principios de cirurgia

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Capítulo 1: Avaliação dos estado de saúde pré-operatório
PRINCÍPIOS DA CIRURGIA
Avaliação dos estado de saúde pré-operatório
História Médica 
Formato padrão para registro de resultados do histórico e do exame físico :
1. Dados biográficos 
2. Principal queixa e seu histórico 
3. História médica 
4. Históricos social e médico da família Base para dados de histórico de saúde: 
5. Revisão de sistemas 
6. Exame físico 
7. Resultados laboratoriais e de imagenologia
A entrevista para obter o histórico médico e o exame físico deve ser feita de acordo com cada paciente, levando em consideração os problemas cçínicos, a idade, o nível de informação, as circunstâncias sociais, a complexidade do procedimento programado e os métodos anestésicos previstos. 
· Dados Pessoais 
A primeira informação que se deve obter de um paciente são seus dados pessoais. Esses dados incluem : nome, endereço, idade profissão, estado cívil, sexo, cor da pele, naturalidade e nacionalidade.
· Queixa Principal – motivo da consulta
Todo paciente deve ser solicitado a definir sua queixa principal. A resposta do paciente deve ser transcrita, de forma integral, no prontuário durante a entrevista inicial por um auxiliar ou pelo próprio cirurgião-dentista. Além dsso, ter os pacientes formulado a queixa principal os incentiva a esclarecer, tanto para eles mesmos quanto para o médico, o motivo pelo qual eles desejam tratamento. Condições Comuns de Saúde para Perguntar Verbalmente ou em Questionário de Saúde
· Histórico da Queixa Principal 
O paciente deve ser solicitado ao descrever o histórico da queixa atual ou doença, em particular de sua primeira aparição, quaisquer mudança desde essa primeira apresentação e sua influência sobre ou por outros fatores. 
Por exemplo, descrições de dor devem incluir data de início, intensidade, duração, local e radiação, assim como fatores que pioram e amenizam a dor.
Histórico Médico – uma anamnese simples dirigida a problemas dos principais aparelhos e sistemas
A maioria dos cirurgiões-dentistas acha os formulários de saúde (questionário) um meio eficiente de iniciar a coleta histórico médico, sendo obtidos de forma escrita ou em formato eletrônico. Auxiliares propriamente treinados podem sinalizar respostas importantes dadas pelo paciente no formulário (p. ex., circular as alergias a medicamentos em vermelho ou sinalizá-las eletronicamente) a fim de chamar a atenção do cirurgião-dentista para as respostas positivas.
Base para dados de histórico de saúde: 
1. Internações anteriores, operações, lesões traumáticas e doenças graves 
2. Doenças leves recentes ou sintomas 
3. Medicações usadas no momento ou recentemente e alergias (em especial, alergias a drogas) 
4. Descrição de hábitos relacionados à saúde ou vícios como o uso de álcool, tabaco e drogas ilícitas, e a quantidade e tipo de exercício diário 
5. Data e resultado do último checkup médico ou visita ao clínico
Além dessas informações básicas, é útil investigar especificamente sobre problemas médicos comuns que tendem a alterar o tratamento odontológico do paciente. Os pacientes devem ser perguntados especificamente sobre alergias a anestésicos locais, Aspirina e penicilina. Pacientes do sexo feminino devem também ser indagadas, em cada visita, sobre a possibilidade de estarem grávidas. 
Condições Comuns de Saúde para Perguntar Verbalmente ou em Questionário de Saúde
• Alergias a antibióticos ou anestésicos locais • Amamentação • Angina • Asma • Diabetes • Distúrbio convulsivo • Distúrbios hemorrágicos • Doença no pulmão • Doença renal • Doença reumática do coração • Doenças sexualmente transmissíveis • Gravidez • Hepatite • Hipertensão • Infarto do miocárdio (p. ex., ataque cardíaco) • Osteoporose • Próteses implantadas • Sopro no coração • Tuberculose • Uso de anticoagulantes • Uso de corticosteroide
Exame Físico
O exame físico do paciente odontológico observa atentamente a cavidade oral e, em menor intensidade, toda região maxilofacial. A avaliação física de várias partes do corpo geralmente envolve um ou mais dos seguintes meios primários de avaliação: (1) inspeção, (2) palpação, (3) percussão e (4) auscultação.
· Inspeção:
• Cabeça e rosto: Forma geral, simetria, distribuição de cabelo 
• Ouvido: Reação normal a sons (examinar com otoscópio, se indicado) 
• Olho: Simetria, tamanho, reatividade das pupilas, cor da esclera e da conjuntiva, movimento, teste de visão 
• Nariz: Septo, mucosa, permeabilidade 
• Boca: Dentes, mucosa, faringe, lábios, tonsilas 
• Pescoço: Tamanho da glândula tireoide, distensão venosa jugular
· Palpação: 
• Articulação temporomandibular: Crepitação, sensibilidade 
• Paranasal: Dor nos seios paranasais 
• Boca: Glândulas salivares, assoalho da boca, lábios, músculos da mastigação 
• Pescoço: Tamanho da glândula tireoide, linfonodos.
· Percussão:
• Paranasal: Ressonância nos seios paranasais (dificuldade em avaliar) 
• Boca: Dentes
· Auscultação:
• Articulação temporomandibular: Cliques, crepitação 
• Pescoço: Sons da carótida
Exame Físico Geral 
- Ausculta Cardíaca : a presença de sopros rudes pode ser detectada facilmente e eles estão presentes a maioria das cardiopatias que possam exigir cuidados especiais durante qualquer cirurgia. 
- Pressão Arterial : esta medida deve ser anotada com o paciente em repouso. 
- Avaliação de pulsos radiais : importante para detecar alterações graves de frequencia e ritmo cardíaco, como bradicardias, taquicardias etc. Deve ser contado por 60 segundos. O valor normal médio é de 72 bat/min, variando de 60 a 100 bat/min. Devemos também avaliar a harmonia do ritmo.
- Frequencia respiratória: é facilmente determinada, fazendo-se a contagem da elevação e descida do tórax do paciente durante 60 segundos. Parametros de normalidade do ritmo respiratório de acordo com a idade: 
Recém-nascidos --- 40/45 resp/min
Lactentes --- 25-35 resp/min
Adolescentes --- 18-22 resp/min
Adultos --- 16/20 resp/min
Avaliação Laboratorial 
1. Procedimento cirúrgico em nível de consultório apenas sob anestesia local 
 hemograma completo 
- hemoglobina
- hematócito 
- leucometria
- leucometria diferencial
- taxa de glicose sérica em jejum
- HIV 
Coagulograma composto por: 
- tempo de sangramento 
- tempo de coagulação 
- contagem plaquetária 
- tempo de protrombina (TP)
- tempo de tromboplastina parcial (TTP)
- prova do laço 
2. Procedimento cirúrgico em nível hospitalar sob anestesia local e sedação venosa ou anestesia oral 
Material Sangue 
- hemograma completo 
- uréia
- glicose
- creatinina
- bilirrubina 
- coagulograma 
- tipagem sanguínea 
- HIV
- hepatite A e B
Material Urina 
- elementos anormais e sedimentos (EAS)
Radiografia de Tórax
- incidências em pa e perfil
Eletrocardiograma 
Risco Cirúrgico OBSERVAÇÃO : EXAMES LABORATORIAIS E SUA SIGNIFICAÇÃO
OBSERVAÇÃO!!!! 
· Hemograma
· Hemoglobina (g/dl) – quando reduzida pode ser indicativo de anemia e, quando aumentada, de policitemia. 
· Hematrócito (%) – indicativo de anemia, quando reduzido, e de policitemia, quando aumentado.
· Leucometria -indicativo de infecção bacteriana, doenças que destroem os tecidos e de algumas leucemias, quando aumentada. 
· Leucometria diferencial 
· Neutrófilos – indicativos de infecções bacterianas, após hemorragia aguda e corticoterapia, quando aumentadas
· Linfócitos – indicativo de virose, como a monucleose, quando aumentados.
· Monócitos – indicativo de infecções bacterianas como a endocardite bacteriana subaguda, a tuberculose, quando aumentados.
· Eosinófilos – indicativos de infecções parasitárias, doença de Hodgkin, carcinoma metasticos, alergia e doenças crônicas, quando aumentados.
· Basófilos – pouco ou nada concorrem os basófilos para a interpretação do quadro hetmatologico. 
· Disturbio de sangramento 
· Contagem de plaquetas – conferir redução na trombocitopenia
· Tempo de sangramento – indicativo de trombocitopenia, alterações qualitativas das plaquetas, tais como uso prolongado de aspirina, quando aumentados.
· Tempo de protrombina (TP) – avalia os sistemas extrínseco e comum.· Tempo de tromboplastina parcial (TTP) – na terapia de heparina e nas deficiências do fatotes intrínseco e dos sistema comum estará prolongado.
· Outros exames hematológicos 
· Hematimetria – eame indicativo de anemia
· Velocidade de sedimentação das hemácias- quando aumentada, é indicativa de alterações com distribuição tecidual, tais como traumatismos, infecções e lesões malignas.
· Grupo sanguíneo e fator Rh – tipo sanguíneo do paciente.
· Bioquímica do sangue 
· Glicose – indicativo de diabetes mellitus, acromegalia, estresse, elevação da liberação de epinefrina quando aumentada. Reduzida nos tumores das ilhotas pancreáticas, defeitos metabólicos, cirrose avançada, hepatite e nas doses elevadas de insulina.
· Cálcio – indicativo de hiperparatireoidismo e de tumores malignos do osso, quando aumentado.
· Fósforo – indicativo de hipoparatireoidismo, quando aumetado, e reduzido no hiperparatireoideismo de má absorção.
· Fosfatase alcalina – indicativo de hiperparatireoidismo, doença de paget, doença hepática, tumores ósseos e osteogênese imperfeita, quando aumetada. Quando reduzida, hipotireoidismo e na má nutrição.
· Transaminase glutâmico-oxalacética sérica – exame indicativo de destruição tecidual, quando ela está aumentada, especialemente no infarto do miocárdio e na hepatite. Encontrada no cérebro, no fíago, no coração, nos músculos esqueléticos e no pâncreas.
· Transamianse glutâmico-pirúvica sérica – indicativo de hepatite, quando aumentada.
· Desidrogenase láctica – quandoo aumentada indica doenças teciduais distintivas.
· Bilirrubina – quando aumetado, este produto de desitegração das hemácias é indicativo de doenças hepáticas e de incapacidade de excreção 
· Amilase – quando aumentada pode ser indicativo de doenças pancreáticas e obstrução intestinal 
· Creatinina – quando aumentada, é indicativo de insuficiência renal e de destruição muscular
· Nitrogênio uréico do sangue – quando aumetado, é idnicativo de insuficiência renal. 
· Creatinofosofquinase (CFC) – quando aumetada é indicativo de infarto do miocárdio
· Exame radiológico do tórax – uma radiografia simples em PA e perfil, de campos pleuropulmonares e de coraão e vasos da base, permite evidenciar as patologias torácicas capazes de inteferir no bom andamento da anestesia e da cirurgia. 
· Eletrocardiograma – é o registro das atividades elétricas do coração que fornece informações significativas sobre o funcionamento cardíaco. As células normais do coração, em repouso, estão carregadas, ou seja, polarizadas. Quando estimuladas, as células se despolarizam e contraem-se.
Resumo dos Valores Laboratorias 
 Tratamento de pacientes com condições médicas comprometidas
Tratamento de pacientes com condições médicas comprometidas
1) Cardiopatia isquêmica 
a. Angina pectoris : a angina é um sintoma de cardiopatia isquêmica produzida quando o abastecimento de sangue do miocárdio não é suficientemente aumentado para alcançar as altas exigências de oxigênio que resultam de uma doença arterial coronária. É um dos problemas de saúde mais comum com que o dentista se depara e é definido como uma dor subesternal que pode se irradiar para o ombro e o braço esquerdo e para região mandibular. No caso de um quadro de angina pectoris estável (ASA III), o profissional deverá ter como uma de suas principais preocupações o emprego de um protocolo para redução de ansiedade: 
Meios não Farmacológicos de Controle de Ansiedade 
• Tranquilização verbal frequente 
• Conversa para distrair o paciente 
• Sem surpresas (o médico avisa o paciente antes de fazer qualquer coisa que possa causar ansiedade) 
• Sem barulhos desnecessários 
• Instrumentos cirúrgicos longe do campo de visão do paciente 
• Música de fundo relaxante 
Meios Farmacológicos de Controle de Ansiedade 
• Anestésicos locais de duração e intensidade suficientes 
• Óxido nitroso 
• Ansiolíticos intravenosos
Antes e durante a cirurgia, os sinais vitais devem ser monitorados periodicamente.
b. Infarto do miocárdio : o IAM ocorre quando a isquemia (resultante de um descompasso entre a demanda de oxigênio e seu abastecimento) causa disfunção celular miocárdica e morte. O infarto agudo do miocardio normalmente acontece quando a área estreita de uma artéria coronária possui um coágulo que bloqueia todo ou a maior parte do fluxo sanguíneo. 
Conduções: 
1. Consultar o médico de cuidados primários do paciente. 
2. Checar com o médico se será preciso tratamento odontológico invasivo antes de 6 meses, desde o infarto do miocárdio (IM). 
3. Checar se o paciente está usando anticoagulantes (incluindo Aspirina®). 
4. Usar um protocolo de redução de ansiedade. 
5. Ter nitroglicerina disponível; usá-la profilaticamente, se o médico aconselhar. 
6. Administrar oxigênio suplementar (opcional). 
7. Fornecer anestesia local profunda. 
8. Considerar a administração de óxido nitroso. 
9. Monitorar os sinais vitais e manter contato verbal com o paciente. 
10. Considerar possível limitação no uso de epinefrina para 0,04 mg.
c. Acidente vascular cerebral (derrame) : qualquer tratamento odontologico eletivo em um paciente com história prévia de AVC deverá ser adiado nos primeiros seis meses após o último episódio de AVC. Deve-se investigar o uso de medicaão anticoagulante, e a aferição de pressão arterial é de fundamental importância. Faz-se necssário o uso do protocolo não-farmacologico de redução de ansiedade, bem como a utilização de oxigênio suplementar.
d. Disritmias : a alteração do ritmo cardíaco podem demandar a implantação de um marcapasso. As princpais modificações no tratamento odontológico consistem na limitação do uso de adrenalina por consulta (0,04 mg ) e verificar se o paciente faz uso de medicação anticoagulante diariamente. Nos pacientes portadores de marcapasso cardíaco não devemos utilizar bisturi elétrico nem aparelho de ultra-som, pois há risco de alteração a função do dipositivo. 
2) Problemas Pulmonares 
a. Asma : quando um paciente possui histórico de asma, o cirurgião-dentista deve determinar primeiramente, através de mais perguntas, se ele realmente tem asma ou outro problema respiratório como a rinite alérgica que não é tão significante para tratamentos odontológicos. Esses paciente devem ser questionados especificamente sobre alergia à Aspirina por causa da relativa frquencia de alergia generalizada a anti-inflamatorios não esteroidais (AINEs) em pessoas com asma.
Condução: 
3) Problemas Renais 
1. Adiar o tratamento odontológico até que a asma esteja bem controlada e o paciente não tenha mais nenhum sinal de infecção no trato respiratório. 
2. Usar o estetoscópio para escutar o tórax com o intuito de detectar qualquer sibilo antes de grandes procedimentos cirúrgicos ou sedação. 
3. Usar um protocolo de redução de ansiedade, incluindo óxido nitroso, mas evitar o uso de depressores respiratórios. 
4. Consultar o médico do paciente sobre o possível uso de cromoglicato de sódio no préoperatório. 
5. Se o paciente está ou já esteve tomando corticosteroides cronicamente, prover profilaxia para insuficiência adrenal. 
6. Manter um inalador contendo broncodilatador prontamente acessível. 
7. Evitar o uso de drogas anti-inflamatórias não esteroidais (AINEs) em pacientes susceptíveis.
b. Doença pulmonar obstrutiva crônica: 
1. Adiar o tratamento até que o funcionamento pulmonar melhore e torne o tratamento possível. 
2. Escutar o tórax bilateralmente com estetoscópio para determinar a adequação dos sons pulmonares. 
3. Usar um protocolo de redução de ansiedade, mas evitar o uso de depressores respiratórios. 
4. Se o paciente precisar de suplementação crônica de oxigênio, mantenha a taxa de fluxo prescrita. Se o paciente não necessitar de terapia de oxigênio suplementar, consulte o médico do paciente antes de administrar oxigênio. 
5. Se o paciente receber terapia de corticosteroide cronicamente, controle o paciente para evitar insuficiência adrenal 
6. Evite colocar o paciente em posição supina até que você esteja confiante de que o paciente pode aguentar ficar na posição. 
7. Mantenha um inaladorcontendo broncodilatador por perto. 
8. Monitore constantemente as frequências respiratórias e cardíacas. 
9. Agendar consultas vespertinas para permitir a remoção de secreções.
a. Insuficiência renal : pacientes com insuficiência renal crônica necessitam de diálises renais periódicas. Precisam de atenções especiais durante o tratamento cirúrgico bucal. É melhor realizar a cirurgia oral programada um dia após o tratamento por diálises. Isso permite que a heparina usada durante a diálise desapareça e que o paciente estea em seu melhor estado psicológico em relação ao volume intravascular e a subproduto metabólico. Por causa da alta incidência de hepatite em pacientes que passam por diálise renal, os cirurgiões-dentistas devem tomar preucações necessárias. 
Condução: 
1. Evitar o uso de drogas que dependem de metabolismo renal ou excreção. Modificar a dose, se tais drogas forem necessárias. Não usar tubo atrioventricular para administrar drogas ou para coletar amostras de sangue. 
2. Evitar o uso de drogas nefrotóxicas como drogas anti-inflamatórias não esteroidais (AINEs). 
3. Adiar o tratamento odontológico até o dia seguinte da realização da diálise. 
4. Consultar o médico do paciente sobre o uso de antibióticos profiláticos. 
5. Monitorar pressão arterial e taxa cardíaca. 
6. Procurar por sinais de hiperparatireoidismo secundário. 
7. Considerar triagem para o vírus da hepatite B antes do tratamento odontológico. Tomar as precauções necessárias, se não for possível detectar a hepatite.
b. Transplante renal e transplante de outros órgãos: o paciente que requer cirurgia após transplante renal ou outro transplante de um órgão importante está geralmente recebendo uma variedade de drogas para preservar a função do tecido transplantado. A maioria desses pacientes também recebe agentes imunossupressores que podem causar agravamento de infecções autolimitadas. 
Condução – pacientes com transplante renal:
1. Adiar o tratamento até o médico de cuidados primários do paciente ou o cirurgião-dentista que realizou o transplante liberar o paciente para o procedimento odontológico. 
2. Evitar o uso de drogas nefrotóxicas. † 
3. Considerar o uso de corticosteroides suplementares. 
4. Monitorar a pressão arterial. 
5. Considerar a triagem para o vírus da hepatite B antes do tratamento odontológico. Tomar as precauções necessárias, se não for possível detectar a hepatite. 
6. Ficar atento à presença de ciclosporina A – hiperplasia gengival induzida. Enfatizar a importância da higiene oral. 
7. Considerar o uso de antibióticos profiláticos, particularmente em pacientes que tomam agentes imunossupressores.
Obs.: a maioria dessas recomendações também pode ser aplicada a pacientes com outros órgãos transplantados. †Em pacientes com outros órgãos transplantados, o médico deve evitar o uso de drogas tóxicas a tais órgãos.
c. Hipertensão: a pressão sanguínea que é cronicamente elevada por causa esconhecida é chamada de hipertensão essencial. A hipertensão leve ou moderada (p. ex., pressão sistólica < 200 mmHg ou pressão diastólica < 110 mmHg) não é normalmente um problema na realização de um tratamento cirúrgico bucal ambulatorial.
Condução – hipertensão leve a moderada (sistólica> 140 mmHg; diastólica > 90 mmHg):
1. Recomendar que o paciente procure orientação de seu médico de cuidados primários para terapia médica da hipertensão. Não é necessário adiar o tratamento odontológico requerido. 
2. Monitorar a pressão arterial do paciente em cada visita e em qualquer momento em que administração do anestésico local contendo epinefrina passar de 0,04 mg durante uma única visita. 
3. Usar um protocolo de redução de ansiedade. 
4. Evitar mudanças de postura repentinas em pacientes que tomam drogas que causam vasodilatação. 
5. Evitar administração de soluções intravenosas contendo sódio.
Condução – hipertensão severa (sistólica > 200 mmHg; diastólica > 110mmHg): 
1. Evitar tratamento odontológico programado até a hipertensão estar mais bem controlada. 
2. Considerar indicar o paciente a um cirurgião bucomaxilofacial, se o problema for de emergência.
d. Disfunções Hepáticas: o paciente com danos severos no fígado resultantes de doença infecciosa, abuso de alcool ou congestão biliar ou vascular precisa de atenção especal da realização da cirurgia bucal. 
Condução: 
1. Tentar saber a causa do problema no fígado; se a causa for hepatite B, tomar precauções habituais. 2. Evitar drogas que exigem metabolismo hepático ou excreção; se elas forem necessárias, modifique a dose. 
3. Fazer triagem de pacientes com doenças hepáticas severas para distúrbios hemorrágicos usando testes para determinar a contagem de plaquetas, tempo de protrombina, tempo parcial de protrombina e tempo de hemorragia. 
4. Tentar evitar situações em que o paciente possa engolir grandes quantidades de sangue.
4) Disfunções Endócrinas
a. Diabetes Melito : o diabetes melito é causado pela baixa produção de insulina, pela resistência dos receptores de insulina em dar fim aos efeitos da insulina nos órgãos ou por ambos. O diabetes é comumente dividido em diabetes dependente de insulina (tipo 1) e diabetes não dependente de insulina (tipo 2). Pessoas com diabetes tipo I devem estabelecer um balanço em relação à ingestão calórica, a exercício e à dose de insulina. Qualquer diminuição calórica regular ou aumento de atividade, de taxa metabólica ou de dose de insulina pode levar à hipoglicemia, e vice-versa. Pacientes com diabetes tipo II normalmente produzem insulina, mas em quantidades insuficientes por causa da baixa atividade da insulina, da resistência do receptor de insulina ou ambos. 
Tratamento – diabete tipo 1 :
1. Adiar a cirurgia até o diabetes estar bem controlado; consultar o médico do paciente. 
2. Agendar uma consulta de manhã cedo; evitar consultas demoradas. 
3. Usar um protocolo de redução de ansiedade, mas evitar técnicas de sedação profunda em pacientes atendidos de forma ambulatorial. 
4. Monitorar pulsação, respiração e pressão arterial antes, durante e após a cirurgia. 
5. Manter contato verbal com o paciente durante a cirurgia. 
6. Se o paciente não puder comer ou beber antes da cirurgia bucal e tiver dificuldade em se alimentar após o procedimento, aconselhe-o a não tomar a dose habitual de insulina regular ou NPH; comece a administração intravenosa de 5%de dextrose em gotejamento a 150 mL por hora. 
7. Se permitido, deixe o paciente tomar um café da manhã normal antes da cirurgia e a tomar a dose habitual de insulina regular, mas só metade da dose de insulina NPH. 
8. Aconselhe os pacientes a não retomarem as doses de insulina normais até estarem aptos a retornar ao nível habitual de ingestão de calorias e às atividades físicas. 
9. Consulte o médico se qualquer dúvida sobre a modificação do regime de insulina surgir. 
10. Fique atento (a) a sinais de hipoglicemia. 
11. Tratar infecções de forma agressiva.
Tratamento – diabete tipo 2: 
1. Adiar a cirurgia até a diabetes estar bem controlada. 
2. Agendar uma consulta de manhã cedo; evitar consultas longas. 
3. Usar um protocolo de redução de ansiedade. 
4. Monitorar pulsação, respiração e pressão arterial antes, durante e após a cirurgia. 
5. Manter contato verbal com o paciente durante a cirurgia. 
6. Se o paciente não puder comer ou beber antes da cirurgia bucal e tiver dificuldade em se alimentar após o procedimento, o aconselhe a pular qualquer medicação hipoglicêmica oral no dia do tratamento. 7. Se o paciente puder comer antes e após a cirurgia, o aconselhe a tomar um café da manhã normal e a tomar a dose habitual do agente hipoglicêmico. 
8. Fique atento (a) a sinais de hipoglicemia. 
9. Tratar infecções de forma agressiva.
b. Insuficiência adrenal : doenças do córtex podem causar insuficiência adrenal. Os sintomas primárias de insuficiência adrenal incluem fraqueza, perda de peso, fadiga e hiperpigmentação da pele e das mucosas.
Condução: 
Se o paciente estiver tomando corticosteroides no momento: 
1. Usar um protocolo de redução de ansiedade. 
2. Monitorar pulsação e pressão arterialantes, durante e após a cirurgia. 
3. Aconselhar o paciente a dobrar a dose habitual no dia anterior, no dia e no dia após a cirurgia. 
4. No segundo dia pós-cirúrgico, aconselhar o paciente a retornar à dose habitual de esteroides. 
Se o paciente não estiver tomando esteroides no momento, mas já recebeu pelo menos 20 mg de hidrocortisona (cortisol ou equivalente) por mais de duas semanas durante o ano anterior: 
1. Usar um protocolo de redução de ansiedade. 
2. Monitorar pulsação e pressão arterial antes, durante e após a cirurgia. 
3. Aconselhar o paciente a tomar 60 mg de hidrocortisona (ou equivalente) no dia anterior e na manhã da cirurgia (ou o cirurgião-dentista deve administrar 60 mg de hidrocortisona ou equivalente de modo intramuscular ou intravenoso antes da cirurgia complexa). 
4. Nos dois primeiros dias pós-cirúrgicos, a dose deve ser reduzida a 40 mg e diminuída a 20 mg três dias depois da redução anterior. O médico pode parar a administração de esteroides suplementares seis dias após a cirurgia.
c. Hipertireoidismo : o problema de glâdula tireoide de primeira significância em cirurgias bucais é a tireotoxicidade, pois ela é a única doença de tireoide em que crises agudas podem ocorrer. As primeiras manifestações da produção excessiva de hormônios da tireoide incluem cabelos finos e quebradiços, hiperpigmentação da pele, sudore excessiva, taquicardia, palpitações, perda de peso e instabilidade emocional. Os pacientes, frequentemente, no entanto, não invariavelmente, têm exoftalmia.
Condução :
1. Adiar a cirurgia até que a disfunção da glândula tireoide esteja bem controlada. 
2. Monitorar pulsação e pressão arterial antes, durante e após a cirurgia. 
3. Limitar a quantidade de epinefrina usada
d. Hipotireoidismo : o cirurgião-dentista pode realizar o reconhecimento inicial do hipotireoidismo. Os primeiros sintomas incluem fadiga, constipação, ganho de peso, rouquidão, dores de cabeça, artralgia, distúrbios menstruais, edema, pele seca e cabelos e unhas quebradiças. Se os sintomas são leves, nenhuma modificação no tratamento odontológico é necessária.
5) Problemas Hematológicos 
a. Coagulopatias hereditárias : pacientes com doenças hemorragicas hereditárias normalmente são cientes de seus problemas, permitindo que o médico tome as preucações necessárias antes de qualquer procedimento cirúrgico. Entretanto, em muitos pacientes, o sangramento prolongado após a extração de um dente pode ser a primeira evidência de que uma doença hemorrágica existe. 
Condução: 
1. Adiar a cirurgia até que um hematologista seja consultado sobre a condução do paciente. 
2. Possuir testes de coagulação como base de referência, como indicado (tempo de protrombina, tempo parcial de protrombina, tempo de hemorragia, contagem de plaquetas) e realizar triagem para hepatite. 
3. Agendar a cirurgia de maneira que ela seja realizada pouco tempo depois de qualquer medida de correção de coagulação ter sido tomada (após transfusão de plaquetas, reposição de fator ou administração de ácido aminocaproico). 
4. Aumentar a coagulação durante a cirurgia com o uso de substâncias tópicas que promovem a coagulação, suturas e compressas bem colocadas. 5. Monitorar a ferida por duas horas para assegurar que uma boa coagulação inicial está se formando. 6. Aconselhar o paciente a prevenir o deslocamento do coágulo e orientá-lo sobre o que fazer se a hemorragia recomeçar. 
7. Evite prescrever drogas anti-inflamatórias não esteroidais (AINEs). 
8. Tomar precauções para que o paciente não contraia hepatite durante a cirurgia.
b. Anticoagulação Terapêutica : a anticoagulação terapêutica é realizada em pacientes com implantes trombogênicos como próteses de válvulas cardíacas; com problemas cardiovasculares trombogênicos como fibrilação atrial ou após infarto do miocárdio; ou com a necessidade de fluxo sanguíneo extracorpóreo como por hemodiálise. Pacientes podem também tomar drogas com propriedades anticoagulantes como aspirina, para efeito secundário.
Condução: 
1. Consultar o médico do paciente para determinar se é seguro parar a droga anticoagulante por vários dias. 
2. Adiar a cirurgia até que as drogas inibidoras de plaquetas tenham sido interrompidas por cinco dias. 
3. Tomar medidas extras durante e após a cirurgia para ajudar a promover a formação de coágulos e a retenção. 
4. Recomeçar a terapia com as drogas no dia após a cirurgia se nenhuma hemorragia estiver ocorrendo.
6) Distúrbios Neurológicos 
a. Distúrbios convulsivos : pacientes com histórico de convulsões devem ser perguntados sobre a frequência, o tipo, a duração e as sequelas dessas convulsões. As convulsões podem ser consequencia da síndrome de abstinência do álcool, de febre alta, de hipoglicemia ou de dano cerebral traumático, ou elas podem ser idiopáticas. O cirurgião-dentista deve perguntar sobre os medicamentos usados para controlar o distúrbio convulsivo.
Condução :
1. Adiar a cirurgia até que as convulsões estejam bem controladas. 
2. Considerar ter níveis séricos de medicamentos anticonvulsivos medidos, se o consentimento do paciente for questionável. 
3. Usar um protocolo de redução de ansiedade. 
4. Tomar medidas para evitar a hipoglicemia e a fadiga no paciente.
b. Etilismo (alcoolismo): pacientes com um histórico de abuso de alcool ou que são suspeitos de etilismo e têm essa suspeita confirmada por outros meios, além do histórico médico, requerem consideração especial antes da cirurgia. Os problemas primários que os etilistas têm em relação a tratamentos odontológicos são insuficiencia hepática, interação entre medicamentos e álcool e os fenômenos de abstinência. O alcool interage com muitos dos sedativos usados para controle de ansiedade durante a cirurgia bucal. A interação, geralmente, potencializa o nível de sedação e suprime o reflexo faríngeo. 
Obs.: Pacientes que necessitam de cirurgia bucal e que apresentam sinais de grave doença alcoólica do fígado ou sinais de abstinência de álcool devem ser tratados em ambiente hospitalar
Tratamento de pacientes durante e depois da gravidez 
Tratamento de pacientes durante e depois da gravidez 
GRAVIDEZ 
Embora não seja uma doença, a gravidez ainda é uma situação em que são necessárias considerações especiais para proteger a mãe e o feto em desenvolvimento quando uma cirurgia bucal é perdida. As duas áreas do tratamento cirúrgico bucal com potencial para criar danos fetais são (1) imagenologia odontológica e (2) administração de drogas. 
Para cirurgias bucais, acredita-se que as seguintes drogas são menos prováveis de causar danos ao feto quando usadas em quantidades moderadas: lidocaína, bupivacaína, acetaminofeno, codeína, penicilina e cefalosporinas. Embora a aspirina seja segura, não deve ser dada no final do terceiro trimestre por causa de sua propriedade anticoagulante. O óxido nitroso não deve ser usado durante o primeiro trimestre, mas, se necessário, pode ser usado no segundo e terceiro trimestre desde que seja aplicado com, pelo menos, 50% de oxigenio. 
Condução de paciente que está grávida: 
1. Adiar cirurgia programada até depois do parto, se possível. 
2. Consultar o obstetra da paciente, se a cirurgia não puder ser adiada. 
3. Evitar radiografias odontológicas ao menos que sejam necessárias informações sobre as raízes do dente ou osso para um tratamento dentário eficaz. Se radiografias tiverem que ser realizadas, usar proteção de chumbo apropriada. 
4. Evitar o uso de drogas com potencial teratogênico. Usar anestésicos locais, quando anestesia for necessária. 
5. Usar, pelo menos, 50%de oxigênio, se a sedação com óxido nitroso for usada. 
6. Evite manter o paciente em posição supina por longos períodos para prevenir a compressão da veia cava. 
7. Permitir que o paciente vá ao banheiro, sempre que for necessário.
Medicamentos odontológicos que devem ser evitados em pacientes grávidas: 
Aspirina ® e Outras Drogas Anti-inflamatórias não Esteroidais 
• Carbamazepina 
• Clordiazepóxido 
• Cloridrato de difenidramina (se usado cronicamente) 
• Cloridrato de Pentazocina 
• Cloridrato de Prometazina• Corticosteroides 
• Diazepam e outros benzodiazepínicos 
• Fenobarbital •
 Hidrato de Cloral (se usado cronicamente) 
• Morfina 
• Óxido Nitroso (se a exposição for maior que 9 horas por semana ou a concentração de oxigênio for menor que 50%) 
• Tetraciclina
Período Pós-parto 
Considerações especiais devem ser feitas enquanto se fornece tratamento cirúrgico bucal a uma paciente no período pós-parto que está amamentando. É prudente evitar drogas que são conhecidas por entrar em leite materno e que podem ser potencialmente perigosas para os bebês. Entretanto, em geral, todas as drogas comumente utilizadas nos tratamentos cirúrgicos bucais são seguras quando usadas em doses moderadas; corticosteroides, aminoglicosídeos e tetraciclinas são exceções e, por isso, não devem ser usados.
Capítulo 2:Prevenção e tratamento de emergências médicas
· Prevenção:
Estudos revelam que a hiperventilação, as convulsões e a suspeita de hipoglicemia são as situações de emergência mais comuns de ocorrer nos pacientes antes, durante, ou logo após o tratamento dentário. Frequentemente são seguidos de síncope vasovagal, angina de peito, hipotensão ortostática, e reações de hipersensibilidade (alergias)
A prevenção é a base do gerenciamento de emergências médicas. O primeiro passo é a avaliação de risco.
Emergências médicas normalmente provocadas por ansiedade:
· Angina pectoris
· Crise de tireoide
· Infarto no miocárdio
· Choque d einsulina (hipoglicemia)
· Broncoespasmo asmático
· Hiperventilação
· Insuficiência adrenal (aguda)
· Epilepsia
· Hipertensão grave
· Preparação
A preparação para lidar com emergências inclui quatro ações específicas: 
1) assegurar que o próprio conhecimento do cirurgião-dentista sobre gestão de emergência é adequada e atualizada 
2) ter a equipe de apoio do consultório treinada para auxiliar nas emergências médicas
3) estabelecer um sistema de acesso imediato à prestadores de cuidados médicos capazes de auxiliar em situações de emergência
4) equipar o consultório com equipamentos e suprimentos necessários para tratar incialmente dos pacientes com problemas graves
· Educação continuada 
Uma característica importante da educação continuada é manter certificação em suporte básico de vida (SBV), incluindo o uso de unidades de desfribilador externo automático.
Suporte Básico de Vida (ABC da Vida)
ABC:
· A – airway – passagem de ar (vias aéreas)
· B – breathing – respiração 
· C – circulation – circulação 
A passagem de ar é obtida e mantida pela combinação do seguinte:
a) Estendendo a cabeça ao empurrar o queixo para cima com uma das mãos e empurrando a testa para trás com a outra mão 
b) Empurrando a mandíbula para frente, pressionando os ângulos mandibulares
c) Puxando a mandíbula para frente e pela parte anterior
d) Puxando a língua para frente, usando material de sutura ou instrumento para segurar a parte anterior da língua.
A respiração é fornecida por uma das seguintes opções:
- ventilação boca-máscara
- bolsa de ventilação para ressuscitação 
A circulação é realizada por compressões cardíacas externas.
· Equipamentos e suprimentos de emergência :
Garantir que medicamentos suprimentos e equipamentos de emergência adequados estejam disponíveis no consultório. Uma peça básica do equipamento é a cadeira odontológica – deveser possível abaixar a cadeira o mais próximo possível do chão para permitir que as manobras do SBV sejam realizadas corretamemte.
· Equipamentos para assistência respiratória: incluem as vias aéreas (passagens de ar) orais e nasais, grandes sugadores, tubo conector que permite o uso de aspiração de grandes volumes, e os sacos de reanimação com máscaras faciais.
· Equipamentos úteis para administração de medicamentos: incluem seringas e agulhas, torniquetes, soluções intravenosas (IV), cateteres e tubulação IV.
· Medicamentos de Emergência para o consultório Dentário.
	Preparos parenterais 
	
	Antagonista narcótico
	Naloxona (narcan)
	Anticonvulsivo
	Diazepam, midazolam
	Anti-hipoglicêmico
	Glucagon, dextrose 50% em água
	Corticoide
	Metilprednisolona, dexametasona, hidrocortisona
	analgésico
	Sulfato de morfina 
	vagolítico
	Atropina
	Anti-histaminico
	Difenidramina, clorfeniramina
Um item de emergência que deve estar disponível nos consultórios dentários é o oxigênio. Os cirurgiões-dentistas que usam sistema central de oxigênio tabém precisam ter oxigênio portátil para utilização fora do consultório.
 
Emergências médicas
Descrição da fisiopatologia, manifestações clínicas, e tratamento de diversas situações de emergência:
 Reação de hipersensibilidade 
Muitos medicamentos administrados a pacientes submetios à cirurgia oral podem atuar como estímulos antigênicos, provocando reações alérgicas.
Sobre as reações de hipersensibilidade, apenas do tipo I (hipersensibilidade imediata) pode causar uma condição grave, potencialmente fatal. As reações alérgicas tipo I são imediatas principalmente por anticorpos imunoglobulina E (IgE). 
As manifestações menos grave da hipersensibilidade tipo I é a dermatológica. Reações cutâneas ou em mucosas incluem áreas localizadas de prurido, eritema, urticária (pápulas que consistem em áreas ligeiramente elevadas do tecido epitelial que são eritematosos e edurecidos) e angioedema (grandes áreas do tecido inchado geralmente com pouco eritema ou endurecimento).
As reações alérgicas que afetam o trato respiratório são as mais graves e requerem uma intervenção mais agressiva. O envolvimento das pequenas vias aéreas surge com o sibilo (ruído respiratório), quando ocorrem constrições da musculatura lisa brônquica (broncoespasmo) e inflamação da mucosa das vias aéreas. O paciente vai se queixar de dispeneia e pode, eventualmente, tornar-se cianótico. 
A anafilaxia generalizada é a reação alérgica mais dramática, geralmente ocorrendo dentro de segundos ou minutos após a administração parenteral de medicamentos antigênicos.
Apesar dos disturbios cardiovasculares potencialmente severos, a causa comum de morte em pacientes com ataque anafilático é a obstrução de laringe causada pelo edema das cordas vocais. 
· Tratamento: 
Se a reação alérgica estiver limitada à pele ou à mucosa, deve-se administrar anti-histamínico via intravenosa (V) ou intramuscular (IM).
Obs.: os anti-histaminicos normalmente usados são hidrocloreto de difenidramina 50 mg ou Maleato de Clorfeniramina 10mg.
Se o paciente apresenta sinais de obstrução da laringe (estridor), deve-se administrar Epinefrina (0.3 mL de 1:1.00 de solução) o quanto antes, assim como fornecer oxigênio.
Desconforto Torácico 
O surgimento do desconforto torácico durante o período transoperatório em um paciente que pode ter doença isquêmica do coração exige a rápida identificação da causa, para que possam ser tomadas as medidas adequadas. 
O desconforto geralmente começa em regiões retroesternal, irradiando para o ombro e braço esquerdo. A dor resultante do refluxo gástrico para o esôfago devido à posição da cadeira deve melhorar quando o paciente senta e toma um antiácido. O desconforto causado pela costocondrite ou por alterações pulmonares deve variar com a respiração ou ser estimulado pela pressão manual sobre o tórax.
Se houver suspeita de que o desconforto torácico seja causado por isquemia do miocárdio ou se essa possibilidade não pode ser descarttada, devem-se tomar medidas para reduzir o trabalho do miocárdio e aumentar seu suprimento oxigênio.
A dose de nitroglicerina deve ser de 0,4 mg dissolvidos, sublingual, e repetida (se necessário) a cada 5 minutos enquanto a pressão sanguínea sitólica estiver em eplo menos 90 mmHg, até um máx. de 3 doses. 
Dificuldade respiratória 
I. ASMA
Os pacientes se queixam de falta de ar e querem se sentar eretos. Normalmente se escuta um sibilo, ocorrem taquipneia e taquicardia e os pacientes começam a usar os músculos acessórios da respiração. Com o progresso do broncoespasmo os pacientes podem ficar hipóxicos e cianóticos, com eventual perda de consciência. 
Manifestações de uma crise asmática aguda
- Leve a moderada:
· Sibilo
· Dispneia
· Taquicardia· Tosse
· Ansiedade
- Grave :
· Dispneia intensa
· Cianose de mucosas e unhas
· Sons da respiração em volume míno sob ausculta
· Rubor da face
· Ansiedade extrema
· Confusão mental 
· Transpiração 
- Tratamento: 
Deve começar posicionando os pacientes em postura ereta ou semiereta. Os pacientes devem ser autoadministrar, em seguida, broncodilatadores utilizando oos seus próprios inaladores ou um do fornecedor emergencial do consultório. O inalador pode conter epinefrina, isoproterenol, metaproterenol ou albuterol. Doses repetidas devem ser administradas cuidadosamente para evitar a overdose. A seguir é preciso fornecer oxigênio utilizando cânulas nasais ou máscara facial.
Hiperventilação 
A causa mais frequente de dificuldade respiratórias no ambiente odontológico é a ansiedade, que se manifesta como hiperventilação, gerlamente observada em pacinetes na adolescência, ou de vinte a trinta e pouco anos e que, frequentemente, pode ser evitada pelo controle de ansiedade.
O paciente respira rapidamente (taquipneia) e torna-se agitado. A ventilação rápida aumenta a eliminação de dióxido de carbono (CO2), através dos pulmões. O paciente logo fica sem fôlego, com dispenia; podem se queixar de tontura e experimentar uma sensação de formigamento nos dedos das maões e dos pés.
· Tratamento: 
Posicionando-o de forma semiereta e tranquilizando-o. Se ocorrerem sintomas de alcalose, o paciente deve ser forçado a respirar dentro de um pequeno saco. 
Se a hiperventilação continuar, o médico popde precisar administrar um sedativo, como Midalozam – 2 a 4 mg IM ou IV, por titulação da droga a hiperventilação cessar ou o paciente estar sedado. Doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC)
Pacientes com DPOC bem compensada podem apresentar dificuldades durante a cirurgia oral. Muitos desses pacientes dependem da manutenção de uma postura ereta para respirar adequadamente. Além disso, eles se acostumam a ter altos níveis de CO2 arterial e usam um baixo nível de oxigênio no sangue como o principal eestímulo para conduzir as respirações. 
Os pacientes com DPOC muitas vezes dependem dos músculos acessórios da respiração para respirar. A posição decúbito dorsal interfere na utilização destes músculos acessórios. 
Se excesso de oxigênio for adminstrada a um paciente suscetível a DPOC, a frequência respiratória vai cair, o que produz Cianose e eventualmente pode ocorrer apneia. O taratmento para isso é interromper a administração de oxigênio antes que o paciente se torne apneico. 
Aspiração de corpo estranho 
Os objetos que caem na hipofaringe são frequentemente engolidos e geralmente passam inofensivamente pelo trato gastrointestinal. Mesmo que o cirurgião-dentista tenha certeza de que o material foi engolido, será preciso fazer radiografias torácicas e abdominais para eliminar a possibilidade de ter ocorrido aspiração assintomática para o trato respiratório. 
A maneira pela qual devemos lidar com os copros estranhos depende princpalmente do grau da obstrução das vias aéreas. 
Pacientes que mantem reflexo de vômito intacto, e a via aérea parcialmente obstruída, devem tentar expelir o corpo estranho pela tosse. 
Se o material não subir, o apciente deve receber oxigênio suplementar e ser transportado para uma unidade de emergência para a realização de laringoscopia ou broncoscopia. 
Obs.: pacientes adulto completamente obstruído, mais lúcido, deve receber compressões abdominais ou manobras Heimlich, até que ocorram a expulsão do objeto ou a perda da consciência. 
Aspiração do conteúdo gástrico 
A aspiração do conteúdo gástrico para o trato respiratório inferior apresenta outra situação que frequentemente lea a dificuldades respratórias graves. O conteúdo gástrico provoc a obstrução física das vias aéreas pulmonares, mas geralmente é a elevada acidez do material gástrico que produz os problemas mais sérios.
A prevenção da aspiração gástrica envolve instrução aos pacientes para que evitem comer ou beber 8hrs antes de qualquer cirurgia oral, durante a qual poderão estar moderada ou profundamente sedados. 
Alteração da consciência 
Síncope vasovagal 
 
Ansiedade aumento da liberação de catecolaminas diminuição da resistência vascular periférica acúmulo de sangue na periferia diminuição da pressão sanguínea arterial aumento da frequência cardíaca, sensação de calor, palidez, suor e respiração rápida causada por mecanismos compensatórios descompensação bradicardia mediada por estímulo vagal, náuseas, fraqueza, hipotensão fluxo sanguíneo cerebral reduzido tontura, desmaio – se prolongado síncope 
· Tratamento :
Terminar o tratamento, posicionar o paciente em decúbito dornsal, com as pernas levantadas para cima no nível da cabeça, colocar toalha fria na testa do paciente e monitorar os sinais vitais.
Se estiver com episodio de síncope: interromper o tratamento, posicionar o paciente em decúbito dorsal, com as pernas levantas e verificar a respiração, se estiver ausente – iniciar manobras de SBV e pedir ajuda médica externa- se estiver presente – colocar ampola de amônia sob o nariz, administra O2 e monitorar os sinais vitais. 
Hipotensão ortostática 
Outra causa comum para um transitório estado de consciência alterada no consultório odontológico é a hipotensão ortostática (ou postural). Esse problema ocorre devido à diminuição de sangue na periferia que não é remanejado de modo suficientemente rápido para evitar a isquemia cerebral quando o paciente assume rapidamente uma posição vertical, assim o paciente fica tonto ou desmaia. 
· Tratamento:
1. Interromper o tratamento odontológico. 
2. Colocar o paciente em decúbito dorsal, com as pernas levantadas acima do nível da cabeça. 
3. Monitorar os sinais vitais. 
4. Uma vez que a pressão sanguínea aumenta, o paciente deve retornar lentamente à posição sentada. 
5. Liberar o paciente uma vez que os sinais vitais são normais e estáveis. 
6. Providenciar consulta médica antes de qualquer outro atendimento odontológico.
Convulsões 
Convulsões idiopáticas se manifestam de diversas maneiras, variando de grandes convulsões – com seu aspecto assustador envolvendo contorções espasmódicas do tronco e extremidades – a pequenas convulsões, que podem ocorrer apenas como ausências episódicas – por exemplo, olhar fixo em nada.
Normalmente, o paciente tem o distúrbio convulsivo previamente diagnosticado e está utilizando medicamento anticonvulsivos, como fenitoína (Dilatin), fenobarbital, ou ácdo valproico. Portanto, deve-se descobrir, através da entrevista médica, o grau de controle do paciente em relação às crises para decidir se a cirurgia oral pode ser realizada com segurança.
Se houver sinais de que a via aérea está obstruída, devem ser adotadas medidas para reabri-la, como por exemplo, colocar a cabeça em extensão moderada (queixo afastado do peito) e mandíbula afastada da faringe. Se o paciente vomitar ou parecer que está tendo problemas com as secreções, sua cabeça deve ser posicionada para o lado, permitindo que materiais que obstruem a boca possam escoar para fora.
· Tratamento:
Benzodiazepínicos injetáveis insolúveis em água, como o Diazepam devem ser administrados por via IV, para permitir a previsibilidade dos resultados, o que pode ser difícil nos pacientes em convulsão, se o acesso venoso ainda não estiver disponível. Os benzodiazepínicos injetáveis, solúveis em água, tais como o midazolam, oferecem uma alternativa melhor, porque a injeção IM provocará uma resposta mais rápida. 
Diabetes Melito 
Uma pessoa com diabetes tipo I, dependente de insulina e que não se trata, corre orisco constante de desenvolver cetoacidose e alteração de consciência, necessitando de tratamento de emergência. 
A situação de emergência mais comum é a hipoglicemia resultante da incompatibilidade da dose de insulina e da glicose sérica. Geralmente surgem porque o paciente diminuiu drasticamente a ingestão calórica, está com alguma infecção, ou apresenta uma maior taxa metabólica provocada pela considerável ansiedade. 
Com a piora da hipoglicemia, o paciente pode se tornar diaforético ouapresentado, piloereção, taquicardia, aumento da ansiedade e exibe um comportamento incomum. O paciente pode, em breve, se tornar letárgico ou perder a consciência.
· Tratamento:
Se o paciente indicar uma sensação de baixa d açúcar no sangue ou se surgrem sinais ou sintomas de hipoglicemia, deve ser interrompido o procedimento e o paciente deve consumir um carboidrato de alto teor calórico, como alguns blocos de açúcar, um copo de suco de frutas
Se o paciente não melhorar rapidamente, deve-se providenciar um acesso venoso para adm. De uma ampola (50mL) de glicose 50% (dextrose) em água durante 2 a 3 minutos. 
Disfunção da tireoide
Hipertireoidismo ou hipotireoidismo são distúrbios de lento desenvolvimento que podem produzir um estado de consciência alterado, mas raramente requerem emergencias. 
A crise tireoideana pode ser precipitada por infecção, cirurgia, trauma, gravidez ou qualquer outro estresse fsiológico ou emocional. Pacientes predispostos à crise da teroide frequentemente apresentam sinais de hipertireoidismo, tais como tremor, taquicardia, perda de peso, hipertensão, irritabilidade, intolerância ao calor e exoftalmia; e podem até mesmo ter recebido terapia para a desordem tireoidiana.
· Tratamento:
Começa com a interrupção de qualquer procedimento e com a notificação de pessoal externo apto para prestar assistencia emergencial.
Deve-se providenciar uma acesso venoso e iniciar solução cristaloide com uma taxa moderada, e o paciente deve ser mantido o mais calmo possível. 
Insuficiência adrenal 
- doença de Addison
A insuficiência adrenal resultante da administração de corticosteroides exógenos é comum devido à multiplicidade de condições clínicas para as quais a a adm. Terapêutica de corticosteroides é utilizada.
No entanto, se o paciente estiver estressado, a supressão adrenal que resulta de corticosteroides exógenos pode impedir a liberação natural de glicocorticoides endógenos em quantidades necessárias para auxiliar o organismo a atender às demandas metabólicas elevadas.
Manifestações clínicas iniciais da crise de insuficiência adrenal aguda incluem confusão mental, náuseas, fadiga e fraqueza muscular. Como o quadro se agrava, o paciente desenvolve mais confusão mental grave; dor nas costas, abdome e pernas; vômitos e hipotensão.
· Tratamento :
Começa com a interrupção do tratamento dentário e com a verificação dos sinais vitais. Se o paciente for considerado hipotensivo deve ser colocado imediatamente com a cabeça baixa e as pernas elevadas. Assistência médica externa deve ser acionada. É preciso administrar oxigênio e providenciar acesso venoso. Uma dose de 100 mg de succinato sódico de hidrocortisona deve ser administrada via intravenosa (ou via intramuscular, se necessário).
Comprometimento vascular cerebral 
Alterações no fluxo sanguíneo cerebral podem comprometer de três maneiras principais: 
(1) a embolização particular de uma área distante, 
(2) a formação de um trombo em um vaso cerebral, ou 
(3) a ruptura de um vaso
Um ataque isquêmico transitório que ocorra durante o atendimento odontológico exige que o procedimento seja interrompido.
Ataques isquêmicos transitórios frequentemente precedem um infarto cerebral, então o encaminhamento médico imediato é importante. O comprometimento vascular cerebral que resulta de embolia normalmente ocorre, primeiro com uma leve dor de cabeça, seguida pelo surgimento de outros sintomas neurológicos, como fraqueza em uma das extremidades, vertigem ou tontura.
· Tratamento:
Se o paciente desenvolver dificuldade respiratória, administrar oxigênio. No entanto, o oxigênio é contraindicado em pacientes com insuficiência vascular cerebral. Quaisquer drogas que tenham sido administradas ao paciente devem ser interrompidas.
Capítulo 3: Princípios da cirurgia 
· Desenvolvendo um diagnóstico cirúrgico:
A etapa inicial na avaliação pré-cirúrgica é a coleta de dados pertinentes e precisos. Essa etapa é realizada por meio de entrevistas com o paciente; exames de imagem, laboratório e físicos. Também inclui o uso de consultores, quando necessário. 
· Necessidades básicas para cirurgia:
Os dois requerimentos principais são :
1. visibilidade adequada
2. assessoramento
· técnica asséptica:
a técnica asséptica inclui minimizar a contaminação do corte através de micróbios patogênicos.
1. Diérese – visam romper ou interromper a integridade tecidual, penetrando no interior dos tecidos e atingindo áreas anatômicas de interesse do cirurgião. Podem ser classificadas em incisão e divulsão:
a) Incisão: 
O primeiro princípio é que deve ser usada uma lâmina afiada de tamanho apropriado. Uma lâmina afiada permite que as incisões sejam feitas de forma limpa, sem dano desnecessário causado por golpes repetidos.
O segundo princípio é que um golpe firme e contínuo deve ser usado ao fazer uma incisão. 
O terceiro princípio é que o cirurgião-dentista deve cuidadosamente evitar cortes estruturas vitais ao fazer uma incisão.
Quarto princípio é que incisões em superfícies epiteliais, devem ser feitas com a lãmina em posição perpendicular à superfície epitelial.
O quinto princípio é que incisões na cavidade oral devem ser devidamente aplicadas. Incisões em gengivas inseridas e sobre osso saudáveis são mais desajáveis que aquelas em gengivas não inseridas, e osso doentes e ausentes. 
São mais comumentes realizadas com bisturis, podendo também ser realizadas com tesoura cirúrgica. O cabo de bisturi mais utilizado é de nº 3 mas também pdoerá ser usado o de n 7, mais longo e delgado.
A lâmina de bisturi mais utilizada em cirurgia bucal é a lâmina nº15. 
Empunhadura em forma da caneta do cabo de bisturi.
· Planejamento do retalho:
· Prevenção de necrose no retalho – pode ser evitada se atender os seguintes princípios básicos:
I. O cume (ponta) do retalho não deve nunca ser maior que a base, a não ser que a artéria principal esteja presente na base.
II. Geralmente, o comprimento de um retalho deve ter não mais que 2 vezes a largura da base. Preferencialmente, a largura da base deve ser maior que o comprimento do retalho.
III. Quando possível, um fornecimento de sangue axial deve ser incluído na base do retalho. Por exemplo, um retalho no palato deve ser feito em relação à maior artéria palatina, quando possível.
IV. A base dos retalhos não deve ser excessivamennte toricda, esticada ou apertada com qualquer coisa que possa anificar os vasos, pois essas manobras podem comprometer a alimentação de suprimento de sangue e drenar o retalho, assim como os delicados linfáticos.
· Prevenção de deiscência do retalho:
A deiscência (separação) da margem do retalho é prevenida pela aproximação das bordas do retalho sobre o osso saudável, ao manusear gentilmente as bordas do retalho, e não colocando o retalho sobre pressão.
· Prevenção da dilaceração do retalho:
Se um retalho de envelope não oferecer acesso suficiente, outra incisão (relaxante) deve ser feita para prevenir a dilaceração do retalho. Incisões de liberação verticais (oblíquoas) devem geralemnte ser colocados no espaço de um interio anterior à area de qualquer remoção óssea antecipada.
b) Divulsão – 
Consiste na separação ou divisão dos tecidos por meio de instrumentos cirúrgicos. Em tecidos moles, é realizada com a tesoura de ponta romba (Matzenbaum).
A separação do periósteo do osso adjacente é denominada de descolamento subperiosteal e, na opinião dos autores, pode ser adequadamente realizada com descolador de periósteo do tipo Molt.
2. EXÉRESE – manobras cirúrgicas pelas quais são retiradas parte ou todo órgão ou tecido, constando muitas vezes no objetivo da cirurgia.
· Hemostasia: prevenção de perda excessiva de sangue durante a cirurgia é importante para preservar a capacidade de armazenar oxigênio do paciente.
o conhecimento dos tipos de hemorragias é importante, por caracterizar o comportamento clínico das lesões vasculares.
As hemorragias podem ser classificadas, quanto ao vaso sanguíneo de origem, como venosa, arterial e capilar: 
- oriundas de veias possuem fluxo contínuo.
- arteriais são sujeitasa pressão sistólica e apresentam fluxo pulsátil.
- capilares são muito frequentes em cirurgias e apresentam “sangramento em lençol”.
· Métodos de hemostasia:
1) Compressão: feita com compressas de gaze.
2) Pinçagem: utlizando-se pinças hemostáticas aprisionando as extremidades dos vasos seccionados.
3) Ligadura: oclusão da luz de um vaso por meio de fios de sutura, geralmente fios reabsorvíveis.
4) Substâncias hemostáticas:
i. Esponja de gelatina absorvível: é utilizada em procedimentos cirurgicos com hemorragia venosa e esxudação e a sutura ajuda a manter a esponja em posição durante o processo de coagulação (Gel Foam)
ii. Esponja de fibrina : produto obtido pelo fracionamento do plasma humano. Para aplicá-lo, embebe-se essa esponja numa solução de trombina e coloca-a diretamente sobre o foco hemorrágico; substância absorvível. (Hemostop).
iii. Celulose oxidada regenerada: umidecidade com sangue, torna-se levemente pegajosa, adere às cavidades a preencher, expande-se, e forma uma massa gelatinosa. (Surgicel).
iv. Cera para osso: cera de abelha e ácido salicílico pode ser usada, em pequenas quantidades, para ocluir canalículos ósseos por onde passem vasos hemorrágicos.
 
3. SÍNTESE – ou sutura, é conceituada como o conjunto de manobras que visam aproximar os tecidos divididos ou separados durante os atos curúrgicos de incisão ou divulsão. Além de manter as bordas das ferias apoximadas, facilitando a reparação tecidual as suturas funcionam auxiliando na hemostasia pela coaptação dos pequenos vasos e impedindo o aparecimento de espaço morto entre os tecidos a serem suturados. Tem como finalidade facilitar a cicatrização, prevenir infecções, proteger o coágulo, evitar formação de “espaço morto”. 
· Manejo do espaço morto:
O espaço morto em corte geralmente preenche com sangue, o que cria um hematoma com grande potencial para infecção.
Pode ser eliminado de 4 formas:
1) A primeira é suturar os planos teciduais juntos para minimizar o vácuo pós-operatório.
2) A segunda forma é colocar um curativo compreensivo sobre o corte reparado.
3) A terceira é colocar uma vedação no vácuo até que o sangramento pare e então remover a vedação.
4) A quarta é uso de drenagem, por eles mesmos, ou com adição de curativos compreensivos. 
· Descontaminação e debridamento:
A irrigação, particulamente quando feita sobre pressão, desaoja bactérias e outros materiais externos, e os enxagua para fora do corte. A irrigação pode ser feita forçando grandes volumes de fluido sobre pressão no corte.
· Controle de edema:
Edema é o acúmulo de fluido no espaço inresticial devido à transudação de vasos danificados e obstrução linfática pela fibrina. Duas variáveis ajudam a determinar o grau de edema pós-cirúrgico:
- quanto maior a quantidade de lesão tecidual maior a quantidade de edema.
- quanto mais solto o tecido conjuntivo contido na região lesionada, maior o edema. 
A curto prazo, altas doses de corticosteroides sistêmicos que possuem uma habilidade impressionante de diminuir inflamação e transudação (e por conseguinte edema), podem ser administrados de diminuir inflamação e transudação (e por conseguinte edema), podem ser administradas ao paciente. No entanto, os corticosteroides são úteis para controle de edema somente se a administração for iniciada antes que o tecido seja lesionado. 
Capítulo 4 :
 Reparo de feridas 
· Causas de danos nos tecidos:
Lesões traumáticas podem ser causadas por insultos físicos ou químicos:
Físico :
· Fluxo de sangue comprometido
· Esmagamento
· Desidratação
· Incisão
· Irradiação
· Resfriamento
· Aquecimento
Químico:
· Agentes com pH não fisiológico
· Agentes com tonicidade não fisiológica
· Proteases
· Vasoconstrictores
· Agentes trombogênicos
- reparo de feridas: 
· Epitelização:
O epitélio ferido tem uma capacidade regenerativa geneticamente programada que permite restabelecer a sua integridade através da prolifração, migração e de um processo conhecido como inibição por contato.
As feridas em que apenas a superfície do epitélio é lesionada (ou seja, abrasões), são curadas pela proliferação do tecido epitelial através do leito da ferida do epitélio contido na epiderme e tecidos anexos. Já que o epitélio normalmente não contém vasos sanguíneos, nas feridas em que o tecido subepitelial também é danificado, proliferam-se em todo e qualquer leito de tecido vascularizado que esteja disponível e permanecem por baixo da porção do coágulo de sangue superficial que resseca (forma uma crosta) até chegarem à outra margem epitelial. Uma vez que a ferida seja inteiramente epitelizada, a crosta solta e é retirada.
O processo de reepitelização (epitelização secundária) é, por vezes, utilizado terapeuticamente pelo cirurgiões b.m.f. durante determinadas cirurgias pré-protéticas em que uma área da mucosa oral esteja sem o tecido epitelial (gengiva não inserida) e depois deixada para epitelização por um epitélio adjacente (gengiva inserida) que cresce lentamente sobre o leito da ferida. 
· Etapas da cicatrização de feridas:
1. Inflamatória :
Ocorre a momentânea lesão tecidual e, na ausência de fatores que prolonguem a inflamação, dura de 3 a 5 dias. A fase inflamatória tem 2 fases:
(1) Vascular 
(2) Celular.
Os eventos vasculares começam com uma vasoconstrição incial dos vasos interrompidos como resultado doo tônus vascular normal. A vasoconstrição diminui o fluxo sanguíneo para a área da lesão, promovendo a coangulação do sangue a vasodilatação é causada pela ação da histamina, prostaglandinas e outras substancias vasodilatadoras a fibrina do plasma transudato provoca obstrução linfática, e o plasma transudato – auxiliado por vasos linfáticos obstruídos- acumula-se na área da lesão, funcionando para diluir contaminantes. Essa coleção de fluidos é chamado de edema. 
Os sinais cardinais da inflamção são vermelhidão (eritema) e inchaço (edema) com calor, dor e perda da função. 
O calor e o eritema causados por vasodilatação 
O inchaço causado por transudação de fluido 
A dor e a perda de função causadas pela histamina, pelas cininas, pelas prostaglandinas liberadas por leucócitos, assim como pela pressão do edema. 
As enzimas lisossomais(consistindo de proteases - enzimas que quebram ligações peptídicas entre os aminoácidos das proteínas) funcionam para destruir as bactérias e outros materiais estranhos e para digerir o tecido necrosado. 
A fase inflamatória fase de intervalo = pois este é o período durante o qual não ocorre ganho significativo na força da ferida (poeque há pouca depositação de colágeno). O principal material que mantém a ferida unida durante essa fase é de FIBRINA, que possui pouca resistência à tração.
2. Fibroblástica :
Os fios de fibrina, que são derivados da coagulação do sangue, riscam as feridas formando uma trama em que os fibroblastos começam a estabelecer as substâncias basilares e tropocolágeno. Esta é afase fibroplástica de reparo de feridas. 
Os fibroblastos transformam células mesenquimais pluripotentes locais e circulantes que começam a produção de colágeno no 3º e no 4º dia após a lesão do tecido.
Eles também secretam fibronectina, que auxilia no reconhecimento de material estranho que precisa ser removido pelo sistema imunológico, atua como um fator quimiotático para fibroblastos, e ajuda a guiar os macrófagos ao longo das cadeias de fibrina para a sua eventual fagocitose de fibrina pelos macrófagos. 
Conforme a fibroplastia continua, com o aumento do crescimento para dentro de células novas, ocorre a fibrinólise, que é causada pela plasmina trazida pelos novos capilares para remover as cadeias de fibrina que se tornam inúteis. 
Inicialmente, o colágeno é produzido em grande quantidade e fixado de forma aleatoria. Clinicamente, a ferida no fim da etapa fibroplasia será rígida por causa dessa quantidade excessiva de colágeno, eritematosa devido ao elevado grau de vascularização, e capaz de suportar a 70% a 80% tanto a tensão quanto oo tecido não lesionado.
3. Etapa de remodelação 
A fase final do reparo. Durante essa fase, muitas das fibras de colágeno, anteriormentedefinidas de forma aleatória, são destruídas à medida que são substituídas por novas fibras de colágeno, que são orientados para melhor resistir às forças de tesnão sobre a ferida. 
Como diminuir o metabolismo das feridas, a vascularização é dimunuída, o que diminui o eritema da ferida. A elastina encontrada em peles normais e ligamentoos não é subtituída durante a cicatrização, assim, lesões nesse tecidos causam uma perda de flexibilidade na área cicatrizada. 
Um último processo, que começa próximo do final da fibroplasia e continua durante a parte incial da remodelação, é a contração da ferida. Isso pode causar poblemas como os observados em vítimas de queimaduras de terceiro grau (espessura total) da pele, que se desenvolvem deformando e debilitando contraturas se as feridas não forem cobertas com enxertos de pele e a fisioterapia agressiva não for realizada.
· Fatores que prejudicam a cicatrização de feridas:
(1) Corpos estranhos – é tudo o que é visto pelo sistema imunológico do organismo hospedeiro como “não próprio”, incluindo bactérias, sujeira e material de sutura.
(2) Tecido necrosado – frequentemente inclui sangue recolhido na ferida (hematoma), no qual pode servir como uma excelente fonte de nutriente para as bactérias. 
(3) Isquemia – a diminuição do fornecimento de sangue a uma ferida interfere em sua reparação de vários modos. A isquemia da ferida diminui o fornecimento de oxigênio e d enutrientes necessários para uma boa cicatrização. É causa por vários aspectos, incluindo suturas apertadas ou localizadas incorretamente, retalhos projetados inadequadamente, excessiva pressão externa na ferida.
(4) Tensão – fator final que pode impedir sua cura. Tensão neste caso, é qualquer coisa que tende a manter as margens das feridas distantes. Se as suturas são usadas para juntar os tecidos com força, o tecido englobado pelas suturas será estrangulado, produzindo isquemias.
CICATRIZAÇÃO POR INTENÇÕES PRIMÁRIAS, SECUNDÁRIAS E TERCIÁRIAS 
Na cura por intenção primária, as margens de uma ferida em que não há perda de tecido são colocadas e estabilizadas essencialmente na mesma posição anatômica que tinham antes da lesão, permitindo curar-se. A reparação da ferida então ocorre com a formação mínima de cicatrizes porque os tecidos podem não “perceber” que a lesão ocorreu. 
Obs.: impossível de atingir-se clinicamente, no entanto, o termo é geralmente usado para designa feridas cujas margens são cuidadosamente reaproximadas.
Ex.: lacerações ou incisões bem reparadas e fraturas ósseas bem reduzidas. 
A cura por intenção secundária implica que seja deixado um intervalo entre as margens de uma incisão ou dilaceração, ou entre o osso ou extremidades nervosas após a reparação,ou implica que ocorra a perda de tecido numa ferida para previnir a aproximação das extremidades da ferida. Nessa situação, exige uma grande quantidade de migração epitelial, deposição de colágeno, contração e remodelação durante a cicatrização. A cura é lenta.
Ex.: cavidades de extração, fraturas mal reduzidas, úlceras profundas e grandes lesões por avulsão em qualquer tecido mole. 
A cura por intenção terciárias para referirem-se à cura de feridas através da utilização de enxertos de tecido para cobrir grandes feridas e diminuir a distância entre suas margens. 
· Cicatrização de alvéolos pós-extração:
A remoção de um dente incia a sequência da inflamação epitelização fibroplasia remoelação ( vista na pele prototípica ou em feridas na mucosa).
Quando remove-se um dente, o restante do alvéolo vazio consiste no osso cortical (a lâmina dura vista na radiografia) coberto por ligamentos periodontia dilacerados, com um aro do epitélio bucal (gengiva) dexado na porção coronária.
A fase infamatória ocorre durante a primeira semana da cura. Os glóbulos brancos entram no alvéolo para remover bactérias contaminantes da área e começam a quebrar todos o sdetritos, tais como fragmentos de ossos que são deixados nos alvéolos. A fibroplasia tambpem começa durante a primeira semana.
O epitélio migra por toda a parede do alvéolo até atingir um nível em que entre em contato com o epitélio do outro lado do alvéolo sob o coágulo de sangue sobre o qual o epitélio pode migrar. Finalmente, durante a primeira semana de cura, os osteoclastos acumulam-se ao longo da crista óssea.
A segunda semana é marcada pela grande quantidade de tecido de granulação que preenche o alvéolo. Os processos inciados durante a terceira e quarta semanas de cicatrização, com epitelização na maioria dos alvéoolos completa neste momento. O osso cortical continua a ser reabsorvida da crista e das paredes do alvéolo, e um novo osso trabecular é fixado atraés do alvéolo. Somente de 4 a 6 meses após a extração é que o osso cortical reveste o alvéolo, em geral, totalmente reabsorvido; isto é reconhecido radiograficamente com uma perda distinta de lâminas duras. 
· Cicatrização óssea 
No entanto, ao contrário dos tecidos moles, osteoblastos e osteoclastos também estão envolvidos na reconstrução e remodelação do tecido ósseo danificado. Células osteogênicas (osteoblastos) importantes para a cicatrização óssea são derivadas de 3 fontes: 
· Periósteo 
· Endósteo 
· Circulação de células mesenquimais pluripotentes 
Os osteoclastos, derivados de células monócitas precursoras, têm a função de reabsorver um osso necrosado e um osso que precisa ser remodelado. Os osteoblastos, em seguda a osteoide, se imobilizados durante a cicatrização, geralmente vão calcificar.
Se um o osso é fraturado e sua extremidades livres são mais ou menos 1 mm afastados, o osso cicatriza por intenção secundária, isto é, durante a etapa de cicatrização da fibroplasia, uma grande quantidade de colágeno necessariamente se fixará como ponte para a fenda no osso. 
Os fibroblastos e osteoclastos atualmente produzem tanta matriz fibrosa que a cicatrização do tecido estende-se circunferencialmente para além das extremidades livres do osso e forma o que é chamado de calo. Durante a fase de remodelação, o osso que estava casualmente produzido é reabsorvido pelos osteoclastos, e eles fixam um novo osso direcionado a resistir às tensões de baixo grau colocados no osso. 
A cicatrização do osso pela intenção primária ocorre quando o osso é fraturado de forma incompleta de modo que as extremidades fraturadas não se separam uma das outras fraturas em galho verde ou quando um cirurgião-dentista reaproxima cuidadosamente e estabiliza de forma rigorosa as extremidades fraturadas de um osso (redução anatômica da fratura) A técnica cirúrgica que se aproxima de permitir a cicatrização do osso por intenção primária é a redução anatômica da aplicação de placas no osso que rigidamente seguram suas extremidades juntas.
· 2 fatores são importantes para a cicatrização óssea adequada: vascularização e imobilização. 
· Se o fornecimento de vascularização ou oxigênio forem comprometidos, há a formação de cartilagem em vez de osso. 
· O osso forma-se perpendicular à linha de tensão para ajudar a suportar as forças que lhe são próprias. Essa é a base do conceito da matriz funcional de remodelação óssea. 
· Essa mobilidade compromete a vascularização da ferida e favorece a formação de cartilagem ou tecido fibroso, em do osso ao longo da linha de fratura; em uma fratura contaminada, promove a infecção da ferida.
· Neutopatologia facial de origem traumática. 
As lesões de nervos sensoriais na região maxilofacial, ocasionalmente, ocorrem como resultado de fraturas faciais.
Os dois ramos do nervo trigêmeo ferido mais comumente, para o qual a sensação alterada é clinicamente significativa, são: (1) o nervo mentual-alveolar inferior, e (2) o nervo lingual. Quando o nervo mentual- alveolar é ferido, as causas mais comuns são:
1. Fraturas mandibulares (corpo) 
2. Procedimentos cirúrgicos pré-protéticos 
3. Cirurgia de osteotomia sagital 
4. Ressecação mandibular para neoplasias orais 
5. A remoção de terceiros molares inferiores afetados O dano do nervo lingual ocorre no decorrer de uma cirurgia para remover neoplasias orais malignas ou terceirosmolares afetados.
· Pesquisas e experiências clínicas têm demonstrado que a intervenção cirúrgica para reparar nervos danificados é mais bem- sucedida quando realizada logo após a ocorrência da lesão. Os três tipos de lesões nervosas são (a) neuropraxia, (b) axonotmese, e (c) neurotmese
· Neuropraxia - a forma menos severa da lesão do nervo periférico, é uma contusão de um nervo em que mantêm-se a continuidade da bainha epineural e dos axônios. O trauma ou tração (alongamento) de um nervo, inflamação ao redor de um nervo, ou isquemia local de um nervo pode produzir neuropraxia. Como não houve perda da continuidade axonal, acontece a recuperação total da função do nervo geralmente em poucos dias ou semanas.
· Axonotmese - ocorre quando a continuidade dos axônios, mas não da bainha epineural, é interrompida. Um trauma forte, esmagamento do nervo ou extrema tração dele podem produzir esse tipo de lesão. Como a bainha epineural ainda está intacta, a regeneração axonal pode (mas não sempre) ocorrer com uma resolução de disfunção do nervo de 2 a 6 meses.
· Neurotmese - o tipo mais severo de lesão do nervo, envolve uma completa perda de sua continuidade. Este tipo de dano pode ser produzido por fraturas mal deslocadas, rompimento por balas ou facas durante um assalto ou por transecção iatrogênica.
Cicatrização do nervo
A cura do nervo geralmente tem duas fases: 
(1) a degeneração e (2) a regeneração
A primeira é a desmielinização segmentar, em que o extrato mielínico dissolve-se em segmentos isolados. Esta desmielinização parcial provoca uma diminuição da velocidade de condução e pode impedir a transmissão de alguns impulsos nervosos. Os sintomas incluem parestesia (uma sensação alterada espontânea e subjetiva em que o paciente não sente dor), disestesia (a sensação alterada espontânea e subjetiva em que o paciente sente desconforto), hiperestesia (sensibilidade excessiva de um nervo à estimulação) e hipoestesia (diminuição da sensibilidade de um nervo à estimulação).
A degeneração walleriana é o segundo tipo de degeneração que ocorre após o trauma do nervo. Este tipo de degeneração segue a transecção do nervo e de outros processos destrutivos que afetam os nervos periféricos. 
Problemas que impedem a cicatrização normal podem ocorrer durante a regeneração do nervo. Se a continuidade do tubo celular de Schwann está interrompida, o tecido conjuntivo pode entrar no tubo, enquanto ele está parcialmente vazio. Quando o cone de crescimento atinge a obstrução do tecido conjuntivo, pode encontrar um caminho em torno dele e continuar, ou pode formar uma massa de neurofibras sem rumo que constitui um neuroma sujeito à produção de dor traumática quando perturbados.