APG 3 período S15P1

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FAHESP/IESVAP
APG 3° período
SOI III
S15P1- VERMELHO BRILHANTE
Objetivos:
- Entender a etiologia, os fatores de risco e a epidemiologia da dermatite atópica;
ETIOLOGIA
Dermatite atópica afeta principalmente crianças em áreas urbanas ou países desenvolvidos, e a prevalência aumentou ao longo dos últimos 30 anos; até 20% das crianças e 1 a 3% dos adultos são afetados em países desenvolvidos. A maioria das pessoas com a doença a desenvolve antes dos 5 anos, muitas delas antes do 1º ano de vida. A hipótese não comprovada da higiene é de que a menor exposição infantil precoce a agentes infecciosos (i.e., por causa de condições de higiene mais rigorosas em casa) pode aumentar o desenvolvimento de doenças atópicas e autoimunidade a autoproteínas; muitos pacientes ou familiares com dermatite atópica também têm asma ou rinite alérgica.
FATORES DE RISCO
Os médicos elencaram alguns fatores de risco para o desenvolvimento de dermatite atópica, que incluem:
- Alergia a pólen, mofo, ácaros ou animais
- Contato com materiais ásperos
- Pele seca
- Exposição a irritantes ambientais
- Exposição à água
- Fragrâncias ou corantes adicionados a loções ou sabonetes
- Estresse
EPIDEMIOLOGIA
A prevalência da dermatite atópica apresenta tendência de elevação nas últimas décadas nos países industrializados. Estima-se que 10 a 20% das crianças nos Estados Unidos, Europa, Japão e Austrália sejam acometidas pela doença. Nos adultos a prevalência aproximada varia de 1 a 3%. Curiosamente, a prevalência é menor nos países menos industrializados e entre povos vivendo em áreas rurais. Isso sugere que fatores ambientais podem desempenhar um papel crítico no desenvolvimento da doença. Alguns fatores de risco relacionados à doença estão relacionados ao estilo de vida adotado nos países desenvolvidos.
- Arrolar os tipos de dermatite;
- Dermatite atópica: 
A dermatite atópica é um tipo de dermatite crônica da pele caracterizada pelo aparecimento de lesões vermelhas e/ou acinzentadas, que causam coceira e, por vezes, descamação, especialmente em dobras de pele, como atrás dos joelhos, virilhas e dobras dos braços, sendo muito comum em crianças.
Ainda não se sabe ao certo quais as causas que estão na origem da dermatite atópica, mas sabe-se que é uma doença hereditária relacionada com a resposta imunológica. Veja mais sobre dermatite atópica.
Como tratar: normalmente, os sintomas da dermatite atópica podem ser controlados com cremes ou pomadas com corticoide, depois de hidratar bem a pele de todo o corpo. Em alguns casos severos, o médico pode recomendar a ingestão de corticoides orais.
- Dermatite seborreica:
A dermatite seborreica é um problema de pele que afeta maioritariamente o couro cabeludo e regiões oleosas da pele, como os lados do nariz, orelhas, barba, pálpebras e peito, causando vermelhidão, manchas e descamação. Não se sabe ao certo o que causa a dermatite seborreica, mas parece estar relacionada com o fungo Malassezia, que pode estar presente na secreção oleosa da pele e com uma resposta exacerbada do sistema imune.
Como tratar: o médico pode recomendar a aplicação de cremes, shampoos ou pomadas que contenham corticoides, e produtos com antifúngico na composição. Se o tratamento não resultar ou se os sintomas voltarem, pode ser necessário tomar antifúngicos em comprimido.
- Dermatite herpetiforme:
A dermatite herpetiforme é uma doença de pele auto-imune causada pela intolerância ao glúten, que se caracteriza pelo aparecimento de pequenas bolhas que provocam sensação de queimação intensa e coceira.
Como tratar: o tratamento deve ser feito com uma dieta pobre em glúten, devendo-se eliminar o trigo, a cevada e a aveia da alimentação. Em alguns casos, o médico pode prescrever um remédio chamado dapsona, que tem efeitos imunossupressores, reduzindo a coceira e a erupção cutânea.
- Dermatite ocre:
A dermatite ocre ou dermatite de estase, ocorre geralmente em pessoas com insuficiência venosa crônica e caracteriza-se pelo aparecimento de uma coloração arroxeada ou marrom nas pernas e tornozelos, devido ao acúmulo de sangue, especialmente no caso de varizes.
Como tratar: o tratamento, geralmente, é feito com repouso, utilização de meias elásticas e elevação das pernas. Além disso, o médico pode indicar remédios com hesperidina e diosmina na composição, indicados para o tratamento dos sintomas causados pela insuficiência venosa.
-Dermatite alérgica:
A dermatite alérgica, também conhecida como dermatite de contato, provoca o surgimento de bolhas, coceira e vermelhidão em locais da pele que estiveram em contato direto com uma substância irritante, como, por exemplo, bijuteria ou produtos cosméticos. 
Como tratar: deve-se evitar o contato entre a pele e a substância alérgena, aplicar cremes emolientes que nutram e protejam a pele e, em alguns casos, pode ser necessário aplicar pomadas com corticoide e/ou fazer um tratamento com remédios anti-histamínicos.
- Dermatite esfoliativa:
A dermatite esfoliativa é uma inflamação grave na pele que provoca descamação e vermelhidão em grandes áreas do corpo, como peito, braços, pés ou pernas, por exemplo. Geralmente, a dermatite esfoliativa é causada por outros problemas crônicos de pele, como psoríase ou eczema, mas também pode ser causado pelo uso excessivo de remédios como penicilina, fenitoína ou barbitúricos, por exemplo. 
Como tratar: geralmente é necessário internamento hospitalar, onde são administrados remédios corticoides diretamente na veia e oxigênio.
- Dermatite de fralda: também pode ser conhecida como assadura e é caracterizada pela irritação da pele do bebê na área coberta pela fralda devido ao contato da pele com o plástico da fralda, e que pode ser tratada com pomadas para assadura e limpeza adequada do local;
- Dermatite perioral: é caracterizada pelo aparecimento de manchas irregulares rosadas ou avermelhadas na pele ao redor da boca, mais comum em mulheres entre os 20 e os 45 anos;
- Dermatite numular: consiste no surgimento de manchas arredondadas que ardem e coçam, que evoluem para bolhas e crostas, devido ao ressecamento da pele e infecções bacterianas, e que pode ser tratada com antibióticos, cremes e injeções de corticoides.
- Compreender a fisiopatologia da dermatite atópica;
Todos os seguintes contribuem para o desenvolvimento da dermatite atópica:
Fatores genéticos
Disfunção da barreira epidérmica
Mecanismos imunológicios
Gatilhos ambientais
Os genes implicados na DA são aqueles que codificam proteínas epidérmicas e imunológicias. Um fator predisponente principal para DA é a existência em muitos pacientes de uma mutação no gene codificador da proteína filagrina, que é um componente do invólucro celular cornificado produzido pela diferenciação dos queratinócitos.
Alguns defeitos conhecidos da barreira epidérmica na pele afetada pela DA também são diminuição de ceramidas e peptídeos antimicrobianos e aumento da perda de água transepidérmica, que aumentam a penetração de irritantes e alérgenos ambientais e micróbios, desencadeando inflamação e sensibilização.
Nas lesões agudas da DA, predominam as citocinas Th2 das células T (interleucina [IL]-4, IL-5, IL-13), enquanto nas lesões crônicas estão presentes as citocinas Th1 das células T (IFN gama, IL-12). Inúmeras outras citocinas, incluindo lipoproteína estromal tímica, CCL17 e CCL22, desempenham um papel na reação inflamatória na DA. Novos tratamentos direcionados a citocinas específicas estão ajudando a identificar as vias imunitárias específicas na DA.
Gatilhos ambientais comuns são
Alimentos (p. ex., leite, ovos, soja, trigo, amendoins, peixe)
Alérgenos transportados pelo ar (p. ex., ácaros, fungos, pelos)
Colonização da pele por Staphylococcus aureus decorrente de deficiências nos peptídeos antimicrobianos endógenos
Produtos tópicos (p. ex., cosméticos, fragrâncias, sabonetes ásperos)
Sudorese
Tecidos ásperos
- Entender as manifestações clinicas e as complicações da dermatite atópica;
MANIFESTAÇÕES CLINICAS
As características da dermatite atópica são pele seca, prurido intenso e hiper-reatividade cutânea a váriosestímulos ambientais. A constante escarificação (arranhões) leva a um ciclo vicioso de prurido -> escarificação -> erupção -> prurido -> escarificação.
A apresentação clínica varia com a idade:
Bebês e crianças < 2 anos: lesão pruriginosa, eritematosa, escamosa e com crostas na superfície extensora dos membros, no tronco, face e couro cabeludo. Inicia-se em regiões malares e dissemina-se para regiões como couro cabeludo, pescoço, fronte, punhos, face de extensão de membros e área das fraldas. Dentição, infecções, distúrbios emocionais, alterações ambientais (temperatura e umidade), imunizações e outros fatores podem agravá-la ou desencadeá-la.
Acredita-se que antígenos alimentares como ovo, castanha, leite, soja, peixe, galinha e aditivos alimentares têm papel importante até o final dessa fase. Observa-se que ao final do segundo ano de vida algumas crianças tem resolução espontânea (menos da metade dos casos), enquanto o restante evolui para lesões menos exsudativas, mais papulosas, que possuem tendência a liquenificação, acometendo dobras antecubitais e poplíteas, punhos, pálpebras, face e pescoço. Ocorre ainda o aumento a hipersensibilidade a inalantes (pelo de animais, pólen, penas e poeira domiciliar – ácaros). Pode haver ainda incidência aumentada, nos atópicos, de hipersensibilidade a níquel, neomicina, oleorresinas e lanolina.
Em crianças > 2 anos e adolescentes: as lesões tornam-se papulodescamtivas e liquenificadas em uma distribuição flexural, principalmente na fossa anticubital e poplítea, com aspecto volar dos pulsos, tornozelos e pescoço. Tais lesões são sujeitas a agudização.
Em adultos: lesão geralmente mais localizada, com liquenificação predominante, mas também pode ser vista em formas exsudativas, eczema crônico nas mãos, dermatite facial e eczema palpebral também são frequentemente observados.
COMPLICAÇÕES 
Infecções bacterianas secundárias (superinfecções), especialmente por estafilococos e estreptococos (p. ex., celulite e linfadenite regional) são comuns. Dermatite esfoliativa pode se desenvolver.
Eczema herpético (também chamado de erupção variceliforme de Kaposi) é uma infecção difusa pelo vírus do herpes simples que ocorre nos pacientes com dermatite atópica (DA). Vesículas agrupadas típicas aparecem em áreas de dermatite recente ou ativa, embora a pele normal possa ser afetada. Febre alta e adenopatia, algumas vezes aparecem após alguns dias. Ocasionalmente a infecção pode se tornar sistêmica podendo ter desfecho fatal. O acometimento dos olhos pode causar lesão dolorosa na córnea.
Infecções fúngicas e virais não herpéticas da pele, como verrugas virais e molusco contagioso também podem ocorrer.
É possível que pacientes com DA de longa evolução desenvolvam catarata dos 20 a 30 anos de idade.
O uso frequente de produtos tópicos expõe os pacientes a diversos alérgenos potenciais, e a dermatite de contato causada por esses produtos pode agravar e complicar a DA, assim como o faz a pele seca generalizada, que é comum nesses pacientes.
- Discorrer sobre o diagnostico da dermatite atópica e quais os diagnósticos diferenciais; 
DIAGNÓSTICO
O diagnóstico de dermatite atópica é clínico, com base na história, morfologia e distribuição de lesões de pele e sinais clínicos associados.
O grupo de estudos do Reino Unido sobre dermatite atópica publicou critérios para diagnosticar dermatite atópica que incluem um obrigatório e cinco principais critérios. 
• Evidência de prurido na pele, incluindo o relato dos pais de uma criança esfregando ou coçando a pele.
Além da coceira na pele, são necessários três ou mais dos seguintes itens para fazer o diagnóstico:
• História de pregas na pele em fossa antecubital, fossa poplítea, pescoço, áreas ao redor dos olhos, frentes dos tornozelos.
• História de asma ou febre do feno (ou história de doença atópica em um parente de primeiro grau para crianças menores de 4 anos).
A presença de pele seca generalizada no último ano.
• Sintomas que começam em crianças antes dos dois anos de idade. Este critério não é usado para fazer o diagnóstico em crianças com menos de quatro anos de idade.
• Dermatite visível envolvendo superfícies flexurais. Para crianças menores de quatro anos, esse critério é observado por dermatites que afetam as bochechas, testa e extremidades.
A análise do grupo de estudos do Reino Unido excluiu os critérios de alergia, conforme proposto originalmente por Hanifin e Rajka.
O diagnóstico baseado em Hanifin & Rajka necessita da presença de três critérios maiores e três menores.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
O diagnóstico diferencial é feito com base na dermatite por contato alérgica ou por irritante, dermatite seborreica, psoríase e sarna (sendo que, nesse último caso, o envolvimento das dobras cutâneas e a presença de vesicopústulas nas palmas e na sola sugerem o diagnóstico de sarna. A demonstração de ácaros ou ovos por raspagem da pele, dermatoscopia ou teste de fita adesiva pode confirmar o diagnóstico).
- Conhecer o tratamento e a prevenção da dermatite atópica.
TRATAMENTO 
O tratamento consiste em orientações ao paciente e à família de cuidados tais como:
• A hidratação da pele com hidratantes, especialmente óleo de amêndoas doces, vaselina ou alfa-hidroxiácidos, associados ou não a cremes de corticosteroide de potência variável segundo a área, o tipo de lesão a ser tratada e a idade do paciente. A ureia – um hidratante clássico – deve ser evitada pelo fato de, por vezes, produzir ardor e irritação
• Evitar banhos quentes e demorados além do suor excessivo 
• Se precaver do contato com grama, roupas sintéticas, lã 
• Anti-histamínicos são indicados para controle do prurido
• Corticoides tópicos são as medicações efetivas no tratamento, porém não devem ser usados indiscriminadamente. Como alternativa aos corticosteroides tópicos, pode-se usar pastas e cremes com coaltar 2 a 4%.
• Inibidores de calcineurina (pimecrolimus e tacrolimus) são imunomoduladores de uso recente no arsenal terapêutico da dermatite atópica. Tem ação semelhante aos corticosteroides, sendo anti-infl amatórios e inibindo a liberação de interleucinas, sem causar efeitos colaterais indesejáveis conhecidos.
• Nos casos que existam lesões com infecções secundárias, o uso de antibiótico efetivo contra S. aureus é fundamental para melhora do quadro.
PREVENÇÃO 
- Banho
Em fases de coceira severas pela circunstância banhar-se deve ser preferido à região. Regar pode ser optada nos casos onde a condição de pele melhorou com coceira pouco e vermelhidão da pele.
Para banhar-se o paciente deve ser imergido no banho por 20 minutos até que as pontas do dedo se tornem podadas.
Para facilitar a coceira e amaciar a pele, alguma água emolientes pode ser adicionada à água de banho. Alguma destes inclui colóides aveia-derivados ou petróleos minerais ou vegetais.
Para lavar uma esponja ou um veludo pode ser usado que não causar uma irritação ou fricção da pele.
- Uso do sabão
Os sabões usados ​​devem ser de um ácido de pH. Os sabões ásperos tendem a ser alcalinos. Os sabões devem ser desprovidos de substâncias irritantes e sensibilizando.
Os sabões não podem ser evitados completamente desde que igualmente possuem uma propriedade anti-bacteriana que impede o estafilococo - alterações áureas. Com esta os sabões ou as preparações da clorexidina podem ser úteis.
- Secagem
Após o banho a pele deve ser secada com cuidado com toalhas e nenhuma fricção. Um creme do emoliente precisa de ser aplicado para manter a umidade da pele. Isto deve ser poucos minutos depois. Esses que classificam os ácidos gordos que incluem um prímula lubrificam, ácido linoléico e / ou linolênico ou ceramidas devem ser preferidos.
- Escolha da roupa
A roupa deve ser encaixe leve e nao apertado. Deve haver nem lãs nem fibras sintéticas de matéria têxtil contra a pele tanto quanto possível.
O algodão e o linho devem ser recomendados. Como as etiquetas precisam de ser removidas de modo que não podem friccionar contra a pele e causar uma irritação.
- Exercício
Como as rotinas devem exercer devem ser moderados e devem haveruma abundância do resto e dos líquidos durante o exercício. O exercício vigoroso no tempo quente e seco deve ser evitado.
As condições ambientais relacionadas para estes pacientes são a temperatura 18ºC e a humidade relativa de 50%.
- Vacância dos disparadores
A vacância de disparadores conhecidos pode impedir alarga-se levanta.
A vacância dos alimentos que provocam alergias igualmente ajuda a manter-se para alargar-se levanta no louro.
- Evitando infecções secundárias
Para evitar como infecções secundárias devido a coceira e ao risco resultante das áreas, algumas medidas podem ser retiradas. Com o risco ao longo do tempo a pele torna-se áspera e engrossada também.
As medidas incluem o mantimento das unhas muito curtos, lisas e limpam-no, aplicando o creme hidratante ao sentir sarnentos e ao manter as mãos em outra parte ao sentir sarnentos. Há as medicamentações que podem reduzir a coceira.
- Gestão de tensão
As emoções e o esforço podem trazer alargam-se levantam elevam coceira e riscar. A gestão de ajudas do esforço lida melhor com a dermatite atópica.