico local. Se a raquianestesia for tentada, uma dose reduzida de
anestésico local deve ser considerada. Em um pequeno estudo em pacientes que receberam
anestesia combinada raqui-peridural, os pacientes que receberam 10 mL de solução salina
injetada no espaço peridural 10 minutos após a injeção espinhal tiveram um nível espinhal
mais alto 10 minutos mais tarde do que os pacientes que não receberam solução salina
(nível médio espinhal T7 versus T11) [38 ]. A raquianestesia total foi descrita quando a
raquianestesia foi iniciada após falha da anestesia peridural e é uma das complicações
graves mais comuns da anestesia obstétrica [ 36 ]. (Consulte "Anestesia para parto cesáreo",
seção sobre 'Falha ou inadequação do bloqueio neuroaxial' e "Anestesia peridural e
https://www.uptodate.com/contents/overview-of-neuraxial-anesthesia/abstract/35
https://www.uptodate.com/contents/epidural-and-combined-spinal-epidural-anesthesia-techniques?sectionName=Troubleshooting+inadequate+anesthesia&search=raquianestesia&topicRef=89517&anchor=H1419367492&source=see_link#H1419367492
https://www.uptodate.com/contents/spinal-anesthesia-technique?search=raquianestesia&topicRef=89517&source=see_link
https://www.uptodate.com/contents/overview-of-neuraxial-anesthesia/abstract/36
https://www.uptodate.com/contents/sodium-chloride-preparations-saline-and-oral-salt-tablets-drug-information?search=raquianestesia&topicRef=89517&source=see_link
https://www.uptodate.com/contents/overview-of-neuraxial-anesthesia/abstract/37
https://www.uptodate.com/contents/overview-of-neuraxial-anesthesia/abstract/38
https://www.uptodate.com/contents/overview-of-neuraxial-anesthesia/abstract/38
https://www.uptodate.com/contents/overview-of-neuraxial-anesthesia/abstract/36
https://www.uptodate.com/contents/anesthesia-for-cesarean-delivery?sectionName=Failed+or+inadequate+neuraxial+block&search=raquianestesia&topicRef=89517&anchor=H1260876989&source=see_link#H1260876989
https://www.uptodate.com/contents/epidural-and-combined-spinal-epidural-anesthesia-techniques?sectionName=Dose+of+spinal+drugs&search=raquianestesia&topicRef=89517&anchor=H1331565023&source=see_link#H1331565023
ç q ç q p
combinada raqui-peridural: Técnicas", seção sobre 'Dose de drogas raquidianas' .)
Injeção subdural  -  O espaço subdural é um espaço potencial entre a dura-máter e a
aracnoide. A injeção não intencional de solução de anestésico local neste espaço
(geralmente destinada ao espaço peridural) pode causar um bloqueio irregular que resulta
em uma anestesia craniana mais extensa do que o esperado após a injeção peridural, com
um início intermediário entre a raquianestesia e a epidural [ 39 ]. O bloqueio do motor
também pode ser mais extenso do que o esperado. Síndrome de Horner, apnéia e
inconsciência foram relatados após injeção subdural de anestésico local [ 39 ].
Lesão do nervo  - o  trauma direto ao tecido nervoso é raro durante a anestesia neuroaxial.
Em um estudo de auditoria do Reino Unido, a incidência de lesão nervosa após anestesia
neuroaxial para anestesia cirúrgica (não obstétrica) foi estimada em 1,6 por 100.000, se as
lesões não causadas definitivamente pelo anestésico fossem incluídas no cálculo [ 35 ]. A
incidência é menor em pacientes obstétricas [ 35,40 ].
Parestesias ocorrem frequentemente durante procedimentos neuroaxiais e indicam que a
agulha ou cateter entrou em contato com o tecido nervoso. No entanto, a parestesia
persistente após AN é rara. Em um estudo retrospectivo de anestésicos espinhais, 6,3 por
cento dos pacientes relataram uma parestesia, mas apenas 0,1 por cento tiveram parestesia
pós-operatória persistente [ 41 ]. Caso ocorra uma parestesia, o avanço da agulha deve ser
interrompido. Se a parestesia persistir, a agulha deve ser retirada.
Podem ocorrer danos ao cone medular durante a raquianestesia se o clínico não
intencionalmente realizar a raquianestesia em um espaço elevado de madeira. Embora a
medula espinhal termine tipicamente no corpo da vértebra L1 em adultos, o comprimento
varia e pode se estender mais para baixo em alguns pacientes [ 42 ]. Os médicos
anestesistas frequentemente identificam erroneamente o interespaço pretendido, e o
interespaço real é cefálico ao interespaço pretendido, às vezes por mais de um interespaço [
43 ]. Portanto, o clínico pode estar iniciando a raquianestesia em um espaço intermediário
alto, e não intermediário, aumentando assim o risco de trauma direto no cone medular.
Dor nas costas  -  A sensibilidade em pontos localizados pode estar presente por vários dias
após um procedimento neuroaxial, mas não há evidências de que os procedimentos
neuroaxiais resultem em dor nas costas em longo prazo. Em um estudo, aproximadamente
600 parturientes foram designadas aleatoriamente para receber analgesia epidural ou
meperidina para a dor do parto. Não houve diferença na dor nas costas pós-parto seis
meses após o parto, em pacientes com e sem dor nas costas antes do parto [ 44 ]. (Consulte
"Efeitos adversos da analgesia neuroaxial e anestesia para obstetrícia", seção sobre 'Dor nas
costas' .)
Cefaleia pós-punção dural  - A  cefaleia pós-punção dural (CPPD) é uma cefaleia posicional
(ou seja pior quando o paciente se senta ou fica de pé) que geralmente ocorre 6 a 72 horas
https://www.uptodate.com/contents/anesthesia-for-cesarean-delivery?sectionName=Failed+or+inadequate+neuraxial+block&search=raquianestesia&topicRef=89517&anchor=H1260876989&source=see_link#H1260876989
https://www.uptodate.com/contents/epidural-and-combined-spinal-epidural-anesthesia-techniques?sectionName=Dose+of+spinal+drugs&search=raquianestesia&topicRef=89517&anchor=H1331565023&source=see_link#H1331565023
https://www.uptodate.com/contents/overview-of-neuraxial-anesthesia/abstract/39
https://www.uptodate.com/contents/overview-of-neuraxial-anesthesia/abstract/39
https://www.uptodate.com/contents/overview-of-neuraxial-anesthesia/abstract/35
https://www.uptodate.com/contents/overview-of-neuraxial-anesthesia/abstract/35,40
https://www.uptodate.com/contents/overview-of-neuraxial-anesthesia/abstract/41
https://www.uptodate.com/contents/overview-of-neuraxial-anesthesia/abstract/42
https://www.uptodate.com/contents/overview-of-neuraxial-anesthesia/abstract/43
https://www.uptodate.com/contents/meperidine-pethidine-drug-information?search=raquianestesia&topicRef=89517&source=see_link
https://www.uptodate.com/contents/overview-of-neuraxial-anesthesia/abstract/44
https://www.uptodate.com/contents/adverse-effects-of-neuraxial-analgesia-and-anesthesia-for-obstetrics?sectionName=Backache&search=raquianestesia&topicRef=89517&anchor=H3016018035&source=see_link#H3016018035
(ou seja, pior quando o paciente se senta ou fica de pé) que geralmente ocorre 6 a 72 horas
após a punção dural [ 45 ]. Os sintomas associados podem incluir náusea, vômito, tontura,
zumbido, rigidez do pescoço, alteração visual e perda auditiva [ 46 ]. A CPPD pode ocorrer
após punção dural intencional (ou seja, raquianestesia) ou após punção dural inadvertida
durante a anestesia peridural.
Fatores de risco, manifestações clínicas, tratamento e complicações da CPPD são discutidos
separadamente. (Consulte "Cefaleia pós-punção dural" e "Efeitos adversos da analgesia
neuroaxial e anestesia para obstetrícia", seção sobre 'Cefaleia pós-punção dural' .)
Retenção urinária  - a  raquianestesia (e frequentemente a anestesia peridural) bloqueiaos
sinais nervosos aferentes e eferentes para a bexiga (S2 a S4). Assim, a sensação de urgência
de uma bexiga cheia é bloqueada, assim como a capacidade de esvaziar a bexiga (função do
detrusor) [ 47 ]. A duração da disfunção da bexiga está diretamente relacionada à duração
da raquianestesia. Os fatores de risco para retenção urinária pós-operatória incluem o uso
de anestésicos locais de ação prolongada, uso de opioide intratecal, idade avançada, sexo
masculino e cirurgia prolongada [ 47 ]. Outros fatores que podem desempenhar um papel
incluem o tipo de cirurgia, administração intra-operatória de medicamentos que afetam a
função da bexiga, gerenciamento de fluidos intra-operatório e comorbidades do paciente.
Sintomas neurológicos transitórios  -  Os sintomas neurológicos transitórios (SNT)
compreendem uma síndrome que inclui dor e / ou disestesia nas nádegas ou extremidades
inferiores várias horas após a resolução da raquianestesia não complicada [ 48 ]. O início da
dor ocorre geralmente dentro de 2 a 24 horas após a resolução completa da raquianestesia.
A dor pode ser descrita como leve a intensa, geralmente de natureza dolorosa, irradiando-se
da parte inferior das costas / região glútea para a parte posterior das coxas.
Freqüentemente, melhora com deambulação e terapia com antiinflamatórios não
esteroidais, e geralmente remite após vários dias sem sequelas. O exame físico, a
ressonância magnética e outros testes eletromiográficos são normais.
A etiologia dos sintomas neurológicos transitórios não é clara. As hipóteses incluem
toxicidade anestésica local, trauma por agulha, isquemia, espasmo muscular e irritação da
raiz nervosa [ 49 ]. A SNT pode ocorrer após qualquer anestésico espinhal, mas é mais
comum quando a lidocaína ou mepivacaína é usada, em comparação com outros
anestésicos locais [ 50 ]. Uma meta-análise de 24 estudos incluindo 2.226 pacientes relatou
que o risco de SNT com lidocaína para raquianestesia foi maior em comparação com
bupivacaína , prilocaína ou procaína; o risco era semelhante ao de 2- cloroprocaína e
mepivacaína [ 51] O risco de SNT com lidocaína foi de aproximadamente 1 em 5 com
lidocaína espinhal. Uma meta-análise anterior também identificou a posição do paciente
(litotomia) e o tipo de cirurgia (joelho) como fatores de risco adicionais [ 52 ]. A diluição de
lidocaína com líquido cefalorraquidiano (LCR) ou solução salina não diminui a incidência de
sintomas [ 53 ].
https://www.uptodate.com/contents/overview-of-neuraxial-anesthesia/abstract/45
https://www.uptodate.com/contents/overview-of-neuraxial-anesthesia/abstract/46
https://www.uptodate.com/contents/post-dural-puncture-headache?search=raquianestesia&topicRef=89517&source=see_link
https://www.uptodate.com/contents/adverse-effects-of-neuraxial-analgesia-and-anesthesia-for-obstetrics?sectionName=Post+dural+puncture+headache&search=raquianestesia&topicRef=89517&anchor=H1928065332&source=see_link#H1928065332
https://www.uptodate.com/contents/overview-of-neuraxial-anesthesia/abstract/47
https://www.uptodate.com/contents/overview-of-neuraxial-anesthesia/abstract/47
https://www.uptodate.com/contents/overview-of-neuraxial-anesthesia/abstract/48
https://www.uptodate.com/contents/overview-of-neuraxial-anesthesia/abstract/49
https://www.uptodate.com/contents/lidocaine-drug-information?search=raquianestesia&topicRef=89517&source=see_link
https://www.uptodate.com/contents/mepivacaine-drug-information?search=raquianestesia&topicRef=89517&source=see_link
https://www.uptodate.com/contents/overview-of-neuraxial-anesthesia/abstract/50
https://www.uptodate.com/contents/bupivacaine-drug-information?search=raquianestesia&topicRef=89517&source=see_link
https://www.uptodate.com/contents/prilocaine-drug-information?search=raquianestesia&topicRef=89517&source=see_link
https://www.uptodate.com/contents/chloroprocaine-drug-information?search=raquianestesia&topicRef=89517&source=see_link
https://www.uptodate.com/contents/overview-of-neuraxial-anesthesia/abstract/51
https://www.uptodate.com/contents/overview-of-neuraxial-anesthesia/abstract/52
https://www.uptodate.com/contents/sodium-chloride-preparations-saline-and-oral-salt-tablets-drug-information?search=raquianestesia&topicRef=89517&source=see_link
https://www.uptodate.com/contents/overview-of-neuraxial-anesthesia/abstract/53
A verdadeira incidência de TNS com mepivacaína não é clara. Os estudos incluem técnicas
heterogêneas e poucos casos de SNT, e relataram SNT em 0 a 37 por cento dos pacientes
submetidos à raquianestesia com várias concentrações e doses da droga [ 50,52,54 ]. A
melhor evidência sugere que a incidência de SNT com mepivacaína a 1,5% espinhal simples
é semelhante à lidocaína . Em um estudo prospectivo de aproximadamente 1200 pacientes,
a incidência foi de 6,5 por cento [ 55 ].
Toxicidade sistêmica do anestésico local  - A toxicidade sistêmica do anestésico local
(LAST) pode ocorrer com qualquer via de administração de anestésicos locais, mas é muito
menos provável com raquianestesia do que com anestesia peridural, porque uma pequena
dose de anestésico local (AL) é injetada para raquianestesia. LAST é um evento raro, mas
potencialmente letal, que pode consistir no sistema nervoso central e / ou efeitos
cardiovasculares que variam de manifestações menores (por exemplo, dormência perioral,
zumbido, espasmos), a eventos maiores, incluindo convulsões, coma, hipotensão grave,
arritmias, e assistolia. LAST ocorre mais comumente com injeção intravascular inadvertida
de AL com início quase imediato de sinais e sintomas, mas o início tardio também pode
ocorrer com infusão epidural após absorção sistêmica de AL ou migração do cateter para
um vaso sanguíneo. LAST é discutido em detalhes separadamente. (Ver "Toxicidade
sistêmica de anestésico local" .)
Hematoma espinhal-epidural (SEH)  - A  hemorragia no neuroeixo é uma complicação rara
da AN que pode ocorrer se uma estrutura vascular for puncionada por agulha ou cateter. A
incidência de SEH após anestesia neuroaxial é desconhecida, mas provavelmente muito
baixa, com base em estudos retrospectivos com pequeno número de hematomas. A
incidência de SEH parece ser maior com anestesia peridural do que raquianestesia. Em um
estudo retrospectivo de 2004, 25 SEHs ocorreram após aproximadamente 450.000 epidurais
(1 em 18.000) e 8 ocorreram após 1.260.000 raquianestesia (1 em 158.000) [ 40] O SEH e a
anestesia neuroaxial para pacientes anticoagulados são discutidos separadamente. Os
fatores de risco para SEH incluem idade avançada, coagulopatia e um procedimento de NA
difícil. O hematoma epidural espinhal após anestesia neuroaxial é discutido em detalhes
separadamente. (Consulte "Técnicas de anestesia / analgesia neuroaxial no paciente
recebendo medicação anticoagulante ou antiplaquetária", seção sobre 'Hematoma epidural
espinhal (SEH)' e "Efeitos adversos da analgesia neuroaxial e anestesia para obstetrícia",
seção sobre 'Hematoma epidural espinhal' e " Anestesia para o paciente com pré-eclâmpsia
", seção sobre 'Coagulação' .)
Infecção  -  O risco de infecção do SNC com anestesia espinhal e outras anestesias
neuroaxiais para pacientes com infecção sistêmica ou com fatores de risco para infecção
(por exemplo, diabetes, câncer ou imunocomprometimento) não é claro. A meningite é mais
comum após a raquianestesia, enquanto o abscesso epidural é mais comum após a
https://www.uptodate.com/contents/mepivacaine-drug-information?search=raquianestesia&topicRef=89517&source=see_link
https://www.uptodate.com/contents/overview-of-neuraxial-anesthesia/abstract/50,52,54
https://www.uptodate.com/contents/lidocaine-drug-information?search=raquianestesia&topicRef=89517&source=see_link
https://www.uptodate.com/contents/overview-of-neuraxial-anesthesia/abstract/55
https://www.uptodate.com/contents/local-anesthetic-systemic-toxicity?search=raquianestesia&topicRef=89517&source=see_link
https://www.uptodate.com/contents/overview-of-neuraxial-anesthesia/abstract/40
https://www.uptodate.com/contents/neuraxial-anesthesia-analgesia-techniques-in-the-patient-receiving-anticoagulant-or-antiplatelet-medication?sectionName=SPINAL+EPIDURAL+HEMATOMA+%28SEH%29&search=raquianestesia&topicRef=89517&anchor=H550476494&source=see_link#H550476494https://www.uptodate.com/contents/adverse-effects-of-neuraxial-analgesia-and-anesthesia-for-obstetrics?sectionName=Spinal+epidural+hematoma&search=raquianestesia&topicRef=89517&anchor=H2702273914&source=see_link#H2702273914
https://www.uptodate.com/contents/anesthesia-for-the-patient-with-preeclampsia?sectionName=Coagulation&search=raquianestesia&topicRef=89517&anchor=H2362692095&source=see_link#H2362692095
p q q p p
anestesia peridural. (Consulte "Efeitos adversos da analgesia neuroaxial e anestesia para
obstetrícia", seção sobre 'Infecção grave' .)
A técnica asséptica deve ser usada rotineiramente para reduzir o risco de infecção e deve
incluir a preparação da pele com clorexidina em solução de álcool ou iodo povidona em
álcool e o uso de chapéus, máscaras e luvas esterilizadas. (Consulte "Raquianestesia:
Técnica", seção sobre 'Técnica asséptica' .)
Os primeiros sinais e sintomas de infecção pós-procedimento (por exemplo, dor nas costas,
febre, cefaléia, eritema no local de inserção) podem ser seguidos por sinais posteriores (por
exemplo, pescoço rígido, dor irradiada, fotofobia, perda da função motora, confusão). Se
ocorrer qualquer sinal de infecção, um cateter peridural in situ deve ser removido
imediatamente e as imagens e consultas apropriadas (isto é, neurologista ou especialista em
doenças infecciosas) devem ser iniciadas. (Consulte "Características clínicas e diagnóstico de
meningite bacteriana aguda em adultos" e "Abscesso epidural espinhal" .)
ANESTESIA GERAL VERSUS NEURAXIAL
Existem riscos e benefícios para a anestesia neuroaxial e geral. Alguns dados observacionais
e pequenos estudos randomizados sugerem que a anestesia neuroaxial pode estar
associada a melhores resultados do que a anestesia geral para alguns procedimentos [ 56 ],
mas faltam evidências grandes e de alta qualidade. Como regra geral, não há vantagens
claras em um tipo de anestesia sobre o outro, quando qualquer um deles seria apropriado [
57,58 ]. As decisões sobre a técnica anestésica devem ser tomadas no nível do paciente
individual com base em uma série de fatores, incluindo a preferência do paciente, cirurgião
e anestesiologista; tipo de procedimento cirúrgico; as comorbidades do paciente; e planejar
analgesia pós-operatória.
Além disso, os seguintes problemas podem afetar a decisão de escolher a anestesia
neuroaxial:
Processo perioperatório - O uso de anestesia neuroaxial (AN) pode aumentar
modestamente o tempo intraoperatório e a permanência na sala de recuperação para
procedimentos ambulatoriais. Uma meta-análise incluindo mais de 1000 pacientes
comparou a anestesia geral com a anestesia neuroaxial para cirurgias ambulatoriais [
59 ]. A anestesia neuroaxial foi associada a um aumento de 35 minutos no tempo até a
alta da unidade de cirurgia ambulatorial e um aumento de 9 minutos no tempo de
indução da anestesia.
●
Trombose venosa profunda (TVP) - A cirurgia está associada à hipercoagulabilidade
ó ó d b ból
●
https://www.uptodate.com/contents/adverse-effects-of-neuraxial-analgesia-and-anesthesia-for-obstetrics?sectionName=Severe+infection&search=raquianestesia&topicRef=89517&anchor=H109094585&source=see_link#H109094585
https://www.uptodate.com/contents/chlorhexidine-gluconate-drug-information?search=raquianestesia&topicRef=89517&source=see_link
https://www.uptodate.com/contents/povidone-iodine-drug-information?search=raquianestesia&topicRef=89517&source=see_link
https://www.uptodate.com/contents/spinal-anesthesia-technique?sectionName=Aseptic+technique&search=raquianestesia&topicRef=89517&anchor=H520190735&source=see_link#H520190735
https://www.uptodate.com/contents/clinical-features-and-diagnosis-of-acute-bacterial-meningitis-in-adults?search=raquianestesia&topicRef=89517&source=see_link
https://www.uptodate.com/contents/spinal-epidural-abscess?search=raquianestesia&topicRef=89517&source=see_link
https://www.uptodate.com/contents/overview-of-neuraxial-anesthesia/abstract/56
https://www.uptodate.com/contents/overview-of-neuraxial-anesthesia/abstract/57,58
https://www.uptodate.com/contents/overview-of-neuraxial-anesthesia/abstract/59
SOCIETY GUIDELINE LINKS
Links para diretrizes patrocinadas pela sociedade e pelo governo de países e regiões
selecionados ao redor do mundo são fornecidos separadamente. (Consulte "Links das
diretrizes da Sociedade: Cefaleia pós-punção dural" e "Links das diretrizes da Sociedade:
Anestesia local e regional" e "Links das diretrizes da Sociedade: Toxicidade sistêmica de
anestésico local" .)
RESUMO E RECOMENDAÇÕES
pós-operatória e consequente risco de eventos tromboembólicos. Em comparação com
a anestesia geral, a anestesia neuroaxial está associada a um risco reduzido de
trombose venosa profunda e embolia pulmonar [ 60 ]. O (s) mecanismo (s) não estão
claros e não se sabe se este efeito depende do tipo e extensão da anestesia neuroaxial,
duração (isto é, intraoperatória ou pós-operatória) ou drogas neuroaxiais (por exemplo,
anestésicos locais, opioides). A redução no risco de TVP com NA é menos uma
vantagem clínica do que era historicamente, uma vez que quase todos os pacientes em
risco são agora tratados com profilaxia mecânica e farmacológica para TVP.
Perda de sangue - Os efeitos do NA no sangramento perioperatório não são claros e
podem depender da cirurgia realizada. Em uma meta-análise de 141 estudos
randomizados incluindo aproximadamente 9.500 pacientes que compararam os
resultados após a anestesia geral com NA, as necessidades de transfusão intra-
operatória e pós-operatória foram reduzidas em 50 por cento com NA [ 60 ]. No
entanto, muitos dos estudos incluídos envolveram cirurgia ortopédica antes do uso
rotineiro de ácido tranexâmico no intraoperatório . Estudos mais recentes envolvendo
artroplastias mostraram resultados mistos, e a maior metanálise comparando
anestesia geral com AN para artroplastia total de quadril e joelho não avaliou
sangramento ou transfusão devido a estudos de baixa qualidade [ 61 ]. (Ver "Anestesia
para artroplastia total do joelho", seção sobre 'Anestesia geral versus regional' .)
●
Recidiva do câncer - A possibilidade de que AN e outras técnicas de anestesia regional
possam reduzir a taxa de recorrência do câncer após a cirurgia do câncer é um tópico
de investigação ativa. Os dados atuais são inconclusivos e mais estudos são
necessários antes de recomendar o uso de NA especificamente para reduzir a
recorrência do câncer [ 62 ]. (Consulte "Anestesia e recorrência do câncer", seção sobre
'Anestesia / analgesia regional' .)
●
A anestesia neuroaxial (AN) (isto é, raquianestesia, epidural e técnicas combinadas de
raquianestesia) são mais comumente usadas para cirurgia de membros inferiores e
●
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q ) p g
abdominais inferiores. Um cateter peridural também pode ser usado para fornecer
anestesia e/ ou analgesia para cirurgia torácica. (Consulte 'Uso de anestesia
neuroaxial' acima.)
A avaliação pré-anestésica para pacientes nos quais a AN é considerada deve se
concentrar nas condições que podem alterar a resposta fisiológica à AN ou aumentar o
risco de complicações, incluindo coagulopatia, infecção sistêmica ou local, lesões
cardíacas dependentes da pré-carga, hipovolemia, anormalidades da coluna,
neurológicas progressivas doença e lesões de massa intracraniana com hipertensão
intracraniana. (Consulte 'Avaliação pré-operatória' acima.)
●
Os efeitos fisiológicos da anestesia neuroaxial são o resultado do bloqueio dos nervos
simpáticos, motores e sensoriais, dos reflexos compensatórios e do tônus 
parassimpático sem oposição.
●
Hipotensão e bradicardia são os efeitos cardiovasculares mais importantes e
comuns da AN. (Consulte 'Cardiovascular' acima.)
•
O bloqueio neuroaxial alto pode paralisar os músculos acessórios da respiração e
pode prejudicar a exalação ativa e a tosse. (Consulte 'Pulmonar' acima.)
•
Os pacientes geralmente aparecem e se sentem sedados durante a anestesia
neuroaxial. A medicação sedativa deve ser administrada em doses incrementais
reduzidas, tituladas para o efeito. (Consulte 'Sistema nervoso central' acima.)
•
Semelhante à anestesia geral, a hipotermia pode ocorrer durante a AN. A
temperatura deve ser monitorada e dispositivos de aquecimento ativo devem ser
usados para manter a normotermia. (Consulte 'Termorregulação' acima.)
•
O bloqueio simpático associado à AN pode resultar na predominância
parassimpática da inervação para as vísceras abdominais, resultando em um
intestino contraído, esfíncteres relaxados e peristaltismo normal. (Consulte
'Gastrointestinal' acima.)
•
Complicações graves e permanentes de NA são muito raras.●
A alta espinhal consiste em um bloqueio simpático, sensorial e motor de ascensão
rápida, com bradicardia, hipotensão, dispneia e dificuldade para engolir ou fonar. A
inconsciência também pode ocorrer. (Consulte 'Anestesia espinhal alta ou total'
acima.)
•
A injeção subdural não intencional de solução de anestésico local, que geralmente
ocorre durante a tentativa de anestesia peridural, pode causar um bloqueio
irregular com um nível mais alto e bloqueio motor mais extenso do que o
•
irregular, com um nível mais alto e bloqueio motor mais extenso do que o
esperado. (Consulte 'Injeção subdural' acima.)
O trauma direto ao tecido nervoso é raro durante a anestesia neuroaxial;
parestesias ocorrem com frequência durante procedimentos de NA, mas
parestesias persistentes são raras. (Consulte 'Lesão do nervo' acima.)
•
Sensibilidade localizada em pontos pode estar presente por vários dias após um
procedimento neuroaxial, mas não há evidências de que os procedimentos
neuroaxiais resultem em dor nas costas em longo prazo. (Consulte 'Dor nas costas'
acima.)
•
A cefaleia pós-punção dural pode ocorrer após a raquianestesia ou após punção
dural não intencional durante a anestesia peridural. (Consulte 'Cefaléia pós-punção
dura' acima.)
•
A AN está associada à retenção urinária pós-operatória, com duração diretamente
relacionada à duração do bloqueio neuroaxial. (Consulte 'Retenção urinária' acima.)
•
Os sintomas neurológicos transitórios (SNT) compreendem uma síndrome de dor e
/ ou disestesia nas nádegas ou extremidades inferiores após a raquianestesia. A
SNT ocorre mais comumente após raquianestesia com lidocaína ou mepivacaína .
(Consulte 'Sintomas neurológicos transitórios' acima.)
•
A toxicidade sistêmica do anestésico local (LAST) é um evento raro, mas
potencialmente letal, que pode incluir efeitos no sistema nervoso central e / ou
cardiovasculares, desde pequenas manifestações a eventos maiores, incluindo
convulsões e assistolia. LAST é muito menos comum após a raquianestesia do que
após a anestesia peridural. (Consulte 'Toxicidade sistêmica do anestésico local'
acima.)
•
O hematoma epidural espinhal (SEH) raramente pode ocorrer após um
procedimento de AN se uma estrutura vascular for puncionada com uma agulha ou
cateter e parece ser mais comum com a epidural do que com a raquianestesia. Os
fatores de risco para SEH incluem coagulopatia, idade avançada e procedimentos
difíceis de NA. (Consulte 'Hematoma espinhal-epidural (SEH)' acima.)
•
Uma técnica asséptica estrita deve ser seguida durante os procedimentos de NA,
para reduzir o risco de infecção do SNC. (Veja 'Infecção' acima.)
•
As decisões sobre o uso de anestesia geral e neuroaxial devem ser tomadas caso a
caso, considerando fatores como preferência do paciente, cirurgião e anestesiologista,
tipo de procedimento cirúrgico, comorbidades do paciente e plano de analgesia pós-
operatória. (Consulte 'Anestesia geral versus neuroaxial' acima.)
●
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Tópico 89517 Versão 24.0
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GRÁFICOS
Cirurgias passíveis de anestesia neuroaxial
Cirurgia
Tipo de 
anestésico / analgésico
neuroaxial
Necessidade de 
anestesia geral
suplementar
Seio Peridural sim
Torácica Peridural sim
Abdominal principal Peridural sim
Substituição da anca Espinhal / epidural No
Substituição do joelho Espinhal / epidural No
Inguinal hernia Espinhal No
Laparoscopia Espinhal / epidural Provável
Anal Espinhal No
Gráfico 114662 Versão 1.0
Mapa Dermatome
Este gráfico representa os dermátomos, ou faixas de inervação sensorial da pele,
dos nervos cranianos e espinhais.
Gráfico 106237 Versão 1.0
Nível sensorial necessário para procedimentos cirúrgicos comumente
realizados sob anestesia neuroaxial
Procedimento cirúrgico Nível sensorial do dermátomo
Cesariana T4
Laqueadura pós-parto T4
Artroplastia total do quadril T10
Open reduction internal fixation of femur or hip
fractures
T10
Cervical cerclage T10
Urologic procedures T10
Peri-anal procedure S1
Total knee arthroplasty L1
Knee arthroscopy L1
Foot surgery L2 to L3
Graphic 106305 Version 2.0
Comparison of neuraxial anesthesia techniques
Technique Advantages Disadvantages
Single shot spinal Rapid onset of block
Reliably symmetric block, including
sacral nerve roots
Low doses of local anesthetic and
opioids
Technically easy
Limited duration of action
Limited ability to extend block
Requires dural puncture
Epidural Can prolong the duration and
extend block
Relatively slow onset of anesthesia*
May be used to provide
postoperative analgesia
Relatively slow onset of anesthesia*
Higher doses of local anesthetics
and opioids than spinal
High risk of PDPH with
unintentional dural puncture
Possibility of patchy or asymmetric
block
Unreliable sacral block
Combined spinal-
epidural
Rapid onset of block
Reliably symmetric block, including
sacral nerve roots
Can prolong the duration and
extend block
Option to titrate level of block
Low doses of local anesthetic and
opioids (spinal component)
May be used to provide
postoperative analgesia
May take longer than single shot
spinal
Delayed confirmation of functional
epidural catheter
Continuous spinal Rapid onset of block
Reliably symmetric block, including
sacral nerve roots
Can prolong the duration and
extend block
Low doses of local anesthetic and
opioids
Option to titrate onset of block
High incidence of PDPH with large
dural puncture
Possible higher risk of medication
errors leading to a high spinal
PDPH: post-dural-puncture headache.
* Speed of onset of anesthesia depends on the drug, speed of medication administration,
concentration, and volume of the epidural solution. Slower onset may be a disadvantage in some
clinical situations (eg, emergency cesarean delivery), but may be an advantage for patients who
would benefit from slow onset of