pat cir peq 10.10.11

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Fimose 
Vamos fazer o corte transversal e os pontos ao redor. Fios absorvíveis de longa duração ou inabsorvível 
Pos operatório
Princ nas que são adquiridas: analgésico, antiinflamatório (AINE) e antibiótico.
Colar elizabetano, porque se ele romper os pontos da sutura a mucosa tende a retrair e fechar, e ai vc vai ter que fazer tudo de novo. Perdendo o tecido vc acaba tendo o penis exposto.
Deiscência de sutura e formação de nova estenose
Corte ventro dorsal: problema que se tirar muito do prepúcio vai ter exposição peniana.
Prognostico
Filhotes é muito mais tranqüilo
Afecções cirúrgicas do conduto auditivo
Parte anatômica
70% dos casos na clinica de pequenos está relacionada a otite.
Quando agente se referir a orelha propriamente dita, agente fala Pinna (pavilhão auricular)
Ouvido interno, médio e externo
Canal auditivo, vamos trabalhar anatomicamente como se fosse um L, que dificulta o tratamento clinico, vc tem o canal horizontal, e o canal vertical. Não vamos mexer nem em ouvido médio nem em interno.
Cartilagem auricular
Cartilagem anelar: fica próximo ao crânio fazendo aderência do conduto auditivo ao crânio.
A circulação, toda a irrigação da orelha do conduto auditivo, é feito pelas artérias e veias auriculares.
Geralmente as artérias vem por trás e pega a orelha pela parte convexa dela. 
Isso é importante para na hora que for fazer a cirurgia não danificar essa circulação.
Quando for fazer cirurgia no ducto auditivo, nervo facial e glândula parótida
Isso vai ser importante quando agente mexer no conduto auditivo não mexer nessas duas estruturas 
Se lesionar o nervo facial agente faz paralisia facial, síndrome de horner, faz salivação intensa, etc.
Traciona a orelha pra baixo para conseguir ver o tímpano. Se vc tiver o tímpano vc pode fazer uma lavagem, se não tiver vc não pode fazer a lavagem senão vc lesiona a bula timpânica.
Otite externa
É a nossa maior vilã
Os cirurgiões rezam para que o clínico saiba tratar.
A partir dela tudo vai acontecer
Fatores primários para uma otite:
São aqueles que causam otite como sarna, corpo estranho, hipersensibilidade alimentar, atopia, todas elas vão causar uma irritação do conduto auditivo, com isso vc aumenta a descamação, produção de célula.
Quanto menos pelo tiver o animal menos glândula ele tem.
Fatores predisponentes
Raça, conformação das orelhas (menos ventilação, menos luz, mania do proprietário de lavar o ouvido o tempo todo, sem secar de forma correta e ainda empurrando a cera toda lá pra dentro). O correto é vc limpar somente a parte externa. O próprio epitélio expulsa a cera para que vc não precisa ficar limpando
Fatores perpetuantes
Quando vc tem uma doença, faz a otite ficar ali o tempo inteiro
Otite media: através dela a bactéria sempre acaba vindo para o conduto externo. Se vc não tratar a otite media, ela vai para externo. 
Outro fator perpetuante: hipotireoidismo. O conduto auditivo tem uma hiperplasia de conduto, com isso o conduto auditivo, o tecido aumenta de tamanho, com isso o conduto fica estenosado, então se vc tem secreção ali ela não consegue sair, com isso perpetua a otite e vc não consegue fazer o tratamento correto. Isso é um fator que vai levar agente a fazer a cirurgia. (desenho abaixo)
Diagnóstico:
Clinico. Não precisa de ultra. 
Posso fazer citologia, e raio-x. animal quando tem uma otite externa crônica, mal tratada, tende a calcificar. 
Através da citologia vc vai saber se tem cocos, malassezia e a partir daí vc vai fazer o tratamento.
Otohematoma
Alem da otite, se ele levar uma mordida na orelha
Animais que tem fragilidade capilar, que tem hiperadreno também pode causar o otohematoma.
(Desenho acima) A circulação vem por trás, ela através de microvasos atravessa a cartilagem vindo irrigar a parte côncava. Na hora que o animal coca, que é mordida, que balança a cabeça, ele traumatiza a cartilagem e rompe os vasos.
Por isso que o trauma causa a otohematoma.
Animais que tem otite tem predisposição ao otohematoma.
Proprietário diz que aconteceu de um dia pro outro
Cabeça pendente ao lado que está o otohematoma, ele vai ver um aumento de volume da pina.
No exame físico agente vai ver um aumento de volume na face côncava da orelha, dolorido.
Antes da gente pensar em fazer cirurgia agente tem que tratar a otite. 
Não adianta colocar na cirurgia se não tratar a otite.
Tamanho é variável, vc pode encontrar otohematoma grande, pequeno, depende da causa e do animal.
Tratamento clinico
Trat da otite
Drenagem com agulha e bandagem, para dar um alivio a dor. Mas não adianta deixar o animal solto, que uma vez sacudindo volta a ter o otohematoma.
Tratamento cirúrgico
Remoção do hematoma
Tentar evitar a recorrência e manter a aparência mais natural da orelha. O espaço vazio que fica ali começa a cicatrizar ele enruga. Se for um Cocker ok, mas se for um dogalemão não.
Pode fazer a punção para diagnóstico, para mostrar para o proprietário. Sempre fazendo assepsia para o hematoma não virar um abscesso.
Técnica cirúrgica
Incisão em eclipse
Incisão em S.
Utilização de dreno
Incisão em Elipse: vou tirar um tampão na parte côncava da orelha em forma elíptica. Maior ou menor de acordo com o hematoma e de acordo com o tamanho do animal.
Quanto mais crônico o otohematoma, mais espessa a pele, porque acaba puncionando diversas vezes, e isso atrapalha agente quando for fazer a cirurgia.
Feito a drenagem, tem que limpar, tem que fazer como se fosse uma curetagem. Com uma pensa e ... 
Se vc deixar o coagulo vai se dissolver, e vai virar um seroma. 
Depois os pontos: fio inabsorvivel
Como vamos fazer essa sutura: quando for corte elipse, ao redor da ferida,.
Capto
Não vou retirar o fragmento de pele, vou usar o dreno
Vc não vai colocar um equipo na orelha de um gato, vai ficar grosso demais.
Agente faz pequenas fenestrações e vai colocar. Vai entrar de um lado e sair do outro.
Porque vc acha que nessa situação pode ser melhor? Em um otohematoma pequeno eu não usaria.
Porque no pos operatório ela vai ser melhor do que aquela que agente viu? 
Aqui não teve perda de tecido, entao a conformação da orelha fica melhor. Vc consegue uma estética pos operatória melhor com essa técnica do que com a primeira, principalmente quando for otohematoma muito grande.
Feito isso, a ponta de um dreno saindo de um lado, ponta do dreno saindo do outro e pontos ao redor.
Quanto maior o otohematoma, mais pontos tem que fazer. 
Cuidado para não fixar o dreno junto. O dreno agente pode tirar com 3 dias, os pontos não.
Serve para dar caminho para este liquido.
Seja qual for o hematoma, tem que fazer o curativo de forma correta.
Quando vc quebra a orelha, vc pode dificultar a circulação. Pega um bolo de gases e deita a orelha por cima, a orelha fica como se fosse num travesseiro. 
Não faz isquemia.
Na ferida pode usar pomada antiseptico 
Permite a formação do coagulo e facilita a cicatrização.
Feito isso agente enfaixa.
Tem que fazer com o animal dormindo, não pode ser com ele acordado e 
Deixa a passagem de 1 dedo na gases 
Em gato
Quando vc tira os pontos primeiro nem sempre está cicatrizado. O fio de nylon ele corta. Mas 2 dias depois que vc tirou os pontos ela cicatriza.
Pos operatório da cirurgia
Antibiótico
Antiinflamatório.
Tem que ter analgésico
Tratamento da causa primaria (se tiver orite)
Retirada dos pontos de 10 a 15 dias
Curativos diários, agente só tira quando percebe que está totalmente cicatrizado, senão pode voltar a formar o otohematoma.
Técnicas cirúrgicas do conduto auditivo
O que for feito ali não tem volta 
É extremamente doloroso (tem que frisar isso para o proprietário)
Esteticamente depois fica tudo bem
Exame com otoscópio e radiografias (calcificação do conduto)
Otoscopio para avaliar presença de tumores, 
Otites crônicas em que o antibiótico já não faz mais efeito.
Ressecção lateral do conduto auditivo
Indicações
Quando tem hiperplasia mínima do epitélio. 
Fechou um pouco o conduto auditivo só nessa porção lateral.
Ou se ele tem um tumor, só no canal vertical. Agente pode fazer essa técnica. Essatécnica agente pensa primeiro nela porque ela é menos mutilante. Mas vamos ver que ela pode não ter resultados muito bons.
Objetivo
Aumenta a drenagem
Melhora a ventilação do canal, ele fica aberto pro meio externo. Então o fator que agente tinha predisponente da conformação da orelha deixa de existir.
Tem que abrir bem o conduto auditivo para que possa escorrer. Se ele tem um tumor ou uma hiperplasia ...
Técnica original de lacroix
Essa técnica foi modificada 
O que é importante quando agente toma essa decisão: ela não é curativa.
Entao se o animal tinha um tumor no conduto auditivo, vou tratar o tumor e a otite não, com isso tenho que auxiliar o tratamento da otite.
Não resolvo a otite com ela, vou facilitar o tratamento porque o ouvido fica mais aberto, a drenagem melhora, tem ventilação, luz, tudo facilitando o tratamento.
A otite tem que ser continuado o tratamento
Ex. animais que tem hipotireoidismo que faz hiperplasia no conduto inteiro não adianta, porque vc tira de um...., não são animais que tem indicação dessa técnica. 
Por isso é importante a clinica e o otoscópio.
Resultado é variável
Anatomicamente agente tem o chamado de trago. E temos 2 incisuras, uma cranial e uma caudal ao trago. Isso é importante saber porque a técnica cirúrgica começa dessa .... incisura pré-trágica e incisura pós-trágica. 
Vamos fazer 2 incisoes de pele paralelas, pegando só incisão de pele que vai se extender 1,5 ... do conduto 
Não pode unir as pontas, elas tem que ir paralelas até o final. A pele sai. Feito isso, vou tira-la inteira. Tirei pele, tirei tecido subcutâneo, estou vendo agora a cartilagem do conduto auditivo.
Vou fazer de novo a mesma incisão, seguindo a mesma linha paralela. Abriu o conduto auditivo. 
Tem uma modificação da técnica que agente tem que fazer a rampa. Tiro a cartilagem mas deixo 1 cm de cartilagem abaixo para fazer a rampa. Ai vou suturar na pele o que sobrou, exatamente para facilitar a drenagem. 
Depois como vamos fechar: vamos suturar o epitélio do conduto a pele. vamos ver suturando a pele no conduto. Abrindo o conduto pro meio externo. Fio inabsorvível com ponto simples.
Quando agente faz a técnica e importante vir paralelo e não deixar confluir no final, porque senão vai fechar, estenosa. Ai não adianta nada.
Se vc corta tudo ao mesmo tempo, o ouvido começa de um tamanho e vai diminuindo de tamanho, 
A tesoura tende ir apertando, já o bisturi vai reto.
A base tem que ser quadrada, tem que ser grande, paralelo. Porque senão vai acabar estenosando.
Pós operatório
- colar elizabetano. Porque vai ficar aberto.
Pode até fazer atadura, mas tem que tomar cuidado para não roçar 
As vezes o sangramento espontâneo que ocorre no pos operatório as vezes é ruim. Tem que fazer com bastante pomada para não deixar a gase roçar nos pontos
Retirada dos pontos após 14 dias
Deiscência de sutura
Estenose
Ablação total do conduto auditivo
Vou tirar todo o conduto auditivo por completo.
Vantagem dessa em relação a primeira: ela é curativa, ela é definitiva. É muito mais radical, não é fácil de ser feita, porem ela resolve seu problema. 
O animal não escuta mais, mas também não tem mais otite.
Indicação 
Otites crônicas, em que vc já fez tudo. 
Calcificação e a ossificação da cartilagem, porque quando ela ossifica ela estenosa, diminui a luz.
Neoplasias (princ aquelas que começam na vertical e se estende) .... traumatismo (miiases, que faz um estrago muito grande.a ferida quando cicatriza estenosa)
Tratamento aqui
É curativo. Vai tirar o conduto auditivo tratando ao mesmo tempo
Tecnica
Vamos fazer uma incisão em T na pele, vai tirar o meato, 
Pra depois fechar totalmente.
Melhora a situação da otite, depois opera.
Hipotireoidismo, sarna demodecica
Quanto maior a lesão do conduto, menos orelha vai ficar. 
Tricotomia ampla, coloca a cabeça em cima de um lugar
1º corte é paralelo ao conduto auditivo.
O 2º corte formando o T, vai 
Feito isso vou divunsionar todo o tec subcutâneo ao redor até chegar na 
Ciodado para não lesionar nervo facial
Uma vez pinçado ela, vc trabalha só ao redor dela.
Onde fica a cartilagem anelar: 
Quando o conduto auditivo chegar, é osso, já não é mais cartilagem. Então na hora que vc for tirar definitivo, essa incisão tem que ser feita com bisturi para que seja feita a retirada total.
Quando vc vai palpar, vc sente que o que fica é osso, na entrada da bula.
Se o animal tiver otite crônica, a cultura e o antibiograma vai ser feito com isso.
Antes de fechar vamos colocar o dreno. Lateral ou ventral a incisão, porque ai o liquido desce por gravidade.
Passo o dreno (penrose) 
Ponto simples ou continuo, com fio de longa duração.
Uma coisa que agente pode fazer com o dreno é o dreno que foi colocado ali só tinha saída, então ficou no meio da saída saindo. Se esse .. tiver rompido e vcd tiver
Ele tem que ter entrada e saída.
A entrada pode ser em baixo ou em cima 
Sutura: maior cuidado: vamos aproximando, com a técnica de avanço (a pele uma na outra). 
O que sobra: cartilagem. O fio não pode passar pela cartilagem. Quando agente sutura cartilagem ela contrai, enruga, se eu não posso enrugar, não posso ....
Só posso pegar pele e pele. 
Num pastor alemão, tenho uma espessura grande de pele antes da cartilagem. Agora se for um poodle é pouca pele.
Vamos começar a aproximar, até colocar a orelha de volta pro lugar. Ela fica mais curta em relação a outra. Vai ficar desproporcional. 
Fio inabsorvivel, nylon. O tamanho varia de acordo com o animal que vc tem.
Pos operatório
Igual ao otohematoma
Antibiótico (vc pode estar usando algum ou usar algum pro pos operatório)
Sempre colar elizabetano
AINE e analgésico (Dói muito !)
Complicações
Paralisia do nervo facial => síndrome de horner.
Deiscência de sutura principalmente naquele ponto próximo a orelha que sobrou
Abscesso e fístula. 
Dor ao abrir a boca e surdez. 
O animal vai parar de escutar. 
Curativo
Bastante gases, bastante pomada, colar elizabetano
Pós operatório
 A orelha caiu, inverteu a cartilagem, ficou mais curta, mas esteticamente ficou ótimo. Passado 1 ano ela fica melhor ainda.