A maior rede de estudos do Brasil

Grátis
11 pág.
Registro e Relato

Pré-visualização | Página 1 de 5

Lara Fernandes – Enfermagem UFRJ – Cuidados II 
• É todo acervo documental padronizado, organizado e 
conciso, referente ao registro dos cuidados prestados ao 
paciente por todos os profissionais envolvidos na 
assistência. 
• Para uma assistência de qualidade, o profissional de 
saúde precisa de acesso a informações: corretas, 
organizadas, seguras, completas e disponíveis. 
• O técnico e o auxiliar de enfermagem realizam a 
anotação de enfermagem que não é no prontuário, é 
em uma folha parte que será anexada posteriormente 
no prontuário. 
ANOTAÇÃO X EVOLUÇÃO 
 
• Na enfermaria (clínica médica e cirúrgica) só precisa ter 
uma evolução em 24h. 
• Na terapia intensiva precisa ter uma evolução a cada 
12h. 
• Registra uma observação: como ele está. 
PRONTUÁRIO DO PACIENTE 
OBJETIVOS 
• Garantir a continuidade da assistência. 
• Segurança do paciente. 
• Ensino e pesquisa. 
• Auditoria: É a avaliação sistemática e formal de uma 
atividade, por alguém não envolvido diretamente na sua 
execução, para determinar se essa atividade está sendo 
levada a efeito de acordo com seus objetivos. 
- Em Enfermagem: É a avaliação sistemática da qualidade da 
assistência de enfermagem, verificada através das 
anotações/registros de enfermagem no prontuário do 
paciente e/ou das próprias condições deste. 
- A auditoria tem a ver com a segurança do paciente ou dos 
custos e mensurar se a quantidade de material que está 
descrita no procedimento está sendo adequada, se é 
justificável e se o SUS vai pagar. 
ASPECTOS ÉTICOS/LEGAIS DOS REGISTROS DE 
ENFERMAGEM 
• Documento legal de defesa dos profissionais 
(autenticidade e significado legal). 
• Refletem todo o empenho e força de trabalho da equipe 
de enfermagem, valorizando, assim, suas ações. 
• Ação incorreta do profissional – poderá ter implicações 
éticas e/ou cíveis e/ou criminais. 
• Pela legislação vigente, todo profissional de 
enfermagem que causar dano ao paciente responderá 
por suas ações, inclusive tendo o dever de indenizá-lo. 
• Para que possa se defender de possíveis acusações 
poderá utilizar seus registros como meio de prova. 
FUNDAMENTOS LEGAIS DOS REGISTROS DE 
ENFERMAGEM 
RESPONSABILIDADES E DEVERES – RESOLUÇÃO 
COFEN 311/07 – CÓDIGO DE ÉTICA DOS 
PROFISSIONAIS DE ENFERMAGEM 
• Art. 25 – registrar no prontuário do paciente as 
informações inerentes e indispensáveis ao processo do 
cuidar. 
• Art. 41 - Prestar informações, escritas e verbais, 
completas e fidedignas necessárias para assegurar a 
continuidade da assistência. 
• Art. 54 - Apor o número e categoria de inscrição no 
Conselho Regional de Enfermagem em assinatura, 
quando no exercício profissional. 
• Art. 72 - Registrar as informações inerentes e 
indispensáveis ao processo de cuidar de forma clara, 
objetiva e completa. 
PROIBIÇÕES 
• Art. 42 - Assinar as ações de enfermagem que não 
executou, bem como permitir que suas ações sejam 
assinadas por outro. 
Registro e relato 
Lara Fernandes – Enfermagem UFRJ – Cuidados II 
REGRAS PARA ELABORAÇÃO DOS REGISTROS 
DE ENFERMAGEM 
• Certifique se o nome do paciente está correto; 
• Usar caneta azul (diurno) e vermelha (noturno): não é 
mais obrigatório utilizar o vermelho. 
- O vermelho ainda se usa no aprazamento. 
- Caneta preta tanto para de dia e de noite nos registros. 
- Em alguns lugares nem se vê mais o vermelho no 
aprazamento. 
• Devem ser legíveis, completas, claras, concisas, 
objetivas, pontuais e cronológicas; 
• Quando relatar exatamente a fala do paciente colocar 
entre aspas ou usar o termo SIC; 
• JAMAIS relatar o que você não fez; 
• Documentar notificações ao médico com o motivo e as 
orientações fornecidas por ele; 
• Devem ser precedidas de data e hora, conter assinatura 
e identificação do profissional ao final de cada registro; 
• Não conter rasuras, linhas em branco ou espaços; 
• Conter observações efetuadas, cuidados prestados, 
sejam eles os já padronizados, de rotina e específicos; 
• Devem, ainda, constar das respostas do paciente frente 
aos cuidados prescritos pelo enfermeiro, 
intercorrências, sinais e sintomas observados; 
• O profissional de Enfermagem não deve confiar na 
memória ao registrar a informação e os acontecimentos 
ocorridos com o paciente, devendo anotar os mesmos 
imediatamente; 
• Devem priorizar a descrição de características, como 
tamanho mensurado (cm, mm, etc.), quantidade (ml, l, 
etc.), coloração e forma; 
• Relatar em ordem cronológica, na ordem dos 
acontecimentos; 
• Conter apenas abreviaturas previstas em literatura; 
• Evitar palavras do tipo: paciente, cliente, mal, bem, 
bom, aparenta estar, parece estar, pouco, muito, “sem 
queixas”; 
• Preencha todo espaço de cada linha ou passe um traço 
ao longo do espaço que sobrou; 
• Nunca anote as atividades antes de serem executadas 
ou chequem coisas que não fizer; 
• Quando errar, sublinhe e coloque entre parênteses, 
escreva ERRO imediatamente após, e escreva o certo 
em seguida ou utiliza-se a palavra digo entre virgulas. 
- Ex.: Apresentando dor em hipocôndrio D (ERRO) 
hipocôndrio E Apresentando dor em hipocôndrio D, digo, 
hipocôndrio E. 
• O uso de corretores, borrachas ou linhas cruzadas para 
obliterar o registro não é aceito; 
EVOLUÇÃO DE ENFERMAGEM 
• É o registro realizado após a avaliação do estado geral 
do paciente, com objetivo de nortear o planejamento da 
assistência a ser prestada e informar o resultado das 
condutas de enfermagem implementadas. 
• A fundamentação para a evolução de enfermagem está 
diretamente relacionada ao conhecimento da patologia, 
condições gerais do paciente, processos cuidativos e 
experiência do enfermeiro. 
• Para elaborar a evolução de enfermagem o enfermeiro 
deve: realizar a entrevista (dados subjetivos) e exame 
físico; consultar – evolução, prescrição médica e de 
enfermagem anteriores, listagem de problemas, 
pedidos e resultados de exames. 
INSTRUMENTOS BÁSICOS PARA A EVOLUÇÃO DE 
ENFERMAGEM 
• Observação, avaliação e comunicação. 
ANOTAÇÃO DE ENFERMAGEM 
 
• Essa folha todos podem preencher, enfermeiro e 
técnico, mesmo que seja do técnico. 
• O horário padrão de 6 em 6h, 12h, 24h e 6h. 
 
Lara Fernandes – Enfermagem UFRJ – Cuidados II 
• SND: serviço de nutrição e dietética; 
• CNE: cateter nasoenteral; 
• SF: soro fisiológico. 
• O check no soro fisiológico é feito quando infundir. 
• O omeprazol é feito as 6h da manhã, no final do plantão, 
por isso precisa estar no final. 
• A sinvastatina normalmente é administrada a noite por 
conta de melhor absorção e normalmente o horário de 
escolha é as 20h. 
• Algumas vezes se consegue fazer a administração do 
bromoprida ainda as 14h, mesmo a prescrição sendo no 
horário de 12h, mas antibiótico não se faz por isso é 
colocado a partir das 18h, pela liberação ser mais 
demorada. 
• O rivotril e olcadil tem o padrão de aprazar as 22h. 
• Quando há suspensão de medicamento, pega-se o 
horário e circula, quer dizer que a medicação não foi 
administrada. 
A ANOTAÇÃO 
• Dados brutos: elaborada por toda equipe de 
enfermagem, referente a um momento, dados pontuais 
– registra uma observação. 
• As anotações de enfermagem fornecem dados que irão 
subsidiar o enfermeiro no estabelecimento do plano de 
cuidados/prescrição, suporte para análise reflexiva dos 
cuidados ministrados, respectivas respostas do paciente 
e resultados esperados, além do desenvolvimento da 
evolução de enfermagem. 
• Devem ser referentes aos dados simples, que não 
requeiram maior aprofundamento científico. 
• Não é correto, por exemplo, o técnico ou auxiliar de 
enfermagem anotar dados referentes ao exame físico 
do paciente, como abdome distendido, timpânico, 
pupilas isocóricas, etc. visto que, para a observação 
destes dados, é necessário ter realizado o exame físico 
prévio, que constitui ação privativa do enfermeiro. 
EM RESUMO: 
Os registros de enfermagem são: 
• Todos

Crie agora seu perfil grátis para visualizar sem restrições.