ANTIARRÍTIMICOS e ANTICOAGULANTES

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ANTIARRÍTMICOS/ANTICOAGULANTES
CASOS CLÍNICOS
1) Joselito, 56 anos, chega com queixa de “batedeira” (palpitações) de início súbito há 2 horas (todas as vezes que estiver avaliando um paciente com arritmia o marcador temporal tem que estar ligado) de intensidade progressiva associado a um mal estar geral, sudorese e fraqueza. Relata que isso nunca ocorreu antes. Antecedentes de hipertensão e diabetes. Exame físico: PA 110x40, FC 167bpm, saturando bem. Ritmo cardíaco irregular, taquicardico, sem sopros audíveis. Aparelho pulmonar sem alterações. Lúcido, orientado em tempo e espaço sem alterações focais. 
Qual a conduta inicial? Quais as hipóteses diagnosticas? Qual exame faria para confirmar? 
Monitorar o paciente, avaliar os parâmetros FC, FR, PA e Saturação. Paciente ta lá em observação você inicialmente fez uma interpretação errada e achou que a taquicardia dele era sinusal e a saturação dele que era 98% ao longo dos próximos minutos foi caindo ... isso incomoda ou ta tranquilo?
 
Quais são os fatores de instabilidade de uma taquiarritimia? Hipotensão, dispneia, dor torácica, alteração do nível de consciência, síncope. Qual a conduta? INSTABILIDADE = CARDIOVERSÃO ELÉTRICA SINCRONIZADA.
Do ponto de vista pulmonar, se o paciente queixa de dispneia o que pode ta acontecendo com o pulmão dele? Congestão pulmonar. 
O exame a ser feito é ECG.
As hipóteses diagnósticas podem ser IC, embolia pulmonar, AVC, taquiarritmia (principal taquiarritmia é a fibrilação atrial, levando em consideração que o paciente está com ritmo irregular e é a mais frequente). 
A história e exame físico levam a hipótese de taquiarritmia segundo o protocolo do ACLS o paciente é levado a sala de emergência onde recebe monitorização e acesso venoso, oxigênio não precisa pq está saturando 98%. Foi solicitado um eletro com duas derivações para confirmar a hipótese de fibrilação atrial. 
O fato de não ter onda P só isso me diz que é FA? NÃO.
RR irregular. 
Como contar a frequência desse eletro? Conta quantos R tem na derivação mais longa e multiplica por 6. Todas as vezes que tiver um ritmo irregular posso fazer essa conta. 
Para definir fibrilação atrial: D1, D2 e aVF o ritmo estará irregular e não encontra onda P. QRS pode ser estreito ou largo. 
O paciente tem sinais de instabilidade hemodinâmica? Não. Ele não tem alteração hemodinâmica, respiratória nem neurológica. Não tem dor torácica, hipotensão, alteração do nível de consciência, síncope, dispneia e edema agudo de pulmão.
Após analisar o cenário clínico, qual sua conduta terapêutica a ser realizada ainda na emergência? Um átrio normal tem uma contração vigorosa, quando tem fibrilação atrial tem áreas que estão com micro contrações, enquanto algumas partes estão contraindo outras estão relaxando. Quantos % de enchimento ventricular depende da contração do átrio? 25%. A válvula mitral abre, parte daquele volume é drenado para dentro do ventrículo e parte ejetada pelo átrio. Qual bulha acessória não é possível em um paciente com fibrilação atrial? B4, pq B4 depende da contração atrial vigorosa contra o ventrículo pouco complacente. Então é como se la em cima no átrio uma pessoa apertasse aquele sangue de uma vez, batesse no ventrículo pouco complacente, duro, então tem a impressão de escutar B4, então não escuta “TUM TÁ”, escuta “TRUM TÁ”. Quem tem fibrilação atrial tem contração vigorosa? Não, então não pode ter B4. Quando tem fibrilação atrial, esses 25% vão transitar de forma lenta ... (qual a tríade de virchow? Estase, lesão endotelial e hipercoagubilidade). Qual o risco da fibrilação atrial? Formação de trombo! Qual a estrutura do átrio esquerdo que mais comumente forma trombos? Auricula ou apêndice atrial esquerdo. Para onde esse trombo pode ir? 
Nas cavidades esquerdas .. cabeça- AVC, coronária – IAM, perna- oclusão arterial aguda, mesentério – isquemia no mesentério, braço. Trombos a direita podem ir para o pulmão e fazer TEP. 
Quando posso reverter a arritmia? Se o átrio tava fibrilando e eu devolvo a força de contração pra ele, tirando a fibrilação e colocando o ritmo sinusal, se ali tem um trombo na hora que ele contrai existe o risco dele levar o trombo para frente. Qual é o corte temporal que eu posso reverter uma fibrilação atrial com segurança? 48 HORAS!!! Se eu tiver, claramente, esse marcador temporal eu posso da um antiarrítmico!!!! Se não tiver, não posso. 
O paciente do caso nunca ocorreu isso antes, mas as vezes o paciente pode ter tido o sintoma a 2 horas mas falar que isso aconteceu semana passada ou mês passado, ai quer dizer que ele está tendo fibrilação atrial paroxística, que vai e vem, e isso também expõe ao risco de embolia e esse paciente eu não vou fazer a cardioversão química nele. 
Paciente permanece em monitorização, realiza o ECG nas derivações que apresenta alterações características de fibrilação atrial. No momento não tem sinal de instabilidade hemodinâmica. 
Como avaliar o nível de consciência de um paciente? 
Glasgow, Four. 
Como as queixas não eram agudas, resolveu por fazer cardioversão química. Qual o tempo máximo de apresentação da fibrilação atrial que permite cardioverter sem anticoagulação prévia? 48 HORAS. Mas aí eu cardioverto agora e já começo anticoagulação por 4 semanas. Se tiver na emergência vai lá e faz 1ml de heparina não fracionada venosa. 
Qual medicação deve ser escolhida para fazer a cardioversão medicamentosa? Amiodarona. Ela pertence a qual classe de vaughan williams? 
Como faria a prescrição da mesma? Sempre venosa. Como o paciente estava estável, optou-se pela infusão venosa de uma medicação pertencente a classe III de vaughan williams, conhecida Amiodarona, com intuito de reversão de ritmo. A amiodarona foi prescrito na dose de 150mg, 1 ampola, e soro glicosado (pode fazer com o fisiológico, mas só se não tiver o glicosado).
Sempre que tem uma arritmia tem duas condutas possíveis: ou quero devolver o ritmo sinusal ou quero controlar a frequência cardíaca. Exemplo – pode ter uma fibrilação atrial permanente, não vai fazer medicação para reverter a arritmia, vai apenas controlar a FC. 
Já no efeito súbito quero reverter o ritmo, saindo da fibrilação e indo para o ritmo normal. A amiodarona foi prescrita na dose de 150mg 1 ampola diluída em soro glicosado, infundido em 10 a 20 minutos. Foi feita infusão venosa e breve tentativa de reversão de ritmo e heparina não fracionada na dose de 10.000 U, 2ml de heparina. O medico que acompanhou todo o período de infusão do medicamento que cursou sem qualquer intercorrência. Passados 40 minutos do termino da infusão, o paciente inferiu ainda sensação de palpitação, mas referiu melhora no desconforto que estava causando. Dessa forma, mesmo usando antiarrítmico e não tendo melhora, foi feito novo exame físico e ECG. Ritmo regular, bulhas normofonéticas, FC 110bpm (taquicárdico. Frequentemente acontece isso, paciente fica taquicardico após reversão, mas é uma taquicardia sinusal.) 
PROVA – ECG DE RITMO SINUSAL E DE FIBRILAÇÃO ATRIAL – PROVA
Vejo se o ritmo é sinusal olhando em D1, D2 e aVF, a onda P tem que ser positiva!!!!! Características: mesma morfologia, mesmo intervalo PR e ângulo entre 30º e 60º. 
Se durante o período de infusão do medicamento a PA se modificasse para 70x40 mesmo o paciente não sentindo nada, qual seria sua conduta? Cardioversão elétrica sincronizada! O aparelho percebe onde está a onda R e dispara no momento que ele tem certeza que vai cair o choque sobre o R. 
Pode falar que houve sucesso terapêutico? Sim. Houve melhora clínica pois o paciente relata melhora do desconforto e houve melhora no ECG que foi para taquicardia sinusal. 
O paciente deve ser internado por algum motivo? Paciente fica em observação por 6hrs, se a arritmia não voltar a ocorrer ele vai ser liberado pra casa com uso de anticoagulante e antiarrítmico, com orientação para procurar cardiologista. 
Por que não foi feita heparina não fracionada no paciente antes do antiarrítmico? A intenção da heparina é evitar tromboembolia para membros, cabeça, barriga, mesentério.Eu faço a heparina mas ela ta valendo para hoje depois o paciente tem que manter usando. 
Durante o período de infusão se o paciente apresentar qualquer anormalidade ou instabilidade, o paciente deve ser imediatamente submetido a cardioversão elétrica sincronizada. As soluções salinas, caso necessário, podem ser usadas, mas não são recomendadas para infusão de amiodarona devido o risco de precipitação de medicação. 
Considerando que o paciente referiu melhora dos sintomas e o ECG mostra melhora e reversão para ritmo sinusal, sim houve sucesso terapêutico. 
3 catástrofes clinicas decorrentes de embolia de trombos localizados em cavidades esquerdas: embolia para membros, AVC e isquemia mesentérica. 
Após a cardioversão dessa arritmia o paciente tem indicação para anticoagulação? Sim, por 4 semanas. 
Se eu decidisse não cardiovertesse ele agora, eu anticoagulo ele por quanto tempo, cardioverto e depois deixo ele com anticoagulação por quanto tempo? 3 cardioverto 4. 
O que determinará a decisão de anticoagulação crônica? 
Como faço para avaliar o risco de sangramento dos pacientes que serão submetidos a anticoagulação crônica? 
Quais medicações podem ser prescritas no intuito de manutenção do ritmo sinusal? 
Vai depender se o paciente tem ou não doença estrutural cardíaca. Se ele tiver a droga de escolha vai ser a Amiodarona.
1a – prolonga a duração do potencial de ação, da tempo para o ritmo sinusal voltar a comandar as coisas. 
1b – reduzem a duração do potencial de ação.
1c – não afeta o potencial de ação. (propafenona, utilizada com muita frequência) 
NA PROVA TEM QUE COLOCAR A CLASSE CERTA, 1a, 1b OU 1c. 
Propafenona: tem discreta efeito de classe II e discreto efeito de classe IV, apesar de ser de classe I. A meia vida dela é de 2 a 10hrs, tem eliminação renal e no metabolismo hepático. Pacientes com disfunção hepática ou insuficiência renal grave também não vão ser candidatos a usarem a propafenona. Indicações – pode ser usada em arritmias supraventriculares, A PRINCIPAL INDICAÇÃO DELA É NA FIBRILAÇÃO ATRIAL. Em arritmias ventriculares eu posso usar? Pode em pacientes que não tem lesão estrutural, mas se tem arritmia ventricular a maior parte tem lesão estrutural. Contra indicações – pacientes com doença estrutural cardíaca, asma e dpoc, pacientes com disfunção no nó sinusal ou no nó atrioventricular. Efeitos adversos – leucopenia, plaquetopenia, agranulocitose, sintomas neurológicos, precipitação de insuficiência cardíaca, efeitos gastrointestinais, gosto metálico na boca. Apresentações – comprimido de 300mg. Posso fazer meio comprimido ou 1 comprimido até 3x ao dia. A dose máxima pode chegar a 1200mg. 
Paciente fica orientado o seguinte: mostra pra ele como pegar o pulso, ai ele ta em casa e começou a sentir um descompasso. Ele checa o pulso, se os batimentos estão espaçados e muito irregular eles devem tomar dois comprimidos. Se em 1hora o descompasso não passar ou se começar a sentir sinais de instabilidade deve procurar o pronto socorro (pill in the pocket).
PROVA – “vou colocar na prova paciente com IC (quando eu coloco IC estou dizendo que ele tem lesão estrutural) vou colocar na letra A propafenona, você vai marcar e o Amiodarona lá na letra E você não vai marcar.” Arritmias ventriculares uso restrito. - PROVA 
Propanolol, Metoprolol: inibem competitivamente os agonistas adrenérgicos, fazendo o β bloqueio. Bloqueiam receptores β1, β2 e α1. São ligações reversíveis. Existem β bloqueadores cardiosseletivos β1 (bisoprolol, metoprolol, atenolol). Reduzem automaticidade. Se meu paciente tem ICC e arritmia qual β bloqueador eu vou da? Succinato de metoprolol, bisoprolol ou caverdilol. Se ele já infartou, para prevenção, de eventos secundários qual β bloqueador eu vou da? Se ele não tem ICC qualquer um serve, mas se ele tiver volto no tripé. Se for idoso > 70 anos, usar nebivolol. 
Amiodarona: pertence a classe III. Bloqueador de canal de potássio. Tem efeito de classe I (bloqueador de canal de sódio), classe II (β bloqueador), classe IV (bloqueador de canal de cálcio) e tem ação antiadrenérgica. Se eu to em dúvida em qual usar, usar amiodarona. Tem eliminação hepática dentro da bile e eliminação renal, mas a eliminação renal é pequena. Tem início de ação dentro de 1hr após a administração venosa. Meia vida de 3 a 10 dias. Tem um órgão alvo, a tireoide. Ter cuidado com quadro de hipotireoidismo, hipertireoidismo, toxicidade em pele, toxicidade pulmonar, neurológica e hepática. Tem apresentação de 100mg e 200mg para comprimidos. Ampola tem a de 150mg a cada 3ml. A dose administrada é variável, depende do cenário clínico. Pacientes com taquicardia estável podem receber infusões de 150mg em 10 a 20 minutos. Após a reversão da arritmia pode fazer dose de impregnação, que seria na internação pós o retorno do ritmo sinusal. Faz a dose alta de amiodarona nas próximas 24hrs, podendo chegar a até 2g mas a dose mais comum é 900mg em 500ml de 12/12hrs. Apesar de ser uma medicação antiarrítmica, ela também é uma pró arrítmica. Alguns pacientes que internam com “torsade de pointes” no ECG, tenho que medir o intervalo QT, se tiver alargado tenho que suspender a amiodarona se ele já estiver usando e se ele não estiver usando, escolher uma outra medicação. Paciente que faz uso crônico de amiodarona é correto encaminhar ele para o oftalmologista para avaliação, pois pode ter depósito na córnea. Paciente com hipertireoidismo tem critério diagnostico, que é aquele que chega com crise tireoitóxica, e a fibrilação atrial é a arritmia que mais pontua nesse critério e a medicação de escolha é o propranolol!!! 
Sotalol: pertence a classe III. Bloqueia os canais de potássio. Tem ação β bloqueadora não seletiva. Meia vida de 10 a 15hrs. Eliminação renal, do jeito que ele entra ele sai. Apresentações de comprimido de 120mg (mais usado) e 160mg. Doses de até 160mg de até 2x ao dia. Posso fazer doses maiores? Poder pode, só que tem que ter cuidado. Efeitos adversos – prolonga o intervalo QT e assim tem risco de promover arritmia. Usado em arritmias supra ventriculares e arritmias ventriculares (quase não usa). 
2) Paciente feminino, 69 anos, procura atendimento por queixa de palpitações esporádicas, não sabe referir o tempo desde o início (meses? Anos? Semanas?). É tabagista e diabética. Exame físico: neurológico sem alterações, pulmonar também, cardiológico ritmo cardíaco irregular em 3 tempos sopro sistólico irradiado para axila esquerda (sopro de insuficiência mitral) taquicardia FC 115bpm PA 120x80. Qual hipótese diagnostica? Qual exame solicitar? 
A hipótese diagnostica foi fibrilação atrial e os exames seriam ECG, ecocardiograma e exames laboratoriais. 
As arritmias podem ter causas mecânicas, mas também podem ter causas metabólicas. Pacientes com hipo/hipertireoidismo, hipercalemia, distúrbios de magnésio, potássio, cálcio, função renal .. tudo deve ser avaliado. 
Todos os exames laboratoriais vieram normais. 
ECG com fibrilação atrial. 
Ecocardiograma a função sistólica está preservada, a insuficiência mitral é de grau discreto, a dilatação atrial esquerda é de grau importante. Se eu tenho um átrio dilatado, grande, menor a minha chance de reverter a arritmia. No exame diz que o diâmetro ta 51 e o normal é até 40. O volume no exame está 85 e de mulheres o normal é 53. O indexado o normal é <34 no exame tá 49 (átrio gigante). 
Vale a pena deixar o paciente em ritmo sinusal se eu tiver que dar um choque nele por ano? Sim. Agora pacientes que irá precisar fazer várias cardioversões por ano não vale a pena cardioverter. 
O médico classificou a fibrilação atrial não valvar e permanente, assim decidiu a não reversão para ritmo sinusal (com o átrio gigante, a chance era pequena). Se o paciente não teve nenhuma tentativa de reversão, vale a pena tentar uma vez. Sendo assim o médico optou por controlar a frequência cardíaca. Não posso colocar o paciente em ritmo sinusal, mas posso controlar a taquicardia, até pq a longo prazo uma das causas de insuficiência cardíaca é a taquicardia inapropriada,pq o coração começa a ficar disfuncionante, sendo assim preciso trazer a FC pra próximo do normal. 
Qual medicação escolher pra essa finalidade? Β bloqueador, succinato de metoprolol com dose para manter a FC em média 70bpm. Para afirmar que o paciente está β bloqueado ele deve ter uma FC entre 50 a 60bpm. 
Essa paciente deve ser cronicamente anticoagulada? 
Foi iniciada a anticoagulação profilática com intuito de fazer prevenção de cardioembolismo, minimizando o risco de patologias como AVC (o risco desse evento é alto). A medicação de escolha foi a Warfarina!!!! 
O CHA2DS2VASc da paciente é 3. Se =1, eu anticoagulo? Não. Se > ou = a 2 é anticoagulação. Se = a 1 e só por ser do sexo feminino eu não anticoagulo. Como a anticoagulação profilática está sendo realizada com Warfarina o TAP deve ser solicitado e a meta é manter o INR entre 2-3. 
Qual sua relação com AVE? Quanto mais vai aumentando o CHA2DS2VASc maior a chance de AVC ao ano.
Qual o exame deve solicitar para saber se a dose da Warfarina está correta? TAP e INR, taxa de normatização internacional (INR). 
Qual a meta a ser perseguida? 2-3 para fibrilação atrial, se for válvula depende da válvula ... 
Como podemos estimar o risco de sangramento dessa paciente? 
O HAS-BLED NÃO CONTRAINDICA O ANTICOAGULANTE, SÓ DIZ O RISCO DE SANGRAR!
Ele não vai dizer na questão que o paciente tem alteração da função renal, ele vai colocar uma Cr de 0,9 e ai tem que calcular o clerance. Também não vai colocar que o paciente tem alteração hepática, vai colocar um INR alargado, albumina baixa ... 
Valor de referência: Mulheres: 85 a 125 mL/min/1,73 m²
 Homens: 75 a 115 mL/min/1,73 m²
Considerando ser uma FA não valvar, quais as outras opções de anticoagulantes poderiam ser prescritas? Os novos anticoagulantes! Rivaroxabana, Dabigatran e Apixabana. 
Quais as características de cada uma dessas drogas? 
Fibrilação Atrial
A fibrilação atrial é a arritmia mais prevalente na prática clínica. A prevalência é de 0,5% em pessoas <50 anos, mas >80 anos chega a 15%. Todas as pessoas >65 anos devem fazer um screening, orientar o paciente a checar o próprio pulso ou fazer ECG, ou os dois. Tem vários mecanismos que levam a instabilidade atrial, algumas patologias estão altamente associadas como hipertensão, pq hipertensão aumenta a pressão de enchimento do ventrículo esquerdo e isso reflete no átrio esquerdo, ficando difícil o sangue descer pq a pressão tá alta e assim terá que fazer mais força ocorrendo dilatação de câmera, doença coronariana, valvulopatias (mitral ou aórtica) , estenose mitral (o átrio precisa vencer aquela barreira), insuficiência mitral ( vai um jato regurgitante muito alto), as vezes procuro a causa e não acho e chamo iatrogenia. Os sintomas são variados. A criança ela não costuma ter FA mas a criança quando tem taquicardia não sabe falar como ta, então quando ela ta com traquiarritmia ela fala que ta com falta de ar ou dor no peito. IC pode ser causa e consequência da FA, paciente fica de FA de alta resposta muito tempo e vai dilatando as câmeras perdendo a força de contração. 
TODOS OS PACIENTES COM FA VALVAR, ANTICOAGULA!!
ANTAGONISTAS DE VITAMINA K = VARFARINA!
Fibrilação atrial de primeira detecção, que é o paciente que faz o primeiro episódio, não depende da gravidade dos sintomas ou do tempo de euforia, é a primeira detecção. 
Fibrilação atrial paroxística, que é auto limitada, que quer dizer que mesmo se eu não intervir nela, ela dura menos que 48hrs. Pode chegar até 7 dias, mas ai o risco de reversão espontânea é baixo. Se o paciente faz fibrilação e ela durou até 7 dias, 
Fibrilação atrial persistente, que é um episódio que dura mais de 7 dias ou precisou de cardioversão, química ou elétrica. 
Fibrilação atrial persistente de longa duração, que tem um coorte de 1 ano, principalmente para pacientes que optaram por controle de ritmo. 
Fibrilação atrial permanente, paciente sabe que não tem mais o que fazer e aí vamos fazer controle de FC e não de ritmo. 
Algumas perguntas devem ser feitas.... é FA? É uma FA valvar ou não valvar? Faço controle de ritmo ou só abaixo a frequência? O paciente precisa de anticoagulação sistêmica crônica? Se for valvar, varfarina direto. 
Antídoto das drogas: Varfarina – plasma fresco ou vitamina k.
Rivaroxabana/Apixabana – andexanet alfa
Dabigatran – Idarucizumabe
Em alguns casos graves pode-se usar concentrado de complexos pro-trombínicos. 
A FA pode fazer controle de FC e anticoagular o paciente. Mesmo que o paciente estiver em ritmo sinusal terá que anticoagular o paciente. Se for fazer uma cardioversão programada eu anticoagulo 3 semanas, faço a cardioversão e anticoagulo mais 4 semanas. FA valvar, anticoagulo pra sempre. Se não é FA valvar a coagulação depende do CHA2DS2VASc. Prescrevo medicações para manter o ritmo sinusal, se ele tiver uma cardiopatia estrutural, vai passar Amiodarona se ele tiver IC, β bloqueador se ele tiver cardiopatia estrutural mas não tem IC. Se ele não tiver cardiopatia estrutural ai pode usar propafenona e sotalol (droga de maior risco e menor benefício). 
3) Paciente feminina, 45 anos, relata que há 1 semana foi atendida devido arritmia. A mesma não sabe falar quando os sintomas iniciaram, acredita que tem palpitações a 6 meses. Acrescenta que em seu atendimento foi feita uma medicação EV e liberada, orientada a procurar um cardiologista, mas não conseguiu marcar. Foi prescrito metoprolol pra uso contínuo. É diabética, usando metformina 2g/dia e dabaglifozina, hipertensa, acidente vascular cerebral isquêmico a 2 anos, FA. Exame físico: FC 76bpm, FR 12ipm, PA 100x70, ritmo cardíaco regular sem sopros audíveis, sem alterações neurológicas. 
Quais as condutas? ECG e anticoagular. Posso escolher entre Varfarina, Dabigatrana, Rivaroxabana, Apixabana ... 
Rivaroxabana e Apixabana atuam no fator Xa. Melhor perfil de segurança; igualmente eficazes e mais previsíveis; dispensa monitorização do INR; desvantagem é o preço. Rivaroxabana tem comprimido de 20mg 1x/dia, 15mg 1x/dia para quem tem o clerance entre 15-50ml/min, tem menor risco de AVC hemorrágico, contraindicado em hepatopatias e gravidez. Apixabana comprimido de 5mg 2x/dia, usar 2,5mg 2x/dia (dois de 3: peso <=60kg, idade >80 anos e Cr >=1,5)
Dabigatrana atua na trombina. Inibidor do fator IIa; tem comprimidos de 110mg e 150mg (superior a Varfarina); dar dose mais alta para pacientes com Fa, jovem e tenha função renal normal; contraindicado na insuficiência renal, coorte <15ml/min NÃO USAR, se o clerance estiver entre 15-30 eu posso fazer 75mg 2x/dia; contraindicado em pacientes com hepatopatia e insuficiência hepática; antídoto é o Idarucizumabe.
Varfarina atua nos antagonistas de vitamina K que são os fatores II, VIIa, IX e X. Tem metabolismo hepático; eliminação renal; pico plasmático em 2hrs; meia vida de 36 a 42hrs; tem comprimido de 1mg, 1,5mg e 5mg (o mais usado); controle rígido de INR entre 2-3; sempre começar com dose baixa; deve ser a escolha em caso de insuficiência renal grave; tem muitas interações medicamentosas.