Tecnicas de anestesia local para mandibula

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 Mandíbul� 
 GENERALIDADES 
 Desafio em se obter uma anestesia pulpar efetiva em mandíbula: 
 • Cortical óssea espessa: 
 • Posterior; 
 • Comparado à maxila; 
 • Adultos/crianças; 
 • Referências anatômicas menos consistentes: 
 • Bloqueio do NAI; 
 • Alta frequência; 
 • Insucesso entre 30 e 40%; 
 • Desenvolvimento de técnicas alternativas; 
 • Demais técnicas para mandíbula → sucesso. 
 Porque a configuração anatômica da mandíbula é diferente, pois quando fazemos a nossa 
 técnica supraperiosteal na maxila nós temos uma grande margem de acerto/êxito porque a 
 cortical vestibular óssea da maxila é muito fina, principalmente de pré molar para frente, 
 então o anestésico tem uma facilidade de se difundir. 
 Já na mandíbula, principalmente na região posterior, esse cortical mandibular é mais 
 espessa, logo teremos uma dificuldade maior de difusão desse anestésico, então 
 geralmente a aplicação de uma técnica supraperiosteal na mandíbula não tem grandes 
 taxas de êxito e com isso teremos que pensar em outras técnicas. Nas crianças que ainda 
 não têm a formação do crânio facial pode ser que a técnica de supraperiosteal na região da 
 mandíbula possa dar certo, porém em adultos já não dá. 
 Bloqueio do Nervo Alveolar Inferior 
 • Segunda técnica de bloqueio mais utilizada em procedimentos odontológicos; 
 • Percentual elevado de insucesso clínico: 
 • Variações anatômicas da altura do forame; 
 • Profundidade de penetração da agulha; 
 Quando executado corretamente tem um 
 percentual muito grande de êxito, mas vamos ver 
 que teremos vários referencias anatômicas e essas 
 referências fazem média da população, ou seja pode acontecer 
 variações e eu não ter 
 efetividade na técnica. 
 • Bloqueio bilateral raramente é indicado: 
 • Exceto em procedimentos cirúrgicos; 
 • Desconforto para o paciente; 
 Além disso existe uma limitação para o nosso próprio paciente que um dos sintomas 
 anestésicos é o formigamento da região do lábio anestesiado, esse paciente também perde 
 a sensibilidade e pode morder o lábio que não vai sentir nada. 
 Essa dormência e formigamento do lábio além de ser desconfortável ela pode levar 
 o paciente a morder e machucar o lábio e depois de passar o efeito da anestesia o paciente 
 sentir dor por causa desse machucado e com isso vai incomoda-lo. 
 O nervo alveolar inferior e uma ramificação do nervo trigêmeo, na sua terceira divisão 
 mandibular que vai penetrar na face interna do nervo da mandíbula pelo forame mandibular, 
 quando esse nervo faz o seu trajeto para dentro da mandíbula ele vai até o forame mentual 
 onde ele se divide. Ou seja, ele sai forame como nervo mentual para inervar tecido mole e 
 ele continua o seu trajeto intraósseo com o nervo incisivo para inervar os dentes anteriores 
 ao forame. Mas se eu vim por traz e bloqueio esse nervo na sua origem eu vou estar 
 bloqueando todos os ramos que estão para anterior do forame. 
 Então quando eu faço a injeção para bloquear o meu nervo alveolar inferior fatalmente eu 
 vou estar bloqueando também os ramos terminais, que serão os ramos incisivos e mentual. 
 Indiretamente eu vou estar bloqueando um nervo que não é ramo do alveolar inferior que é 
 o nervo lingual, isso acontece porque ele tem uma relação anatômica muito próxima com o 
 alveolar inferior no nosso alvo que é o forame mandibular, então quando eu deposito meu 
 anestésico lá na proximidade do forame fatalmente esse anestésico vai atingir o nevo 
 lingual, o que para nós será muito bom pois se eu tiver que extrair um dente eu teria que 
 anestesiar a mucosa lingual e como já automaticamente já teremos anestesiada não iremos 
 precisar. 
 Então quando fazemos essa injeção iremos anestesiar até a linha média todos os dentes, 
 todo o tecido mole lingual até a linha média e eu vou anestesiar o tecido mole vestibular do 
 forame mentual para frente. 
 Vamos observar que o tecido mole vestibular da região posterior do forame não está 
 marcada de amarelo (imagem abaixo) isso porque quem faz a inervação dessa região é o 
 nervo bucal. Ou seja, vamos precisar fazer uma anestesia separada. 
 • Nervos anestesiados: 
 • Alveolar Inferior; 
 • Incisivo; 
 • Mentual; 
 • Lingual (comumente); 
 • Áreas anestesiadas: 
 • Dentes (até a linha média); 
 • Mucosa vestibular (anterior ao forame mentual); 
 • 2/3 anteriores da língua (do lado anestesiado) 
 • Periósteo e tecidos moles linguais. 
 • Indicações: 
 • Procedimentos nos dentes posteriores da mandíbula; 
 Todos os procedimentos seja eles proteticos ou cirurgico que 
 vão pré dispor o paciente a algum trauma, dor nos dentes da 
 mandibula posteriores nós precisamos fazer o bloqueio do 
 nervo alveolar inferior. 
 • Necessidade de anestesia mais extensa dos tecidos 
 moles linguais; 
 Quando temos que anestesiar o tecidos moles linguais vamos 
 precisar fazer o nervo alveolar inferior porque será nesse local 
 que vamos atingir o nervo lingual. Porque falamos de nervo 
 em dentes posteriores? 
 Porque quando fazemos o nervo alveolar inferior eu vou 
 anestesiar os dentes anteriores também. MAS EU CONSIGO 
 ANESTESIAR OS ANTERIORES SEM PRECISAR 
 ANESTESIAR OS POSTERIORES JÁ O CONTRÁRIO EU 
 NÃO CONSIGO. 
 • Desvantagens: 
 • Alto índice de insucesso; 
 • Risco relativamente alto de aspiração positiva; 
 • Desagradável anestesia de língua e lábio inferior. 
 As variações anatômicas podem dá um alto índice de insucesso, também pelo fato de 
 entrarmos mais com a agulha temos uma chance maior de ter aspiração positivo. 
 • Referências anatômicas: 
 • Rafe pterigomandibular; 
 • Borda anterior do ramo da mandíbula; 
 • Plano oclusal inferior; 
 • Pré-molares do lado oposto a ser anestesiado 
 • Atenção: USO PREFERENCIAL DE UMA AGULHA LONGA! 
 → Principalmente para o profissional pouco experiente. Dessa forma não é necessária a 
 inserção completa da agulha. 
 a) Rafe pterigomandibular; 
 • Técnica: 
 • Atenção com a posição correta do paciente (ver figura); 
 • Orientar o paciente na abertura máxima de boca; 
 • Identificação da rafe petrigomandibular, tracionando a mucosa até 
 a borda anterior do ramo da mandíbula; 
 É uma estrutura tendinosa que vai desde o processo pterigoide até 
 a região do trigono retromandibular, em muitas pessoas ela é 
 facilmente identificada até visualmente nas pessoas onde não 
 conseguimos ver a RAFE nós iremos palpar para identifica-la. Para 
 identifica-la temos que pedir para que o paciente abrir bem a boca 
 e vamos observar uma estrutura tendinosa chamada de rafe 
 pterigomandibular. 
 b) Plano oclusal inferior; 
 • Técnica: 
 Local da punção/injeção: 
 - 1,0 cm acima do plano oclusal dos molares 
 inferiores; 
 Nós iremos pegar o ultimo molar do arco e a minha altura 
 para penetrar com a agulha e de mais ou menos 10 
 milímetros acima do plano ou 1 centímetro. 
 - ¼ mais próximo da Rafe Pterigomandibular, da 
 distância entre esta e a borda do ramo mandibular; 
 É importante identificarmos a RAFE porque iremos passar o 
 dedo pela RAFE e vou caminhar com o meu dedo ou com 
 meu afastador para a região do ramo mandibular, mas 
 especificamente da borda anterior óssea e logo em seguida vamos traçar uma distância 
 entre as duas. Observe: seta da direita indicando a borda do ramo mandibular e seta da 
 esquerda a rafe pterigomandibular. A distância entre as estruturas é dividida em 4 partes. 
 Abordaremos o ¼ mais próximo da RAFE PTERIGOMANDIBULAR. 
 - Inclinação horizontal orientada pelos pré molares do lado oposto; 
 A referência de inclinação horizontal dos dentes pré molares do lado oposto que vamos 
 anestesiar, ou seja, será na região dos pré molares que vou apoiar a minha seringa. 
 Juntando todas essas referências vamos observar nas imagens acima, vamos colocar a 
 agulha a 1 cm acima do plano oclusal apoiado nos meus pré molares e a ¼ próximo da 
 RAFE e ai que vou entrar com minha agulha. 
 • Técnica: 
 - Preparo dos tecidos para injeção: método já descrito de 
 aplicação eficiente dos anestésicostópicos; 
 - Profundidade de penetração da agulha: 
 • Penetrar com a agulha, seguindo os parâmetros de 
 posicionamento descritos, até a mesma tocar o osso nas 
 proximidades do forame (~ 20 a 25mm da agulha!). A agulha 
 deverá ser levemente recuada antes do início da injeção. 
 O nosso objetivo é atingir a região do forame, e nesse caso eu 
 vou entrar propositalmente até tocar no osso só que não vou 
 injetar o meu anestésico com minha agulha encostada no osso. A 
 hora que tocarmos no osso vamos recuar a agulha um pouco, 
 fazer a aspiração e injetar o meu anestésico aos poucos. Nessa 
 primeira injeção eu vou injetar 2/3 do meu tubete porque para 
 essa injeção eu tenha consigo pegar o nervo lingual, 
 Depois de injetar 2/3 vamos: 
 Eu vou recuar um pouco mais até a metade do tecido minha agulha e vou injetar o 1/3 
 restante do anestésico, temos que fazer isso para aumentar as chances de eu anestesiar o 
 nervo lingual. 
 - Profundidade de penetração da agulha: 
 • Contato com osso muito cedo: necessidade de reposição da 
 agulha, se atentando os parâmetros de forma correta; 
 Normalmente quando tenho um toque muito prematuro com o 
 osso e com isso eu estou colocando minha inclinação horizontal 
 mais para perto dos molares e não dos pré molares e por causa 
 disso a agulha vai encostar na região anterior da mandíbula e se 
 acontecer isso vamos ter que remover o meu conjunto e 
 reposicionar novamente minha agulha 
 • Ausência de contato com o osso: provável inclinação errada da 
 agulha. Necessidade também de repetição, de acordo com os 
 parâmetros anatômicos. 
 Se eu não achar o osso vamos ter que remover o meu conjunto e reposicionar novamente 
 minha agulha 
 Não penetrar com a agulha toda ! ! 
 • Técnica: 
 • Aspiração; 
 • Injeção de aproximadamente 2/3 do tubete para anestesia do N. 
 Alveolar Inferior; 
 • Recuo de METADE do comprimento da agulha inserido nos tecidos; 
 • Aspiração novamente; 
 • Injeção do restante do conteúdo do tubete para anestesia do N. 
 Lingual. 
 Sinais e sintomas: 
 • Formigamento ou dormência do lábio inferior do lado anestesiado; 
 • Formigamento ou dormência dos 2/3 anteriores da língua do lado 
 anestesiado; 
 IMPORTANTE: alertar o paciente sobre a duração da sensação anestésica e os cuidados 
 com a função (mastigatória, fala, etc) pelo risco de trauma do lábio e da língua. 
 Bloqueio do Nervo Bucal Técnicas 
 A mucosa vestibular relacionados aos dentes posteriores da mandíbula 
 ele é inervação especifica de outro nervo, que é o nervo bucal. 
 • Ramo da divisão anterior do N. Mandibular (V/3); 
 • Inervação da mucosa vestibular na região posterior de mandíbula; 
 • Sua anestesia não é necessária para a maioria dos procedimentos 
 restauradores; 
 • Para procedimentos cirúrgicos e periodontais, na região de sua inervação, seu bloqueio 
 está indicado. 
 Para a maioria dos procedimentos periodontais e procedimentos cirúrgico que vai ter 
 sequelas na vestibular dos dentes posteriores nós iremos anestesiar o nervo bucal. 
 • Atenção com a posição correta do paciente (ver figura); 
 • Área de inserção da agulha: membrana mucosa (gengiva) distal e bucal 
 relacionada ao dente mais distal no arco. O nervo bucal passa sobre a 
 borda anterior do ramo da mandíbula. 
 • Referência anatômica: molar mais distal no arco mandibular, prega 
 muco-gengival nessa região. 
 Na média das pessoas o trajeto no nervo bucal: nós vamos 
 pegar o ultimo molar do arco (geralmente o 2° molar), vou marcar mais 
 ou menos 1 cm para a vestibular (que é onde está localizado o meu 
 trigonometro molar) e vou penetrar com minha agulha nessa região. 
 Quando eu distendo muito bem o meu tecido eu vou ter uma espessura 
 de tecido mole muito pequena, logo eu vou conseguir penetrar muito 
 pouco com minha agulha e com isso eu já foi penetrar no nosso, e 
 quando eu tocar no osso eu vou recuar levemente, aspirar e vou 
 anestesiar o nervo bucal no seu trajeto anatômico, que está sendo 
 simulando na imagem abaixo. 
 Porém pode acontecer que esse trajeto possa variar e as vezes pegamos essa 
 referência e não temos uma efetividade. E caso aconteça isso podemos fazer um bloqueio 
 terminal, pois seu eu vou fazer um procedimento cirúrgico que vai englobar a região de 
 molares eu posso fazer vários pontos de anestesia terminal no fundo de saco de vestíbulo 
 para pegar os ramos terminais bucal, isso tudo para minimizar erros de uma possível 
 variação anatômica. 
 • Preparo dos tecidos para injeção: método já descrito de aplicação eficiente dos 
 anestésicos tópicos; 
 • Distensão/afastamento da mucosa com o dedo indicador ou auxílio do afastador; 
 • Bisel voltado para o osso e inserção mínima da agulha. Tocar o osso e recuar levemente 
 (evitar injeção subperióstea → dor. ) 
 • Aspiração e injeção. 
 Bloqueio do Nervo Mentual 
 • Ramo terminal do N. Alveolar Inferior; 
 • Deixa o Forame Mentual na região do ápice dos pré-molares 
 inferiores; 
 • Responsável pela inervação sensorial dos tecidos moles bucais, 
 situados anteriormente ao forame (região de caninos e incisivos 
 inferiores); 
 • Seu bloqueio é geralmente pouco indicado: procedimentos em tecidos 
 moles na região de inervação (lábio inferior, por exemplo). 
 Qual é o papel de inervação do nervo mentual? Inervação dos tecidos 
 moles anteriores e forame, tanto o lábio inferior quanto gengiva 
 vestibular. Então quando eu tenho indicação de algum procedimento 
 traumático nos tecidos moles anteriores ou no forame mentual eu posso 
 fazer essa técnica. 
 Indicação: procedimento em tecidos moles , anteriormente ao 
 forame mentual; 
 Áreas anestesiadas: mucosa/gengiva vestibular da região de 
 1º pré molar, caninos e incisivos inferiores, mucosa e pele do 
 lábio inferior; 
 Sinais e sintomas: formigamento e dormência do lábio 
 inferior, até a linha média, do lado anestesiado. 
 Técnica 
 • Preparo dos tecidos para injeção: método já descrito de aplicação 
 eficiente dos anestésicos tópicos; 
 • Distensão/afastamento da mucosa com o dedo indicador ou auxílio do 
 afastador; 
 • Área-alvo: forame mentual, localizado geralmente entre os ápices dos 
 pré-molares inferiores; 
 • Referências anatômicas: Pré-molares inferiores e prega 
 muco-gengival relacionada a esses dentes. 
 O forame mentual está localizado na região apical dos pré molares, a técnica seria afastar 
 completamente os tecidos, secar, aplicar o anestésico tópico, e tomar as nossas referencias 
 anatômicas que são o fundo de saco de vestíbulo inferior – região apical de pré molares, 
 não é fácil apalpar o forame ou seja é melhor utilizar as referências. 
 Técnica 
 • Orientação da seringa a 45 graus, com bisel dirigido para o 
 osso; 
 • Profundidade de penetração pequena: aproximadamente 
 5mm. 
 • Não é necessária a penetração no forame! O depósito do 
 anestésico na periferia do mesmo é suficiente; 
 • Aspiração e injeção da solução anestésica 
 Bloqueio do Nervo Incisivo 
 • O N. Incisivo é contínuo no interior da mandíbula (trajeto intra-ósseo), 
 após a emersão do N. Mentual, pelo forame de mesmo nome; 
 • Dá inervação pulpar aos dentes anteriores inferiores (caninos e 
 incisivos) e tecido ósseo adjacente; 
 • Sempre será bloqueado quando da execução de técnicas para o N. 
 Alveolar Inferior e/ou bloqueios Mandibulares; 
 O ramo terminal do alveolar inferior que segue seu trajeto intra- ósseo 
 é o nervo incisivo. 
 Qual é o meu alvo anestésico para eu conseguir para eu fazer a 
 anestesia dos incisivos? Temos duas possibilidades, onde a primeira 
 vamos depositar o anestésico nas intermediações do forame e eu vou 
 fazer uma massagem para fazer que o anestésico se difunda para 
 dentro do forame e ai bloquear o trajeto do nervo incisivo. Porém temos 
 outra possibilidade a cortical vestibular da mandíbula anterior é mais 
 fina se comparamos com a mandíbula posterior podemos utilizar a técnica supraperiosteal. 
 Indicações: procedimentos dentários envolvendo a anestesia 
 pulpar de dentes inferiores anteriores, por exemploem casos 
 que o bloqueio clássico dos N. Alveolar Inferior não está 
 indicado ou possibilitado; 
 IMPORTANTE: para os incisivos centrais, TALVEZ seja 
 necessário o bloqueio bilateral (cruzamento de fibras na linha 
 média); 
 Técnica: abordagem igual ao do N. Mentual. Porém, durante 
 e após a injeção deve-se realizar compressão leve local para 
 difusão do anestésico para o interior do forame (assim, 
 aumentam-se as chances de se atingir o N. Incisivo e, por 
 consequência, o prognóstico da técnica). 
 Técnicas Alternativas Para Injeção 
 • Sempre teremos como 1ª opção as técnicas tradicionais já descritas; 
 • Para casos de insucesso e/ou dificuldade de execução, algumas alternativas existem; 
 • Mais empregadas em mandíbula, onde a chance de sucesso com bloqueios 
 supraperiosteais é MENOR, em comparação com as abordagens para maxila. 
 1 – Anestesia Intra-óssea 
 As áreas anestesiadas são os tecidos pulpares, duros e moles adjacentes à 
 injeção; 
 A indicação é para o controle da dor em áreas pequenas, onde as técnicas 
 iniciais foram ineficazes; 
 Proporcionam certo conforto pós operatório ao paciente (por exemplo, não há 
 anestesia nem do lábio, nem da língua) 
 Equipamentos específicos pode ser necessários (custo elevado). 
 É uma técnica cara! 
 2 – Injeção no Lig. Periodontal (Intraligamentar) 
 • Geralmente indicada para intervenções em mandíbula, onde os bloqueios 
 tradicionais foram inefetivos; 
 • Dificuldade mecânica: 
 • Espaço do ligamento periodontal MUITO estreito; 
 • Dificuldade de injeção; 
 • Seringas de pressão podem ajudar; 
 Indicações: 
 - anestesia de apenas um ou dois dentes, geralmente 
 mandibulares; 
 - tratamento de dentes isolados em mandíbula evitando-se 
 o bloqueio bilateral; 
 - tratamento em crianças, nas quais o bloqueio residual de 
 lábio e língua pode ser um problema; 
 Vantagem: conforto pós operatório, sem a dormência de lábio e 
 língua por tempo prolongado. 
 Áreas anestesiadas: Osso, tecidos moles, apicais e pulpares na área 
 da injeção; 
 Técnica: 
 →Inserção da ponta da agulha no longo eixo do dente (região coronal 
 do Lig. Periodontal, no fundo do sulco gengival); 
 →Injeção firme (há uma resistência!) de pouco conteúdo da solução 
 anestésica é suficiente.