Ausculta cardíaca

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Ausculta
cardíaca
Ausculta cardíaca
A sequência de fatos do ciclo cardíaco (representado graficamente pelo Diagrama de Wiggers)
toma como exemplo o átrio e o ventrículo esquerdo do coração:
 Enchimento ventricular lento: a valva mitral encontra-se semiaberta, mas pouca ou nenhuma
quantidade de sangue passa por ela, uma vez que há pouca diferença de pressão entre o átrio e
o ventrículo esquerdo
 Sístole atrial: nó sinusal emite estímulo para a contração dos átrios, promovendo a impulsão
de sangue para o ventrículo esquerdo
 Ejeção ventricular: aumento da pressão no ventrículo, levando à pressão diastólica final (Pd2
ou Pdf)
 Sístole ventricular: estímulo elétrico gerado no nodo sinusal alcança os feixes de His e as
fibras de Purkinje, promovendo a contração do ventrículo esquerdo
 1ª bulha: aumento da pressão ventricular e fechamento da valva mitral
 Contração isovolumétrica (iso = igual; volumétrica = volume): contração ventricular aumenta
ainda mais a pressão interna do ventrículo, mas sem alterar o seu volume
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Ciclo cardíaco
Ausculta cardíaca
7. Abertura das valvas semilunares aórticas: pressão do ventrículo ultrapassa a
pressão aórtica, causando a ejeção ventricular (fases: ejeção rápida, ejeção lenta
e protodiástole de Wiggers)
8. 2ª bulha: pressão na aorta supera a pressão no ventrículo esquerdo, causando
fechamento da valva semilunar aórtica
9. Relaxamento isovolumétrico: pressão intraventricular começa a decair, mas
sem alterar seu volume
10. Sangue oxigenado dos pulmões chega ao átrio esquerdo, aumentando sua
pressão
11. Enchimento ventricular rápido: abertura da valva mitral e início do
esvaziamento do átrio esquerdo
Ciclo cardíaco
Ausculta cardíaca
O ciclo cardíaco pode ser analisado com base na sístole e na diástole:
 Contração isovolimétrica
 Ejeção ventricular (ejeção rápida -> ejeção lenta -> protodiástole de Wiggers)
 Relaxamento isovolumétrico
 Enchimento ventricular (rápido -> lento)
 Contração atrial
- Sistole:
1.
2.
- Diástole:
1.
2.
3.
OBS 1: fisiologicamente, a valva mitral se fecha antes da tricúspide, em decorrência do feixe de His e das fibras
de Purkinje serem mais calibrosas do lado esquerdo do coração
OBS 2: a 2ª bulha será formada por 2 componentes normalmente audíveis -> componente aórtico (ocorre
primeiro) e componente pulmonar (ocorre na sequência)
OBS 3: durante a inspiração, há um aumento da pressão intrapulmonar e da pressão das artérias pulmonares,
causando uma resistência ao fechamento das valvas semilunares pulmonares, atrasando-o em relação ao
fechamento das valvas semilunares aórticas -> desdobramento fisiológico da 2ª bulha 
Ciclo cardíaco
Ausculta cardíaca
Fases da sístole e da diástole:
- Holossístole = toda a sístole
- Protossístole = terço inicial da sístole
- Mesossístole = terço médio da sístole 
- Telessístole = terço final da sístole 
- Protodiástole = terço inicial da diástole 
- Mesodiástole = terço médio da diástole 
- Telediástole ou pré-sistole = terço final da diástole
- Holodiástole = toda a disástole
Ciclo cardíaco
Ausculta cardíaca
Ciclo cardíaco
Ausculta cardíaca
Diagrama de Wiggers e anatomia cardíaca
Ausculta cardíaca
O som é uma onda sonora, a qual tem como característica a capacidade de propagação em
meios materiais (sólido >> líquido > ar)
O examinador deve auscultar todo o precórdio e regiões vizinhas (axila, dorso, pescoço) e os
focos de ausculta
- Foco mitral: 5º espaço intercostal esquerdo na linha hemiclavicular -> corresponde ao ictus cordis
ou ponta do coração
- Foco pulmonar: 2º espaço intercostal esquerdo, junto ao esterno -> local de ausculta do
desdobramento fisiológico da 2ª bulha
- Foco aórtico: 2º espaço intercostal direito, junto ao esterno -> local de ausculta de fenômenos
acústicos aórticos
- Foco aórtico acessório: entre o 3º e o 4º espaço intercostal esquerdo, próximo ao esterno -> o
melhor local para perceber os fenômenos acústicos de origem aórtica
- Foco tricúspide: base do apêndice xifoide, ligeiramente para a esquerda -> local de ausculta dos
fenômenos acústicos originados na valva tricúspide
Conceitos 
Ausculta cardíaca
Focos 
Ausculta cardíaca
Posição do paciente para ausculta do
coração:
A. Decúbito dorsal
B. Sentado
C. Decúbito lateral esquerdo com a mão
esquerda na cabeça, usada para tornar
mais audível o ruflar diastólico da estenose
mitral
D. Paciente de pé, com o tórax fletido, para
ausculta do sopro da insuficiência aórtica
ou quando as bulhas estão hipofonéticas
Posições 
Ausculta cardíaca
Ao se auscultar o coração, os seguintes
aspectos devem ser sistematicamente
considerados: bulhas cardíacas, ritmo e
frequência cardíaca, ritmos tríplices,
alterações das bulhas cardíacas,
cliques ou estalidos, sopros, ruído da
pericardite constritiva, atrito
pericárdico e rumor venoso
Características
Ausculta cardíaca
BULHAS CARDÍACAS
Primeira bulha (B1)
- Representada pela expressão onomatopeica "TUM"
- Fechamento das valvas mitral e tricúspide
- Componente mitral antecede o tricúspide
- Coincide com o ictus cordis e com o pulso carotídeo
- Mais intensa no foco mitral
- Em metade das pessoas normais, percebem -se separadamente os
componentes mitral e tricúspide, fenômeno não relacionado com a
respiração e sem significado patológico
Bulhas
Ausculta cardíaca
Segunda bulha (B2)
- Representada pela expressão onomatopeica "TA"
- Fechamento das valvas aórtica e pulmonar
- Em condições normais, o componente aórtico precede o pulmonar
- O componente pulmonar é auscultado apenas no foco pulmonar
- O componente aórtico é auscultado em todo o precórdio
- Desdobramento fisiológico da 2ª bulha ocorre durante a inspiração, sendo representado pela expressão
onomatopeica "TLA"
Terceira bulha (B3)
- Representada pela expressão onomatopeica "TU"
- Ruído protodiastólico (início da sístole) de baixa frequência
- Originada das vibrações da parede ventricular subitamente distendida pela corrente sanguínea que
penetra na cavidade durante o enchimento ventricular rápido
- Pode ser auscultada com frequência e de forma normal em crianças e jovens
- Mais audível na área mitral, com o paciente em decúbito lateral esquerdo
Bulhas
Ausculta cardíaca
Quarta bulha (B4)
- Ruído débil que ocorre no fim da diástole ou pré -sístole
- Pode ser ouvida mais raramente em condições normais nas crianças e nos
adultos jovens
- Acredita-se que seja originada pela brusca desaceleração do fluxo sanguíneo
mobilizado pela contração atrial de encontro à massa sanguínea existente no
interior do ventrículo, no final da diástole
OBS: Hipertensão pulmonar pode causar hiperfonese de B2 e deve ser
identificada no exame físico -> Tríade de Beck (turgência jugular, abafamento de
bulhas cardíacas e hipotensão)
Bulhas
Ausculta cardíaca
Bulhas
Ausculta cardíaca
Bulhas
Ausculta cardíaca
Bulhas
Ausculta cardíaca
Bulhas
Ausculta cardíaca
RITMO E FREQUÊNCIA CARDÍACA
Ritmo
- Havendo apenas 2 bulhas, trata -se de ritmo de 2 tempos ou binário
- Quando se torna audível um 3º ruído, passa a ser um ritmo de 3 tempos ou
ritmo tríplice
Frequência
- Necessário contar por 1 minuto inteiro
- Em adultos, o número de batimentos por minuto vai de 60 a 100
- Bradicardia: < 60 bpm
- Taquicardia: > 100 bpm
Ritmo e FC
Ausculta cardíaca
Arritmias cardíacas
- Taquicardia sinusal: aumento da FC (> 100 bpm) em decorrência de um maior estímulo simpático e menor estímulo vagal
no nodo sinusal
- Bradicardia sinusal: diminuição da FC (< 60 bpm) em decorrência de um menor estímulo sipático e maior estímulo vagal
no nodo sinusal 
- Arritimia sinusal: aumento da FC durante a inspiração e diminuição da FC durante a expiração
- Extrassístoles: sístoles extras geradas por marcapassos ectópicos (outras células excitáveis que não o nodo sinusal
gerando estímulo de despolarização do miocárdio) -> podem ser de origem supraventricular (atrial e juncional) ou
ventricular, e se apresentarem isoladas ou agrupadas (bigeminismo, trigeminismo e em salvas)
- Taquicardia paroxística: ocorre quando marcapassos ectópicospassam a comandar o rítmo cardíaco, podendo ser de
origem supraventricular ou ventricular e apresentar FC > 180 bpm
- Fibrilação atrial: atividade do nó sinusal é substituída por estímulos nascidos na musculatura atrial, em uma frequência
de 400 a 600 bpm, causando movimentos irregulares das fibras musculares
- Bloqueio atrioventricular total (BAV de 3º grau): ocorre quando se estabelece completa independência entre a atividade
atrial e a ventricular, apresentando uma FC entre 30 e 40 bpm
- Bloqueio de ramo: retardo ou impossibilidade de condução do estímuloelétrico no nível dos ramos direito ou esquerdo
do feixe de His -> quando é completo, causa desdobramento paradoxal da 2ª bulha
Ritmo e FC
Ausculta cardíaca
RITMOS TRÍPLICES
- Presença de 3ª bulha
- Ocorrem na diástole, podendo ser protodiastólicos ou pré-sistólicos
- Podem ser fisiológicos ou patológicos (quando associados à
insuficiência mitral, miocardite, miocardiopatia e a shunts da
esquerda para a direita)
- Quando é fisiológico, nunca lembra o galope de cavalo -> se
assemelha mais a um desdobramento longo da 2ª bulha ( TUM TA TU–
TUM TA TU–TUM TA TU)
Ritmo e FC
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Ritmo de galope
- Aplicável ao ritmo tríplice por 3ª bulha patológica
- Representado pela expressão PA TA TA
- Às vezes, é mais palpável que audível
- Tem grande valor na prática porque significa sempre importante
comprometimento do miocárdio -> “grito de socorro” do miocárdio
em sofrimento
- Compreende três tipos: ritmo de galope ventricular, ritmo de
galope atrial e ritmo de galope de soma
Ritmo e FC
Ausculta cardíaca
ALTERAÇÕES DAS BULHAS CARDÍACAS
Alterações da 1ª bulha
- Intensidade da 1ª bulha: 
a) Hiperfonese -> taquicardia, hipertireoidismo, estenose mitral inicial, estenose tricúspide, 
 tórax delgado
b) Hipofonese -> miocardiopatia, miocardioesclerose, infarto agudo do miocárdio e
insuficiência cardíaca, estenose mitral com intensa calcificação (tardia), insuficiência mitral,
choque cardiogênico, mamas volumosas, obesidade, enfisema pulmonar e derrame
pericárdico
- Timbre e tonalidade da 1ª bulha: na estenose mitral, as valvas se tornam rígidas em
decorrência da fibrose, e o ruído produzido pelo seu fechamento, além de mais intenso,
adquire tonalidade aguda e timbre metálico
Alterações das bulhas
Ausculta cardíaca
- Desdobramento da 1ª bulha: 
a) Normal -> pode ocorrer em crianças e jovens, devendo-
se a um discreto assincronismo na contração dos
ventrículos
b) Amplo -> levantar suspeita de bloqueio de ramo
(TLUM TA–TLUM TA–TLUM TA)
- Mascaramento da 1ª bulha: quando há um sopro
sistólico de regurgitação
Alterações das bulhas
Ausculta cardíaca
Alterações da 2ª bulha
- Intensidade da 2ª bulha: 
a) Hiperfonese -> persistência do canal arterial e comunicação interatrial,
hipertensão arterial sistêmica, hipertensão pulmonar, taquirritmias, IC de alto
débito, tórax delgado
b) Hipofonese -> insufuciência cardíaca com fração de ejeção reduzida,
hipotensão, derrame pericárdico, derrame pleural, estenose aórtica calcificada
(tardia), obesidade, massas musculares desenvolvidas, mamas volumosas,
enfisema pulmonar, DPOC 
- Timbre e tonalidade da 2ª bulha: endurecimento das valvas faz a bulha
adquirir som seco
Alterações das bulhas
Ausculta cardíaca
- Desdobramento da 2ª bulha: 
a) Constante e variável (atraso do fechamento da valva
aórtica) -> bloqueio do ramo direito do feixe de His
b) Fixo (atraso do fechamento da valva pulmonar) ->
comunicação interatrial, estenose pulmonar
c) Invertido ou paradoxal (atraso do fechamento da valva
aórtica durante a expiração) -> bloqueio do ramo
esquerdo do feixe de His e estenose aórtica acentuada
Alterações das bulhas
Ausculta cardíaca
Alterações das bulhas
Ausculta cardíaca
Alterações das bulhas
Ausculta cardíaca
Alterações das bulhas
Ausculta cardíaca
Alterações da 3ª e 4ª bulha
- 3ª bulha patológica: insuficiência mitral, miocardiopatia ou
miocardite, defeitos congênitos que apresentam shunt da
esquerda para a direita, ou seja, comunicação interatrial (CIA),
comunicação interventricular (CIV) e persistência do canal
arterial (PCA)
- 4ª bulha patológica: lesões estenóticas das valvas semilunares
(aórtica e pulmonar), hipertensão arterial, doença arterial
coronariana e miocardiopatias hipertróficas
Alterações das bulhas
Ausculta cardíaca
SOPROS
- Vibrações decorrentes de alterações do fluxo sanguíneo, o qual deixa de ser laminar e
torna-se turbilhonado
- Podem ocorrer por: aumento da velocidade da corrente sanguínea, diminuição da
viscosidade sanguínea, passagem do sangue através de uma zona estreitada, passagem
do sangue para uma zona dilatada, passagem do sangue para uma membrana de borda
livre
- Necessário situálos no ciclo cardíaco: sistólicos, diastólicos, sistodiastólicos ou
contínuos
Sopros sistólicos
- De ejeção: causados por estenose da valva aórtica ou pulmonar e se originam durante o
período de ejeção ventricular, começando alguns centésimos de segundo após a 1 a bulha
Sopros
Ausculta cardíaca
- De regurgitação: causados pela regurgitação de sangue dos ventrículos para os átrios,
quando há insuficiência mitral ou tricúspide ou de um ventrículo para o outro, quando existe
uma comunicação entre eles, estando presentes em todo o período sistólico
Sopros diastólicos
- Aparecem durante a diástole
- São classificados em protodiastólicos, mesodiastólicos e telediastólicos (pré -sistólicos)
- Podem ocorrer por estenoses atrioventriculares (mitral e tricúspide) e insuficiência das
valvas aórtica e pulmonar
Sopros sistodiastólicos ou contínuos
- Ouvidos durante toda a sístole e a diástole, sem interrupção
- Recobrem a 1ª e a 2ª bulha
- Aparecem na persistência do canal arterial, nas fístulas arteriovenosas, nas anomalias dos
septos aortopulmonares e no rumor venoso
Sopros
Ausculta cardíaca
Sopros
Ausculta cardíaca
Estenose aórtica:
- Estreitamento do canal aórtico
- Sopro localizado na mesossístole
- Ausculta no foco aórtico e no
aórtico acessório
- Sinais de severidade: hipofonese
de B2, desdobramento paradoxal
de B2, presença de B4 e pico tardio
(mais próximo de B2)
Sopros
Ausculta cardíaca
Insuficiência mitral:
- Defeito na valva mitral
- Sopro localizado na holossístole
- Ausculta no foco mitral
- Sinais de severidade: hipofonese
de B1, desdobramento amplo de
B2, presença de B3 e hiperfonese
de B2
Sopros
Ausculta cardíaca
Manobras que auxiliam no
diagnóstico do sopro:
Agachamento e passive leg raising
- Aumenta simultaneamente o retorno
venoso ao coração direito e aumenta a
pós-carga e resistência periférica
- Aumenta sopro de estenose aórtica
- Aumenta sopro de insuficiência mitral
Sopros
Ausculta cardíaca
Posição de cócoras
- Aumenta simultaneamente o retorno venoso ao
coração direito e aumenta a pós-carga e
resistência periférica
- Aumenta os sopros da regurgitação aórtica,
estenose aórtica, regurgitação mitral e sopro
diastólico da estenose mitral
- Reduz os sopros da miocardiopatia hipertrófica
obstrutiva e prolapso da valva mitral
Sopros
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Contração isométrica ( handgrip)
- Aumenta pós-carga e resistência arterial
periférica
- Reduz os sopros da estenose aórtica,
miocardiopatia hipertrófica obstrutiva,
prolapso da valva mitral ou disfunção
muscular papilar
- Intensifica os sopros de regurgitaçãos
mitral e aórtica e sopro diastólico da
estenose mitral
Sopros
Ausculta cardíaca
Inspiração
- Diminui a pressão intratorácica, o que
aumenta simultaneamente o retorno
venoso para o ventrículo direito (VD) e
diminui o fluxo venoso pulmonar no coração
esquerdo
- Exacerba os sons cardíacos direitos
(sopros da estenose e regurgitação
tricúspide, aqueles de estenose pulmonar e
regurgitação em geral)
- Reduz os sons do coração esquerdo
Sopros
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Manobra de valsalva
- Aumenta a pressão intratorácica, o que
diminui o tamanho do ventrículo esquerdo (VE)
- Reduz o retorno venoso para o coração direito
e, subsequentemente, para o coração esquerdo
- Reduz os sopros da estenose aórtica,
regurgitação mitral e estenosetricúspide
- Intensifica os sopros da miocardiopatia
hipertrófica obstrutiva e prolapso da valva
mitral
Sopros
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Nitrato de amila
- Provoca venodilatação intensa, o que
reduz o retorno venoso para o coração
direito
- Intensifica os sopros da
miocardiopatia hipertrófica obstrutiva,
estenose aórtica e prolapso da valva
mitral
- Reduz o sopro da regurgitação mitral
Sopros
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Manobra de Rivero Carvallo
- Consiste em pedir ao paciente que realize uma inspiração prolongada seguida
por apnéia inspiratória por alguns segundos durante a ausculta cardíaca
- A inspiração prolongada diminui a pressão intratorácica, permitindo maior
retorno venoso para câmaras cardíacas direitas, levando ao aumento do
volume de ejeção do VD
- Com o paciente em decúbito dorsal, posicione o estetoscópio sob o foco
tricúspide, que se localiza na linha paraesternal esquerda, no quinto espaço
intercostal, e solicite que o paciente realize uma inspiração profunda e, ao
mesmo tempo em que ele realiza a inspiração, ausculte o sopro
- Serve para diferenciar sopros causados pela insuficiência mitral de sopros
causados pela insuficiência tricúspide -> aumenta sopro de insuficiência
tricúspide
- Manobra de Rivero-Carvallo negativa -> não é observada nenhuma alteração
na intensidade do sopro ou ele diminuiu a sua intensidade (aquele sopro que
você está ouvindo é uma irradiação de um sopro proveniente da válvula mitral)
- Manobra de Rivero-Carvallo positiva -> sopro teve sua intensidade
aumentada (sopro é proveniente da válvula tricúspide)
Sopros
Ausculta cardíaca
Referências
PORTO, Celmo C. et. al. Exame clínico. In: PORTO, Celmo C. Semiologia médica. 8.
ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2019. p. 534-581.
PORTO, Celmo C. et. al. Fundamentos de anatomia e fisiologia. In: PORTO, Celmo
C. Semiologia médica. 8. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2019. p. 517-
533.