FORMULÁRIO DE ANAMENESE NUTRICIONAL

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FORMULÁRIO DE AULA PRÁTICA
DISCIPLINA AVALIAÇÃO NUTRICIONAL
PROFESSORA: MYRELLA CARIRY LIRA
FICHA DE ANMENESE NUTRICIONAL
Nome: Milena Gabrielly Sousa Silva 
Matrícula: 04077071
· DADOS PESSOAIS:
Nome: Siuman Aguiar da Costa Júnior
Sexo: Feminino ( ) Masculino (x) 
Data de nascimento:16/10/1993 Idade: 27 anos 
Estado civil: Solteiro
Endereço: Rua Monteiro Lobato, 663, bairro Lauritzen
Escolaridade: Nível superior completo 
Ocupação: Professor _________________________________________
· HISTÓRICO CLÍNICO:
Alergias: Derivados ________________________________________________________________
Cirurgias: Cirurgia Ortognática _________________________________________________________________
Uso de medicamentos: ___Não__________________________________________________________
Tabagismo: ___Não___________________________________________________________
Bebidas alcoólicas: _Não_______________________________________________________________
Horas de sono: 1000 horas por dia ______________________________________________________________
Funcionamento do intestino: Regular ________________________________________________________
Disfagia ( ) Vômito ( ) Náusea ( ) Pirose ( ) Tenesmo ( ) Constipação ( ) Flatulência (x)
Anorexia ( ) Diarreia ( ) Dispepsia ( ) Eructação ( ) Refluxo ( ) Distensão ( ) Deglutição ( )
Dentição: BOA (x) REGULAR ( ) RUIM ( )
Prótese dentária: SIM ( ) NÃO (x )
Diagnóstico médico: _Nenhum______________________________________________________
Antecedentes familiares: Diabetes, pressão alta e câncer._______________________________________________________
· HISTÓRICO ALIMENTAR:
Peso atual: _____kg_____________ Peso habitual: 70 kg ________________________________________
Perda de peso recente SIM ( ) NÃO ( x ) Quanto? ______Em quanto tempo?________________
Motivo:_________________________________________________________________________
Ganho de peso recente: SIM ( x ) NÃO ( ) Quanto? ___6kg__ Em quanto tempo? 6 meses. _________________
Motivo: Musculação e alimentação mais calórica ___________________________________________
Já fez dieta? Qual? Não____________________________________________________
Quantas refeições por dia? 2 a 4 refeições _________________________________________________________
Consumo de água: 1,5 a 2,5 litros ________________________________________________________
Intolerância Alimentar: A gluten _________________________________________________
Alergia Alimentar: Sim, a camarão e alguns frutos do mar _________________________________________________________________
Preferência Alimentar: Doces, comidas caseiras ____________________________________________________________
Aversão Alimentar: Rúcula, mamão _______________________________________________________________
Percepção corporal: Medio_____________________________________________________
· ATIVIDADE FÍSICA: 
Pratica atividade física? SIM (x) Não ( ) Qual? Musculação_________________________________________
Duração: 1 hora a 1:30 _____________________________________________
 Frequência: 3 a 5 dias na semana _______________________________________________________
Utiliza suplementação? SIM ( ) NÃO ( x ) Qual? __________________________________________