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Pat cir peq 12.09.11

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Afeccoes cirúrgicas do sistema urinário parte I
Urolitíase
	A formação de calculo é a mais freq.
Nos cães e nos gatos, diferente dos humanos, a formação é mais vizualizada, diagnosticada, quando é presente em varias formas, mas mais na bexiga e na uretra. nos humanos é mais freqüente o calculo renal. Isso é envolvido cmo espécie, predisposição genética. Não quer dizer que vc não possa atender um paciente com calculo renal. 
Basicamente temos 3 formas de apresentação (figuras)
Acomete tanto cães qt gatos na mesma proporção e acomete fêmeas e machos.
Esxiste particularidade de espécies.
Pensar: temos 3 apresentacoes:
Apresentação de grande calculo que pode ser único ou múltiplo, que apesar de serem grandes por conta do tamanho, causar dor abdominal, hematuria, etc. não são tão graves apesar do tamanho como nos cálculos menores.
Porque os cálculos menores acabam acarretando um agravamento no quadro clinico: por conta dos pequenos cálculos irem se depositando na saída do trigono vesical, entrando no fluxo urinário pela uretra e causar obstrução.
Essa obstrução pode ser de forma pacial ou total.
Uma vez esse paciente obstruído não elimina a urina, não elimina ... aumenta ureia e creatinina, quadro de azotemia. É oq eu vai levar o animal a óbito.
Azotemia pos renal. Por conta da formação do calculo.
Alem desses cálculos grandes que podem ser únicos ou múltiplos, temos os cálculos pequenos.
E temos uma 3ª forma que são microgramas de areias, arenosos, que são mais freqüentes no gato macho. Pode ser denominado de tampão mucoso. Ele tem uma característica não mineral, tem uma característica mais mucosa.
Eles Tb se agrupam na saída da uretra e Tb promovem obstrucoa
Eles vão se acumulando e tendem a promover a obstrução.
A obstrução é mais freqüente em macho do que na fêmea por conta do calibre da uretra.
A fêmea quando forma esses cálculos menores ela consegue eliminar através da urina sem grandes complicações.
Agente opera com mais freqüência as fêmeas com cálculos maiores, porem sem quadro obstrutivo.
Macho agente opera com ou não quadros obstrutivos.
Os quadros obstrutivos agravam o quadro do paciente.
Anatomicamente temos que pensar que o maior diâmetro da uretra é prox ao trigono vesical, qt mais próxima a saída do penis, mais diminuta ela vai ficando.
O gato quando comparado com o cao, o diâmetro é menor ainda do que no cao.
Os 2 quando obstruem geralmente essa obstrução ocorre na uretra peniana. Poderíamos subdividir em uretra peniana – pré prostática, prostática e pos prostática. Geralm ocorre na uretra peniana.
No gato é mais próximo ainda a ponta do pênis, pq vai diminuindo de tamanho e ela se torna uma uretra bem diminuta.
Nos cães temos 3 tipos freqüentes de formação de calculo: estruvita, oxalato de cálcio, urato. Alguns promovem a acidificação do ph e outros a alcalinização 
No pos operatório agente encaminha para analise do calculo para saber qual é o calculo, para que no pos operatório utilize uma ração terapêutica para controlar a formação desse calculo. Vc envia o calculo no pote sem nada, só o calculo.
Se formos analisar friamente, vc tem 2 rações, o que acontece na pratica: vc manda, vc sabe qual o calculo, e tenta pra estruvita, e se não funciona vc troca para o outro. Então vc vê se manda ou não.
Tem vezes que nnehuma das 2 funcionam.
Relacionado a espécie:
O cao e a cadela, a espécie canina forma calculo e apresenta na grande maioria das vezes infecção bacteriana secundaria. Então vc tem a formação do calculo e uma cistite bacteriana.
O gato não, o gato na maioria das vezes tem a formação do calculo na presença da cistite, mas uma cistite inflamatória e não bacteriana. 
Importante saber disso porque quando vc vai realizar uma manobra vc tem que ser mais rigoroso com o gato na sua assepsia. Evitar sonda contaminada, soro que já esteja aberto antes. Fazer assepsia ao redor do pênis, para não transformar uma cistite que poderia ser estéril numa cistite bacteriana.
Sinais predisponentes
Antigamente se tinha um levantamento que a formação de calculo ocorria com mais freqüente em animais de meia idade, mas hj em dia dependendo da raça vc vê animais de 1-2 anos apresentando.
Hematúria é um sinal clinico que Tb ocorre em outras doenças como hiperplasia, hipoplasia prostática, etc.
Raças que tem predisposição: yorkshire, schnauzer, poodle, dálmata.
O dálmata ele tem uma ausência de uma enzima (uréase) que não .. o dálmata vai ter calculo. 
Achados clínicos
Alguns inespecíficos, outros mais específicos.
O que é importante pra gente no paciente que apresenta calculo. Os que promovem obstrução, os sinais clínicos vão ser mais evidentes.
Agora, o paciente que apresenta 1, 2 ou 3 grandes na bexiga ...
Hematúria, polaquiúria, dor pra urinar (disúria). 
Uma vez que o paciente obstrui, se obstruir parcialmente ele vai ter os sinais clínicos associado. Mas quando obstrui vc vai ter o vomito como clinica que é por causa da azotemia.
Os compostos tóxicos começam a promover intoxicação, atua no SNC e vc tem o vomito.
Alem do vomito, outras alterações que vc pode perceber no paciente obstruído é o hálito urêmico e ulcera na cavidade oral
Distensão da bexiga e dor abdominal. 
Prostração 
Uroabdome ocorre quando tem ruptura da bexiga e presença da urina na cavidade abdominal
A ruptura espontânea da bexiga é rara, mas acontece. O problema é quando vc vai fazer a manobra de desobstrução e erra, ai ela rompe. 
A manobra de desobstrução é empurrar o calculo para bexiga e tentar tirar pela uretra, com solução fisiológica, com isso pode ocorrer a ruptura iatrogênica. 
Cateterização uretral
Uma vez que agente atende o paciente e quem já fez estagio já pode ter visto um caso de paciente obstruído e pode ter visto como o veterinário fez essas manobras de desobstrução e pode ver que tem manobras sutis.
1ª etapa (gato macho obstruído)
É a mais negligenciada pelo vet, e é a que mais dá problema.
Neuroleptoanalgesia. 
Quem está na frente da batalha pra desobstruir um gato é o clinico. Um gato obstruído é quase uma bomba relógio, pq vai ter azotemia alta e ... descompensado, vai estar com hipercalemia alta, e isso pode promover algum grau de arritmia. ai vc vai tentar sedação e usa um anestésico que agrave essa arritmia 
Vc tem que usar um analgésico para desobstruir um gato. ai vc vem com uma sonda ch tom cat, que é uma sonda rígida, dura, que não é flexível, é polietieno e dura. Pensa vc com dor, e entrando com uma sonda rígida na ponta do penis para empurrar a sonda pra bexiga, a dor deve ser insuportável. 
Então a primeira coisa que vc tem que fazer é dar alguma coisa pra ele relaxar. Tentar usar um fármaco que não altere muito a pressão arterial, que não cause arritmia. quando vc dá um sedativo primeiro te da um conforto (não completamente, mas ajuda). E alem disso se nesse fármaco, na sua MPA vc acrescentar um fármaco analgésico vc vai dar um conforto pro animal. Porque vc tem ... dolorosas nas vísceras.
A maioria dos fármacos analgésicos que vc usa com assoc da MPA promove relaxamento muscular. Então os esfíncteres relaxam para a passagem da sonda.
Os benefícios de uma sedação valem mais do que a possibilidade de óbito. 
1ª etapa então é uma 
... benzodiazepínico com opioide, ou até fenotiazinico com opioide, ou uma anestesia dissociativa de ketamina com ... 
2ª etapa:
Tricotomia e anti-sepsia 
Faz uma tricotomia próxima do penis, da bolsa escrotal, tira o excesso de pelo e depois faz uma anti-sepsia com clorexidine, porque o uso constante de iodo em gato pode intoxicar.
3ª etapa:
Desobstrução
Geralmente a obstruao do gato ocorre na porção inicial do penis. Muitas vezes com uma simples manobra vc consegue passar a sonda com facilidade e depois tirar os cálculos que estao na bexiga.
Entao vc faz uma massagem peniana e uma compressão vesical.
Vc faz uma massagem ... pra tentar expulsar ... uma leve compressão da bexida.
Tem vezes que só com essa massagem e essa compressão vc consegue eliminar aquele primeiro tampão e consegue um fluxo urinário. Tem vezes que é um fluxo pouco considerávele tem vezes que é considerável.
Quando vc consegue a descompressão, vc vai para outra etapa.
Com a sonda tom cat, lubrifica ela, com anestésico, quando chega na bexiga, vc vai pegar um frasco de soro e uma seringa estéril e vc vai lavar e retirar a urina, diversas vezes até o ponto que a primeira urina que veio forte, venha algo próximo do translucido.
Com isso vc nem precisa de interferência cirúrgica pra ...
Retira a sonda tom cat, não deve manter a sonda tom cat no paciente porque ela é rígida, com isso qualquer movimento no penis vai sentir dor.
Vc retira a sonda tom cat e coloca uma outra sonda ch sonda/cateter de espera. Que é uma sonda bem flexível, comprida, fina. Na hora de passar ela, vc tem o mandril por dentro como se fosse um arame, vc passa e depois retira e fica só a sonda flexível no gato.
Para que vc faca sucessivas lavagens para tirar o resquícios
Faz pelo menos 2 lavagens por dia com soro fisiológico estéril.
Vc lava e retira.
A sonda é grande, então vc não precisa nem fixar ela no penis. Com isso ela fica um pedaço considerável dentro da bexiga, e um pedaço considerável do lado de fora, vc pega o rabo do gato, encosta a sonda e coloca um monte de fita de esparadrapo. 
Uma vez que vc não consiga desobstruir só por massagem e compressão 
Retrohidropropulsão
Como funciona: sedei, 
Pego minha sonda tom cat e vou entrando com ela na uretra. chega uma hora que não passa mais, ai vc pára. 
O que vc faz: conecta na sonda tom cat uma seringa com soro fisiológico estéril na intersecção do penis com a sonda eu comprimo a saída do penis com a sonda e aperto a seringa com vontade para empurrar o calculo para bexiga.
Cuidado: as vezes vc vai no abdômen do gato e palpa a bexiga dele pra saber o quando distendido ele está. Vai chegar uma hora que essa bexiga está tão distendida que a pressão intravesical é muito maior do que a pressão que o embolo da seringa faz, então vc nunca vai ganhar uma pressão em relação a outra porque es´ta muito aumentado.
Entao quando a bexiga está muito dura, repleta de liquido, não adianda a retrohidropulsao.
O que vc faz entao: cistocentese. Retirando uma qtd de urina vc diminui a pressão intra vesical e vc volta a fazer retrohidropulsao e ai vc consegue empurrar o calculo para bexiga.
Uma vez empurrado o calculo para bexiga vc passa a sonda tom cat (pois o gato vai estar desobstruído) vc lava e ai faz a mesma coisa. A 1ª urina vai sair concentrada, escura, vc vê os microcálculos saindo pela sonda, esse vc colocar um recipiente vc vê eles se depositando no fundo.
Lavou, tira a sonda tom cat e coloca a sonda de espera. Para que depois vc faca a lavagem.
Isso tudo é para evitar uma intervenção cirúrgica. 
Se vc não consegue, ai tem a indicação cirúrgica.
Nos dias que o paciente estiver internado é importante do antiinflamatório. 
Cuidado com o antiinflamatório por conta da azotemia, o gato pode ter algum grau de lesao renal previa. Tenta usar antiinflamatórios mais seletivos para COX2. Como esse paciente tem cistite estéril, alguns autores citam que pode usar dose única de corticóide (esteroidal) ao inves do AINE.
Quais são as diferenças em relação ao cão:
Isso são manobras clinicas para tirar opacient eod quadro obstrutivo.
O gato por ter cálculos microgranulos de areia, vc consegue única e exclusivamente não faze RO procedimento cirúrgico, vc consegue só com o tratamento clinico.
No cao não, geralmente os cálculos não são pequenos. Essas manobras são feitas para postergar a cirurgia, para diminuir a azotemia. 
Vc vai ter que abrir pra tirar os cálculos porque geralmente são cálculos maiores.
Faz sedação, tranquilizacao ou até mesmo anestesia geral nos animais mais agressivos.
Tricotomia + anti-sepsia (raspar os pelos que ficam ao redor do prepúcio)
No cao não funciona massagem peniana nem compressão vesical porque é mais na porção central do penis que causa obstrução.
Entao agente passa direto para retrohidropulsao, que é a sondagem.
A vantagem no cao é porque usamos as sondas uretrais que são flexíveis.
Sonda uretral: 4/6/8/10/12. É uma sonda siliconada, flexível, 
Etapa de desobstrução é igual. Vai entrando com a sonda no penis, chegou no ponto da obstrução e para. Comprime e aperta e vai empurrando para bexiga. Faz quantas vezes achar necessário ou até Ca...
Se a bexiga estiver muito distendida, a pressão vesical é muito alta, então vc para a retrohidropropulsao, faz a cistocentese e ai vc consegue empurrar o calculo para bexiga.
O cão como a sonda uretral é flexível, vc pode manter ela no paceinte. Mas como as lavagens não vão ser efetivas como tratamento, agente mantem a sonda só para ter fluxo urinário para o animal não obstruir de novo.
Mantendo o animal em fluxo urenario, vc abaixa a azotemia em poucas horas. 
A azotemia aconteceu provavelmente pela obstrução. É só promover o fluxo urinário.
A sonda de espera é a própria sonda uretral. (diferente do gato que vc precisa trocar a tom cat para sonda de espera)
Vc faz esse protocolo de tratamento para cirurgia.
Exames complementares
	Dentre eles: raio-x de abdômen e ultrassom.
O utlrassom é terceirizado e vc tem certa dificuldade.
No raio-x, nem sempre o calculo faz imagem radiográfica.
Agora, no caso do gato quando vc tem grânulos pequenos, o ultrassom vai ser mais efetivo.
Microcalculo vc vê sombra acústica, e com o transdutor vc faz balotamento na bexiga e esses cálculos vão entrar em suspensão e depois se depositam novamente no fundo. É um exame mais dinâmico. 
O ultrassom vc consegue mensurar a espessura da parede da bexiga, qnt mais espessa mais crônico é o caso. 
E vc consegue visualizar o trato todo. Ver se tem grau de lesao renal avaliando a relação córtex medular, avaliando o rim, etc.
Os outros exames como hemograma completo, perfil bioquímico, EAS são exames para risco cirúrgico e controle que vc vai ter do paciente no pos operatório.
O hemograma, na serie vermelha não vai ter grandes alterações
Já a serie branca, podemos ver alterações na serie branca que te direcionam um quadro infeccioso.
Perfil bioquímico: princ uréia e creatinina para ver o quanto estão aumentadas ou o quanto diminuíram.
Calculo, potássio e sódio podem ser solicitados
Nos pacientes que formam calculo com freqüência, já pode chegar pra gente com a utilização de vários tipos de antibiótico. Então durante o transoperatório vc coleta urina para cultura e antibiograma porque pode ser que o antibiótico que vc esteja usando não está sendo eficaz. Mas isso para casos crônicos e não para 1º atendimento.
Uma vez que vc não consiga a desobstrução no gato, ou vc conseguiu desobstrução no cao e dpeois ...
Indicação cirúrgica: cistotomia. Abrir a bexiga para retirar o calculo.
Quando vc tem um paciente que apesar de todo o manejo clinico com ração terapêutico, forma calculo novamente, etc. nesses pacientes que vc intervem cirurgicamente com cistotomia, vc tem que pensar numa alternativa cirúrgica pra evitar que o paciente entre em ... novamente. 
- uretrostomia escrotal 
Abrir numa região mais calibrosa do que na ponta do penis. Pq uma vez que vc abra próximo da bexiga, e mantem essa uretra permanentemente num diâmetro maior, o paciente continua formando calculo, mas não tem o quadro obstrutivo que vai levar ao agravamento do quadro do paciente, ou até óbito quando nada é feito.
Uretrostomia no cão
Escrotal
Em baixo da bolsa escrotal, entao necessariamente vc tira bolsa escrotal
No gato a uretrostomia perineal.
Uma vez que vc faca uma cistotomia e retira os cálculos na bexiga, vc precisa ter certeza que não tem um calculo obstruindo a uretra. pra vc ter essa certeza vc passa a sonda. Se tiver com a bexiga aberta vc passa a sonda, se passar direto é porque não tem nada obstruindo. Uma vez saindo a sonda na ponta da bexiga é porque não tem nada obstruindo.
Vc faz todo o trajeto da uretra.
Caso haja obtrucao vc faz a retrohidropropulsão. Vc entra com a sonda pela ponta do penis, até a área de obstrução (alguem que não esteja contaminado), entra com a seringa, e empurra. Vai ser fácil empurrar o calculoporque não vai ter pressão na bexiga.
Vc faz quantas vezes sejam necessária. 
Nos casos mais crônicos a bexiga fica mais espessada.
Não esquecer de sepultar o omento na bexiga.
Músculo ísquio cavernoso (prende o músculo cavernoso no ísquio)
Na hora que vc for fazer a incisão na uretra, ela deve ser feita próximo a glândula bulbouretral (que só os felinos tem). 
Porque qnd vc chega na gl bulbouretral, a uretra ... 3x. ai sim vc consegue uma boa passagem da urina sem complicações no pos operatório. Pq uma vez que vc faca isso, vc não vai conseguir um diâmetro tão calibroso da ureta, e ai 1,5anos pode ser que vc tenha estenose.
Qnd vc faz na altura das gl bulbouretrais vc tem um diâmetro considerável e ai vc não tem a estenose.
Plenectomia com retirada a bolsa escrotal.
O penis sangra um pouco9 pq vc corta bem no m. cavernoso. 
No pos operatório
Devemos tomar cuidado, se esse paciente não vai obstruir. Essa obstrucoa não é em relação aos cálculos, é em relação a obstrução que pode ocorrer formação de coagulo, pq como na ... vc lesiona o tecido mucoso e ... o sangramento formar um coagulo. Mas nada mais é do que passar a sonda e retirar o coagulo.
É um paciente que necessita de fluido terapia antes, durante e depois para consegui abaixar a azotemia dele nos níveis normais. 
Se já tiver lesao renal, cuidado com AINE.
Caso haja lesao renal, utilizar analgésicos opioides.
Vai depender se já é um quadro ... 
Se for uma primeira intervenção cirúrgica, utrilizar um antibiótico de amplo espectro. 
Nos pacientes que são submetidos a uretrostomia, vc está retirando barreiras fisiológicas de contensão. Esse paciente pode ter infecção de trato urinário, ele deve fazer pelo menos 1x por ano para ver se não está tendo uma cistite subclinica. Caso haja, vc faz antibiótico nele.
Felinos: como o gato se abaixa para urinar, ele vai ter uma ferida cirúrgica na região do períneo, e uma vez que ele encoste na areia, no pos operatório ate a ... trocar a areia por papel picado. 
Prognostioc
Taxa de mortalidade quando não tratada ou quando o tratamento é demorada, a taxa de mortalidade é alta, cerca de 35% dos felinos.
O paciente obstruído vai desenvolver por conta da azotemia algum grau de intoxicação e vc vai ter algumas arritmias e vc pode perder o paciente por causa disso.
Recidiva: 12 a 25% dos pacientes.
É basicamente por um mau manejo alimentar no pós operatório. Mas o problema é que temos 3 racoes, uma pra estruvita outra para oxalato de cálcio e outra renal.
Os pacientes que forem submetidos a uretrostomia vão ter infecção do trato renal inferior. Por isso é importante o EAS pelo menos 1x por ano.

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