Exame Físico Cardíaco

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Exame Físico Cardíaco
Por Jamilly Andrade (UFPE/7º Período)
A semiologia cardíaca consiste na inspeção geral, aferição da
pressão arterial, verificação dos pulsos venoso e arterial,
inspeção e palpação do precórdio, além da ausculta cardíaca.
1. Inspeção geral:
Deve ser avaliada a presença de cianose, baqueteamento de
dedos (toxemia crônica leva a anastomoses), unhas em vidro
de relógio, ictus cordis, abaulamento e depressão torácica.
2. Pulso arterial:
É caracterizado pela onda mecânica gerada nos na Aorta, pela
ejeção do ventrículo esquerdo. Sendo os principais o carotídeo,
radial e femoral. Além disso, avaliamos ao encontrar um pulso:
Frequência cardíaca (60-100 bpm),
Ritmo (regular, irregular),
Amplitude (ampla, mediana, pequena/ alta ou baixa),
Contorno (é o desenho formado pelo pico sistólico + incisura
dicrótica, o que corresponde ao fechamento da aorta) e
Aspecto palpatório da artéria (lisa, endurecida, tortuosa).
No contorno da arteriosclerose o pico sistólico é maior devido
a redução da resistência vascular periférica, ocasionada pelo
enrijecimento vascular. Já na estenose aórtica, há ascensão
lenta da curva do contorno com pico de baixa amplitude.
É mais bem avaliado na carótida devido a proximidade com a
aorta ascendente. Em crianças ou pacientes com coração
hiperdinâmico pode haver um sopro sistólico carotídeo
fisiológico.
É fundamental verificar se existe diferença de pulso na
artéria radial, principalmente na suspeita de arteriopatias que
obstruem a subclávia (tumores, arterite de takayasu, dissecção
de aorta aguda → dor torácica, pico hipertensivo importante e
diferença de pulsos).
Caso os pulsos de femurais estejam bastante diminuídos em
relação aos pulsos radiais também pensar em coartação da
aorta.
Tipos de Pulso:
● Com baixa amplitude (pacientes hipovolêmicos),
● Em martelo d’água (pulso de Corrigan - da
insuficiência aórtica, com pico sistólico precoce e
diástole - descenso - precoce também, sangue volta
da aorta pro ventrículo esquerdo, com pressão
diastólica quase 0),
● Pulso bisferiens: dois picos sistólicos, presente na
Cardiomiopatia hipertrófica obstrutiva (CMHO), o
primeiro pico é devido a obstrução na saída do
ventrículo e o segundo é da passagem do sangue
pela aorta, Insuficiência aórtica crônica (IAO)
associada ou não com Estenose Aórtica (EAO) leve,
primeiro pico ocorre pela volta do sangue, o que serve
como barreira, o segundo pico é da passagem pela
aorta.
● Pulso dicrótico: pico sistólico e um pico menor na
diástole. Estados de baixo débito cardíaco (tem
Resistência vascular aumentada para compensar,
sangue entra mais lentamente nos átrios).
● Pulso alternans: comum na ICC em fase avançada,
alternam a amplitude pela falha da bomba cardíaca.
● Pulso paradoxal: Paciente na iminência do
tamponamento cardíaco. Você solicita ao mesmo, que
está em decúbito no leito, que inspire profundamente,
isso vai aumentar a caixa torácica, o que aumenta o
retorno venoso. Pelo enchimento das câmaras
direitas, haverá deslocamento do septo
interventricular, dificultando a ejeção ventricular →
isso leva ao pulso paradoxal.
3. Pulso Venoso
À nível de graduação é importante conhecer a turgência à 45º,
que é observada na veia jugular externa, representando o
aumento das pressões de enchimento das câmaras direitas (IM
crônica, IA crônica, estenose mitral crônica, ICC,
cardiomiopatia dilatada).
4. Precórdio
Observação do ictus (pulsação do ápice do coração) do VE no
4 ou 5º espaço intercostal esquerdo na linha hemiclavicular
esquerda, medindo 2 polpas digitais. Tem ascensão durante a
sístole e um descenso na diástole. O ictus do ventrículo direito
normalmente não é visível ou palpável (avaliação colocando a
região tenar e hipotenar da mão no esterno ou uma folha de
ofício → MESO positivo).
● Tipos de Ictus de VE Patológicos
● Propulsivo Sustentado: ascensão lenta e mantida
(típico da cardiomiopatia hipertrófica obstrutiva).
● Hipercinético: amplitude aumentada, ascensão e
descenso rápido (hipertireoidismo, insuficiência
cardíaca de alto débito).
● Hipercinético difuso: sobrecarga de volume crônica
(Insuficiência mitral crônica e aórtica).
Outras alterações:
● Hipocinético difuso
● Ictus desviado (doenças que aumentam o VE: HAS,
doença isquêmica e cardiomiopatia dilatada)
● Movimento duplo do VE: B3 (enchimento rápido do
VE); B4 (contração vigorosa atrial, levando as paredes
do ventrículo a vibrarem).
● Retração sistólica do precórdio: pela inflamação na
pericardite pode haver uma junção do pericárdio
visceral e parietal.
Pode haver presença de frêmitos (sopros intensos que se
podem sentir com as mãos) e Choque (bulhas hiperfonéticas
que podem ser palpáveis)
5. Ausculta
Foco pulmonar: 2º espaço intercostal à esquerda,
Foco aórtico: 2º espaço intercostal à direita,
● Acessório: 1 º espaço intercostal à esquerda.
Foco Tricúspide: Paraesternal no 5º espaço intercostal à
esquerda,
Foco Mitral: 5º espaço intercostal à esquerda abaixo do
mamilo.
BULHAS
B1: fechamento das valvas átrio-ventriculares, correspondendo
ao início da sístole (primeiro a mitral, depois a tricúspide).
● Desdobramento de B1: ocorre em pessoas normais,
mas pode ser bastante amplo no Bloqueio do Ramo
Direito (BRD).
As câmaras cardíacas direitas contraem
milissegundos após as esquerdas, um bloqueio do
ramo direito leva a um maior tempo no intervalo
dessas contrações.
● Hiperfonese de B1: síndromes hiperdinâmicas, PR
curto, e classicamente na estenose mitral (valva fecha
mais veementemente devido ao gradiente de
pressão), BAVT total.
B2: fechamento das valvas ventrículo-arteriais,
correspondendo ao início da diástole (pulmonares e aórtica).
● Desdobramento fixo de B2: BRD, disfunção
ventricular direita ← comunicação interatrial (CIA) e
estenose pulmonar.
● Desdobramento paradoxal de B2: ocorre na
EXPIRAÇÃO. Ocorre quando há um atraso na sístole
do VE atrasando A2 (componente aórtico da segunda
bulha). Bloqueio de Ramo Esquerdo, Estenose
Aórtica, disfunção do VE.
Fisiologicamente, na expiração (ex: Manobra de vasalva)
ocorre a diminuição da caixa torácica, com menor retorno
venoso e menor fluxo de sangue nas cavidades cardíacas. Isso
leva à aproximação do componente aórtico do pulmonar,
propiciando um menor tempo de fechamento das valvas. O
contrário ocorre na inspiração.
Desdobramento fixo: não há aproximação dos componentes
valvares na expiração.
Desdobramento paradoxal: fechamento da valva aórtica depois
da pulmonar.
● Hiperfonese de B2: magros, síndromes
hiperdinâmicas, HAS, HAP (valva fecha mais rápido).
● Hipofonese de B2: obesos, EAO, EP (valva demora a
fechar).
B3: Brusca transição da fase de enchimento rápido para fase
de enchimento lento ventricular, levando à vibração da parede
ventricular. Geralmente significa sobrecarga volumétrica,
redução da complacência ventricular ou descompensação da
IC sistólica.
B4: vibração da parede ventricular produzida por uma vigorosa
contração atrial. Ocorre na HAS, estenose da aorta.
Podem haver ainda:
● Ruídos de ejeção
● Clicks sistólicos: Valsalva aproxima o click de B1
(Prolapso de valva mitral).
● Estalido de abertura: alta frequência (estenose mitral).
● Atrito pericárdico (couro ralando sobre o outro)
● Knock pericárdico: ocorre depois de B2, mas
diferentemente de B3 é de alta frequência.
SOPROS
Podem acontecer devido a fluxo anterógrado e fluxo
retrógrado.
Podem ser sistólicos (estenose aórtica), diastólicos (ruflar na
estenose mitral, insuficiência aórtica), sisto-diastólicos ou
contínuos (persistência do canal arterial)
MANOBRAS
● 🔼 Manobras que aumentam o retorno venoso:
agachamento, decúbito dorsal, Rivero-Carvalho
(apenas no coração direito).
● 🔽 Manobras que diminuem o retorno venoso:
Valsalva, posição ortostática (diminuem o volume
cavitário).
● 🔼 Manobras que aumentam a RVP: Handgrip
● 🔽 Manobras que diminuem a RVP: Vasodilatador
SOPROS SISTÓLICOS
● Mesossistólicos ou de ejeção - estenose aórtica
● Holossistólicos ou de regurgitação - insuficência
mitral
● Protossistólicos - ocorrem no início da sístole● Telessistólicos - ocorrem no final da sístole
Mesossistólicos: anel aórtico, valvar aórtico, fenômeno de
Gallavardin (vibração da Aorta + Mitral - tem mesma origem
embrionária).
● Cardiomiopatia Hipertrófica: sopro aumenta com as
manobras que diminuem o volume cavitário (Valsalva,
ortostática e vasodilatador) → aumentando o
gradiente de saída de sangue do VE (diâmetro da
câmera diminuído pela hipertrofia). ISSO É UMA
EXCEÇÃO, EM GERAL QUANDO O VOLUME DE
SANGUE DIMINUI, O SOPRO DIMINUI
Holossistólicos ou de regurgitação:
● IM CRÔNICA: folheto posterior pode irradiar para
região interescapular ou bordas esternais.
● Insuficiência Tricúspide: onda V gigante (no pulso
venoso da região cervical - isso não vai ser cobrado).
● Comunicação intraventricular:
Protossistólicos: Insuficiência Mitral e Insuficiência Tricúspide
agudas e Comunicação Interventricular com Hipertensão
Arterial importante.
Telessistólico: Prolapso da Valva Mitral, disfunção do músculo
papilar.
SOPROS DIASTÓLICOS
Protodiastólicos Aspirativos:
● Insuficiência Aórtica: Tronco para frente, posição
sentada, handgrip (na estenose é o inverso, diminui o
sopro).
● Insuficiência Pulmonar: Graham-Steell (não varia
com inspiração + P2 hiperfonética).
● Ruflar diastólico: causado pelo hiperfluxo das valvas
AV ou pela estenose das mesmas. Baixa
frequência/grave e descontínuo (melhor auscultado
com a campânula do diafragma).
● Sopro de Austin-Flint = mimetiza uma estenose
Mitral (caráter dinâmico e momentâneo) devido a fluxo
de retorno da insuficiência aórtica, porém, sem
hiperfonese de B1.
● Carey-Coombs: hiperfluxo em valva mitral não
estenótica. Ocorre classicamente na cardite reumática
aguda.
SOPROS SISTO-DIASTÓLICOS
● Ocorrem na sístole, têm uma pequena pausa e
voltam a aparecer na diástole: IAO CRÔNICA
(hiperfluxo), Dupla Lesão Aórtica, IM (hiperfluxo
Carey-Coombs), DLM.
SOPROS CONTÍNUOS
● Persistência do Canal Arterial, Fístula Arterio-Venosa
sistêmica ou pulmonar.
SOPROS INOCENTES
● Inocente de criança: mesossitólico (metade da
sístole), de baixa intensidade, desaparecem com as
manobras que reduzem o retorno venoso.
● Sistólico hiperdinâmico (tireotoxicose, taquicardia
sinusal): mesossistólico.
● Sopros arteriais inocentes: mesossistólico, bifurcação
da artéria inominada ou braquicefálica.
● Mamário: sistólico ou contínuo.
● Zumbido Venoso: contínuo em região cervical direita
por hiperfluxo.