ANEMIAS PEDIATRIA

Prévia do material em texto

ANEMIAS PEDIATRIA
Beatriz Barros Gutierre
INTRODUÇÃO 
Anemia é, segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS), a condição na qual a concentração sanguínea de hemoglobina (Hb) se encontra abaixo dos valores esperados (inferior a - 2 desvios padrão [DP]), tornando-se insuficiente para atender as necessidades fisiológicas exigidas de acordo com idade, sexo, gestação e altitude. 
De origem multifatorial, pode ser ocasionada pela deficiência de ferro e/ou diversos outros micronutrientes, por perdas sanguíneas, processos infecciosos e patológicos concomitantes, uso de medicações específicas que impeçam ou prejudiquem a absorção do ferro. A principal causa de anemia é a deficiência de ferro, estando associada a mais de 60% dos casos em todo o mundo. 
Calcula-se que quase dois bilhões de pessoas em todo o mundo apresentam anemia e que de 27% a 50% da população seja afetada pela deficiência de ferro. Mesmo acometendo todos os grupos etários e níveis sociais, com ampla distribuição geográfica, a anemia ferropriva ainda é uma doença que atinge prioritariamente as camadas socialmente menos favorecidas, de menor renda e desenvolvimento.
CLASSIFICAÇÃO E CAUSAS DAS ANEMIAS 
As anemias podem ser classificadas do ponto de vista fisiológico e morfológico. São frequentemente utilizadas ambas as abordagens no diagnóstico diferencial das anemias e muitas vezes mais de um mecanismo pode estar envolvido. 
A anemia pode ser categorizada do ponto de vista fisiológico em: 
• Alterações na produção efetiva dos eritrócitos: a taxa de produção está diminuída ou a produção é inefetiva; 
• Distúrbios em que há destruição ou perda de eritrócitos.
Já a classificação morfológica baseia-se no volume corpuscular médio (VCM), segundo o qual as anemias podem ser divididas em: 
• Microcíticas: VCM abaixo do normal para sexo e idade; 
• Macrocíticas: VCM acima do valor esperado para sexo e idade; 
• Normocítica: VCM dentro dos valores da normalidade.
· Curiosidade
A anemia que ocorre no período neonatal é decorrente de hemorragia, hemólise e hematopoese deficiente. Nas anemias por hemorragia, encontra- -se história de sangramento no neonato ou acidente obstétrico. A anemia pode ainda ser determinada por coagulação intravascular disseminada (CIVD), trombocitopenias e doença hemorrágica do recém-nascido. A hemólise geralmente é consequente a alterações de membrana eritrocitária, incompatibilidade sanguínea materno-fetal, defeitos enzimáticos e hemoglobinopatias.
CARACTERÍSTICAS DOS PACIENTES 
As causas de anemia em crianças variam com base na idade do paciente, sexo, raça e etnia. 
Idade 
· Nascimento aos 3 meses 
A causa mais comum é a “anemia fisiológica”, que ocorre aproximadamente entre 6-9 semanas de idade. A eritropoiese diminui drasticamente após o nascimento como resultado do aumento da oxigenação tecidual e da produção reduzida de eritropoietina. Em bebês saudáveis, os níveis de hemoglobina são altos (> 14 g/dL) ao nascer e diminuem rapidamente, atingindo um nadir de aproximadamente 11 g/dL entre 6-9 semanas de idade, o que é chamado de “anemia fisiológica da infância.
A anemia patológica em recém-nascidos e bebês jovens é diferenciada da anemia fisiológica por qualquer um dos seguintes critérios: 
• Anemia no 1º mês de vida; 
• Anemia com nível mais baixo de Hb do que é normalmente observado com anemia fisiológica, ou seja, Hb < 9 g / dL; 
• Sinais de hemólise (ex: icterícia ou urina escura) ou sintomas de anemia (ex: irritabilidade ou má alimentação). 
As causas comuns de anemia patológica em recém-nascidos incluem perda de sangue, doença hemolítica (incompatibilidade Rh ou ABO), infecção congênita, transfusão gemelo-gemelar e anemia hemolítica congênita (ex: esferocitose hereditária, deficiência de glicose-6-fosfato desidrogenase [G6PD]). A hiperbilirrubinemia no período neonatal sugere uma etiologia hemolítica; microcitose ao nascimento sugere perda sanguínea intra-uterina crônica ou talassemia.
· 3 a 6 meses 
A anemia detectada entre os 3 e 6 meses de idade sugere uma hemoglobinopatia. A deficiência nutricional de ferro é uma causa improvável de anemia antes dos 6 meses de idade em bebês a termo. 
· Bebês maiores de 6 meses, crianças e adolescentes 
Em bebês, crianças mais velhas e adolescentes, as causas adquiridas de anemia são mais prováveis, principalmente a anemia por deficiência de ferro. 
· Sexo 
Algumas causas hereditárias de anemia estão ligadas ao X (ex: deficiência de G6PD e anemia sideroblástica ligada ao X) e ocorrem mais comumente em homens. Nas meninas após a menarca, o sangramento menstrual excessivo é uma causa importante de anemia. 
· Raça e etnia 
A raça e a etnia são úteis para orientar a investigação de hemoglobinopatias e enzimopatias (ex: deficiência de G6PD). A hemoglobina S e C são mais comumente vistas em populações negras e hispânicas. As síndromes talassêmicas são mais comuns em indivíduos de descendência do Mediterrâneo e do Sudeste Asiático. A deficiência de G6PD é mais comum entre judeus sefarditas, filipinos, gregos, sardos, curdos e populações negras.
AVALIAÇÃO 
A abordagem inicial do paciente com anemia inclui a anamnese e o exame físico detalhados, visando a identificação da possível etiologia. A presença das manifestações clínicas está relacionada à velocidade e à intensidade de instalação da anemia, à idade em que a anemia ocorre e à curva de dissociação do oxigênio da hemoglobina. A maioria das crianças com anemia leve não apresenta sinais ou sintomas. Algumas crianças podem apresentar sinais/sintomas gerais, como palidez das mucosas, fadiga, cansaço, anorexia e irritabilidade. Dependendo da intensidade e da velocidade de instalação da anemia, ocorre hipercinese circulatória, com taquicardia, pulso amplo, cardiomegalia e presença de sopro sistólico. 
Anamnese 
A avaliação de uma criança com anemia começa com uma história completa. O grau de sintomas, o histórico médico pregresso, o histórico familiar, o histórico alimentar e o histórico de desenvolvimento podem fornecer pistas importantes para a causa da anemia. 
• Sintomas: caracterizar os sintomas ajuda a elucidar a gravidade e a cronicidade da anemia e pode identificar pacientes com perda de sangue ou etiologias hemolíticas. 
◊ Início e gravidade dos sintomas: Os sintomas comuns da anemia incluem letargia, taquicardia e palidez. Os bebês podem apresentar irritabilidade e baixa ingestão oral. Devido às habilidades compensatórias do corpo, os pacientes com anemia crônica podem ter poucos ou nenhum sintoma em comparação com aqueles com anemia aguda e com níveis comparáveis de Hb. 
◊ Sintomas de hemólise: Alterações na cor da urina ou icterícia podem indicar a presença de um distúrbio hemolítico. 
◊ Sangramento: Perguntas específicas relacionadas ao sangramento do trato gastrointestinal, incluindo alterações na cor das fezes, identificação de sangue nas fezes e histórico de sintomas intestinais, devem ser realizadas. Epistaxe grave ou crônica também pode resultar em anemia por perda de sangue e deficiência de ferro. Nas meninas adolescentes, a história menstrual deve ser obtida, incluindo a duração e a quantidade de sangramento. Epistaxe grave e/ou menorragia devem levantar suspeitas de um distúrbio hemorrágico subjacente. Em pacientes com sintomas de sangramento gastrointestinal, é importante determinar se há histórico familiar de doença inflamatória intestinal, pólipos intestinais, câncer colorretal, telangiectasia hemorrágica hereditária, doença de von Willebrand, distúrbios plaquetários ou hemofilia.
• Histórico médico pregresso: deve se concentrar na caracterização de episódios passados de anemia e na identificação de condições médicas subjacentes. 
◊ Histórico do nascimento: Deve incluir idade gestacional, duração do tempo em que ficou hospitalizado ao nascer e história de icterícia e/ou anemia no período neonatal. Os resultados da triagem neonatal (que inclui a triagem para doença falciforme) devem ser revistos. 
◊ Histórico de anemia: Os hemogramas anteriores devem ser revisados e, se ocorreram episódios anêmicos anteriores,eles devem ser caracterizados (incluindo duração, etiologia, tratamento e resolução). Episódios anteriores de anemia sugerem um distúrbio hereditário, enquanto a anemia em um paciente com hemograma normal previamente documentado sugere uma etiologia adquirida. Pacientes com certas hemoglobinopatias (como a hemoglobina E ou as várias talassemias) podem ter um histórico de tratamento em várias ocasiões para um diagnóstico incorreto de anemia por deficiência de ferro. 
◊ Condições médicas subjacentes: Deve-se obter histórico médico prévio e revisão dos sintomas para elucidar condições infecciosas ou inflamatórias crônicas subjacentes que podem resultar em anemia. As viagens para áreas endêmicas (ex: malária, hepatite, tuberculose) devem ser observadas. Doenças recentes devem ser revistas para investigar possíveis etiologias infecciosas da anemia. Doença renal, neoplasias malignas, doenças inflamatórias/autoimunes podem estar associadas com anemia. 
• Exposição a drogas e toxinas: Os medicamentos atuais e passados devem ser revistos com atenção especial aos medicamentos oxidantes que podem causar hemólise, principalmente em pacientes com deficiência subjacente de G6PD. Possível exposição a toxinas ambientais deve ser explorada, incluindo exposição ao chumbo e nitratos. 
• História familiar: A história familiar de anemia deve ser revisada profundamente. Os membros da família com icterícia, cálculos biliares ou esplenomegalia devem ser identificados. 
• História alimentar: Deve focar na avaliação da ingestão de ferro e, em menor grau, do folato e da vitamina B12. O tipo de dieta, o tipo de fórmula (se é fortificada com ferro) e a idade da criança no momento da interrupção da fórmula ou do leite materno devem ser documentados. Além disso, a quantidade e o tipo de leite que o paciente está bebendo devem ser determinados. Bebês e crianças que são alimentados exclusivamente com leite de cabra podem desenvolver anemia devido à deficiência de folato. Introdução de leite de vaca antes do 1º ano de vida sugere anemia por deficiência de ferro. Pica (particularmente pagofagia) pode sugerir envenenamento por chumbo e/ou deficiência de ferro. 
• História do desenvolvimento: O atraso no desenvolvimento pode estar associado à deficiência de ferro, deficiência de vitamina B12/ácido fólico e anemia de Fanconi. 
Exame físico 
O exame físico também pode fornecer pistas importantes para a causa da anemia. Um foco particular deve ser direcionado ao exame da pele, olhos, boca, fácies, tórax, mãos e abdome. A palidez é avaliada examinando os locais onde os leitos capilares são visíveis ex: conjuntiva, palma e unha). No entanto, a sensibilidade da avaliação clínica da palidez nesses locais na detecção de anemia grave (isto é, Hb < 7 g / dL) é de apenas aproximadamente 50 a 60%.
Avaliação laboratorial 
Deve ser direcionada pela anamnese e pelo exame físico. Os exames laboratoriais iniciais incluem um hemograma e um esfregaço de sangue periférico. Uma contagem de reticulócitos também deve ser obtida. Na análise do eritrograma, deve ser considerada sua avaliação quantitativa e morfológica, conforme elencado a seguir. 
Avaliação quantitativa do eritrograma 
O hematócrito (Ht) é a proporção do volume da amostra que é ocupada pelos eritrócitos. Seu resultado é expresso em porcentagem. No micro- -hematócrito, há retenção de plasma (1 a 4%), conduzindo a diluição da amostra e resultando em redução de 1 a 2 pontos abaixo da sua medida real. O Ht pode estar reduzido pela utilização de anticoagulante em excesso, conduzindo, assim, à desidratação dos eritrócitos. Situações que aumentam o volume plasmático, como gravidez, insuficiência renal, insuficiência cardíaca e decúbito prolongado, também podem levar à redução do Ht. 
A concentração da hemoglobina (Hb) é dosada por método colorimétrico ou espectrofotométrico (resultado expresso em g/dL). 
A hematimetria (contagem de eritrócitos) é realizada por método automático, fornecendo resultados mais precisos. É realizada em sangue total diluído em meio isotônico. 
O volume corpuscular médio (VCM ou VGM) avalia o tamanho médio do eritrócito, e seu resultado é expresso em picogramas. 
A concentração de hemoglobina corpuscular média (CHCM ou CHGM) representa a concentração média de Hb por eritrócito, com resultado expresso em mg/dL ou em porcentagem. É a base da cromia da hemácia. Seu limite superior é de 36 mg/ dL, considerando que concentrações maiores tendem a cristalização, exceto no caso de pacientes com diagnóstico de esferocitose. 
A amplitude de variação no tamanho das hemácias (RDW) tem valor de referência entre 11,5 e 14,5%. Esse valor pode variar de acordo com o tipo de contador automático utilizado. Está dentro da normalidade nos traços alfa e betatalassêmicos e encontra-se aumentado na deficiência de ferro, na doença da hemoglobina H e na SB talassemia. 
A contagem de reticulócitos representa o número de eritrócitos imaturos no sangue periférico. Deve ser corrigida de acordo com a fórmula: contagem de reticulócitos corrigida = contagem de reticulócitos do paciente × Ht do paciente/Ht normal para idade, sexo e raça. Aumenta quando a produção medular de eritrócitos está elevada e diminui nas anemias hipoproliferativas. Os valores de referência variam com a idade do paciente.
Avaliação morfológica do eritrograma 
A macrocitose (aumento de volume dos eritrócitos) pode ocorrer na insuficiência hepática, no hipotireoidismo, em deficiências de vitamina B12 e de ácido fólico, mielodisplasia e aplasia de medula óssea.
A microcitose (diminuição de volume dos eritrócitos) ocorre em doenças crônicas. Quando associada à hipocromia, pode estar relacionada à anemia ferropriva, síndromes talassêmicas e anemia sideroblástica.
A anisocitose define a presença de macro e microcitose simultaneamente. Não apresenta especificidade diagnóstica. 
A policromasia é definida pela presença de eritrócitos jovens com DNA citoplasmático que se coram azulados. Está presente nas anemias hemolíticas.
 A poiquilocitose representa a variação do formato do eritrócito. 
Os esferócitos são eritrócitos de tamanho pequeno, com forma esférica e hipercromático. Geralmente podem ser observados na esferocitose e em anemias hemolíticas autoimunes. 
Os eliptócitos/ovalócitos são eritrócitos de forma elíptica. Podem estar presentes em eliptocitose, anemias carenciais, talassemias e, mais raramente, em outras anemias.
Os estomatócitos geralmente representam um artefato e raramente têm significado clínico. Podem ocorrer na estomatocitose, nas doenças hepáticas e nos pacientes que fazem uso de asparaginase. 
Os drepanócitos representam os eritrócitos em forma de foice. Estão presentes na doença falciforme. 
Os esquizócitos representam fragmentos de eritrócitos de tamanhos diferentes e formas bizarras. Ocorrem nos pacientes com próteses valvulares ou vasculares, na síndrome hemolítico-urêmica, em pacientes com queimaduras graves, na CIVD e nas microangiopatias. 
Os acantócitos são eritrócitos pequenos com projeções irregulares. Ocorrem em abetalipoproteinemia, hepatopatias, pacientes esplenectomizados, na deficiência de tocoferol no recém- -nascido e na insuficiência renal. 
Os dacriócitos são eritrócitos em forma de lágrima. São formados provavelmente pelo retardo da saída da medula óssea. Podem estar presentes na anemia megaloblástica, em talassemias e na esplenomegalia. 
Os codócitos são eritrócitos em forma de alvo. Ocorrem pelo excesso de membrana, fazendo a Hb se distribuir em um anel periférico com uma zona densa central. Podem estar presentes em talassemias, hemoglobinopatia C, deficiência de ferro e doença hepática grave.
O rouleaux representa a aglutinação das hemácias formando pilhas. Ocorre principalmente no mieloma múltiplo, na gravidez, nos processos infecciosos, na anemia hemolítica autoimune e na hipergamaglobulinemia. 
As inclusões que podem ser observadas no interior das hemácias estão relacionadas a diferentes doenças e são decorrentes do aumento ou de defeitos da eritropoiese. A presença das inclusões dependetambém da capacidade do baço de retirar da circulação as hemácias malformadas. As principais inclusões que podem estar presentes nas hemácias são: 
• Anel de Cabot: figura em forma de anel constituída por filamento fino que resulta de restos mitóticos de mitoses anômalas. Presente nas anemias megaloblásticas e nas mielodisplasias; 
• Corpúsculos de Howel-Jolly: corpúsculo de inclusão pequeno, basófilo, formado por restos nucleares de mitoses anômalas. Presente em pacientes esplenectomizados com anemia hemolítica ou anemia megaloblástica. Indicam hipofunção esplênica ou asplenia; 
• Pontilhado basófilo: são agregados de ribossomos remanescentes, vistos como granulações variáveis em número e tamanho. Presente nas talassemias, na intoxicação pelo chumbo e em defeitos enzimáticos; 
• Corpúsculo de Heinz: são precipitados de Hb desnaturada que podem ser encontrados aderidos a membrana das hemácias. Presente na deficiência de G6PD, hemoglobinopatias e nas anemias hemolíticas por medicamentos. 
No hemograma, também é importante avaliar o leucograma e a contagem e morfologia plaquetárias. Outros exames a ser considerados, dependendo da suspeita clínica, incluem: 
• Avaliação de ferro circulante: ferro sérico, capacidade total de ligação do ferro, saturação da transferrina; 
• Avaliação das reservas de ferro: ferritina. Deve-se considerar que a ferritina é uma proteína de fase aguda e pode estar elevada em processos infecciosos e inflamatórios; 
• Pesquisa de defeitos da Hb: eletroforese de Hb em pH alcalino e ácido para identificação das hemoglobinopatias, com confirmação pelo método de cromatografia líquida de alto desempenho; 
• Pesquisa de autoanticorpos: teste de Coombs direto e indireto para identificação dos anticorpos antieritrocitários; 
• Avaliação dos defeitos enzimáticos: dosagem das enzimas eritrocitárias específicas;
• Avaliação dos defeitos da membrana eritrocitária: fragilidade osmótica a temperatura ambiente e a 37°C; 
• Dosagens de ácido fólico e vitamina B12; 
• Avaliação da hematopoiese: mielograma e/ou biópsia de medula óssea; 
• Testes de função renal e hepática; 
• Pesquisa de sangue oculto nas fezes; 
• Pesquisa de sangramentos em trato gastrointestinal e urinário; 
• Pesquisa de disfunções hormonais: TSH, T4 livre e hormônios sexuais; 
• Sorologias específicas: vírus de Epstein-Barr e parvovírus B19; 
• Pesquisa genética: na suspeita de aplasia congênita de medula óssea, como a anemia de Fanconi; • Pesquisa de infecções congênitas: principalmente na anemia em menores de 6 meses de idade.
ABORDAGEM DIAGNÓSTICA 
A história, o exame físico e os testes laboratoriais iniciais são usados para restringir as possibilidades de diagnóstico e orientar outros testes. 
Anormalidades em outras linhas celulares 
O primeiro passo para reduzir as possibilidades de diagnóstico é determinar se o paciente tem uma anemia isolada ou se outras linhas celulares também são anormais: 
• Pancitopenia: diminuição das três linhagens do hemograma (glóbulos vermelhos, glóbulos brancos e plaquetas. As causas de pancitopenia em crianças incluem leucemia, infecção, medicamentos mielossupressores, anemia aplásica e hiperesplenismo. 
• Anemia com trombocitopenia: As causas de anemia associadas à baixa contagem de plaquetas incluem síndrome hemolítica urêmica (SHU), púrpura trombocitopênica trombótica (PTT) e síndrome de Evans. 
• Anemia com trombocitose: A anemia por deficiência de ferro é comumente associada à trombocitose, mas também pode ser associada à trombocitopenia. Outras causas de anemia associadas à contagem elevada de plaquetas incluem anemia pós-esplenectomia e infecção ou inflamação. 
• Anemia com leucocitose: As causas de anemia associadas à contagem elevada de leucócitos incluem leucemia e infecção. Classificação da anemia Como visto anteriormente, as anemias são classificadas com base no tamanho das hemácias e na resposta fisiológica da medula óssea (ou seja, a resposta do reticulócito). Abordar a avaliação de um paciente anêmico usando esses esquemas de classificação ajuda a diminuir ainda mais as possibilidades de diagnóstico. 
• Anemia microcítica: As causas mais comuns de anemia microcítica em crianças são a deficiência de ferro e a talassemia. O RDW pode ser útil para diferenciar a deficiência de ferro da talassemia. A anisocitose (alto RDW) é típica da deficiência de ferro, enquanto a RDW é normalmente normal em pacientes com talassemia (embora possa ocorrer RDW elevado). 
• Anemia normocítica: As causas comuns de anemia normocítica incluem anemias hemolíticas, perda de sangue, infecção, medicação e anemia de doença crônica.
• Anemia macrocítica: A causa mais comum de macrocitose em crianças é a exposição a certos medicamentos (ex: anticonvulsivantes, zidovudina e agentes imunossupressores). Outras causas incluem deficiência de vitamina B12 ou folato, doença hepática, anemia de Diamond-Blackfan, hipotireoidismo e anemia aplásica.
 A contagem de reticulócitos é especialmente útil na avaliação de crianças com anemia normocítica: 
• Contagem alta de reticulócitos: Uma contagem alta de reticulócitos (> 3%) reflete um aumento da resposta eritropoiética à perda de sangue ou hemólise. As causas comuns incluem: hemorragia; anemia hemolítica auto-imune; membranopatias (ex: esferocitose hereditária); enzimopatias (ex: deficiência de G6PD); hemoglobinopatias (ex: doença falciforme); e anemia hemolítica microangiopática (ex: SHU). 
• Contagem baixa ou normal de reticulócitos: Uma contagem baixa ou normal de reticulócitos reflete a produção deficiente de hemácias (isto é, uma resposta reduzida da medula à anemia). As causas da resposta inadequada da medula incluem infecções, envenenamento por chumbo, anemias hipoplásicas, eritroblastopenia transitória da infância, anemia de Diamond-Blackfan (que geralmente se apresenta com anemia macrocítica), medicamentos (a maioria dos medicamentos que diminuem a eritropoiese também afeta outras linhas celulares; a cisplatina é um exemplo de um medicamento que pode causar supressão isolada da eritropoiese) e doença renal. Além disso, a anemia devido à perda aguda de sangue pode estar associada à baixa contagem absoluta de reticulócitos, se não houver tempo para a medula óssea montar uma resposta adequada, o que normalmente leva aproximadamente uma semana. 
Testes confirmatórios 
Uma vez que as possibilidades de diagnóstico foram reduzidas com base no tamanho das hemácias e nos reticulócitos, é realizado teste confirmatório. Se houver suspeita de anemia hemolítica, o teste deve incluir níveis séricos de bilirrubina indireta, lactato desidrogenase e haptoglobina. Os testes para etiologias específicas podem incluir teste direto de antiglobulina, teste de triagem de deficiência de G6PD, fragilidade osmótica e/ou eletroforese de hemoglobina. Se houver suspeita de deficiência de ferro, estudos adicionais podem incluir ferritina sérica, ferro e capacidade total de ligação ao ferro. Não são necessários estudos de ferro em crianças com menos de 2 anos de idade que apresentem anemia microcítica leve e uma história alimentar sugestiva. Um teste terapêutico de ferro pode ser usado para confirmar o diagnóstico nessas crianças. 
Testes para outras deficiências nutricionais e/ou intoxicação por chumbo podem incluir folato sérico, vitamina B12 e níveis de chumbo. Pode ser necessário um aspirado e/ ou biópsia da medula óssea para avaliar leucemia ou outras doenças da insuficiência da medula óssea (por exemplo, anemia aplásica, anemia de Diamond-Blackfan). 
O diagnóstico correto da etiologia da anemia é fundamental para que sejam instituídas as medidas terapêuticas e profiláticas adequadas. A terapêutica varia para cada tipo de anemia.
ANEMIA FERROPRIVA 
A anemia ferropriva ou por deficiência de ferro tem efeito no crescimento e desenvolvimento de populações em risco, por afetar grupos em idade de crescimento e comprometer o desenvolvimento cerebral. Desde o período pré-natal, tem repercussões importantes e deletérias de longo prazo no desenvolvimento de habilidades cognitivas, comportamentais,linguagem e capacidades motoras das crianças, sendo que o possível impacto negativo permanece mesmo após o tratamento precoce por décadas, especialmente em crianças pouco estimuladas ou de baixo nível social e econômico. A carência de ferro na infância também predispõe a cáries dentárias, menor discriminação e identificação de odores, alterações na imunidade não específica, paladar e apetite (com associação a quadros de pica - alterações do sabor e apetite); resposta alterada ao estresse metabólico e desenvolvimento audiovisual. 
Diagnóstico clínico e laboratorial 
As manifestações clínicas da deficiência de ferro são determinadas pelos estágios de depleção, deficiência de ferro e anemia propriamente dita, quando as repercussões clínicas e fisiológicas são aparentes, como apatia, cansaço, irritabilidade, taquicardia e outros. Exames laboratoriais específicos oferecem diagnóstico em cada um destes períodos. 
A depleção de ferro, primeiro estágio, é caracterizada por diminuição dos depósitos de ferro no fígado, baço e medula óssea e pode ser diagnosticada a partir da ferritina sérica, principal parâmetro utilizado para avaliar as reservas de ferro, por apresentar forte correlação com o ferro armazenado nos tecidos. Entretanto, como visto anteriormente, a concentração de ferritina é influenciada pela presença de doenças hepáticas e processos infecciosos e inflamatórios, devendo ser interpretada com cautela. Valores inferiores a 12μg/L são fortes indicadores de depleção das reservas corporais de ferro em crianças menores de 5 anos, e inferiores a 15μg/L para crianças entre 5 e 12 anos. 
No segundo estágio (deficiência de ferro), são utilizados para diagnóstico a própria redução do ferro sérico, aumento da capacidade total de ligação da transferrina (> 250-390 μg/dl) e a diminuição da saturação da transferrina (< 16%). 
Outros exames podem ser necessários como a transferrina, zincoprotoporfirina eritrocitária e capacidade total de ligação do ferro. O ferro sérico é relevante no diagnóstico quando seus valores se encontram menores que 30mg/dl. 
A anemia ferropriva (diminuição sanguínea da hemoglobina e hematócrito e alterações hematimétricas) é o estágio final da deficiência de ferro. A OMS estabelece como ponto de corte para diagnóstico de anemia TI. Para o hematócrito, consideram-se inadequados valores abaixo de 33% e 34% para crianças de 6 a 60 meses e crianças de 5 a 11 anos de idade, respectivamente. No momento atual, determina-se a utilização de variações no nível da hemoglobina de acordo com a idade, com intervalos aceitáveis. 
A contagem dos reticulócitos se relaciona à eritropoiese, uma vez que o volume de hemoglobina presente nos reticulócitos representa o volume de ferro disponível para a eritropoiese e é um indicador precoce da anemia ferropriva e déficit de hemoglobinização. A referência para crianças do seu valor relativo é de 0,5% a 2%, e do valor absoluto de 25000-85000/ mm3, devendo este último ser utilizado por ser mais fidedigno. 
Para o diagnóstico da anemia ferropriva também é necessário considerar os sinais clínicos da deficiência de ferro, que podem ser utilizados em conjunto com parâmetros bioquímicos e laboratoriais, tais como: redução da acidez gástrica, gastrite atrófica, sangramento da mucosa intestinal, irritabilidade, distúrbios de conduta e percepção, distúrbio psicomotor, inibição da capacidade bactericida dos neutrófilos, diminuição de linfócitos T, diminuição da capacidade de trabalho e da tolerância a exercícios, palidez da face, das palmas das mãos e das mucosas conjuntival e oral, respiração ofegante, astenia e algia em membros inferiores, unhas quebradiças e rugosas e estomatite angular. 
Prevenção e tratamento 
Ações de educação alimentar e nutricional voltadas para a prevenção da anemia ferropriva preveem o estímulo ao acesso universal à alimentação adequada, ao aleitamento materno exclusivo e prolongado, de forma a aumentar o consumo de alimentos fontes de ferro, bem como de alimentos que aumentam a biodisponibilidade e a absorção do ferro na introdução de alimentos complementares. A contraindicação de uso de leite de vaca in natura, não processado, em pó ou fluido antes dos 12 meses (limitação de consumo de 500ml/dia após os 12 meses) também é uma estratégia reconhecidamente protetora contra a deficiência de ferro e o desenvolvimento de anemia ferropriva, devendo ser continuamente incentivada. 
O Brasil também apresenta políticas para a suplementação do ferro desde 2005 (Programa Nacional de Suplementação de Ferro - PNSF), atingindo crianças de 6 a 24 meses de idade, gestantes e lactantes até o 3º mês pós-parto com suplementação profilática com sulfato ferroso via oral. Segundo o programa, crianças entre 6 e 24 meses devem ser suplementadas com sulfato ferroso na dosagem de 1mg/kg peso/dia.
A recomendação vigente da Sociedade Brasileira de Pediatria orienta a suplementação profilática com dose de 1mg de ferro elementar/kg ao dia dos três aos 24 meses de idade, independentemente do regime de aleitamento. Para lactentes nascidos pré-termo ou com baixo peso (menor de 2500g), a recomendação é de suplementação com 2mg/kg/dia a partir do 30º dia até os 12 meses. Já para os prematuros com baixo peso (entre 1000g e 1500g) a recomendação de suplementação é de 3mg/kg/dia até os 12 meses; e para recém-nascidos com menos de 1000g, de 4mg/kg/dia. Após o 1º ano de vida, a suplementação em todos os casos reduz-se para a dose de 1mg/kg/dia por mais 12 meses. A dose de suplementação profilática com ferro elementar recomendada é diferenciada (30mg/dia) para crianças entre 2 e 12 anos residentes em regiões com prevalência de anemia ferropriva superior a 40%.
O tratamento da anemia ferropriva é pautado na orientação nutricional para o consumo de alimentos fonte, e reposição de ferro - por via oral - com dose terapêutica de 3 a 5 mg/kg/dia de ferro elementar para crianças por mínimo de 8 semanas (em média 3 a 6 meses). A suplementação deve ser continuada visando a reposição dos estoques de ferro, o que varia entre dois a seis meses ou até obtenção de ferritina sérica maior que 15μg/dL (ressalvando a importância de que o valor alcance os valores esperados entre 30 e 300μg/dL). 
Dentre os diversos tipos de sais de ferro disponíveis para a suplementação destacam-se o sulfato ferroso, o fumarato ferroso e o gluconato ferroso. Os sais de ferro são eficazes na correção da hemoglobina e reposição dos estoques de ferro, apresentam baixo custo e a rápida absorção. Por sofrer influência dos componentes dietéticos, devem ser realizados longe das refeições, recomendando-se a tomada em jejum, 1h antes das refeições ou antes de dormir. Apesar da eficácia, a adesão ao tratamento com sais ferrosos é geralmente baixa devido aos sintomas adversos frequentes (35% a 55%) e típicos da suplementação, como náuseas, vômitos, gosto metálico, pirose, dispepsia, plenitude ou desconforto abdominal, diarreia e obstipação. Assim, a dose ideal torna-se a dose tolerada pelo paciente. 
Apesar disto, o sulfato ferroso ainda é o composto de escolha pelo Ministério da Saúde para os programas de suplementação no Sistema Único de Saúde, o que se reflete em potencial abandono do tratamento ou da profilaxia. 
Além dos sais ferrosos, os sais férricos e aminoquelatos - ferro polimaltosado, ferro aminoquelado, EDTA e ferro carbonila - também podem ser utilizados com melhor perfil de adesão, por padrão de absorção mais lento e fisiologicamente controlado, por não sofrerem alterações com a dieta, e por provocarem menos efeitos adversos (10% a 15%). Apesar da absorção lenta e controlada, todas as alternativas mencionadas requerem maior tempo de tratamento e apresentam custo para o paciente, uma vez que ainda não são distribuídos gratuitamente na rede pública. Assim, a família deve ser educada quanto à importância da adesão ao tratamento. 
Além da suplementação de ferro via oral, a reposição parenteral de ferro é recomendada em casos excepcionais como os de hospitalização por anemia grave após falha terapêutica do tratamentooral, necessidade de reposição de ferro por perdas sanguíneas, doenças inflamatórias intestinais, quimioterapia ou diálise ou após cirurgias gástricas com acometimento do intestino delgado, devendo sempre ser solicitada avaliação de especialista experiente para uso prévio. A monitorização do quadro deve ser realizada pelos parâmetros laboratoriais de reticulócitos, hemograma completo a cada 30 a 60 dias, e dosagem de marcadores do estoque de ferro-ferritina, com 30 e 90 dias; sendo que o tratamento deve durar até a reposição dos estoques de ferro, quase sempre por volta dos 6 meses de tratamento.
REFERÊNCIAS 
Sociedade Brasileira de Pediatria. Tratado de pediatria: Sociedade Brasileira de Pediatria. 4. ed. Barueri, SP: Manole, 2017. 
Sociedade Brasileira de Pediatria. Departamentos de Nutrologia e Hematologia-Hemoterapia. Consenso sobre anemia ferropriva: Mais que uma doença, uma urgência médica! Nº 2. Junho/2018. 
Sandoval C. Approach to the child with anemia. Post TW, ed. UpToDate. Waltham, MA: UpToDate Inc. http://www.uptodate.com (Acesso em 25 de março de 2020). 
Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica. Programa Nacional de Suplementação de Ferro: Manual de Condutas Gerais. Brasília – DF: 2013.
QUESTÕES
Anemia ferropriva na criança
1. Mãe leva seu filho lactente de 7 meses para consulta de puericultura, preocupada, pois acha seu filho muito pálido, irritado e com pouco apetite, há cerca de 2 meses. Não apresentou doenças anteriores. Foi amamentado ao seio materno até 2 meses, quando iniciou leite de vaca puro e retirou o leite materno. Aos 6 meses iniciou, além de leite de vaca, legumes e frutas, que é a alimentação atual. Ganho pondero estatural adequado. Desenvolvimento neuropsicomotor adequado. Ao exame, apresenta palidez cutâneo mucosa, abdômen levemente distendido com baço percutível, sem outros achados. Qual a principal hipótese diagnóstica?
a) Anemia secundária a doença celíaca.
b) Anemia falciforme.
c) Anemia por deficiência de ferro.
d) Anemia por deficiência de vitamina b12.
Resposta correta: D
Comentário do especialista: Os sintomas usuais da anemia ferropriva incluem fraqueza, cefaleia, irritabilidade, síndrome das pernas inquietas e vários graus de fadiga e intolerância aos exercícios ou pica (apetite pervertido por barro ou terra - geofagia -, papeis, amido). Pode ainda ocorrer pica por gelo, que é considerada bastante específica para ferropriva. No entanto, muitos pacientes são assintomáticos, sem clínica típica e só reconhecem os sintomas retrospectivamente, após o tratamento. Além disso, esse caso apresenta a oferta de inadequada de ferro pela alimentação que é dada ao lactente (leite de vaca).
2. Lactente de 7 meses vem à Unidade de Saúde para consulta de puericultura, e o médico observa que o bebê não rola nem senta sem apoio, além de apresentar palidez palmoplantar. Sua alimentação consta de mamadeiras de mingau de leite de vaca com amido de milho e açúcar e papa de frutas. O desmame completo ocorreu no primeiro mês de vida. A mãe não relata doenças prévias. O bebê pesa 8 kg e mede 64 cm. Que condição está causando esse quadro clínico?
a) Desmame precoce.  
b) Anemia ferropriva.
c) Desnutrição protéico-energética.
d) Uso de água sem tratamento para beber e preparar alimentos.  
Resposta correta: B
Comentário do especialista: A anemia ferropriva tem efeito no crescimento e desenvolvimento de populações em risco, por afetar grupos em idade de crescimento e comprometer o desenvolvimento cerebral. Desde o período pré-natal, tem repercussões importantes e deletérias de longo prazo no desenvolvimento de habilidades cognitivas, comportamentais, linguagem e capacidades motoras das crianças, sendo que o possível impacto negativo permanece mesmo após o tratamento precoce por décadas, especialmente em crianças pouco estimuladas ou de baixo nível social e econômico. Portanto, alternativa correta é B. Alternativa A: está errada, pois o desmame precoce predispõe o lactente ao maior risco de infecção, desde que a suplementação seja dada de forma correta. Alternativa B: correta. Alternativa C: está errada, pois nesse quadro clínico, a suplementação oferece um suporte proteíco-energético elevado com leite de vaca, amido de milho, açúcar e papa de frutas. Alternativa D: está errada, pois nesse quadro clínico não é abordado nada sobre uso de água sem tratamento.
3. A deficiência de ferro em lactentes e crianças maiores acompanha-se clinicamente de todos os sinais e sintomas, EXCETO:
a) Irritabilidade.
b) Geofagia.
c) Hipertrofia das papilas gustativas.
d)Anorexia.
e) Palidez.
Resposta correta: C
Comentário do especialista
Dica do professor: Os sintomas usuais da anemia ferropriva incluem fraqueza, cefaleia, irritabilidade, síndrome das pernas inquietas e vários graus de fadiga e intolerância aos exercícios ou pica (apetite pervertido por barro ou terra - geofagia -, papeis, amido). Pode ainda ocorrer pica por gelo, que é considerada bastante específica para ferropriva. No entanto, muitos pacientes são assintomáticos, sem clínica típica e só reconhecem os sintomas retrospectivamente, após o tratamento. Além disso, ocorre atrofia das papilas gustativas. 
4. H.B.C., 3 anos e 6 meses, menina, vem à consulta anual de pediatria, sem queixas. A criança é filha única e fica na creche em período integral. De antecedentes fisiológicos, a mãe refere que a criança nasceu prematura de 35 semanas, sem outras intercorrências. Na história alimentar, a mãe refere amamentação em seio materno exclusivamente até os três meses de idade, quando passou a dar fórmula infantil industrializada de primeiro semestre. Introduziu alimentos complementares aos 4 meses e leite de vaca integral a partir do 6º mês. Atualmente almoça e janta a comida da família. Come arroz, macarrão, feijão, tomate, batata e carne de boi ou frango. Não come muita carne e não gosta de outros legumes nem de verdura. Toma suco, come bolachas recheadas e salgadinhos industrializados. Nunca tomou sulfato ferroso. De antecedentes patológicos, refere que a criança tem muitos resfriados e já teve vários episódios de diarreia desde o nascimento. Ao exame físico, peso: 16,8 kg; comprimento: 96 cm; frequência cardíaca: 96 bpm; frequência respiratória: 24 irpm; temperatura: 36,6 ºC. Está em bom estado geral, hidratada, anictérica e hipocorada (+1/+4). Ao exame físico segmentar, não foi encontrada qualquer anormalidade. Em relação a essa criança, são fatores de risco para o desenvolvimento de anemia ferropriva:
a) A interrupção precoce do aleitamento materno exclusivo, introdução precoce de fórmula infantil e não introdução de profilaxia com ferro.
b) Prematuridade, interrupção precoce do aleitamento materno exclusivo, introdução precoce do leite de vaca e não introdução de profilaxia com ferro.
c) Prematuridade, introdução precoce de fórmula infantil e não ingestão dos alimentos ricos em ferro.
d) Interrupção precoce do aleitamento materno exclusivo, infecções de vias respiratórias superiores, infecções intestinais de repetição e não ingestão dos alimentos ricos em ferro.
Resposta correta: B
Comentário do especialista: A orientação nutricional se baseia no estímulo ao aleitamento materno exclusivo nos primeiros seis meses de vida e ao aleitamento complementar até os dois anos, orientação adequada da introdução da alimentação complementar e contraindicação do consumo de leite e derivados e outros fatores anti nutricionais junto às refeições da criança com anemia. Recomenda-se ainda o trabalho de educação alimentar e nutricional, bem como aconselhamento dietético em parceria com o profissional nutricionista e/ou produção de manual de orientação dietética subsidiado por classes e órgãos científicos, com orientações práticas que o profissional possa utilizar como base de aconselhamento para tais famílias. Cuidados especiais devem ser realizados com grupos de risco para deficiência, como vegetarianos. 
5. Assinale a alternativa CORRETA. João, 8 meses de idade, consulta com a queixa de pouco ganho de peso.Ao avaliar, você constata, após anamnese e avaliação do estado nutricional, que o lactente apresenta desaceleração do crescimento. Frente ao bom estado geral, você procede a investigação ambulatorialmente. Ao retorno com os exames, você constata como positivos uma hemoglobina 9,5 g/dl e VCM de 65 ?3 sugerindo anemia ferropriva. Entre os fatores dietéticos que predispõem à anemia carencial nesta faixa etária, você deve inicialmente pesquisar:
a) introdução tardia da gema de ovo.
b) ingestão insuficiente de hortaliças.
c) ingestão insuficiente de vitaminas lipossolúveis.
d) ingestão de grandes volumes de leite de vaca não modificado.
e) ingestão insuficiente de vitaminas hidrossolúveis.
Resposta correta: D
Comentário do especialista: A orientação nutricional se baseia no estímulo ao aleitamento materno exclusivo nos primeiros seis meses de vida e ao aleitamento complementar até os dois anos, orientação adequada da introdução da alimentação complementar e contraindicação do consumo de leite e derivados e outros fatores anti nutricionais junto às refeições da criança com anemia. Recomenda-se ainda o trabalho de educação alimentar e nutricional, bem como aconselhamento dietético em parceria com o profissional nutricionista e/ou produção de manual de orientação dietética subsidiado por classes e órgãos científicos, com orientações práticas que o profissional possa utilizar como base de aconselhamento para tais famílias. Cuidados especiais devem ser realizados com grupos de risco para deficiência, como vegetarianos. 
6. Uma criança do sexo feminino, com um ano de idade, é levada ao pediatra com queixa de irritabilidade e anorexia. Ao exame, apresentava-se afebril hipocorada ++/4+, sem sinais de infecção em vias aéreas e nuca livre. Na história pregressa, nascera em domicílio e só alimentou ao seio materno até 3 meses de idade, sendo a seguir alimentada com leite de vaca engrossado com cereais. Solicitado exames: hemograma com hematócrito = 25%, hemoglobina = 8,3 g/dL, VCM = 63 fl, CHCM = 28g/dl, reticulócitos = 0,5%, leucócitos = 7300/mm³ e plaquetas = 510.000/mm³. A hipótese diagnóstica com o(s) exame(s) necessário(s) para confirmação seria, respectivamente:
a) Esferocitose e fragilidade osmótica das hemácias.
b) Anemia megaloblástica e dosagem de ácido fólico.
c) Anemia falciforme e eletroforese de hemoglobina.
d) Anemia ferropriva e dosagem de ferro sérico, transferrina e ferritina.
e) Anemia megaloblástica e dosagem de vitamina B12 sérica.
Resposta correta: D
Comentário do especialista: Ressalta-se que a criança menor de um ano que recebe leite de vaca in natura ou fórmula inadequada se enquadra em situação de risco nutricional para anemia ferropriva e deve ser avaliada precocemente quanto à necessidade de suplementação. Alternativa A: INCORRETA. Não há indicativos de anemia hemolítica nesta paciente. Alternativa B: INCORRETA. 
Anemia megaloblástica cursa com VCM > 100. Alternativa C: INCORRETA. Não há indicativos de anemia hemolítica nesta paciente. Alternativa D: CORRETA. A principal causa de anemia microcítica em crianças é a ferropenia. Alternativa E: INCORRETA. Anemia megaloblástica cursa com VCM > 100.
7. Assinale verdadeiro ou falso para a medida relacionada que pode ser considerada preventiva para anemia ferropriva: aleitamento materno até seis meses de idade e uma refeição de sal após este período.
Verdadeiro ou Falso
Resposta correta: Falso
Comentário do especialista: O aleitamento materno exclusivo até 6 meses e prolongado para além desse período, somado ao consumo de alimentos fontes de ferro, bem como de alimentos que aumentam a biodisponibilidade e a absorção do ferro na introdução de alimentos complementares e a suplementação de ferro com sulfato ferroso via oral são importantes formas de prevenção da anemia ferropriva. Diferente do indicado na assertiva, o aleitamento até 6 meses e 1 refeição de sal, não são meios preventivos.
8. Na discussão sobre anemia ferropriva você se recorda que existem estágios na instalação da deficiência de ferro. Correlacione as colunas abaixo e identifique a assertiva correta. 1) Primeiro estágio; 2)Segundo estágio; 3)Terceiro estágio; () Hemoglobina abaixo dos padrões para idade e sexo; () Ferritina < 12 microg/l; () Microcitose e hipocromia; () elevação da protopofirina eritrocitária livre; () diminuição do ferro.
a) 31322
b) 31232
c) 11332
d) 22123
e) 222333
Resposta correta: A
Comentário do especialista: Conforme informações da SBP, as manifestações clínicas da deficiência de ferro são determinadas pelos estágios de depleção, deficiência de ferro e anemia propriamente dita, quando as repercussões clínicas e fisiológicas são aparentes, como apatia, cansaço, irritabilidade, taquicardia e outros. A depleção de ferro, primeiro estágio, é caracterizada por diminuição dos depósitos de ferro no fígado, baço e medula óssea e pode ser diagnosticada a partir da ferritina sérica. Valores inferiores a 12μg/L são fortes indicadores de depleção das reservas corporais de ferro em crianças menores de 5 anos, e inferiores a 15μg/L para crianças entre 5 e 12 anos. No segundo estágio (deficiência de ferro), são utilizados para diagnóstico a própria redução do ferro sérico, aumento da capacidade total de ligação da transferrina (>250390μg/dl) e a diminuição da saturação da transferrina.
9. Assim como ocorre nos lactentes, os adolescentes são uma população de risco para anemia ferropriva. A recomendação de 8 a 15 mg/kg/dia de ferro nessa fase se deve a:
a) carências nutricionais por maior demanda energética.
b) aumento do volume sanguíneo e diminuição da massa das hemácias.
c) aumento de necessidades específicas para ganho pondero-estatural.
d) pico na velocidade de crescimento e aumento na massa das hemácias.
e) dietas restritas e monótonas, especialmente em relação ao consumo de vegetais.
Resposta correta: D
Comentário do especialista: a adolescência também é um período de risco para anemia ferropriva devido ao aumento das necessidades de ferro pelo incremento da massa magra, aumento no volume dos eritrócitos e para suprir as perdas menstruais nas meninas. As necessidades diárias de ferro aumentam de 8 mg/dia para 11 mg/dia em meninos e 15 mg/dia em meninas. Além disso, frequentemente os adolescentes não consomem o suficiente de ferro nessa idade.
10. Sobre anemia ferropriva, assinale a alternativa CORRETA.
a) Na anemia ferropriva, há alteração no tamanho das hemácias, resultando em microcitose e RDW diminuído.
b) A absorção de ferro ocorre no intestino delgado, principalmente no duodeno, e depende dos estoques corpóreos, da dieta e da atividade eritropoética na medula óssea.
c) A anemia representa o estágio inicial da deficiência de ferro.
d) O fígado desempenha importante função no metabolismo do ferro por meio da hepcidina, cujos níveis estão aumentados na deficiência de ferro.
Nenhuma das anteriores está correta.
Resposta correta: B
Comentário do especialista: Sabe-se que mais importante do que suprir as necessidades é dar atenção à quantidade de ferro biodisponível, ou seja, o quanto de ferro presente na refeição será absorvido e qual a relação com os fatores estimulantes e inibidores de sua utilização numa mesma refeição. A absorção do ferro heme é de 20% a 30% da quantidade presente no alimento e a absorção do ferro não heme é de aproximadamente 2% a 10%. A absorção do ferro heme pode variar de aproximadamente 40% na deficiência de ferro a 10% quando os estoques estiverem repletos. A absorção da forma não heme é fortemente influenciada por vários componentes da dieta, podendo ser inibida ou facilitada. Então, a absorção do ferro presente na dieta é influenciada pela quantidade, pela forma química do ferro presente, pelo consumo na mesma refeição de alimentos contendo fatores facilitadores ou inibidores da absorção do ferro, além do estado de saúde e estado nutricional de ferro do indivíduo. No estado de deficiência de ferro, o ferro da dieta é melhor aproveitado pelo organismo. Três potentes facilitadores da absorção do ferro não heme são: as carnes, a vitaminaC e a vitamina A. São considerados fatores inibidores da absorção do ferro: fitatos, polifenóis, cálcio e fosfatos. O ferro heme, além de ser melhor absorvido, tem sua absorção feita de forma mais rápida e é pouco influenciada pelos componentes da dieta. A absorção do ferro heme parece ser afetada apenas pela proteína animal, que facilita a absorção, e pelo cálcio, que pode diminuí-la. Portanto, alternativa alternativa correta é B. Alternativa A: está errada, pois o RDW na anemia ferropriva aumenta, cursando com anisocitose. Alternativa B: correta. Alternativa C: está errada, pois os estágios iniciais da deficiência de ferro é dado com a depleção dos estoques de ferro. Alternativa D: está errada, pois a hepcidina encontra-se diminuída na deficiência de ferro. Alternativa E: está errada, pois a alternativa B está correta.
11. Criança de 4 anos portadora de malformação congênita é encaminhada ao ambulatório de pediatria. Peso: 16kg. Hemograma: Ht: 28%, Hb: 9,0g/dL e VCM: 66mm³. Diante da suspeita de anemia ferropriva, o pediatra instituiu tratamento com xarope de sulfato ferroso (250mg/10mL), 2,5 mL uma vez ao dia. Na consulta de puericultura, um mês depois, os índices hernáticos praticamente não se alteraram. A melhor conduta nesse caso será:
a) Manter a dose de sulfato ferroso e aguardar mais um mês.
b) Iniciar investigação para outras causas de anemia.
c) Orientar a nutrição e liberar a correção cirúrgica.
d) Administrar transfusão de concentrado de hemácias.
e) Corrigir a dose de ferro necessária para o tratamento.
Resposta correta: E
Comentário do especialista: O tratamento da anemia ferropriva é pautado na orientação nutricional para o consumo de alimentos fonte, e reposição de ferro - por via oral - com dose terapêutica de 3 a 5 mg/kg/dia de ferro elementar para crianças por mínimo de oito semanas. A suplementação deve ser continuada visando a reposição dos estoques de ferro, o que varia entre dois a seis meses ou até obtenção de ferritina sérica maior que 15μg/dL (ressalvando a importância de que o valor alcance os valores esperados entre 30 e 300μg/dL). A monitorização do quadro deve ser realizada pelos parâmetros laboratoriais de reticulócitos, hemograma completo a cada 30 a 60 dias (e a Hb aumenta lentamente em uma a duas semanas, chegando a um aumento de 2 g/dL em três semanas), e dosagem de marcadores do estoque de ferro-ferritina, com 30 e 90 dias; sendo que o tratamento deve durar até a reposição dos estoques de ferro, quase sempre por volta dos seis meses de tratamento. Portanto, alternativa correta é E. Alternativa A: está errada, pois a avaliação da terapia apresenta resultados dentro de 01 mês, o que não foi visto nesse caso. Alternativa B: está errada, pois a terapia desse caso está inadequada, a qual deveria ser de 3 a 5 mg/kg/dia (48 a 80 mg/dia). Alternativa C: está errada, pois deve-se corrigir o tratamento clínico antes de se pensar em correção cirúrgica. Alternativa D: está errada, pois a transfusão é reservada para pacientes com instabilidade hemodinâmica. 
12. Em relação a absorção de ferro no organismo, são fatores inibidores de absorção de ferro, exceto:
a) Cálcio
b) Caseína
c) Ácido cítrico
d) Fitatos
e) Polifenóis
Resposta correta: C
Comentário do especialista: Para melhorar a absorção de ferro recomenda-se a administração de sulfato ferroso junto a suco de limão ou laranja. Alternativa A: CORRETA. Alternativa B: CORRETA. Alternativa C: INCORRETA. Ácido cítrico melhora a absorção do ferro. As demais alternativas reduzem sua absorção. Alternativa D: CORRETA. Alternativa E: CORRETA.
13. Assinale a alternativa INCORRETA em relação à anemia ferropriva.
a) Segundo a Organização Mundial de Saúde define-se anemia como uma “condição na qual o conteúdo de hemoglobina no sangue está abaixo do normal ou como resultado da carência de um ou mais nutrientes essenciais, seja qual for a causa dessa deficiência”, no caso da anemia ferropriva há deficiência de ferro.
b) A anemia ferropriva traz os seguintes efeitos adversos ou consequências: diminuição da produtividade e da capacidade de aprendizado,retardo do crescimento e apatia.
c) A dieta inadequada não estána lista das causas de anemia ferropriva.
d) Sinais e sintomas da carência de ferro são inespecíficos, necessitando de exames laboratoriais para que seja confirmado o diagnóstico de anemia ferropriva.
Resposta correta: C
Comentário do especialista: A anemia ferropriva é um dos espectros da carência de ferro. Existem sinais/sintomas de ferropenia mesmo antes da instalação da anemia. Irritabilidade, queda do desempenho escolar e cognitivo, atraso de marcos do neurodesenvolvimento, perversão do apetite, alterações da esclera, cabelos e fâneros são algumas destas manifestações. A carência de ferro está ligada a diversos fatores causais, tais como: baixa ingesta, metabolismo celular acelerado e perda de sangue intestinal crônica.
14. Criança de 1 ano e 9 meses, sexo masculino, em acompanhamento na UBS por importante erro alimentar e anemia ferropriva. Ela está em uso irregular de sulfato ferroso, mantém baixa ingesta de carne e vegetais, com palidez cutânea e fadiga. Novos exames de sangue são coletados para controle, que devem tipicamente demonstrar o seguinte padrão:
a) ferro sérico baixo, reticulócitos normais, anemia normocítica, normocrômica com plaquetose.
b) ferro sérico normal, reticulócitos aumentados, anemia macrocítica, normocrômica com plaquetas normais.
c) ferro sérico diminuído, reticulócitos diminuídos, anemia microcítica, hipocrômica com plaquetose.
d) ferro sérico diminuído, reticulócitos aumentados, anemia microcítica, hipocrômica e com número de leucócitos normais.
e) ferro sérico diminuído, reticulócitos aumentados, anemia microcítica, hipocrômica com leucopenia.
Resposta correta: D
Comentário do especialista: Valores de ferritina inferiores a 12μg/L são fortes indicadores de depleção das reservas corporais de ferro em crianças menores de 5 anos, e inferiores a 15μg/L para crianças entre 5 e 12 anos. Quando há deficiência de ferro ocorre redução do ferro sérico, aumento da capacidade total de ligação da transferrina (>250-390μg/dl) e diminuição da saturação da transferrina.
15. As afirmativas seguintes referem-se à anemia por carência de ferro (AF). Indique as verdadeiras com V ou as falsas com F: ( ) deficiência de ferro pode ocorrer combinado com deficiência de ácido fólico e vitamina A devido à estreita associação entre suas fontes alimentares, vias metabólicas e funções fisiológicas. ( ) deficiência de ferro não necessariamente caracteriza anemia clínica, todavia deve ser tratada. ( ) o 2º estádio de depleção de ferro sem anemia evidencia: normocitose, hemoglobina normal, capacidade de ligação do ferro à transferrina aumentada, índice de saturação da transferrina aumentado (= 16%). ( ) são grupos e/ou condição de risco para AF: recém-nascidos (RN) prematuros, RN de baixo peso, enteropatia ambiental e o uso de leite de vaca in natura, sem suplementação de ferro, nos primeiros seis meses do nascimento. ( ) inibem a absorção do ferro de carnes: vinho, café, refrigerantes, chá preto, ovo integral. A sequência correta é:
a) F - V - V - V - F.
b) V - V - V - F - V.
c) F - V - V - V - V.
d) V - V - F - V - V.
e) V - V - F - V - F.
Resposta correta: E
Comentário do especialista: Assertiva I: VERDADEIRA. É possível a coexistência de diversas deficiências nutricionais. A carência de ferro é a mais comum, mas pode estar associada à deficiência de vitamina A, ácido fólico e outras vitaminas e minerais. Assertiva II: VERDADEIRA. As manifestações clínicas da anemia ferropriva ocorrem em fases mais avançadas da deficiência. Porém, uma vez identificada a carência de ferro no organismo, o tratamento deve ser instituído. Assertiva III: FALSA. No segundo estágio da depleção de ferro são encontradas mudanças bioquímicas que refletem a carência do mineral. Os achados são o reflexo da falta de ferro para a produção normal da hemoglobina e outros componentes essenciais, sendo observadas alterações no transporte do ferro e nashemácias que foram recentemente distribuídas na circulação sanguínea. Neste momento, ocorre diminuição nos níveis de saturação da transferrina e a maior parte do ferro presente no soro encontra-se unida a ela. Neste estágio, como o ferro sérico se encontra reduzido, a capacidade total de ligação da transferrina apresenta-se aumentada e a saturação da transferrina diminuída. Assertiva IV: VERDADEIRA. Todas as condições descritas representam situações de risco para a carência de ferro, Assertiva V: FALSA. O fitato e os compostos fenólicos são encontrados em alimentos e prejudicam a absorção de ferro. As maiores fontes de fitato são os cereais integrais, fibras e feijões. Os compostos fenólicos são os flavonoides, os ácidos fenólicos, os polifenois e os taninos, e são encontrados principalmente nos chás preto e mate, no café, em alguns refrigerantes, no chocolate, no vinho tinto e, em menor proporção, em alguns vegetais e leguminosas. Assim, o ovo não tem papel importante sobre a absorção do ferro heme. 
Anemia fisiológica da criança
1. Com relação à anemia carencial ferropriva assinale a alternativa INCORRETA
a) No esfregaço pela hematoscopia, os eritrócitos pela baixa concentração de hemoglobina mostram aumento da palidez (hipocromia).
b) A dosagem de ferro sérico apresenta grande variação diurna e está baixa tanto na deficiência de ferro quanto na inflamação, por conseguinte não é o exame ideal para o diagnóstico de anemia ferropriva.
c) O ferro não heme é proveniente da dieta, é de origem vegetal e de baixa biodisponibilidade, por exemplo, beterraba, feijão, espinafre, dentre outros.
d) Vitamina C, zinco, fósforo, frutose e carotenoides são fatores facilitadores da absorção de ferro.
e) Apesar de baixa quantidade de ferritina circulante no plasma, a dosagem da sua concentração sérica estima a reserva de ferro solúvel no interior da célula.
Resposta correta: D
Comentário do especialista: Sabe-se que mais importante do que suprir as necessidades é dar atenção à quantidade de ferro biodisponível, ou seja, o quanto de ferro presente na refeição será absorvido e qual a relação com os fatores estimulantes e inibidores de sua utilização numa mesma refeição. A absorção do ferro heme é de 20% a 30% da quantidade presente no alimento e a absorção do ferro não heme é de aproximadamente 2% a 10%. A absorção do ferro heme pode variar de aproximadamente 40% na deficiência de ferro a 10% quando os estoques estiverem repletos. A absorção da forma não heme é fortemente influenciada por vários componentes da dieta, podendo ser inibida ou facilitada. Então, a absorção do ferro presente na dieta é influenciada pela quantidade, pela forma química do ferro presente, pelo consumo na mesma refeição de alimentos contendo fatores facilitadores ou inibidores da absorção do ferro, além do estado de saúde e estado nutricional de ferro do indivíduo. No estado de deficiência de ferro, o ferro da dieta é melhor aproveitado pelo organismo. Três potentes facilitadores da absorção do ferro não heme são: as carnes, a vitamina C e a vitamina A. São considerados fatores inibidores da absorção do ferro: fitatos, polifenóis, cálcio e fosfatos. O ferro heme, além de ser melhor absorvido, tem sua absorção feita de forma mais rápida e é pouco influenciada pelos componentes da dieta. A absorção do ferro heme parece ser afetada apenas pela proteína animal, que facilita a absorção, e pelo cálcio, que pode diminuí-la.
2. Criança com 1 ano teve aleitamento materno exclusivo até os 6 meses de vida, quando foram introduzidos sucos, frutas e sopa. Há 15 dias foi feito um hemograma, cujo resultado mostrou Hb (Hemoglobina) = 8,9 g/dl; VCM (Volume Corpuscular Médio) = 64; RDW (Índice de Anisocitose): 17,9% e ferritina = 7. Considerando o quadro descrito: I. Provavelmente o diagnóstico seja de anemia ferropriva e o tratamento deve ser iniciado; II. Embora não haja referências sobre o uso de sulfato ferroso, o diagnóstico de anemia ferropriva é pouco provável, uma vez que a criança ainda está recebendo leite materno; III. Provavelmente o diagnóstico seja de anemia fisiológica do lactente, sem necessidade de tratamento; IV. Sem a determinação laboratorial do ferro sérico, está impossibilitada qualquer hipótese diagnóstica quanto a etiologia da anemia desta criança. Está/estão CORRETA (S):
a) Apenas I.
b) Apenas II.
c) Apenas III
d) Apenas II e III.
e) Apenas II e IV.
Resposta correta: A
Comentário do especialista: As manifestações clínicas da deficiência de ferro são determinadas pelos estágios de depleção, deficiência de ferro e anemia propriamente dita, quando as repercussões clínicas e fisiológicas são aparentes, como apatia, cansaço, irritabilidade, taquicardia e outros. Valores inferiores a 12μg/L são fortes indicadores de depleção das reservas corporais de ferro em crianças menores de 5 anos, e inferiores a 15μg/L para crianças entre 5 e 12 anos. No segundo estágio (deficiência de ferro), são utilizados para diagnóstico a própria redução do ferro sérico, aumento da capacidade total de ligação da transferrina (>250-390μg/dl) e a diminuição da saturação da transferrina (14,5%, ferritina
3. Lactente de 6 meses, com crescimento e desenvolvimento normais e sem alterações ao exame físico, iniciará alimentação complementar, mas manterá aleitamento materno. Em relação à prevenção de anemia carencial de ferro, a conduta mais adequada é:
a) Apenas adicionar carne vermelha à “papinha”.
b) Ferro elementar 3 mg/kg/dia.
c) Ferro elementar 1mg/kg/dia.
d) Solicitar ferro sérico e hemograma para avaliação de necessidade de profilaxia.
e) Solicitar ferritina sérica e hemograma para avaliação de necessidade de profilaxia.
Resposta correta: C
Comentário do especialista
A suplementação com ferro deve ser iniciada aos 3 meses de idade e mantida pelo menos até o segundo ano de vida, independentemente do regime de aleitamento. A suplementação profilática adotadas é a seguinte: Recém-nascidos a termo, de peso adequado para a idade gestacional em aleitamento materno exclusivo ou não: 1 mg de ferro elementar/kg peso/dia a partir do 3º mês até 24º mês de vida; Recém-nascidos a termo, de peso adequado para a idade gestacional em uso de menos de 500mL de fórmula infantil por dia: 1 mg de ferro elementar/kg peso/dia a partir do 3º mês até 24º mês de vida; Recém-nascidos a termo com peso inferior a 2500g: 2 mg/kg de peso/dia, a partir de 30 dias durante um ano. Após este período, 1mg/kg/dia mais um ano; Recém-nascidos pré-termo com peso entre 2500 e 1500g: 2 mg/kg de peso/dia, a partir de 30 dias durante um ano. Após este prazo, 1mg/kg/dia mais um ano; Recém-nascidos pré-termo com peso entre 1500 e 1000g: 3 mg/kg de peso/dia, a partir de 30 dias durante um ano. Após este período, 1mg/kg/dia mais um ano; Recém-nascidos pré-termo com peso inferior a 1000g: 4 mg/kg de peso/dia, a partir de 30 dias durante um ano. Após este período, 1mg/kg/dia mais um ano.