Semiologia da Insuficiencia arterial e venosa periferica

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Existem poucas áreas da Medicina nas quais as condições encontradas levam sozinhas tão rapidamente ao diagnóstico
somente com base na história e no cuidadoso exame clínico, como acontece na doença vascular.
Mais de 90% das doenças vasculares periféricas podem ser diagnosticadas clinicamente .
A semiologia arterial e venosa enquadra-se nos parâmetros clássicos:
➔ inspeção
➔ palpação
➔ ausculta
Divide-se em:
• Insuficiência arterial periférica
- Síndrome isquêmica aguda
- Síndrome isquêmica crônica
• Insuficiência venosa periférica
- varizes essenciais
- trombose venosa profunda
Anamnes� d� Insuficiênci� arteria� periféric�
➔ Avaliar se agudo ou crônica
Isquemia crônica: dor claudicante (“claudicare” = mancar) e a medida que progride dor em repouso. (O paciente diz
que, ao caminhar doí, aí ele para, descansa, e volta a caminhar, por isso a impressão que ele manca. Isso se deve ao
processo obstrutivo.
Isquemia aguda: dor início súbito, forte intensidade (porque está associada à isquemia), rapidamente progressiva
(porque há falta de fluxo), associado a parestesia (dormência, formigamento), paralisia, paresia em perna/pé (sem força
muscular), palidez do membro (ausência do fluxo sanguíneo)
Isquemi� arteria� agud�:
Decorrente de:
- Embolia (90% causa cardiovascular) O que é êmbolo: Formação de um coágulo, em geral numa placa
aterosclerótica, que se rompe e há a formação de um trombo, e quando ele se desprende e caminha junto com a
circulação é um êmbolo.
- ex. paciente com fibrilação atrial crônica, arritmia onde o coração não consegue fazer um devido bombeamento,
essa demora do sangue, faz com que haja a formação de trombos que se desprendem do coração e caminham
junto com a circulação sanguínea, e vão obstruir em algum ponto, formando a obstrução aguda (pode ser um
AVE isquêmico, por ex.)
- Trombo (em geral, relacionado ao rompimento da placa ateroesclerótica, gerando uma cascata de coagulação,
que faz o trombo, e ficando ali, obstrui o lúmen).
Ou seja:
➔ as embolias ocorrem em cerca de 90% dos casos em doentes com cardiopatia e a trombose arterial por
uma doença arterial prévia (doença aterosclerótica) ou sítios onde houve revascularização prévia (ex.
manipulação cirúrgica, por exemplo pacientes que foram revascularizados, por infarto agudo, ou cirurgicamente.)
➔ manifestam-se de maneira súbita, com dor, parestesia, paralisia, esfriamento, palidez das extremidades e
ausência de pulsos distalmente às obstruções.
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Quand� pensar:
6 P’s
Pain (dor)
Palidez - ausência do fluxo sanguíneo
Parestesia (dormência)
Paralisia - alteração funcional, podendo ser paresia também
Poiquilotermia - temperatura mais baixa
Pulse lessness (ausência de pulso)
�am� físic�:
Inspeção
➔ Palidez de um dedo ou até de todo o pé
➔ Áreas cianóticas que podem ser discretas até uma cianose intensa (a presença da obstrução pode fazer com
que haja aumento da hemoglobina reduzida, e aí a presença da cianose)
➔ Sempre comparar com o membro contralateral (para já ter uma avaliação de extensão e do sistema arterial
Fenômeno de Raynaud
➔ Vasoespasmo primário ou secundário, como lúpus, esclerodermia, Sjogren -> (hipereatividade vascular)
➔ Vasoespasmo (palidez), seguido de cianose, e depois uma eritromelalgia reacional, que é uma vasodilatação
reflexa, sendo vista como vermelhidão intensa.
Palpação
Deve-se palpar a temperatura e os pulsos (verificar altura da obstrução):
➔ O esfriamento pode atingir apenas o pé → obstrução das artérias distais da perna
➔ O esfriamento atinge entre o terço médio e o terço superior da perna → obstrução entre a femoral superficial e a
poplítea
➔ Esfriamento pouco acima do joelho → obstrução da artéria femoral comum
➔ Esfriamento dos dois membros até o terço superior das coxas → obstrução da aorta abdominal→ síndrome
Leriche
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OBS:
Tríade da síndrome de Leriche:
- Pulsos femorais ausentes ou diminuídos
- Dor ao caminhar (situada nas nádegas e panturrilhas) - claudicação
- Disfunção erétil (falta de irrigação do seio cavernoso)
➔ A palpação sistemática de todos os pulsos arteriais constitui a etapa mais importante do exame físico
permitindo diagnóstico da obstrução arterial como também do local da oclusão.
➔ Na obstrução arterial aguda os pulsos distais ao local da oclusão estão ausentes.
Palpação das artérias:
Artéria temporal:
OBS: Arterite de células gigantes (arterite
temporal) = processo inflamatório da artéria
temporal, e ela fica endurecida, tortuosa e
dolorosa, podendo ter cefaléia, alteração de
nervos cranianos (ptose palpebral, alteração
do oculomotor).
Artéria carótida:
Palpação com o 2 e 3 quirodáctilo, na altura
da cartilagem tireóidea, e no bordo medial do
músculo esternocleidomastoideo. Não palpar
no ângulo mandibular, para não comprimir o
seio carotídeo, e consequentemente provocar
uma manobra vasovagal, onde o paciente vai
desmaiar por hipotensão (principalmente
idosos).
Artéria subclávia: (profunda)
Pode ser palpada na fossa supraclavicular (manobra unimanual -
mão direita), calcando a linha média da fossa com o 2, 3 e 4
quirodáctilo.
Pode ser palpada também posteriormente (manobra bimanual),
calcando a linha média da fossa com o 2, 3 e 4 quirodáctilo.
OBS: Síndrome do desfiladeiro torácico: Em algumas
situações de anomalia anatômica (costela extranumerária,
patologias musculares que gere alguma fibrose, inserção do
escaleno…), pode comprimir alguma das estruturas do
desfiladeiro torácico (artéria, veia e nervo subclávios), como a
artéria subclávia. Esse paciente vai referir uma parestesia,
dormência no lado acometido.
Se a compressão for na(o), o paciente refere:
Artéria = parestesia, dormência
Veia = edema
Nervo = alterações neurológicas
OBS: Manobra de Adson (verificar compressão na subclávia):
Com o paciente em posição sentada, mãos repousando sobre as
coxas, o examinador palpa ambos os pulsos radiais quando o
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paciente rapidamente enche os pulmões com inspiração profunda e,
contendo a respiração, hiperestende o pescoço e vira a cabeça
para o lado 'afetado'. Se o pulso radial naquele lado for obliterado, o
resultado é considerado positivo.
Artéria radial e ulnar:
Radial: Mais ou menos a 5 cm da base do polegar, onde dá pra
sentir o processo estilóide. Muito utilizada para acessar e
realizar as gasometrias arteriais para avaliar a saturação do
paciente.
Ulnar: Paralela à radial, mais mediana, onde com o 2, 3, 4
quirodáctilo, na região média, com a palma da mão (nos feixes
dos tendões). É mais difícil de ser palpada.
Obs: Manobra de Allen
Utilizada para avaliar obstrução das artérias radial e ulnar. Com o
membro do paciente apoiado, o examinador levanta a mão, e
comprime com os polegares as artérias e faz com que o paciente
abra e feche as mãos várias vezes, e como você está
comprimindo o suprimento arterial da mão, o membro vai ficar
gelado e pálido (1-2 minutos), aí o examinador tira um polegar de
cada vez, exemplo: primeiro tirando da ulnar, e caso ela esteja
livre, sem obstrução, a mão volta a ficar com a coloração normal
rapidamente. Aí depois repete o mesmo processo só que dessa
vez retirando o polegar da radial. Caso haja alguma obstrução, a
mão não voltaria a ficar com a cor normal, após as abrir e fechar
as mãos.
Artéria braquial
Se situa ao longo do bíceps, e a palpação é feita acima da prega do antebraço, e aí o
examinador palpa com o 2, 3 e 4 quirodáctilo, ao longo da borda do bíceps, acima dessa prega
cubital.
Artéria femoral (profundo)
Pode ser utilizada em casos onde seja difícil o acesso à artéria
radial, podendo pegar gasometria na femoral. Palpação é
realizada na prega inguinal, na linha média entre a crista ilíaca
ântero superior e a sínfise púbica, com o 2, 3 e 4 quirodáctilo.
Artéria poplítea (profundo)
É feita com o paciente em decúbito, o paciente faz uma leve flexão do membro,
pra relaxar a musculatura, e a palpação é feita colocando as 2 mãos no oco
poplíteo, fazendo uma flexão a quase 90 graus do paciente, tentando sentir o
pulso poplíteo, que é de difícilpalpação por ser profundo.
Artéria tibial posterior
Palpação feita a nível do maléolo interno, e o examinador palpa com a mão ao longo
do maléolo, sentindo a tibial posterior, que a nível do pé vira artéria pediosa.
Artéria pediosa
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Palpação feita mais ou menos da base do hálux na
região mediana, bem na região mais saliente do dorso
do pé, com os dois dedos.
Ausculta
➔ A ausculta de um sopro sistólico em um trajeto arterial pode nos sugerir já haver uma estenose prévia em
uma artéria
➔ A sensibilidade tátil, térmica e dolorosa e as alterações motoras quanto mais alterados mais grave será a
isquemia
➔ A pesquisa dos sinais neurológicos é muito importante para determinar o prognóstico, a urgência e o tipo de
terapêutica a ser empregado
Diagn�tic�
➔ Ultrassonografia com doppler (avaliar ausência ou presença do fluxo arterial)
➔ Angiotomografia (avaliar ausência ou presença do fluxo arterial)
➔ Angioressonância (muito utilizada para avaliar circulação do SNC)
➔ Arteriografia: Padrão ouro - geralmente indicação pré cirúrgica e é importante pra documentar a obstrução e a
extensão da mesma.
Isquemi� arteria� crônic�:
➔ A causa mais frequente, cerca de 80% dos casos tem como etiologia a doença aterosclerótica (processo
mais lento)
➔ Sexo masculino
➔ 50 à 70 anos (aterosclerose leva tempo e geralmente acomete paciente com outras comorbidades).
Anamnes�
➔ Paciente Jovem sexo masculino entre 20 e 30 anos, pensar em tromboangeíte
obliterante, que é uma obstrução vascular que acomete geralmente membro superior,
em geral relacionada à tabaco. (NÃO é doença aterosclerótica). Se apresenta com
isquemia em membro superior.
➔ Paciente jovem sexo feminino, arterite de Takayassu é a causa em 80% dos casos. É comum em pacientes
asiáticos, é uma doença autoimune, e essa vasculite (processo inflamatório), pode acometer um vaso, podendo
ser membro superior. (NÃO é doença aterosclerótica)
➔ Fatores de risco para doenças vasculares: tabagismo, hipertensão arterial, diabetes, obesidade,
sedentarismo, hiperhomocisteinemia.
➔ O uso de drogas vasoconstritoras como betabloqueadores e ergotamina→ Fenômeno de Raynaud
Sintoma�
➔ Claudicação intermitente: dor em aperto ou cãimbra frequente na panturrilha, geralmente ao esforço (pois
usa-se mais musculatura e consequentemente mais irrigação sanguínea).
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➔ Neuropatia isquêmica: parestesia,hipoestesia ou anestesia (isquemia do nervo);
➔ Dor em repouso: pior à noite, muitas vezes obriga o paciente a dormir com os pés pendentes, para aliviá-la.
Considerada evolução da claudicação intermitente.
�am� físic�
Inspeção
➔ A pele é seca e descamativa, atrófica ;
➔ Queda ou ausência de pêlos;
➔ As unhas apresentam-se espessadas, secas e quebradiças;
➔ Úlceras isquêmicas: são extremamente dolorosas. Tendem a ser unilaterais e
aparecer nos dedos, no dorso, na margem externa do pé e na região calcânea.
➔ Gangrena: em geral é do tipo seca e sem secreções
Palpação:
➔ Os tecidos isquêmicos costumam apresentar diminuição da temperatura
(esfriamento) e diminuição ou ausência do pulso;
➔ Frêmitos: a palpação de um frêmito sistólico sugere a presença de uma estenose arterial ou dilatação
arterial (aneurisma).
Ausculta das artérias
➔ Deve sempre ser feita rotineiramente, o que é conseguido no trajeto das artérias e o objetiva encontrar sopro
(reverberação do sangue nessa área estreitada).
➔ Deve-se tomar cuidado para não pressionar demais a artéria pois pode simular um sopro
Diagnóstico
➔ Doppler
➔ Angiotomografia
➔ Angioressonância
➔ Arteriografia
Índice tornozelo-braço (ITB): Aferir a pressão sistólica do membro inferior, à nível de tornozelo, e faz uma relação da
pressão sistólica com o membro superior. Caso a pessoa tenha uma obstrução à nível distal, ou seja, menos sangue
nessa região inferior, a pressão do membro inferior apresentará menor pressão (DAOP= Doença arterial obstrutiva
presente), se comparada ao membro superior.
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Tratament�
➔ Modificação do estilo de vida
➔ Controle da HAS
➔ Controle do DM
➔ Controle da dislipidemia
➔ Cirurgia revascularização ou endovascular
Anamnes� d� Insuficiênci� ven�� periféric�
➔ Varizes essenciais (genética + hereditariedade) -> CRÔNICO
➔ Trombose venosa profunda -> AGUDO
Sistema venoso:
➔ Veias superficiais (sistema safena)
➔ Veias perfurantes ou comunicantes -> comunicam o fluxo das superficiais para o leito profundo (fluxo
unidirecional pela presença de válvulas nas veias. A alteração dessas válvulas que vão fazer com que as veias
fiquem túrgidas, no que vemos nas varizes, porque permite o refluxo do sangue a nível retrógrado).
➔ veias profundas: responsáveis por 85% retorno venoso
Tromb�� ven�� pro�nd� (agud�)
➔ Doença em que ocorre um trombo + reação inflamatória em uma veia profunda podendo provocar
manifestações locais, regionais e sistêmicas (porque esse trombo pode se desprender e levar até a uma
embolia pulmonar).
➔ patogênese da trombose venosa são a ativação da coagulação, a lesão endotelial e a estase venosa (tríade
de Virchow) -> propiciam os fenômenos de trombose e até tromboembolia;
➔ Fatores de risco: doente acamado, pós-cirurgias, pós-parto, politraumatizados.
Obs: Situações pró-trombóticas (favorecem a coagulação) = deficiência genética de proteína C, S, síndrome
antifosfolipidicas, trombofilia. -> Numa situação de viagem de avião por exemplo, pessoas acometidas com essas
situações podem fazer um quadro de trombose.
Sintoma�
➔ Dor é o sintoma mais comum da TVP do membros inferior acometido;
➔ A dor pode ser espontânea, surgir em repouso e piorar quando o doente tenta
apoiar o pé no chão ou deambular. A congestão à nível profundo pode
repercutir a nível capilar, daí o desconforto.
➔ Edema unilateral
�am� físic�
➔ Sinal de Pratt (veias sentinelas): trajetos venosos superficiais visíveis na face anterior do pé e da perna e ocorre
em cerca de 5% dos doentes.
➔ Sinal de Godet: edema depressível (cacifo) e mole, à nível de panturrilha.
➔ Sinal da bandeira: edema da musculatura da panturrilha com menor mobilidade (“empastamento”)
➔ Sinal de Homans: dor na panturrilha à dorsiflexão do pé, sugerindo então a TVP.
➔ Sinal de Bancroft: dor à palpação da musculatura da panturrilha contra a estrutura óssea (na crista da tíbia).
Diagn�tic�
➔ Clínico
➔ Laboratorial: Dímero-D, fragmento da protrombina 1+2, fibrinopeptídeo A e complexo trombina-antitrombina
➔ Doppler venoso
➔ Imagem: duplex scan, flebografia ascendente (padrão ouro), ecografia e doppler.
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Tratament�
➔ Visa evitar a embolia pulmonar (embolia maciça e doente entrar com um quadro grave respiratório)
➔ Anticoagulação (heparina)
➔ Fibrinolíticos
Insuficiênci� ven�� crônic�: Var�e� essenciai�
Anormalidade do funcionamento do sistema venoso causada por uma incompetência valvular → hipertensão venosa
(ingurgitamento do sangue no leito superficial, que causa dor e edema) → refluxo (não segue o fluxo unidirecional) →
edema → lipodermatoesclerose (alterações tróficas locais, com pele escurecida e espessadas, por conta de
sangramentos à nível de tecido subcutâneo e pele, um vazamento sanguíneo) → ulceração (mais medial)
�am� físic�
➔ Edema depressível (diferente do linfedema), mole, sem flogose (a não ser que haja uma infecção)
➔ Dermatite ocre (pele escurecida, pela ruptura dos vasos ingurgitados, que vão então liberando hemossiderina,
com dificuldade saída, por conta da congestão)
➔ Úlcera indolor (pois não é por falta de fluxo sanguíneo, como na arterial, e sim por congestão que vai
interferindo com o trofismo da pele, não sendo por isquemia!!), maléolo medial, base avermelhada
Var�e� essenciai�: tratament�
➔ Drogas vasoativas à base de rotina (venotônicas) = aumenta o tônus das veias e a resistência dos pequenos
vasos sanguíneos, pela ativação da circulação local, em varizes de pequeno calibre. ex: venalot, daflon
➔ Compressão mecânica = meias elásticas principalmente se a pessoa fica durante o dia em pé, devem ser postas
logo ao despertar.
➔ Cirurgia
Referênciasda aula:
➔ Exame clínico Porto&Porto 7ª edição capítulo 13
➔ Bates Propedêutica Médica 8ª edição sistema vascular periférico capítulo 14
➔ Semiologia Médica José Rodolfo Rocco2
➔ Harrison Medicina Interna 18ª edição volume 2 capítulo 249 pag 2066 Doenças vasculares dos membros