APG 3 período S13P2

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FAHESP/IESVAP
APG 3° período
SOI III
S13P2- BOLHAS NO OCEANO
Objetivos: 
-Compreender a etiologia e os tipos de pneumotórax
Pneumotórax em adultos: epidemiologia e etiologia
O Pneumotórax ocorre quando o ar livre entra no espaço entre a pleura visceral e parietal. Os Pneumotórax primários ou espontâneos são aqueles que ocorrem sem doença pulmonar clinicamente aparente ou fatores precipitantes aparentes; os secundários são os que ocorrem em pacientes com doença pulmonar subjacente ou secundários a trauma.
Causas do pneumotórax:
DPOC
Asma; Fibrose cística; Doença pulmonar intersticial; Sarcoidose; Fibrose pulmonar; Esclerose tuberosa; Infecção pelo vírus da imunodeficiência humana, pneumonia por Pneumocystis; Tuberculose; Pneumonia bacteriana necrotizante; Abscesso pulmonar; Síndrome de Marfan; Síndrome de Ehlers-Danlos; Esclerodermia; Artrite reumatoide; Câncer de pulmão ou metástase pulmonar e Pneumotórax catamenial.
TIPOS:
Espontâneo:
- Primário:
Ocorre em pacientes sem pneumopatia subjacente, tipicamente em jovens do sexo masculino, magros e altos, na adolescência ou por volta dos 20 anos de idade. Admite-se que decorra da ruptura espontânea de vesículas ou bolhas apicais subpleurais, consequentes ao tabagismo ou hereditárias. Em geral, ocorre em repouso, embora alguns casos ocorram durante atividades que envolvem extensão ou estiramento. Pneumotórax espontâneo primário também ocorre durante o mergulho ou voo em altas altitudes.
- Secundário:
Ocorre em pacientes com pneumopatia subjacente. Com maior frequência, decorre da ruptura de vesículas ou bolhas em pacientes com doença pulmonar obstrutiva crônica grave (FEV1 < 1 L), infecção por Pneumocystis jirovecii infection no HIV fibrose cística, ou qualquer doença parenquimatosa pulmonar subjacente (ver tabela Causas do pneumotórax espontâneo secundário). O pneumotórax espontâneo secundário é tipicamente mais grave que o primário, pois ocorre em pacientes com doença pulmonar que diminui a reserva pulmonar.	
Adquirido:
- Traumático: 
Os casos de pneumotórax traumático podem ser causados por lesões penetrantes ou não penetrantes, geralmente há a necessidade de cirurgia torácica.
A fratura ou a luxação de costelas que penetram na pleura são a causa mais comum de pneumotórax resultante de lesões torácicas não penetrantes. Podendo ser acompanhadas de hemotórax.
Nessas ocorrências, há a possibilidade de:
Fratura de traqueia, dos brônquios principais ou uma ruptura de esôfago.
Procedimentos clínicos como aspirações com agulha transtorácica, inserção de linha central, intubação e ventilação com pressão positiva, ocasionalmente, podem causar pneumotórax. Também pode se desenvolver um pneumotórax traumático como complicação de reanimação cardiovascular.
-Entender os fatores de risco e a fisiopatologia do pneumotórax (mergulho)
Pneumotórax 
FATORES DE RISCO
Fatores associados incluem tabagismo, sexo masculino, prolapso da válvula mitral, síndrome de Marfan, homocistinúria, endometriose torácica, história familiar e alterações na pressão ambiente.
Os padrões de acometimento familiar sugerem uma associação hereditária. A atividade física ou o esforço podem precipitar, mas não costumam ser um fator desencadeante de Pneumotórax.
FISIOPATOLOGIA
Em condições normais, a pleura parietal e a visceral estão em íntima aposição. O espaço pleural tem pressão de -5mmHg com flutuações de 6 a 8mmHg entre inspiração e expiração. A tendência inerente da parede torácica é expandir e impedir os pulmões de entrarem em colapso por recolhimento elástico. Com a perda da pressão negativa normal no espaço pleural que “adere” a pleura HCMvisceral (pulmões) à pleura parietal (costelas), o pulmão afetado colapsa.
Um Pneumotórax primário espontâneo ocorre quando há uma ruptura de bolha ou bleb subpleural, alterando a integridade pleural. A ruptura de Pneumotórax espontâneos primários envolve, em geral, o ápice pulmonar. Em Pneumotórax espontâneo secundário, a ruptura da pleura visceral é secundária aos processos de doença pulmonar subjacente.
Uma vez que ocorre uma ruptura na pleura visceral, o ar percorre um gradiente de pressão no espaço intrapleural até que o equilíbrio de pressão ocorra com colapso pulmonar parcial ou total. Alterações nas relações ventilação-perfusão e diminuição da capacidade vital contribuem para a sensação da dispneia e hipoxemia. Se o ar continua a entrar no espaço pleural, a pressão intrapleural torna-se positiva. O Pneumotórax hipertensivo desenvolve-se como acúmulo de ar inalado no espaço pleural, que não pode sair devido a um sistema de válvula de retenção.
-Entender as manifestações clinicas e complicações do pneumotórax
Porth
MANIFESTAÇÕES
Dependem do tamanho e da integridade do pulmão subjacente.
Dor torácica – caracteriza-se por ser aguda e ipsilateral;
Dispneia – proporcional ao tamanho e à velocidade de acúmulo do pneumotórax e à reserva cardiopulmonar do paciente;
Aumento da frequência.
Não é rara a ocorrência simultânea de enfisema subcutâneo e/ou pneumomediastino, dependendo da causa do pneumotórax.
Em muitas situações, os achados clínicos não refletem o tamanho do pneumotórax.
Nos casos de pneumotórax hipertensivo, há deslocamento contralateral das estruturas do mediastino. 
A posição da traqueia, que normalmente se localiza na linha média do pescoço, se desvia junto com o mediastino.
A posição da traqueia pode ser utilizada como um meio de avaliar o desvio do mediastino. O aumento da pressão intratorácica causa uma redução do volume sistólico, de maneira que o débito cardíaco é diminuído. Podendo ocorrer:
Distensão da veia jugular no pescoço;
Enfisema subcutâneo;
Sinais clínicos de choque – devido ao comprometimento da função cardíaca.
Geralmente, se desenvolve hipoxemia logo depois e um grande pneumotórax, seguida por vasoconstrição de vasos sanguíneos no pulmão afetado, fazendo o fluxo sanguíneo se deslocar para o pulmão não afetado.
Em pessoas com pneumotórax espontâneo primário, esse mecanismo muitas vezes retorna a saturação de oxigênio ao normal no período de 24h.
A hipoxemia tende a ser mais grave em pessoas com doença pulmonar subjacente, nas quais se desenvolve pneumotórax espontâneo secundário ou em pessoas com doença cardíaca subjacente. Pessoas nessa última condição são incapazes de fazer a compensação por meio de um aumento na frequência cardíaca e no volume sistólico. Independentemente da etiologia, a hipoxemia causada pela perda parcial ou total da função pulmonar pode ser fatal.
Sem uma intervenção imediata, o aumento da pressão torácica prejudicará ainda mais tanto a função cardíaca quanto a função pulmonar, resultando em hipoxemia e hipotensão graves, que muitas vezes levam à parada respiratória e cardíaca.
COMPLICAÇÕES	
As complicações do Pneumotórax podem incluir hipóxia, hipercapnia e hipotensão. A lesão pulmonar por reexpansão é incomum, e é observada com maior frequência quando há colapso pulmonar, Pneumotórax grande, reexpansão rápida ou pressão de pressão pleural negativa maior que 20cm.
-Compreender diagnostico (exames e seus achados) e tratamento do pneumotórax
Pneumotórax na medicina de emergência 
DIAGNOSTICO:
É baseado na história e no exame físico, confirmado com a utilização de métodos de imagem. Realiza-se oximetria de pulso e gasometria para determinar o efeito sobre os níveis de oxigênio no sangue.
O pneumotórax espontâneo ocorre geralmente com o paciente em repouso, raramente durante exercício.
- Exame Físico:
Redução do murmúrio vesicular e do frêmito toracovocal;
Diminuição local da expansibilidade torácica com aumento do tórax envolvido;
Percussão do tórax produz um som hiperessonante;
Sons respiratórios baixos ou inexistentes sobre a área do pneumotórax.
- Exames De Imagem:
A radiografia simples do tórax geralmente confirma o diagnóstico através da presença de faixa de ar entra a parede torácica e/ou diafragma e a pleura visceral.
A utilização de incidência lateral é útil em algumas situações, podendo ser complementada pela radiografia obtida durante expiração forçada, que pode evidenciar volumesde ar no espaço pleural, não visualizados na radiografia convencional.
A tomografia computadorizada de tórax pode ser útil em situações clínicas especiais quando é necessária uma avaliação mais cuidadosa da cavidade pleural. É utilizada, por exemplo, nos casos de enfisema de subcutâneo, ou em pacientes na unidade de terapia intensiva, onde a radiografia realizada no leito pode não demonstrar presença de ar na cavidade pleural, seja por septação ou por localização em posição anterior ao pulmão.
- Achados Radiológicos:
Hipertransparência com ausência de vasos;
Melhor visualizados nos ápices;
Acentuados na respiração;
Procurar pela linha da pleura visceral;
Desvio contralateral do mediastino;
Enfisema subcutâneo;
Pneumomediastino.
Sempre que há um pneumotórax, pode ter atelectasia parcial ou total associada.
TRATAMENTO:
O objetivo do tratamento é a eliminação do ar intrapleural. O Pneumotórax hipertensivo deve ser diagnosticado clinicamente, e imediatamente tratado por descompressão com agulha seguido de toracostomia com tubo. As opções de tratamento para o Pneumotórax incluem oxigênio, observação, aspiração de agulha ou cateter (aspirações únicas ou sequenciais) e toracostomia por tubo (pequeno ou padrão).
Os pacientes com Pneumotórax secundário quase sempre necessitam de internação hospitalar devido ao risco aumentado de complicações causadas pelas doenças pulmonares associadas. Os doentes com Pneumotórax primário têm indicação de internação hospitalar dependendo da evolução e da apresentação inicial.
Os pacientes clinicamente estáveis com um primeiro episódio de Pneumotórax espontâneo pequeno (<2-3cm) podem apenas ser observados por algumas horas (4-6h), recebendo oxigênio suplementar com fração inspirada >28%, o que aumenta a reabsorção do ar pleural em três a quatro vezes, criando um gradiente de pressão de gás nitrogênio entre o alvéolo e o ar aprisionado.
Sem oxigênio suplementar, um Pneumotórax que ocupa 25% do hemitórax demora cerca de 20 dias para resolução. A dosagem recomendada de oxigênio varia de 3L/min por cânula nasal a 10L/min por máscara, e deve ser guiada pelo estado do paciente. Os pacientes com DPOC necessitam monitorizar a presença de hipercapnia, e a gasometria arterial é indicada de rotina. Em indivíduos com Pneumotórax secundário, a internação é de rotina, exceto para aqueles com antecedente de fibrose cística e Pneumotórax pequenos que podem ser manejados ambulatorialmente.
Os critérios para definir estabilidade clínica em pacientes com Pneumotórax incluem as seguintes:
- Frequência respiratória (FR) <24RPM
- Ausência de dispneia em repouso
- Fala em frases completas
- Frequência cardíaca (FC) >60bpm e <120bpm
- Pressão arterial normal
- Saturação de oxigênio no ar ambiente >90%
- Ausência de hemotórax.