Síndrome de lise tumoral

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Feito por: Renata Jashchenko
 SÍNDROME DE LISE TUMORAL
DEFINIÇÃO série de alterações decorrentes da maciça liberação de metabólitos intracelulares da lise de células tumorais, gerando distúrbios eletrolíticos e metabólitos (hiperuricemia, hipercalemia, hiperfosfatemia, hipocalcemia, acidose e IRA)
EPIDEMIOLOGIA incidência varia com o tipo de neoplasia, de terapia utilizada e da adoção de estratégias preventivas. Mortalidade 29-79%
FATORES DE RISCO/ETIOLOGIA
 (
Características clínicas predisponentes:
Nefropatia
 ou exposição 
a
 nefrotoxinas previamente;
Oligúria
 e/ou 
acidúria
;
Desidratação durante o tratamento;
Hiperuricemia ou hiperfosfatemia pré-tratamento.
)Fatores tumorais intrínsecos de alto risco:
· Lesão maligna com alta taxa proliferativa;
· Elevada carga tumoral e/ou;
· Alta sensibilidade à terapêutica instituída, principalmente com a emergência de novas terapias e combinações de drogas.
Associado a tratamento: apesar de normalmente associado a quimioterapia citotóxica, o risco também se estende a outras terapêuticas, como:
· Glicocorticoides;
· Agentes hormonais (ex. letrozol e tamoxifeno);
· Anticorpos monoclonais (ex. rituximabe e gentuzumabe);
· Radioterapia.
SINAIS E SINTOMAS a sintomatologia reflete a neoplasia de base e a associação com as alterações metabólicas
FISIOPATOLOGIA
Rápida lise de células tumorais liberação massiva do conteúdo intracelular  (íons de potássio, de fosfato, ácidos nucléicos; estes sendo metabolizados via enzima xantina oxidase a ácido úrico) organismo não consegue tamponar ou excretar por via renal em tempo hábil acumulo do conteúdo extracelular alteração metabólica hipercalemia, hiperfosfatemia, hipocalcemia secundária, hiperuricemia, alteração renal e cardíaca
OBS.:
	Altos níveis de fosfato e ácido úrico precipitação e deposição de cristais nos túbulos renais IRA
Altos níveis de fosfato e ácido úrico precipitação e deposição de cristais no miocárdio arritmia
DIAGNÓSTICO
Solicitados imediatamente na chegada do paciente com suspeita e a fim de verificar o atendimento aos critérios de Cairo-Bishop:
· Exames gerais: hemograma, bioquímica, função renal, desidrogenase lática (LDH), coagulograma, função hepática, urina tipo 1 (elementos e sedimentos anormais);
· Eletrocardiograma:
· Hipercalemia: ondas T apiculadas, prolongamento QRS, achatamento ou ausência de onda P;
· Hipocalcemia: aumento do intervalo QT.
· USG de rins e vias urinárias: avaliar a existência de outras possíveis causas de IRA (ex. obstrução por tumor etc).
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL infecção, AINES em excesso, desidratação, exposição a nefrotoxinas
TRATAMENTO
SLT NÃO ESTABELECIDA
· MOV: monitorização, oxigênio e acesso venoso calibroso;
· ECG: se achados sugestivos de hipercalemia, intervalo QT prolongado ou arritmias graves, iniciar tratamento imediato.
· Hidratação agressiva:
· Otimizar perfusão renal e filtração glomerular, induzindo aumento da produção de urina, minimizando probabilidade de precipitação de cristais nos túbulos.
· Atentar para o risco de sobrecarga de fluidos em pacientes previamente com IRA ou IC, principalmente aqueles já mal distribuídos);
· Obstrução do trato urinário: buscar corrigir antes de iniciar hidratação;
· Monitorar débito urinário;
· Diuréticos: considerar para manter produção de urina.
· Agentes hipouricêmicos:
· Alopurinol:
· 1ª escolha se risco intermediário;
· Análogo à hipoxantina, inibe competitivamente a enzima xantina oxidase, bloqueando o metabolismo da hipoxantina e xantina a ácido úrico;
· Rasburicase:
· 1ª escolha se pacientes pediátricos ou adultos com alto risco, principalmente se função renal ou cardíaca prejudicada;
· Versão recombinante da enzima urato oxidase (uricase), promove uma catálise oxidativa do ácido úrico ao composto alantoína, muito mais hidrossolúvel;
· Bem tolerada, rapidamente reduz os níveis séricos e efetiva em prevenir e tratar hiperuricemia;
· Contudo apresenta risco de hemólise (deficiência G6PD), anafilaxia, hemoglobinúria.
· Febuxostat:
· Nova droga, usada se alopurinol não tolerado e rasburicase não disponível ou contraindicada;
· Potente inibidor seletivo da xantina oxidase.
· Exames laboratoriais (cálcio, fósforo, ácido úrico e potássio séricos): frequentes, principalmente se sintomático;
SLT ESTABELECIDA
· Monitoramento cardíaco contínuo;
· Mensuração de eletrólitos, creatinina e ácido úrico a cada 4-6h;
· Hipocalcemia sintomática? -> Gluconato de cálcio;
· Hiperfosfatemia? Hidróxido de alumínio (quelante do fósforo);
· Hipercalemia sintomática? Gluconato de cálcio / β2-agonista inalatório / Bic. Sódio 8,4% / Insulina regular + soro glicosado 50%
· Rasburicase: repetir doses, se necessário;
· Hidratação vigorosa, considerar uso de diurético de alça
· Hemodiálise
· Apesar de todos os esforços, alguns pacientes evoluem com IRA severa, necessitando de terapia renal substitutiva;
· O uso de rasburicase precocemente demonstrou reduzir a necessidade de diálise;
· Critérios que indicam a terapia:
· Oligúria severa ou anúria;
· Sobrecarga de volume intratável;
· Hipercalemia persistente;
· Hipocalcemia sintomática induzida por hiperfosfatemia;
· Produto cálcio-fosfato ≥ 70mg²/dL