ACESSO VENOSO CENTRAL E PERIFÉRICO

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ACESSO VENOSO CENTRAL E PERIFÉRICO
CENTRAL:
Sven-Ivar Seldinger descreveu, em 1953, a técnica para a realização de arteriografia percutânea. Essa técnica é utilizada para a maioria das punções arteriais e pode, também, ser empregada em determinadas punções venosas centrais, com algumas modificações.
A punção venosa central pode ser feita com cateter simples com protetor de agulha tipo Intracath®, cateter de duplo ou triplo lúmen tipo Shiley, pela técnica de Seldinger modificada.
O acesso venoso central (AVeC) envolve um cateter de grosso calibre inserido em uma veia no pescoço, na parte superior do tórax ou na área da virilha (femoral) para administrar fármacos que não podem ser administradas por boca ou por acesso venoso convencional (cânula ou tubo em veia do braço).
O acesso venoso central é definido como colocação de um cateter com a sua extremidade posicionada na veia cava superior ou no átrio direito.
O cateterismo venoso central é realizado utilizando uma técnica chamada de Técnica de Seldinger, que consiste em puncionar a veia central com uma agulha longa, de pequeno calibre, por dentro da qual avança-se um fio-guia. Com o fio-guia na posição adequada, um dispositivo de dilatação venosa é introduzido vestindo o mesmo. A seguir, o cateter é passado vestindo o fio-guia até a posição desejada.
Considerações anatômicas:
A escolha do local de punção para o acesso venoso central deve se basear em algumas variáveis, como as condições clínicas do paciente, a habilidade e a experiência do médico. A técnica pode ser aplicada em diversas localizações para cateterizar diferentes vasos, como subclávias, jugulares internas e externas e femorais.
A disposição anatômica da veia jugular interna direita, bem como seu fácil acesso no pescoço, tornaram-na a primeira opção para punção venosa, e a veia jugular interna esquerda a segunda, seguida pelas veias subclávias direita e esquerda e, por último, as veias femorais direita e esquerda. Estes são os acessos preferenciais da cirurgia endovascular.
Deve-se considerar também o lado em que será realizada uma futura fístula arteriovenosa e se há ou não trombose ou estenose de algum segmento. A experiência do médico também deve ser levada em conta, pois se ele for mais experiente com o acesso via subclávia, seu índice de complicações na tentativa de um acesso jugular certamente será maior.
A intersecção da bissetriz formada pelas linhas clavicular e feixe esternal do músculo esternocleidomastóideo com a borda lateral do feixe clavicular desse músculo é o ponto de entrada para o acesso da veia jugular interna via posterior, sendo que a agulha deve ser direcionada anteriormente e para o mamilo contralateral ou fúrcula. B. O acesso da veia jugular via central é feito com a introdução da agulha no ângulo dos feixes esternal e clavicular do músculo esternocleidomastóideo direcionada para o mamilo ipsilateral. C. Cateter já posicionado, fixado e com seu protetor de agulha. D. Curativo oclusivo.
VIAS DE ACESSO:
1. Punção: jugular, subclávia e femoral 
2. Dissecção: axilar, basílica, braquial e safena 
CARACTERÍSTICAS RELACIONADAS AO CATETER:
1. Exteriorização: semi implantável / totalmente implantável 
2. Tempo de permanência: curto (até 7 dias), longo (após 7 dias), temporário (até 30 dias) e definitivo (após 30 dias)
Para determinar o local, a direção e o método de punção:
Jugular interna:
Via central:
· Identificar a inserção clavicular e esternal do músculo esternocleidomastóideo. Assinalar o ápice do triângulo formado pelas duas inserções, que deve estar aproximadamente 3 cm acima da clavícula. Palpar a artéria carótida medialmente a esse ponto para verificar sua posição. Introduzir a agulha em um ângulo de 45° com a pele, dirigindo-a ao mamilo homolateral, avançando caudalmente.
Subclávia:
Infraclavicular:
· Introduzir a agulha 1 a 2 cm caudalmente à clavícula e um pouco medialmente a seu ponto médio, de modo que ela possa passar sob a clavícula. Avançar com a agulha paralelamente à parede anterior do tórax e o mais próximo possível da borda inferior da clavícula, em direção à fúrcula esternal.
Supraclavicular:
· Inserir a agulha na fossa supraclavicular 1 cm lateral à inserção clavicular do músculo esternocleidomastóideo e 1 cm posterior à clavícula. A agulha deve ser orientada a 45° do plano sagital e 10 a 15° acima do plano horizontal, direcionando-se ao mamilo contralateral.
Femoral:
· Identificar o pulso femoral e inserir a agulha medialmente a esse pulso, em uma angulação de 45° e em direção cefálica.
Indicações:
· Administrar rapidamente líquidos em pacientes hipovolêmicos
· Nutrição parenteral prolongada
· Acesso venoso quando não houver possibilidade de obter um acesso periférico (como nos casos de fármacos que tem risco maior de causar flebite administrando de forma periférica)
· Acesso venoso quando as extremidades estiverem comprometidas por trauma, frio intenso, queimaduras ou lesões cutâneas extensas, infectadas ou não
· Marca-passo cardíaco provisório
· Cateter de Swan-Ganz
· Hemodiálise ou plasmaférese
· Administrar medicamentos que não possam ser ministrados perifericamente, como fármacos vasoativos e soluções irritantes ou hiperosmolares.
Contraindicações:
· Terapia anticoagulante ou fibrinolítica
· Coagulopatia, trombocitopenia 
· Lesão distal a vaso a ser canulado 
· Deformidades por cirurgia prévia ou queimaduras que alterem a região a ser puncionada
· Hemotórax ipsilateral ou trombose ou pneumotórax 
· Estenose ou infecção no local proposto para inserção do acesso 
Deve-se ter cuidado quando se estabelece um acesso venoso central em uma área na qual a higiene ou um campo limpo seriam comprometidos. Por exemplo, não colocar um cateter femoral em um paciente com incontinência fecal ou urinária para evitar a contaminação potencial e subsequente infecção, ou se o paciente tiver um habitus corporal deficiente ou excesso de tecidos anormais que poderiam, potencialmente, cobrir o local de canulação, aumentando o risco de infecção. Um paciente que usa varfarina (Coumadin) ou outros agentes anticoagulantes, ou que tenha uma coagulopatia conhecida, ainda pode ter um cateter central colocado, embora deva ser abordado cuidadosamente, reconhecendo as complicações potenciais de sangramento excessivo.
Material:
Principal:
· 
· Agulha de punção
· Cateter 
· Dilatador
· Fio-guia (ponta reta macima em um lado e ponta em J no outro)
· Lâmina no 11 (opcional)
· Seringa
· Fio de sutura (náilon 3-0)
· Porta agulha
· Tesoura
Assepsia:
· Gazes estéreis
· Polivinilpirrolidona-iodo (PVP-I; Povidine®) ou clorexidina
· Máscara
· Gorro
· Avental
· Luvas estéreis
· Campos esterilizados
Anestesia:
· Seringa
· Agulha
· Lidocaína a 1% (10 mℓ)
Infusão:
· Soro fisiológico a 0,09%
· Equipo estéril
· Suportes
Curativo:
· Gazes esteris 
· Tintura de benjoim 
· Esparadrapo ou micropore 
Avaliação e preparo do paciente:
Explicar o procedimento ao paciente e aos familiares, relatando suas complicações potenciais. Deve-se obter consentimento por escrito do paciente ou responsável, se possível. A avaliação abrange:
· Exame clínico à procura de deformidades locais
· Tempos de protrombina, tromboplastina parcial ativada e contagem de plaquetas
· Determinar se o paciente tolera a posição de Trendelenburg, que por si só aumenta a pressão venosa.
Técnica:
· Posicionar o paciente, dependendo do local a ser puncionado. Em caso de jugulares e subclávias, o paciente deve estar em posição de Trendelenburg e com a cabeça rodada para o lado oposto. Utilizar coxim no nível dos ombros para os acessos supraclavicular e infraclavicular
· Realizar assepsia e colocar os campos estéreis
· Introduzir a agulha no vaso, com o bisel apontado para o lado em que se deseja introduzir o cateter (ou fio-guia), a 45° do plano. A punção venosa central deve ser feita com uma seringa com soro fisiológico conectada à agulha. A introdução da agulha deve ser feita com pressão negativa, aspirando-se a seringa constantemente. Enquanto na punção arterial, o sangue fluirá pela agulha; na punção venosa,o sangue se misturará ao soro fisiológico
· Passar o fio-guia flexível através da agulha, ultrapassando sua extensão com folga. A ponta do fio-guia é curvada em “J” para evitar lesões da íntima do vaso; para a introdução do fio-guia, utilizar a ponteira “retificadora”, uma pequena ponta de plástico que facilita o uso do fio-guia, “retificando” a ponta em “J”. Também é possível retificar o fio-guia em “J” fazendo uma manobra com a mão não dominante: prender o fio com os 3o, 4o e 5o dedos e utilizar polegar e indicador como pinça, para esticá-lo. Essa manobra pode ser realizada longe da ponta do fio, pois este é composto de uma “alma” e um revestimento que, ao serem esticados, mesmo à distância, retificam a ponta em “J”
· Retirar a agulha, sem retirar o fio-guia. Atenção: em nenhum momento, deve-se retirar o fio-guia sem retirar a agulha
· Aumentar a incisão da punção com uma lâmina no 11 (opcional)
· Passar o dilatador pelo fio-guia, com movimentos rotatórios 
· Retirar o dilatador, com compressão do local para evitar hematomas e sangramentos
· Passar o cateter pelo fio-guia
· Retirar o fio-guia, deixando o cateter no local
O bisel dever estar apontado para o lado em que se deseja introduzir o cateter (ou fioguia).
Introdução do fio-guia em “J” além da ponta da agulha.
A. Fio-guia armazenado. B. Ponta em “J” atraumática do fio-guia e sua ponteira retificadora. C. Ao mover a ponteira, a ponta em “J” é retificada.
Manter o fio-guia no local e retirar apenas a agulha de punção.
Pequena incisão no local da punção para facilitar a passagem do dilatador.
Introduzir o dilatador fazendo movimento de rotação.
Retirar o fio-guia e deixar o cateter no local.
Cuidados após o procedimento:
Os cuidados dependem do local de punção, mas, no geral, deve-se:
· Auscultar o tórax para verificar se os ruídos respiratórios são simétricos
· Solicitar exame radiológico do tórax para confirmar a posição exata do cateter e excluir a possibilidade de pneumotórax. É possível realizá-lo no momento do procedimento, se houver disponibilidade de uma fluoroscopia em arco em “C”
· Retirar, examinar e trocar o curativo diariamente. Se o cateter for utilizado como via de hiperalimentação, trocar o curativo apenas 3 vezes/semana
· Em caso de febre, fazer cultura de sangue periférico e do cateter. Na impossibilidade de detectar outro foco infeccioso, retirar o cateter
· Evitar o uso do mesmo cateter para diversas finalidades e conexões em “Y”.
Complicações:
Hemorragia:
· Hematoma no local de punção
· Hemorragias vultosas: lesões em vasos de grande calibre, nos pacientes com alteração da crase sanguínea, ou em locais em que a compressão é difícil
Perfuração de órgão próximo:
· Pneumotórax
· Perfuração do miocárdio 
Infecção: consequente à contaminação local durante a passagem do cateter ou nas trocas de curativos. Pode associar-se a bacteriemias. O cateter contaminado deve ser retirado imediatamente
Flebite e trombose: pouco frequente em vasos calibrosos. A osmolaridade da substância infundida deve ser compatível com o calibre do vaso
Estenose em veias centrais: 40% dos pacientes com cateteres em veia subclávia, e 10% dos pacientes com cateteres em veia jugular desenvolvem obstrução venosa
Embolia gasosa: pode-se diminuir essa complicação, colocando o paciente em posição de Trendelenburg ao prepará-lo para o procedimento
Secção de cateter e embolia
Infusão de líquido no mediastino ou hidrotórax. Verificar sempre se há refluxo de sangue pelo equipo:
· Hemotórax
Punção de vaso não desejado = artéria 
Progressão do cateter por trajeto não desejado.
Retirada do cateter:
· Utilizar luvas de procedimento
· Remover todo o esparadrapo e os pontos de segurança
· Pedir ao paciente para inspirar profundamente, expirar e segurar
· Remover o cateter em um só movimento, sem força, enquanto o paciente estiver segurando a respiração. Se houver dificuldade, tentar rodar o cateter
· Pressionar o local por, no mínimo, 5 min, para evitar sangramento
· Fazer curativo oclusivo.
CATETER VENOSO CENTRAL DE INSERÇÃO PERIFÉRICA (PICC):
O PICC (Cateter Central de Inserção Periférica) é indicado para: pacientes que necessitam de acesso venoso vascular para terapia venosa prolongada (maior que seis dias)
PORTOCATH:
· As principais indicações do cateter são: pacientes que precisam ir para casa com a quimioterapia infundindo por alguns dias ou horas. Uso de quimioterápicos que podem levar a irritação da veia 
CATETER DE SHILLEY:
· O cateter de Hemodiálise (Shilley) é utilizado temporariamente para realização de hemodiálise, quando o paciente tem urgência em iniciar as sessões e ainda não está definido a via definitiva par a realização do procedimento.
INJEÇÃO INTRAVENOSA:
A injeção intravenosa (IV) permite a administração rápida de fármacos e é ideal em situações de emergência. Doses de medicamentos em bólus podem ser administradas diretamente em uma veia por meio de equipo intravenoso existente ou de um injetor para acesso vascular implantado. A punção venosa pode ser feita para obter sangue venoso, em geral na fossa antecubital, no dorso da mão ou do pé ou na veia do antebraço.
O acesso venoso periférico (AVP) se dá pela introdução de um cateter de tamanho curto na circulação venosa periférica, sendo uma via capaz de prover a infusão de grandes volumes ao paciente diretamente na corrente sanguínea, além a infusão de drogas de efeitos diversos com a obtenção de rápida resposta. 
Considerações anatômicas:
· Escolher as veias mais calibrosas e adequadas para uma injeção, diluindo o medicamento e diminuindo a irritação vascular 
· Optar pelas veias mais distais possíveis, preservando a integridade venosa para se houver necessidade de uso posterior para fístulas arteriovenosas
· Vias: cefálica, basílica, dorso da mão, mediana do cotovelo e antebraço, safena para e magna 
Indicação:
· Quando as vias oral e intramuscular não puderem ser utilizadas e o medicamento tiver apresentação intravenosa. 
· Sempre que possível, por ser a menos invasiva.
Contraindicações:
· Local de aplicação inflamado, infeccionado ou edemaciado
· Regiões com cicatrizes
· Vigência de terapia trombolítica.
Material:
· Principal:
· Medicação a ser administrada
· Diluente, se necessário
· Seringa de 3 ou 5 mℓ e outra seringa com soro fisiológico a 0,9%
· Agulha de 20 G ou apropriada para cateter implantado
· Torniquete
· Escalpelo com cateter
· Assepsia:
· Luvas de procedimento
· Gaze ou algodão embebido em álcool ou polivinilpirrolidona-iodo (PVP-I)
· Curativo/fixação:
· Tintura de benjoim (opcional)
· Esparadrapo ou Micropore®
· Gelo (opcional).
Avaliação e preparo do paciente:
· Explicar o procedimento para o paciente, se ele estiver consciente. Se for criança, explicar à mãe e pedir-lhe que a contenha junto ao peito e, ao pai, que mantenha imóvel o local da veia escolhida 
· Procurar saber se o paciente é alérgico a alguma medicação, se tem asma, urticária ou edema de Quincke
· Verificar a coloração da medicação e evitar substâncias turvas, com a cor alterada ou com precipitado, a não ser que haja permissão do fabricante para uso com tais alterações
· Solicitar termo de consentimento assinado, se possível
· Colocar o paciente, se for adulto, em posição confortável, sentado ou em decúbito dorsal horizontal, sob boa iluminação
· Passar gaze embebida em álcool em torno do colo da ampola e rodá-la para retirar o ar do alto. Abrir direcionando a parte superior para cima, longe de seus olhos e além de seu corpo. Aspirar o conteúdo, mantendo o bisel abaixo do nível da medicação. Retirar o ar da seringa, sacudindo-a. Cobrir a agulha com a tampa. Para dissolver o pó, seguir as instruções fornecidas pelo fabricante, certificando-se de que a totalidade do sal foi atingida e diluída pelo solvente. Aquecer o frasco com as mãos pode acelerar a dissolução do fármaco. Limpar a tampa do frasco com gaze embebida em álcool e retirar a quantidade necessária a ser aplicada.
Técnica:
· Aplicar torniquete acima do local desejado para distender a veia:
· Massagear o local com suavidade,sem bater. Os “tapinhas” sobre a veia devem ser evitados, pois além de dolorosos podem lesar o vaso, sendo desnecessários
· Abrir e fechar a mão, fletir e estender o antebraço são exercícios recomendados: podem facilitar o procedimento
· Aquecer o local com compressas mornas ou bolsas de água quente também pode ajudar
· Escolher o local para administração do medicamento, visando à necessidade momentânea e projetando necessidades futuras
· Limpar a pele com gaze embebida em álcool ou iodopovidona, em movimento radial para fora do local de punção, evitando recontaminação com bactérias cutâneas
· Posicionar a agulha do escalpelo em um ângulo de 30° com a superfície cutânea, com o bisel para cima. A agulha deve penetrar 6 mm na veia
· Quando vier sangue no tubo, adaptar a seringa com medicação
· Puxar o êmbolo com a mão dominante para verificar se há refluxo sanguíneo, indicando que a agulha está em uma veia. Se o êmbolo for expelido pela força do sangue, é porque está em uma artéria, devendo-se retirar e comprimir. Se não aparecer sangue, tentar novamente. No caso de realizar uma punção venosa para coleta de sangue, não puxar o êmbolo com rapidez, pois isso pode fazer a veia colabar. Se estiver usando um tubo a vácuo, segurar a agulha com firmeza, empurrar o tubo até a agulha e puncionar a tampa de borracha, pois o sangue irá fluir para o tubo automaticamente
· Retirar o torniquete
· Injetar a medicação lentamente, indagando se o paciente sente algo. Diminuir a velocidade ou, se for o caso, interromper a administração
· Puxar o êmbolo novamente, visando ao refluxo sanguíneo, para confirmar que a agulha e a medicação estão no local correto
· Irrigar o cateter com soro fisiológico a 0,9%, para infundir toda a medicação que restou no sistema
· Retirar a agulha e aplicar pressão com gaze estéril no local puncionado, por pelo menos 3 min. O tempo recomendado é de 5 min
· Realizar um curativo oclusivo pequeno.
Cuidados após o procedimento:
· Observar possíveis reações adversas por, no mínimo, 30 min
· Verificar sinais de anafilaxia
· Descartar todo o material utilizado.
Complicações:
· Extravasamento do medicamento: necrose tecidual
· Flebite
· Sangramento, equimose, hematoma e pseudoaneurisma
· Relativas ao medicamento administrado: fenômenos alérgicos
· Embolia
· Esclerose venosa
· Infecções e abscessos.