Doencas da parede toracica, pleura e afecções do mediastino

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Doenças da parede 
torácica, pleura e afecções 
do mediastino 
 
à Distúrbios da parede torácica: grupo 
de deformidades torácicas que resultam 
em um acoplamento ineficiente entre os 
músculos respiratórios e a caixa torácica. 
à Em geral esses distúrbios se 
caracterizam por um defeito restritivo e 
tem o potencial de causar insuficiência 
respiratória hipercápnica. 
à 2 mecanismos principais pelos quais 
esses distúrbios comprometem a função 
respiratória e levam o desenvolvimento 
de insuficiência respiratória: 
 1º é a imposição de grandes cargas 
mecânicas, que devem ser superadas 
pelos músculos respiratórios para que os 
pulmões sejam inflados. Essas cargas 
aumentam o trabalho da respiração 
 2º mecanismo atua enfraquecendo 
os músculos respiratórios acarretando na 
diminuição da sua capacidade de 
trabalho. A história natural destes 
distúrbios tem uma variabilidade 
considerável. 
 
Parede toracica 
à Parede torácica: caixa torácica óssea, 
os músculos da caixa torácica, o 
diafragma. A integridade deles é 
importante para a função respiratória 
normal. 
 
à Distúrbios neuromusculares da parede 
torácica: resultam em uma restrição leve 
a moderada. 
• Quando as cargas mecânicas mais 
pronunciadas causam restrição 
respiratória severa e há 
enfraquecimento junto com a 
musculatura respiratória, os 
indivíduos tendem a desenvolver 
hipercapnia durante o dia. 
• Os distúrbios específicos da parede 
torácica são clarificados como 
distúrbios que afetam 
componentes não musculares e 
musculares da parede torácica. 
 
Disturbios de parede toracica nao 
musculares 
à Obesidade 
• Os seus efeitos mecânicos estão 
relacionados ao efeito direto da 
massa adiposa sobre a parede 
torácica (á tornando mais rígida e 
menos complacente) 
• Diminui a complacência do 
pulmão e aumenta a resistência 
das vias aéreas e do sistema 
respiratório total, impedindo o fluxo 
de ar durante a inspiração. 
• Transição da posição vertical para 
supino pode piorar hiporemia em 
obesos severos. 
à Cifoescoliose 
• Grupo de deformidades 
esqueléticas caracterizadas por 
uma curvatura espinal excessiva 
(escoliose, cifose) e também pode 
ser pela rotação do eixo espinal. 
• Idiopatica (mais comum – 80%), 
secundaria associada a doenças 
neuromusculares como distrofia 
muscular. 
• Costuma se manifestar no final da 
infância ou no inicio da 
adolescência. 
• Mais frequente em meninas (4:1) 
 
 
à Espondilite anquilosante 
• Distúrbio inflamatório crônico 
(inflamação do esqueleto axial) 
com etiologia desconhecida. 
• Principal característica do 
envolvimento respiratório é devido 
a restrição da caixa torácica 
resultante da inflamação e fissão 
das articulações costovertebral e 
esternoclavicular= 
comprometimento mínimo do 
sistema respiratório 
• Leve diminuição da complacência 
do Sist. Resp. total e da parede 
torácica. 
 
 
à Pectus excavatum 
• Peito escavado – deformação da 
parede abdominal (depressão 
excessiva do esterno) 
• Menos de 0,5% da população em 
geral, mais comum em pacientes 
com evidencia de distúrbio do 
tecido conectivo (síndrome de 
marfan) 
• Etiologia desconhecida 
• Causa comprometimento 
respiratório mínimo ou inexistente. 
 
 
à Tórax instável 
• Ocorre quando as fraturas de 
costela produzem um segmento 
de caixa torácica que se deforma 
durante a respiração. 
• A parte solta da caixa é movida 
pra dentro (inspiração) e para fora 
(expiração), comprometendo a 
ventilação 
• Inspiração – limita o volume de ar 
inalado, severa restrição 
respiratória. 
• Traumatismo torácico (acidentes 
automobilísticos ou queda) é 
responsável pela maioria dos casos 
de tórax instável. 
 
 
Disturbios neuromusculares de 
parede toracica 
 
 
 
à Esclerose lateral amiotrófica 
• Destruição progressiva dos 
neurônios motores espinais 
inferiores e superiores. 
• Provoca enfraquecimento 
(assimétrico – progredindo 
gradualmente) muscular, atrofia e 
fasciculações. 
• Insuficiência respiratória constitui a 
principal causa de morte. 
• O enfraquecimento muscular 
respiratório pode ocorrer nos casos 
avançado (principal) mas também 
no inicio da doença. 
• A ELA afeta os músculos das vias 
respiratórias superiores e os 
músculos expiratórios. 
• O enfraquecimento de tais 
músculos resulta em 
anormalidades de deglutição, 
aspiração e tosse inadequada 
tendo como consequência a 
pneumonia por aspiração. 
• IMPORTANTE: monitoramento da 
função pulmonar no contexto 
ambulatorial (ventrilação 
mecânica caso abaixo de 50%) 
 
à Síndrome de Guillain-Barré 
• É uma polineuropatia aguda 
adquirida, caracterizada pelo 
enfraquecimento rapidamente 
progressivo dos membros, 
diminuição ou ausência dos 
reflexos e distribuição simétrica. 
• A insuficiência respiratória aguda 
atribuída ao envolvimento do 
nervo frênico segue-se à paralisia 
dos músculos dos membros 
superiores e inferiores. 
• ¼ dos pacientes pode necessitar 
de suporte ventilatório por 2 a 30 
meses. 
• Plasmaferese ou adm de 
imunoglobulinas por via 
endovenosa, quando instituídas no 
inicio do curso da doença, estão 
associadas a uma menor duração 
da ventilação mecânica e uma 
recuperação motora mais rápida. 
 
à Polineuropatia do doente crítico 
• A causa mais comum de fraqueza 
na UTI é a combinação de 
miopatia e neuropatia do doente 
crítico (PDC). 
• É uma das principais causas de 
morbidade entre pacientes de UTI 
que sobrevivem a sepse. Eles 
exibem uma disfunção muscular 
que varia do enfraquecimento 
leve à paralisia severa com 
ausência dos reflexos tendineos. 
• Causa do processo patológica é 
desconhecida. Mas a patologia 
muscular consiste na atrofia de 
miocitos tipo II, com destruição de 
miosina e necrose de miocitos 
amplamente disseminados, com 
vacuolização intracelular e 
fagocitose das fibras musculares. 
• Exames: dano axonal ao nervo 
primeiramente. 
• Associada ao aumento da 
mortalidade e também 
prolongamento da ventilação 
mecânica e reabilitação. 
• Tratamento é apenas de suporte e 
tempo de recuperação 
prolongado. 
 
à Miastenia grave 
• Doença autoimune em que os 
anticorpos dirigidos contra o 
receptor da Ach interferem na 
transmissão neuromuscular. 
• A insuficiência respiratória aguda 
ocorre com maior frequência 
durante as crises miastênicas ou 
colinérgicas decorrente do 
excesso de medicação 
anticolinesterásicas. 
• Aspiração e pneumonia recorrente 
• Suporte ventilatório e tratamento 
combinado com altas doses de 
esteroides e plasmaferese ou adm 
de imunoglobulina via 
endovenosa. 
• A MC pode ocorrer sob forma de 
síndrome paraneoplasica 
associada a uma timoma. 
• Remoção do timoma melhora os 
sintomas. 
 
à Botulismo 
• Síndrome neuroparalitica causada 
pela toxina do clostridium 
botulinum. 
• Adquirida através da ingesta de 
alimentos contaminados com a 
toxina pré-formada, infesta de 
esporos do Clostridium ou toxinas 
produzidas por bactérias que 
crescem em feridas. 
• A toxina impede a transmissão 
neuromuscular da Ach. 
• Clinica: paralisia progressiva com 
envolvimento inicial dos nervos 
cranianos, seguida de 
enfraquecimento da musculatura 
descendente abrangendo as vias 
aéreas superiores, diafragma e 
músculos intercostais. 
• O enfraquecimento dos músculos 
respiratórios com necessidade de 
ventilação de suporte é uma 
consequência comum, 
especialmente quando a 
condição é causada pela toxina 
tipo A. 
• Os sintomas podem surgir 18 hs 
após ser contaminado a depender 
da quantidade de toxina presente 
no corpo. Principais sintomas: 
§ Fraqueza facial 
§ Visão turva e dupla 
§ Caimento das pálpebras 
§ Tontura 
§ Paralisia 
§ Constipação e dificuldade para 
urinar 
§ Cólicas abdominais 
§ Náuseas e vômitos 
§ Boca seca 
§ Dificuldade para engolir ou falar 
§ Dificuldade de respiração. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Doencas pleurais 
 
 
à Derrame pleural 
• Presença excessiva de liquido no 
espaço pleural, sendo ocasionado 
pelo desequilíbrio entrea sua 
observação e produção. 
 
 
• Mecanismos de derrame pleural 
 
• Transudato X Exsudato 
- Transudato: aumento da pressão 
hidrostática ou redução da pressão 
coloidosmótica do plasma. 
- Exsudato: aumento da permeabilidade 
dos capilares pleurais, bloqueio à 
drenagem linfática da pleura 
 
 
 
 
à Empiema 
• É o líquido pleural de aspecto 
purulento e/ou com identificação 
bactérias, seja pelo Gram ou 
cultura. 
 
• Videolaparoscopia 
 
 
Mediastino 
à Definição: espaço da cavidade 
torácica entre as pleuras parietais 
 
 
 
à Arcos costais para entender os limites 
do mediastino: 
 
 
à Mediastino superior e inferior: 
• Superior: 
§ Bordas: primeira costela (superior) – T4 
(inferior) 
§ Conteúdo: esôfago, traqueia, timo; 
nervo frênico, nervo vago, nervo 
laringeorecorrente esquerdo; veia 
cava superior, veias braquiocefálicas, 
arco aórtico, ducto torácico. 
 
• Inferior anterior: 
§ Bordas: T4 (superior) – T9 (anterior) – 
pericárdio (posterior) 
§ Conteúdo: remanescentes do timo, 
linfonodos. 
 
• Inferior médio: 
§ Bordas: T4 (superior) – T9 (inferior); 
aspecto anterior do pericárdio 
(anterior) – aspecto posterior do 
pericárdio 
§ Conteúdo: nervo frênico, coração, 
pericárdio, aorta ascendente, tronco 
pulmonar, veia cava superior, artéria 
pericardiacofrênica 
 
• Inferior posterior: 
§ Bordas: T4 (superior) – T12 (inferior); 
aspecto posterior do pericárdio 
(anterior) – coluna (posterior) 
§ Conteúdo: esôfago, aorta torácica, 
veias azigos, veias hemiazigos, veias 
hemiazigos acessórias, ducto 
torácico, cisterna, nervo vago, plexo 
esofágico, nervos esplâncnicos 
maiores e menores. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 Principais doencas do mediastino 
à Mediastinite 
• Qualquer processo inflamatório do 
mediastino, e pode ocorrer por 
varias causas, sendo as principais: 
§ Pós-enternotomia mediana 
§ Ruptura do esôfago (síndrome de 
Boerhaave, dilatações, corpo 
estranho, etc). 
§ Supurações da cabeça e pescoço 
(abscessos periamigdalianos, 
abcessos cervicais profundos, etc). 
§ Outras causas menos frequentes 
também podem ser o empiema, 
osteomielite de vértebras costais, e 
abscessos retroperitoneais e 
subfrênicos. 
- Esternotomia: 
 
 
- Mediastinite por esternotomia: 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
à Pneumomediastino 
• Ou enfisema mediastinal: presença 
de gás no mediastino, podendo 
ocasionar dor torácica, dispneia, 
enfisema de partes moles e 
crepitações. 
• A associação com pneumotórax é 
frequente. O ar ou gás pode 
chegar ao mediastino por 
aumento súbito da pressão intra-
alveolar, com consequente ruptura 
de alvéolos. 
• O gás passa para o interstício 
peribroncovascular e disseca até o 
hilo, entrando no mediastino. 
• Pode se originar também da 
ruptura do esôfago, traquéia, 
brônquios ou até mesmo do 
pescoço ou da cavidade 
abdominal. Infecções nessas 
regiões podem levar a formação 
de gás. 
 
 
à Pneumomediastino Espontâneo 
• Entidade rara, de caráter benigno 
e evolução autolimitada causado 
pelo gradiente de pressão gerado 
entre o espaço intra-alveolar e o 
interstício perivascular em 
situações que simulem a manobra 
de valsalva, liberando ar para o 
mediastino cubcutâneo e 
retroperitoneo. 
• Principais causas: eventos que 
expõe o paciente a mudanças 
bruscas de pressão intratorácica 
(exercício físico, trabalho de parto, 
mergulhos em grandes 
profundidades, vômitos, acessos 
de tosse, cetoacidose diabética, 
inalação de drogas, tabagismo e 
exacerbação de asma. 
• 1% dos casos totais de 
pneumomediastino. 
• Achados clínicos: 
§ Dor torácica 
§ Dispneia 
§ Enfisema subcutâneo 
• Tratamento: expectante com 
analgesia e observação clinica na 
maioria dos casos, com evolução 
autolimitada entre 3 e 15 dias. 
 
 
Tumores mediastinais 
 
 
à Timoma 
• Localizado na porção anterior do 
mediastino, é o tumor mais 
frequente desse compartimento. 
• Quadro clínico não muito 
específico: tosse, dispneia, dor 
torácica, perda de peso, queda 
do estado geral. 
• Alguns podem ser diagnosticados 
por radiografias de tórax em 
exames de rotina (opacidade 
homogênea no mediastino ântero-
superior ou MG associada) 
• Maioria dos pacientes com 
timoma, é portador de doenças 
auto-imunes ou endócrinas. 
 
 
 
• Radiologia do timoma: 
 
 
à Relação Timoma e Miastenia Gravis: 
• MG doença auto-imune 
caracterizada por auto-anticorpos 
contra receptores nicotínicos de 
Ach da placa neural. 
• MG começa com sintomas como 
fraqueza e fadiga 
• Tratamento feito com drogas 
anticolinesterasicas, mas algumas 
fases podem ser necessárias outras 
modalidades de tratamento, como 
corticoterapia e plasmaferese. 
• Tratamento cirúrgicos: timectomia 
(forma de abordar a causa base 
da doença e tem resultados 
encorajadores, visto que é 
atribuída ao timo a produção dos 
auto-anticorpos. 
• Atualmente não restam duvidas 
quanto a importância do timo na 
etiopatogenia da MG, embora 
não tenha sido elucidado o 
mecanismo pelo qual a 
timectomia promove a melhora 
clínica.