Exame físico respiratório

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Geovanna Carvalho T30 - UFCA
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EXAME FÍSICO RESPIRATÓRIO .
ANATOMIA .
→ Eixo vertical:
- ângulo esternal ou de Louis → inserção da 2º
costela no esterno → lateralmente encontra-se o
2ª espaço intercostal
- Chanfradura supraesternal
- Posterior:
- Apófise espinhosa de T1
- Apófise espinhosa de C7
- Ângulo inferior da escápula → 7º costela
→ Linhas da circunferência torácica:
- linha axilar anterior
- linha axilar posterior
- linha axilar média
- linha escapular
- linha vertebral
- linha hemiclavicular
- linha médio-esternal
LOCALIZAÇÃO NO TÓRAX .
- Supraclavicular
- Infraclavicular
- Interescapular
- Infraescapular
- Linha hemiclavicular
- Linha clavicular anterior
- Bases pulmonares
- Campos pulmonares superior, médio e inferior
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OBS.: Posteriormente na caixa torácica os pulmões
acabam em 4 cm abaixo da escápula em uma expiração
total
OBS:
- Pulmão Direito: anterior (lobo superior e médio);
Lateral (lobo superior, médio e inferior); posterior
(lobo inferior)
- Pulmão Esquerdo: anterior (lobo superior);
posterior (lobo superior e inferior)
ORGANIZANDO DO EXAME FÍSICO
RESPIRATÓRIO .
1. Inspeção estática
2. Inspeção dinâmica
3. Palpação
4. Percussão
5. Ausculta
- Sentado → Tórax posterior
- Deitado → Tórax anterior
→ Achados do exame físico respiratório:
1. Consolidação → alvéolos pulmonar em meio semi
sólido com a presença de fluído → normalmente é
infecciosa (pneumonia)
2. Atelectasia → colapso reversível do tecido
pulmonar que fica sem ar devido à uma obstrução
→ ex.: obstrução dos brônquios, hipoventilação e
um tubo endotraqueal mal posicionado.
3. Derrame pleural → entrada de fluido no espaço
pleural
4. Pneumotórax → rompimiento de alvéolos e
entrada do o ar no espaço pleural
AVALIAÇÃO INICIAL DA RESPIRAÇÃO .
- Frequência respiratória → não avisar o
paciente que irá contar as incursões
respiratórias para que não haja viesses
- Esforço respiratório → tiragem intercostal
- Coloração → cianótico
- Ruídos audíveis → ex.: sibilo em caso de asma
grave ou DPOC exacerbada
- Utilização de musculatura acessória →
retrações dos espaços intercostais,
supraclaviculares ou na fúrcula esternal
INSPEÇÃO ESTÁTICA .
→ Observa-se a caixa torácica do paciente sem camisa,
analisando os seguintes itens:
1. Posição da traqueia → está relacionada a
achados patológicos e pode estar desviada.
● Desvio p/ mesmo lado da lesão →
consolidação e atelectasia
● Desvio p/ o lado contrário da lesão →
derrame pleural e pneumotórax
2. Biotipo (ângulo de Charpy) → longilíneo
(ângulo < 90°), brevilíneo (ângulo > 90°) e
normolíneo (ângulo = 90°).
3. Deformidades → depressão, abaulamento,
cicatrizes, lesões e assimetrias
4. Diâmetro ântero-posterior → o diâmetro
lateral é duas vezes maior que o
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ântero-posterior (vai do esterno até a coluna
vertebral). Em doenças que cursam com
obstrução crônica ao fluxo aéreo, há aumento
do diâmetro torácico ântero-posterior.
5. Tipos de tórax → Normal ou Patológico:
● Chato: reduzido diâmetro anteroposterior,
comum em longilíneos.
● Em sino ou piriforme: porção inferior do
tórax é alargada, relacionada às grandes
hepatoesplenomegalia ou na ascite
volumosa .
● Tonel ou em barril: diâmetro ântero
posterior aumentado, relacionado a
enfisema pulmonar ou em pessoas idosas
livres de doenças pulmonares.
● Infundibuliforme (pectus excavatum):
depressão acentuada no nível do terço
inferior do esterno, relacionado ao
raquitismo.
● Cariniforme: saliência em forma de peito
de pombo no nível do esterno,
relacionado ao raquitismo infantil sem
comprometer a ventilação.
● Escoliótico: tórax assimétrico devido ao
desvio lateral do segmento torácico da
coluna.
● Cifótico: devido encurtamento da porção
posterior da coluna torácica.
● Cifoescoliótico: cifótico e com desvio
lateral da coluna, relacionado a anomalias
congênitas.
Obs.: A identificação das formas anormais do tórax é
fundamental para interpretar corretamente as imagens
obtidas pela radiografia, ultrassonografia e ressonância
magnética.
INSPEÇÃO DINÂMICA .
1. Frequência respiratória: conta-se quantos
inspirações ou expirações a paciente executou
em 30 seg e multiplique por 2.
- Normal em adultos: 12 - 20 irpm
- Taquipneia (fisiológica ou patológica)
- Bradipneia ( freq inferiores)
- Eupneia (normal)
- Apneia (parada respiratória)
2. Tipo respiratório: torácico (+ em mulheres),
abdominal (+ em homens) ou toraco
abdominal.
3. Ritmo respiratório : é determinado pela
sucessão regular de movimentos respiratórios,
de profundidade mais ou menos constante.
- ritmo respiratório normal → regular
- ritmos respiratórios patológicos:
● Dispneia: movimentos respiratórios
amplos e desconfortáveis para o
paciente. → IC, enfisema pulmonar,
bronquite, pneumonias, atelectasia,
pneumotórax, derrame pleural e
anemias graves.
● Platipneia: dificuldade de respirar em
posição ereta.
● Ortopneia: dificuldade para respirar
mesmo na posição deitada
● Trepopneia: o paciente respira melhor
em decúbito lateral. → ICC ou derrame
pleural
● Cheyne-Stokes: dispneia periódica →
incursões respiratórias que evoluem
em amplitude e depois reduzem até a
apneia --> insuficiência respiratória,
AVC que lesa o centro respiratório
● Biot: respiração de amplitude variável
(anárquica) → mesmas causas da
cheyne-stokes
● Kaussmaul: inspirações profundas
seguidas de pausas e expirações curtas
seguidas de pausa → acidose
metabólica causada por diabetes
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● Suspiroso: movimento respiratório
seguido de suspiro → ansiedade e
emoção
4. Tiragem intercostal e supra-clavicular →
depressão dos espaços intercostais →
indicativo de esforço respiratório por obstrução
Obs.: Baqueteamento digital → CA de pulmão, DPOC,
pneumoconiose, fibrose.
PALPAÇÃO
1. Mobilidade/expansão
2. Palpação de gânglios, tumoração, mamas,
sensibilidade.
3. Frêmitos tóraco-vocal
→ Inicialmente, é feita a palpação geral de toda a caixa
torácica, locais de dor, de flutuação de costelas e sinais
de enfisema subcutâneo (entrada de ar sob a pele na
região torácica e no pescoço, caracterizada por inchaço
indolor)
→ Expansão: a avaliação da expansão pulmonar é feita
apenas nas bases de ambos os pulmões na região
anterior e posterior do tórax.
- Expansibilidade → nas bases pulmonares,
posteriores (10º costela) e anteriores, com as
mãos cria-se uma prega cutânea que no ato da
inspiração profunda é desfeita → denota uma
boa expansibilidade
→ Frêmito tóraco-vocal: é avaliado em três pontos do
tórax anteriores e 4 pontos do tórax posterior, sendo
necessário o afastamento das escápulas na região
posterior → pedir para o paciente falar 33 (palavras
com muitas consoantes para provocar vibração).
- A pesquisa do FTV é feito bilateralmente com
as mãos avaliando a percepção vibratória;
- O som é uma onda que se propaga melhor em
meios mais densos, como nos fluidos, logo
pacientes com consolidações terão o FTV
aumentado;
- Quando existe algo na pleura como no caso dos
derrames pleurais e pneumotórax o contato do
pulmão com a parede torácica é diminuído
gerando um FTV abolido ou diminuído.
Obs.: Fisiologicamente o FTV é mais intenso no HTD
(hemitórax direito) → no local de bifurcação da
traqueia do lado direito por ter um brônquio principal
de maior diâmetro.
- Redução da FTV → obstrução brônquica e
barreiras
- Aumento da FTV → consolidação
→ locais da caixa torácica para palpação do frêmito
toracovocal
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PERCUSSÃO .
→ Procurar durante a avaliação o som claro pulmonar
(normal - resultante da ressonância dos ossos, partes
moles e ar) ou o patológico (maciço e timpânico)
- Na área de projeção do coração, fígado e do
baço obtém-se som maciço ou submaciço
● Macicez hepática: 5° EID
● Macicez cardíaca: 3° EIE
- Na área de projeção de fundo do estômago
(espaço de Traube) → som timpânico
fisiológico
- percussão entre as costelas (claro pulmonar) ,
em cima do esterno (maciço), nabolha de ar
(timpânico)
- sempre se inicia a percussão abaixo da clavícula
entre duas costelas em ambos os hemitórax.
→ A percussão deve ser feita comparando ambos
hemitórax e verticalmente no mesmo pulmão.
- importante pedir para o paciente cruzar os
braços para afastar as escápulas
- som normal do pulmão → som atimpânico
→ Alterações da percussão do tórax
- Hipersonoridade pulmonar → não é o mesmo
que som timpânico → aumento do ar nos
alvéolos faz com que o som seja mais claro e
intenso → enfisema pulmonar
- Macicez → desaparecimento ou redução da
sonoridade pulmonar (som maciço)→
indicativo de consolidação ou derrame pleural
- Hipertimpanismo → indica ar aprisionado no
espaço pleural ou em alguma cavidade
intrapulmonar (caverna tuberculosa) →
pneumotórax
Obs.:
- Derrame pleural, atelectasia ou consolidada →
som maciço à percussão
- Pneumotórax → som timpânico à percussão
AUSCULTA .
→ Usa-se o diafragma do estetoscópio
→ O paciente deve estar, preferencialmente, sentado
com o tórax total ou parcialmente descoberto.
- solicitar ao paciente que respire um pouco
mais profundamente com os lábios
entreabertos.
- são avaliados 6 pontos anteriormente no tórax
e 7 pontos posteriormente. (pedir para o
paciente abraçar-se)
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1. Sons normais
→ Som traqueal: ausculta em cima da traqueia
→ Respiração brônquica: é auscultado sobre o
manúbrio do esterno e brônquios principais → na
região da bifurcação da traquéia no lado direito
→ Respiração broncovesicular: ausculta na região
esternal e interescapular → na região da bifurcação da
traquéia no lado esquerdo
→ Murmúrio vesicular: são os ruídos respiratórios
produzidos pela turbulência do ar circulante e ouvidos
na maior parte do tórax. (Pode estar ausente ou
diminuído, mas nunca aumentado)
- Causas da diminuição do MV: pneumotórax,
hidrotórax, enfisema pulmonar, obstrução das
vias aéreas, oclusão total ou parcial dos
brônquios.
2. Sons anormais
→ Ruídos adventícios: sempre que perceber algum
ruído adventício é importante caracterizar bem o som
quanto ao timbre, se é inspiratório, expiratório ou
ambos, e a sua localização.
- estertores crepitantes → sons semelhantes ao
atrito entre chumaço de cabelo → pequenos
estalidos devido o quadro de hiperinsuflação
alveolar ou secreção em vias aéreas inferiores.
obs.: estertores: “plástico bolha estourando” → o som
dos alvéolos colabados devido a presença de líquido
abrindo de uma vez
- roncos → sons graves que ocorrem na asma
brônquica, nas bronquiectasias (dilatação
irreversível de porções do tubo respiratório) e
obstruções localizadas
- sibilos → “chiado ou piado” no peito →
múltiplos e disseminados por todo o tórax,
ocorre no estreitamento das vias aéreas →
causado por broncoespasmo, pneumonia com
catarro e asma
- atrito pleural → ocorre na pleurite, onde os
folhetos parietais e viscerais não deslizam e
gera atrito → ruído descontínuo e mais intenso
na inspiração
obs.: Sibilo expiratório é o início de um processo de
obstrução que normalmente trata-se de asma. Quando
evolui para um sibilo expiratório e inspiratório o quadro
está mais grave. Se não há som algum (silêncio
respiratório) é um quadro de obstrução quase
completa e o ar não consegue passar.
3. Sons vocais
→ normal: ressonância vocal → percebe-se sons na
caixa torácica mas não se distingue a voz
→ Broncofonia: entende alguma palavras
entrecortadas
→ Ecofonia: presença de som metalizado
→ Pecterilóquio: entende-se toda a frase
- Pecterilóquio fônico: consegue se distinguir as
diferenças nos tons de voz (aumento da voz ou
redução)
- Pecterilóquio afônico: não é possível distinguir
a diferença no tom da voz, se foi aumentado ou
diminuído
obs.: Parênquima pulmonar quando está consolidado
(pneumonia ou infarto pulmonar) a transmissão vocal é
facilitada e as palavras ficam mais nítidas. Já na
atelectasia e nos derrames há diminuição da
ressonância vocal.
EXAME FÍSICO NORMAL .
- Inspeção estática: tórax de forma normal, sem
alterações de partes moles e ósseas, sem
abaulamentos e retrações.
- Inspeção dinâmica: FR= 16 irpm; ritmo regular
e sincrônico com os movimentos abdominais,
expansibilidade preservada e simétrica.
ausência de retrações.
- Palpação: sensibilidade conservada, ausência
de contratura ou atrofia musculares, ausência
de enfisema subcutâneo e calos ósseos.
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expansibilidade conservada e simétrica. FTV
normodistribuído. ausência de frêmitos
brônquicos e pleurais.
- Percussão: SCP presente e simétrico.
submacicez hepática a partir do 5º EICD.
mobilidade dos limites pulmonares
preservadas.
- Ausculta: MV presentes, normodistribuído.
ausência de ruídos adventícios. ausculta da voz
normal
EXEMPLOS DE EXAMES .
RX 1
- Regiões brancas no RX→ hipotransparência →
consolidação
- FTV aumentado em HTD e expansibilidade
reduzida no mesmo local
- consolidação → som maciço no HTD
- traqueia desviada para o mesmo lado da lesão
(consolidação)
- ressonância vocal é aumentada na consolidação
- Regiões escurecidas do RX denotam a presença de
ar.
RX 2
- Não pode ser pneumotórax pq não tem ar
- FTV reduzido→ derrame ou atelectasia
- traqueia desviada para o lado direito
- derrame desvia para o contrária da lesão, logo é
atelectasia (pulmão é obstruído e murcha, não
entra ar)
- o rx seria igual no caso de derrame mas a desvio
da traqueia seria para o lado da lesão
RX 3
- Se tem macicez não é pneumotórax
- FTV reduzido → atelectasia ou derrame
- derrame pleural pq a traqueia e o coração estão
desviado para o lado contrário da lesão → curva
de demossier
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RX4
- Um lado mais escurecido que o outro
- Do direito os espaços intercostais estão
aumentados
- Timpanismo do lado direito → pneumotórax
- traqueia desviada para o mesmo lado da lesão
- “RISQUINHOS” → Trama broncovascular
- a voz é melhor transmitida em meios mais sólidos