Cefaleias - Trabalho neuro

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CEFALEIAS
Introdução
A dor de cabeça, ou cefaleia, é uma das queixas mais frequentes na prática médica do dia-a-dia. As suas determinantes etiológicas podem se dever a patologias estruturais nervosas ou extra-nervosas (processos expansivos intracranianos, meningoencefalites, sinusopatias), sistêmicas (estados infecciosos, lúpus eritematoso sistêmico) ou a quadros disfuncionais (enxaquecas, cefaléias tipo tensional). A queixa de cefaleia, frequentemente, constitui um desafio para o médico, em virtude da diversidade dos tipos de cefaleia encontrados. Às vezes, a abordagem do paciente deve ser multidisciplinar. Existem hoje, bem definidos, mais de 100 tipos de cefaleia.
De maneira geral, cefaleia aplica-se a todo processo doloroso referido no segmento cefálico, o qual pode originar-se em qualquer das estruturas faciais ou cranianas. Além disso, por ser comum, é necessário saber que, segundo Pitts et al. Natl Health Stat Report, 2008:
• > 90% dos indivíduos já tiveram cefaleia;
• 1ª causa de procura a ambulatório de Neurologia;
• 3ª causa de procura a ambulatório de Clínica Médica;
• Entre as 4 maiores causas de procura à Emegência;
– 3ª causa nas Mulheres e 7ª causa nos Homens;
• Procura à Emergência;
– 1ª cefaleia;
– Pior cefaleia da vida;
– Cefaleia que não melhora.
Avaliação da Cefaleia
· Dados na Anamnese:
– Cefaleias secundária na 3ª idade, a primária ou pior cefaleia, mudança de padrão, aura atípica, início súbito e/ou recente, desencadeada por esforço físico e atividade sexual, evolução progressiva, piora com a postura.
– Sintomas associados: febre, náusea x vômito, sintomas neurológicos focais, distúrbios da consciência, descarga nasal purulenta, queixas visuais.
– Antecedentes: histórico de CA, trauma, glaucoma e outras doenças sistêmicas.
· Exame Físico:
– Elevação súbita da PA (acima de 25%), febre, presença de pontos dolorosos na palpação do crânio (seios da face, globo ocular, artérias carótida e temporal).
· Exame Neurológico:
– Alteração do nível de consciência, pares cranianos (papiledema, distúrbio da motricidade ocular, anisocoria, paresia facial), alteração focal da motricidade, sensibilidade, coordenação, assimetria de reflexos, sinal de Babinski, rigidez de nuca e presença de outros sinais meníngeos.
 A imagem acima nos mostra importantes sinais de alarme e diagnósticos diferenciais.
Quando investigar e com quais exames?
• Não deve ser solicitado de rotina!
– Apenas 1/10 000 pacientes com cefaleia como sintoma inicial e exame neurológico normal apresentará tumor cerebral;
– A utilização dos SINAIS DE ALARME aumenta bastante a sensibilidade do exame;
– TC é útil, mas tem limitações;
• Afastar infecção em pacientes com estado confusional;
• Suspeita de meningite;
• Cefaleia crônica diária (CCD) intratável (meningite crônica ou hipertensão intracraniana – HIC – benigna sem papiledema);
• Se a neuroimagem é indicada e apresenta-se:
– NORMAL, não-diagnóstica ou sugestiva de doença cujo diagnóstico dependa de PL;
– NÃO DISPONÍVEL (avaliar antes se a punção não está formalmente contra-indicada).
De maneira geral:
Temos então os seguintes tipos de cefaleia:
Cefaleia Primária: são as que ocorrem sem etiologia demonstrável pelos exames clínicos ou laboratoriais usuais. O principal exemplo é a migrânea (enxaqueca), a cefaléia tipo tensão, a cefaléia em salvas e outras. Nestes casos, desordens neuroquímicas, encefálicas têm sido demonstradas, envolvendo desequilíbrio de neurotransmissores, principalmente para a migrânea. Tais desordens seriam herdadas e, sobre tal susceptibilidade endógena, atuariam fatores ambientais.
Enxaqueca
Trata-se de uma reação neurovascular, anormal, num organismo geneticamente vulnerável, que se exterioriza, clinicamente, por episódios recorrentes de cefaléia e manifestações associadas e que, geralmente, dependem da presença de fatores desencadeantes. Dito isso, há então dois fatores fundamentais: o endógeno e o exógeno, e a conjugação de fatores endógenos (genéticos) e exógenos (ambientais) é fundamental para a deflagração da crise.
Principais fatores desencadeantes: problemas emocionais (ansiedade ou depressão), modificação do ciclo vigília-sono (excesso ou privação do sono), ingestão de bebidas alcoólicas (particularmente de vinho tinto), ingestão de determinados alimentos (chocolate, certos tipos de queijos defumados), jejum prolongado, exposição a odores fortes e penetrantes ou a estímulos luminosos intensos e/ou intermitentes.
Enxaqueca sem aura: 
· Mais frequente na prática clínica;
· Representa 80% das formas de enxaqueca;
· Definida como: dor de cabeça idiopática, recorrente, manifestando-se por crises com duração de 4-72 horas; 
· A dor costuma apresentar localização unilateral, qualidade pulsátil, intensidade moderada ou acentuada, sendo exacerbada pelas atividades físicas de rotina e, habitualmente;
· Fazem parte da crise: náuseas e/ou vômitos, foto e fonofobia; 
· A caracterização da crise enxaquecosa exige a presença de pelo menos duas (ou mais) das características da dor, que deve ser acompanhada de, pelo menos, uma das manifestações associadas (náuseas, vômitos, foto, fonofobia). 
· Diagnóstico: o paciente deve ter, no mínimo, cinco crises que preencham os critérios considerados.
 Enxaqueca com aura:
· Menos frequente;
· Representa aproximadamente 10 a 15% das formas clínicas de enxaqueca;
· Presença de aura, que se exterioriza por manifestações neurológicas reversíveis que, por sua vez, sinalizam comprometimento do córtex cerebral ou do tronco encefálico;
· Tempo mínimo de quatro minutos para a duração da aura como forma de diferenciá-la dos sintomas semelhantes observados durante um ataque isquêmico transitório, que são habitualmente mais fugazes;
· Duração habitual da aura é de cinco a vinte minutos, mas pode chegar até a sessenta minutos;
· Aura prolongada = duração superior a sessenta minutos;
· A crise enxaquecosa, habitualmente, começa com a aura, e a fase álgica se instala nos minutos subsequentes, geralmente quinze a vinte minutos após o início da aura, podendo este intervalo ser maior, observando-se um período máximo de sessenta minutos;
Diagnóstico
É preciso que o paciente apresente, pelo menos, duas crises que preencham os critérios diagnósticos. A duração da fase álgica deste tipo, geralmente, é mais curta do que a sem aura e costuma durar de quatro a seis horas, podendo, entretanto, ser prolongada e atingir até setenta e duas horas.
Tratamento: 
Crise < 72 h: Repouso; Dimenidrato 30mg; Reposição de fluídos; Dipirona 1g; Cetoprofeno 100mg. Sem melhora: Sumatriptano 6mg.
Crise > 72h: Tratamento da crise < 72h + Dexametasona 10mg IV. Sem melhora: Clorpromazina 0,1-0,25 mg/kg IM.
Tratamento profilático: 
I. Bloqueadores de canal de cálcio - Flunarizina 5-10mg/dia;
II. β bloqueadores – Propanolol 80-240mg/dia // Atenolol 25-150 mg/dia;
III. Anticonvulsivantes - Ác. Valproico 500-1500mg // Topiramato 25-200mg;
IV. Antidepressivos Tricíclicos - Amitriptilina 25-150mg // Nortriptilina – 10-75mg.
Cefaleia do Tipo Tensional (CTT)
A cefaleia do tipo tensional (CTT) é considerada o tipo mais comum de cefaleia primária. Mesmo sendo uma condição de etiologia multifatorial, com forte influência “ambiental”, existe base neurobiológica bem estabelecida para a forma de apresentação crônica. Nessa condição pode haver importante comprometimento da qualidade de vida.
A dor é geralmente descrita como “peso”, “pressão”, “constrição” etc. não costuma ser latejante. As localizações mais comuns são: frontal, temporal ou frontotemporal, geralmente bilateral, e frequentemente com um componente occipital. Um dos pontos mais importantes para diferencia-la da enxaqueca é a inexistência de fenômenos associados, como náuseas ou vômitos. De modo geral, a intensidade da dor é fraca ou moderada e não ocorre piora da cefaleia com esforço, atividade física ou movimentos da cabeça.
Classificação da Cefaleia do Tipo Tensional 
· Cefaleia do tipo tensional episódica infrequente
Na CTT episódica infrequente o indivíduo apresenta uma cefaleia durando deminutos a dias, ocorrendo menos de uma vez por mês. A dor é tipicamente bilateral, tem caráter em pressão ou aperto, de leve a moderada intensidade, e não piora com atividade física rotineira. Não há náusea, mas fotofobia ou fonofobia podem estar presentes.
· Cefaleia do tipo episódica frequente
Esse subtipo de CTT diferencia-se do subtipo infrequente, pois os episódios ocorrem mais de uma vez por mês, mas não chegam a atingir a frequência quase diária da CTT crônica. Os critérios diagnósticos são em tudo semelhantes aos da CTT episódica infrequente, excetuando-se a frequência das crises. Nesse caso, para efeito diagnóstico, é necessária a ocorrência de pelo menos 10 crises de cefaleia na vida, que ocorrem em com frequência inferior a 15 dias mensais, ou seja, mais de 12 e menos de 180 crises anuais.
· Cefaleia do tipo tensional crônica
Trata-se de um distúrbio que evolui da CTT episódica, com crises diárias ou muito frequentes de cefaleia que duram de minutos a dias. As características semiológicas da dor podem permanecer como apresentadas as da cefaleia do tipo episódica frequente, mas com sua frequência elevada, ocorrendo em 15 ou mais dias por mês durante mais de 3 meses determina alto impacto na qualidade de vida dos pacientes.
Tratamento
Os tratamentos para as cefaleias do tipo tensionais são variados, mas é válido pontuar a importância da abordagem multidisciplinar, incluindo avaliação odontológica, fisioterápica e psicológica. Técnicas variadas, como ultrassom, laser de baixa intensidade, exercícios com aplicação de calor, biofeedback, acupuntura, placas e ajustes oclusais, além de agulhamento de pontos dolorosos, aparentemente também podem trazer benefícios.
As medidas gerais começam pela orientação de forma clara sobre as causas e os mecanismos envolvidos logo na avaliação inicial. Hábitos saudáveis de vida, prática de exercícios aeróbicos, regularidade do sono e a adoção de uma rotina de vida que diminua o estresse das atividades cotidianas são essenciais. Cabe então tentar problematizar a CTT dentro do contexto biopsicossocial do paciente, uma vez que a cefaleia primária é a que mais sofre influência ambiental. A profilaxia medicamentosa de escolha são os antidepressivos tricíclicos, principalmente a amitriptilina, que tem uma variedade de efeitos farmacológicos.
A analgesia, por sua vez, pode ser realizada com analgésicos simples (paracetamol ou dipirona) ou combinada com cafeína, a qual aumenta a eficácia, pois tem ação analgésica própria e pode elevar a velocidade de absorção das outras substâncias. Os anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs) também são opções de primeira linha do tratamento agudo da CTT.
Cefaleia em Salvas
· Mais comum em homens;
· Grave;
· Término abrupto;
· Crise de 15 min a 3 horas;
· Dor excruciante em punhaladas;
· Média de 8 ataques por dia;
· Presença de períodos de remissão;
· Unilateral + Sinais autonômicos ipsilaterais;
· Lacrimejamento e hiperemia conjuntival, congestão nasal, rinorreia, semiptose, miose, rubor e edema palpebral.
Tratamento:
Crise: Oxigenoterapia FiO2 100% 10 a 15 L ou Sumatriptano 6mg por via subcutânea;
Tratamento Profilático: Verapamil 240-960mg/dia.
Cefaleia Crônica Diária
São pacientes que iniciam sua história de crises de enxaqueca, com ou sem aura, ao redor dos 20 anos de idade, e que, progressivamente, vão se tornando mais frequentes. O paciente passa, então, a referir um padrão de cefaleia tipo tensional, de caráter diário ou quase diário, associado a episódios de dor, com características e comemorativos das enxaquecas.
Alguns fatores podem predispor o seu aparecimento, como: consumo abusivo de analgésicos (presente em cerca de 80% dos pacientes); alterações psicoafetivas (depressão e ansiedade); situações traumáticas da vida; hipertensão, reposição hormonal feminina; “stress”, entre outros. Em mulheres, as crises do tipo enxaqueca estão geralmente relacionadas ao período perimenstrual.
Comorbidades Relacionadas: 
· Quadros de hipertensão intracraniana benigna;
· Apneia do sono;
· Alterações do humor: depressão e ansiedade. 
Outros fatores associados: 
· Uso abusivo de drogas ilícitas;
· Alto consumo de nicotina (grandes tabagistas); 
· Tendência suicida.
20% dos pacientes têm seu quadro melhorado pelo simples fato de interromperem a utilização das drogas analgésicas. Os doentes devam ser tratados com AINES, utilizados diariamente, desde que não existam contraindicações. Os mais utilizados são o Naproxeno e o Ibuprofeno, com preferência para o primeiro, por sua maior eficácia. Tais drogas devem ser utilizadas diariamente, por duas semanas. 
Concomitante à utilização destas, inicia- se o tratamento com drogas profiláticas, como: os antidepressivos tricíclicos (preferencialmente a Amitriptilina), os betabloqueadores, o Valproato de Sódio, nas mesmas doses preconizadas para o tratamento das enxaquecas.
Cefaleias Secundárias
As cefaleias de origem intracraniana como aquelas causadas por processos expansivos, irritação meníngea e hipertensão intracraniana são bem menos frequentes que as demais, porém são aquelas que causam maior preocupação ao paciente e merecem maior atenção do médico, por acompanharem patologias mais graves. 
Alguns critérios são necessários para que uma cefaleia possa ser considerada secundária: 1) que a condição em questão sabidamente seja capaz de causar cefaleia; 2) que a cefaleia se desenvolveu em relação temporal com a condição subjacente.
No quadro a seguir estão descritos os sinais de alerta para cefaleia secundária.
 
 
O segmento clínico desses pacientes consiste em:
 
Diagnóstico etiológico
Com febre
Secundária a infecções sistêmicas: resfriado comum, dengue, gripe, sinusite.
Secundária a infecções do sistema nervoso central: meningite, encefalite, abscesso cerebral, empiema.
 
Manejo clínico
Na suspeita de infecção sistêmica associada à cefaleia (síndrome gripal, dengue, sinusite, entre outros), o médico da urgência prescreve tratamento sintomático e/ou antibiótico de acordo com o provável diagnóstico e orienta retorno breve à unidade caso piorem os sintomas.
Nos casos de cefaleia e febre com sinais de alerta, o médico da urgência deve acionar a Central de Regulação para encaminhamento do paciente a um hospital terciário. A remoção pode ser feita por unidade de suporte básico. O paciente deve ser acomodado em leito de observação e recomendam se jejum, reposição de fluidos e antitérmicos. Em nível terciário será realizada avaliação de neurologista.
 
Sem febre
Cefaleia súbita, “a pior da vida”, associada a sinais de alerta: hemorragia subaracnóidea aguda (HSA), hemorragia intraparenquimatosa (HIP), acidente vascular cerebral isquêmico (AVCi), hidrocefalia aguda, trombose venosa cerebral.
Manejo clínico
Nos quadros de cefaleia de instalação súbita, (intensidade máxima da dor em < 1 minuto), sem história de febre, e/ou associada a outros sinais de alerta, o médico do setor de urgência deverá acionar a Central de Regulação para encaminhar o paciente imediatamente ao hospital terciário. No setor de urgência, iniciar medidas de suporte: manter jejum, acomodar o paciente em leito de observação, proteger vias aéreas, prover oxigênio, se necessário, e disponibilizar acesso venoso periférico. Em nível terciário deverá ser feita avaliação pelo especialista (neurologista e, em alguns casos, neurocirurgião).
Outras Cefaleias
Cefaleia em Trovoada Primária
Há alguns pacientes que possuem um histórico de migrânea e referem como a pior cefaleia de sua vida. A dor tem início súbito e rapidamente aumenta em intensidade, atingindo o ponto máximo em 1 minuto. Comumente essa dor acontece na região occipital, mas pode ocorrer em qualquer parte do crânio. Os critérios diagnósticos são:
a. Dor de cabeça de forte intensidade que preenche os critérios ‘’b’’ e ‘’c’’.
b. Ambas as seguintes características:
1. Início súbito, atingindo a intensidade máxima em menos de 1 minuto
2. Duração de 1 hora a 10 dias
c. Não recorre regularmente ao longo das semanas ou meses subsequentes
d. Não atribuída a outro transtorno
Paradiagnóstico da forma primária dessa cefaleia é necessário que tenha exame de imagem (incluindo angiorressonância cerebral) e de liquor normais.
Por ser uma cefaleia autolimitada, não há recomendações para o tratamento, mas impõe-se busca exaustiva de causas secundárias e seu tratamento.
Cefaleia Primária Associada à Atividade Sexual
É uma cefaleia desencadeada por atividade sexual, começando geralmente com uma dor bilateral em peso, enquanto a excitação sexual aumenta, e subitamente tornando-se intensa no orgasmo, na ausência de qualquer lesão intracraniana. 
A forma pré-orgástica ocorre em aproximadamente 20% dos casos e se assemelha à cefaleia do tipo tensional. É bilateral e aumenta conforme a excitação sexual se eleva, podendo ser aliviada ou prevenida por relaxamento muscular deliberado. 
A forma orgástica é mais comum (75%), sendo estimado que 50% destes pacientes sofrem de migrânea. Esta forma se inicia abruptamente, no momento do orgasmo, e pode ser causada por um aumento na pressão sanguínea. A dor é excruciante, mais frequentemente descrita como explosiva, e pode ser frontal, occipital ou generalizada. 
OBS: É extremamente importante, nestes casos, afastar hemorragia subaracnóidea e dissecção arterial. É também necessária avaliação por imagem da fossa posterior. 
Critérios Diagnósticos
1. Pré-orgástica
• Dor em peso na cabeça e pescoço associados a sensação de contração da musculatura do pescoço e/ou mandíbula;
• Ocorre durante atividade sexual e aumenta com a excitação sexual;
• Não atribuída a outro transtorno.
2. Orgástica
• Cefaleia súbita e intensa (“explosiva”);
• Ocorre no orgasmo;
• Não atribuída a outro transtorno.
Tratamento:
Indometacina 50-100 mg, Naratriptana 2,5 mg ou Ergotamina ingeridas 2 horas antes do ato sexual são eficazes. Nas formas frequentes, o tratamento profilático com Indometacina (25 mg 2x/dia) ou betabloqueadores também se mostrou eficaz, lembrando que estes últimos podem interferir na atividade sexual.
REFERÊNCIAS
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NITRINI, R.; BACHESCHI, L. A. A neurologia que todo médico deve saber. São Paulo. Atheneu, cap 18, 2ª ed, 2015.
SPECIALI, J.G.; KOWACS, F.; JURNO, M. E.; BRUSCKY, I. S.; CARVALHO, J. J. F.; MALHEIRO, F.G. PROTOCOLO NACIONAL PARA DIAGNOSTICO E MANEJO DAS CEFALEIAS NAS UNIDADES DE URGÊNCIA DO BRASIL. Departamento científico de cefaleia- Sociedade Brasileira de Cefaleia. Academia Brasileira de Neurologia-2018.
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