Imaginologia aplicada a musculoesqueletica

Prévia do material em texto

31/07/2021 Portal Secad
https://www.portalsecad.com.br/artigo/9827 1/12
IMAGINOLOGIA APLICADA À FISIOTERAPIA TRAUMATO-
ORTOPÉDICA
GUILHERME GRIVICICH DA SILVA
 INTRODUÇÃO
O sistema musculoesquelético compõe a base da estrutura corporal no qual se manifesta a maior parte do movimento humano. Por isso, conhecer as estruturas ósseas,
musculotendíneas e ligamentares é essencial para a prática fisioterapêutica. A anatomia e fisiologia musculoesqueléticas, assim como a cinesiologia e biomecânica, precisam ser
dominadas para a compreensão das manifestações clínicas de cada paciente.
Todo o processo de avaliação e, consequentemente, o diagnóstico fisioterapêutico precisam ser centrados no indivíduo e de acordo com as queixas clínicas individuais. Cabe salientar
que alguns distúrbios musculoesqueléticos funcionais podem apresentar-se sem disfunções estruturais visíveis nos exames de imagem.
Mesmo com o avanço da tecnologia a serviço da saúde e com incrementos significativos na área de diagnóstico, ao fisioterapeuta cabe entender de que maneira os exames de imagem
podem modificar a sua prática profissional, considerando as evidências científicas e a segurança de seu paciente. O conhecimento fisioterapêutico nessa área deve compreender o tipo
de estrutura a ser destacada e a limitação de cada um dos principais exames de imagem: radiografia (raio X), tomografia computadorizada (TC), ressonância magnética (RM) e
ultrassonografia (USG).
Neste capítulo, serão abordados os princípios básicos de formação de imagem dos principais exames, de que maneira podem contribuir para o diagnóstico fisioterapêutico e como
estimular o raciocínio clínico para a utilização cautelosa e baseada em evidências dos achados desses exames complementares.
 OBJETIVOS
Ao final da leitura deste capítulo, o leitor será capaz de
 
descrever os princípios básicos da formação de imagem de raio X, TC, RM e USG;
identificar quais estruturas do sistema musculoesquelético são evidenciadas com maior clareza nos diferentes tipos de exame de imagem;
analisar a necessidade de prescrição dos exames de imagem para mudança do diagnóstico, do prognóstico e da intervenção fisioterapêutica;
descrever as principais queixas clínicas no diagnóstico fisioterapêutico, utilizando os exames de imagem como elementos complementares de avaliação, quando necessário.
 ESQUEMA CONCEITUAL
 
 AUTONOMIA PROFISSIONAL
A legislação que rege a prática profissional no Brasil permite ao fisioterapeuta a prescrição e interpretação de exames complementares que possam contribuir para a avaliação e o
diagnóstico fisioterapêuticos. De acordo com a legislação do Conselho Federal de Fisioterapia e Terapia Ocupacional (Coffito), é “competência do fisioterapeuta a solicitação de laudos
técnicos e exames complementares, a fim de lhe proporcionar condições de avaliação sistemática do paciente, e de reajustes ou alterações das condutas terapêuticas empregadas,
adequando-as quando necessário”.
Nesse mesmo âmbito, o Conselho Nacional de Educação (CNE), ratificando a posição adotada pelo Coffito, publicou a Resolução nº 4, de 19 de fevereiro de 2002, instituindo as
Diretrizes Curriculares Nacionais (DCNs) do curso de graduação em Fisioterapia e dispondo, expressamente, em seu artigo 5º, a respeito da capacidade de solicitação e avaliação de
exames, reconhecendo que a formação do fisioterapeuta tem por objetivo dotar o profissional dos conhecimentos requeridos para tal exercício. Sendo assim, atribui-se ao fisioterapeuta
a capacidade de, quando julgar necessário e pertinente ao seu diagnóstico fisioterapêutico, exercer tal tarefa.
Embora legalmente exista essa autonomia para a prescrição de exames complementares, na prática há controvérsias. Por ainda existir, no Brasil, a predominância de um modelo
biomédico centrado na doença, em que boa parte das equipes de saúde é hierarquizada a partir da classe médica, muitas vezes o fisioterapeuta se vê de mãos atadas para exercer
esse direito à prescrição. Os entraves burocráticos e a disputa infundada por nichos de mercado específicos perpetuam tal panorama no País. Porém, esse fato não é uma justificativa
para impedir uma prática profissional de qualidade ao fisioterapeuta.
Para os fisioterapeutas americanos, uma das maiores restrições à autonomia profissional é a impossibilidade de prescrever exames de imagem, embora sejam treinados para identificar
quando a imagem musculoesquelética realmente é necessária para um diagnóstico adequado. Um estudo americano, realizado com profissionais de 111 países diferentes, identificou
61 7% d fi i t t ã tê t i di fi RM
+
1
2
3
OLÁ, MICHELE
INSCRIÇÃO: 0223480
(home)
Pesquisa Estendida
Victória Carrião
31/07/2021 Portal Secad
https://www.portalsecad.com.br/artigo/9827 2/12
que 61,7% dos fisioterapeutas não têm autonomia para prescrever radiografia ou RM.
Independentemente da autonomia profissional para prescrição de exames complementares, seja no campo legal, téorico ou prático, o fisioterapeuta necessita de conhecimento técnico e
capacidade de julgamento das melhores evidências para a prática profissional no que diz respeito à sua relação com tais exames.
 
1. Observe as afirmativas sobre a prática profissional do fisioterapeuta no Brasil.
I — A prática fisioterapêutica deverá ser baseada em evidências científicas atualizadas, permitindo enfoque no quadro clínico do paciente.
II — No Brasil, há predominância de um modelo biomédico centrado na doença, em que boa parte das equipes de saúde é hierarquizada.
III — Uma das maiores restrições à autonomia profissional é a impossibilidade de prescrever exames de imagem.
IV — A prática fisioterapêutica está cada vez menos dependente de exames de imagem, focada no exame clínico e ajustada aos aspectos biopsicossociais dos pacientes.
Quais estão corretas?
 
A) Apenas a I, a II e a III.
B) Apenas a II, a III e a IV.
C) Apenas a I, a II e a IV.
D) A I, a II, a III e a IV.
Confira aqui a resposta
 
2. Sobre conhecimento do fisioterapeuta traumato-ortopédico na área de traumatologia e ortopedia, marque V (verdadeiro) ou F (falso).
( ) O conhecimento fisioterapêutico deve compreender o tipo de estrutura a ser destacada e a limitação de cada um dos principais exames de imagem.
( ) Apenas em 2012 o CNE instituiu as DCNs do curso de graduação em Fisioterapia.
( ) O fisioterapeuta necessita de conhecimento técnico e capacidade de julgamento das melhores evidências para a prática profissional no que diz respeito à sua relação com
tais exames.
( ) A anatomia e fisiologia musculoesquelética, assim como a cinesiologia e biomecânica, precisam ser dominadas para a compreensão das manifestações clínicas de cada
paciente.
Assinale a alternativa que apresenta a sequência correta.
 
A) V — F — V — V
B) F — V — F — V
C) V — F — V — F
D) V — V — F — V
Confira aqui a resposta
 
 PRINCÍPIOS BÁSICOS DOS EXAMES DE IMAGEM
Para uma melhor compreensão dos exames de imagem prescritos ou interpretados pelo fisioterapeuta na área de traumatologia e ortopedia, é importante compreender os princípios
básicos da formação da imagem de cada um dos exames mais comuns: USG, radiografia, TC e RM.
ULTRASSONOGRAFIA
A USG constitui-se como um exame acessível, que tem na portabilidade do aparelho seu grande ponto forte em relação aos demais exames de imagem.
Na USG, um cabeçote (sonda), com auxílio de gel, desliza sobre a superfície da pele do segmento corporal a ser examinado, emitindo ondas sonoras que se propagarão para
os diferentes órgãos e tecidos. A capacidade desses elementos anatômicos refletir as ondas é o que permite a formação da imagem.
A ecogenicidade é a capacidade de um órgão ou tecido refletir ondas sonoras e produzir eco, ou seja, quando existe:
 
uma grande produção de eco, aquela estrutura aparece branca e brilhante no exame e denomina-se hiperecoica (p. ex., gases e ossos);
uma baixa produção de eco, aquela estrutura aparece escura (tons de cinza) e denomina-se hipoecoica (p. ex., tecidos moles).
A USG tem muitas vantagens sobre outras modalidadesde imagem, inclusive sendo uma ferramenta de apoio ao tratamento capaz de obter imagens em tempo real e evitar a
exposição à radiação ou outra forma de energia que possa ser prejudicial. Embora apresente vantagens em relação aos outros exames, pode ser considerada “operador-dependente” e
limitada à região percorrida pelo deslizamento da sonda, o que pode comprometer e dificultar os achados ultrassonográficos.
Recentemente, foi publicado um consenso sobre a utilização da USG pelo fisioterapeuta, evidenciando o uso com diferentes objetivos na prática profissional: diagnóstico, reabilitação,
intervenção e pesquisa. Para englobar esses quatro campos, cunhou-se o termo “imagem de ultrassom para reabilitação”, o qual se define como a utilização da USG na tentativa de
identificar alterações da morfologia e composição dos tecidos moles durante o esforço físico ou a atividade funcional, ou mesmo para auxiliar nas intervenções fisioterapêuticas.
Para os três campos clínicos (diagnóstico, reabilitação e intervenção), sugere-se utilizar a expressão “ultrassom no ponto de atendimento”, considerando o uso da USG no ambiente de
prática clínica para complementar o processo de avaliação fisioterapêutica e melhorar a qualidade da intervenção.
RADIOGRAFIA
A radiografia é a forma mais simples e acessível entre os principais exames de imagem. Entende-se como uma representação bidimensional de estruturas tridimensionais do corpo do
paciente. A visualização das estruturas corporais é dependente da atenuação da radiação ao atravessar os diferentes tecidos.
Por perder uma dimensão na formação da imagem final e pela diferença de densidades dos tecidos corporais, a radiografia perde qualidade e capacidade de identificação de
estruturas.
Ao atravessar a estrutura corporal, a radiação vai sendo absorvida ou bloqueada pelos diferentes tecidos do segmento radiografado. Aquelas estruturas que permitirem a passagem da
radiação (absorção) serão identificadas com a cor preta na imagem e serão nominadas de radiolucentes ou radiotransparentes. O principal representante dessa condição é o ar.
As estruturas que não permitirem a passagem da radiação (bloqueio) serão identificadas com a cor branca na imagem e serão nominadas de radiopacas ou radiodensas. Os principais
representantes dessa condição são os ossos e as estruturas metálicas (materiais de osteossíntese). Os elementos corporais com cores diferentes desses extremos aparecerão em tons
de cinza na imagem, de acordo com sua densidade (Figura 1).
3
ATIVIDADES
 
4
5
6
4
LEMBRAR
+
Victória Carrião
Victória Carrião
Victória Carrião
Victória Carrião
Victória Carrião
Victória Carrião
Victória Carrião
Victória Carrião
Victória Carrião
Victória Carrião
Victória Carrião
Victória Carrião
Victória Carrião
Victória Carrião
Victória Carrião
Victória Carrião
Victória Carrião
31/07/2021 Portal Secad
https://www.portalsecad.com.br/artigo/9827 3/12
Figura 1 — Radiografia convencional do tornozelo. Visualização
bidimensional da articulação, evidenciando as diferentes estruturas
corporais: ossos (em branco); tecidos moles (plano de fundo acinzentado);
ar (preto); materiais de osteossíntese (branco forte/bem marcado).
Fonte: Arquivo de imagens do autor.
Importante lembrar que a emissão dessa radiação é sempre unidirecional: aparelho de raio X estrutura corporal “filme” (no qual será registrada a imagem). Essa
unidirecionalidade confere a incidência à radiografia. Sendo assim, quando emitida:
 
da parte anterior em direção à posterior do segmento corporal, tem-se uma incidência anteroposterior;
à direção oposta, tem-se a incidência posteroanterior;
lateral ao segmento corporal, tem-se a incidência conhecida como perfil.
A radiografia simples é o exame de primeira linha para a avaliação de estruturas esqueléticas mais grosseiras, também em virtude do contraste gerado pela imagem.
Para facilitar a utilização desse exame na prática fisioterapêutica, sugere-se um passo a passo para interpretação da radiografia (Quadro 1).
 
identificar a localização anatômica da imagem — os conhecimentos da anatomia radiológica são fundamentais para compreender o formato e o posicionamento das estruturas
corporais esperadas e consideradas normais para aquele segmento corporal;
analisar a integridade articular — posicionamento ideal ou esperado, presença de subluxação (perda parcial do contato articular) ou luxação (perda total do contato articular),
condição do espaço articular (normal, reduzido, aumentado ou indefinido);
analisar a integridade óssea — regularidade da superfície óssea na diáfise do osso e regularidade da superfície articular, eventuais perdas de continuidade óssea (fraturas ou
fissuras) poderão ser identificadas com traço preto (ar) no meio da superfície óssea (branca);
correlacionar os achados radiológicos aos achados dos exames físico, cinesiológico e funcional.
Quadro 1
SUGESTÃO DE ETAPAS PARA INTERPRETAÇÃO RADIOGRÁFICA
Etapa Objetivo Possíveis achados
1 Identificar a localização anatômica da imagem Estruturas normais
Macroanatomia anormal
2 Analisar a integridade articular Posicionamento normal
Subluxação
Luxação
Tamanho do espaço articular
3 Analisar a integridade óssea Regularidade da superfície óssea (diáfise)
Regularidade da superfície articular
Descontinuidade óssea (fraturas/fissuras)
4 Correlacionar à clínica do paciente Relações com os exames físico, cinesiológico e funcional
Fonte: Elaborado pelo autor.
Com a propagação das práticas baseadas em evidências, as diretrizes ou os critérios para uma boa prática clínica passaram a ser fundamentais para melhorar os serviços prestados
pelos profissionais de saúde. Em relação à utilização de exames de imagem para diagnóstico não é diferente, cabendo destacar os critérios de Ottawa para joelho, tornozelo e pé
(Quadro 2). O objetivo dessas recomendações é estabelecer quando está indicada a realização de radiografia em casos de trauma dessas articulações, tentando evitar a prescrição
desnecessária.
Quadro 2
CRITÉRIOS DE OTTAWA PARA JOELHO, TORNOZELO E PÉ PARA INDICAÇÃO DE RADIOGRAFIA
Joelho Presença de, pelo menos, um dos seguintes critérios:
Idade ≥ 55 anos;
Alteração de sensibilidade isolada na patela;
Alteração de sensibilidade na cabeça da fíbula;
Incapacidade de fletir o joelho a 90º;
Incapacidade de apoiar o peso corporal no membro afetado imediatamente após o trauma e no ambiente clínico por quatro passos.
Tornozelo Dor na região maleolar (medial ou lateral) + um dos seguintes critérios:
Sensibilidade óssea na borda posterior ou extremidade do maléolo medial e/ou lateral;
Incapacidade de apoiar o peso corporal no membro afetado imediatamente após o trauma e no ambiente de emergência.
Pé Dor na região de mediopé (medial ou lateral) + um dos seguintes critérios:
Sensibilidade óssea na base do quinto metatarso;
Sensibilidade óssea no osso navicular;
Incapacidade de apoiar o peso corporal no membro afetado imediatamente após o trauma e no ambiente de emergência.
Fonte: Rodrigues, Rosa e Campagnolo (2011).
TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA
A TC é um exame de imagem que utiliza a mesma forma de energia que a radiografia (radiação). A diferença é a maneira como essa radiação é emitida através do segmento corporal a
ser analisado. Os aparelhos de TC apresentam emissores de radiação que giram 360º em torno do corpo a ser examinado e receptores altamente sensíveis que enviam as informações
para computadores que processarão a imagem final.
Além disso, o fato de a radiação não ser projetada em “filme” (estático), como na radiografia, confere à TC a capacidade (dinâmica) de reproduzir o segmento corporal de maneira
7
7
4
Victória Carrião
Victória Carrião
Victória Carrião
Victória Carrião
Victória Carrião
Victória Carrião
Victória Carrião
Victória Carrião
Victória Carrião
Victória Carrião
Victória Carrião
31/07/2021 Portal Secad
https://www.portalsecad.com.br/artigo/9827 4/12
, ç p j ( ), g , p ( ) p g p
tridimensional. Dessa forma, é possível ter-se ideia de volume estrutural e maior definiçãodos tecidos de diferentes densidades.
A TC, também conhecida como “radiografia de secção”, apresenta maior detalhamento da imagem quando comparada à radiografia, principalmente pela possibilidade em gerar
cortes dos segmentos corporais nos diferentes planos anatômicos.
A formação da imagem na TC também é resultado da capacidadade de absorver ou dispersar os feixes de radiação X que atravessam o segmento avaliado. A representação das cores
na imagem final segue o mesmo parâmetro da radiografia (osso: branco; ar: preto), com a diferença de apresentar uma paleta de cinzas maior, de acordo com as diferentes densidades
teciduais detectadas. Sendo assim, para denominar os achados tomográficos utilizam-se termos técnicos característicos nos laudos da TC, como: áreas de hipodensidade ou
hipodensas (zonas escuras, como ar) e áreas de hiperdensidade ou hiperdensas (zonas claras, como ossos ou materiais de osteossíntese ou próteses). As Figuras 2A–D apresentam
uma TC de quadril.
Figura 2 — Visualização tridimensional das estruturas, com diferentes cortes: A–C) Transversal; e D) frontal. A TC destaca as diferentes estruturas corporais: ossos (em branco);
tecidos moles (plano de fundo acinzentado, com limites estruturais bem marcados); ar (preto). B–D) Os locais de fratura são delimitados com maior precisão assinalados com
círculo branco.
Fonte: Arquivo de imagens do autor.
Também existe no mercado a chamada TC multi-slice (3D), que se caracteriza por um exame com maior riqueza de detalhes devido aos equipamentos de última geração (Figuras 3A–
C). O advento dessa modalidade de TC permitiu a aquisição de imagens de alta qualidade e definição, com espessuras mínimas de até 0,5mm, podendo facilitar a investigação
diagnóstica.
Figura 3 — A–C) Tomografia computadorizada multi-slice de tornozelo. Visualização tridimensional das estruturas, evidenciando
com maior nitidez e clareza a dimensão e os deslocamentos das fraturas de tíbia e fíbula.
Fonte: Arquivo de imagens do autor.
RESSONÂNCIA MAGNÉTICA
Entre os exames de imagem mais comuns na prática fisioterapêutica, a RM é a que fornece um maior detalhamento das estruturas anatômicas, porém com custo mais alto. Isso se deve
à tecnologia utilizada para o processamento e a aquisição de imagens.
O segmento corporal a ser avaliado é submetido a um forte campo eletromagnético capaz de provocar o alinhamento de prótons de hidrogênio das moléculas do corpo. De maneira
intervalada, pulsos de radiofrequência são enviados provocando movimento contrário desses prótons, o que gera produção de energia. Essa energia é captada por receptores que
emitem esses sinais para o computador produzir a imagem final. Como os prótons de hidrogênio estão na molécula de água, que compõe boa parte das estruturas anatômicas, a
concentração de proteínas e água vai interferir na qualidade e definição da imagem.
Além da possibilidade de gerar cortes finos nos diferentes planos anatômicos, como na TC, a RM apresenta duas ponderações (T1 e T2):
 
a sequência de T1 é útil para visualizar estruturas com alto teor proteico, visto que são evidenciadas com sinal de alta intensidade (cor branca), porém limitada para delinear edema e
patologias com água ou fluidos;
na sequência de T2, as estruturas com alto teor hídrico são melhor destacadas pela cor branca (hiperintensidade de sinal).
Cabe lembrar que os achados da RM utilizam termos técnicos específicos, como áreas de hiperintensidade de sinal ou hiperintensas (zonas brancas) e áreas de
hipointensidade de sinal ou hipointensas (zonas escuras).
LEMBRAR
4
+
8
+
4
4
LEMBRAR
Victória Carrião
Victória Carrião
Victória Carrião
Victória Carrião
Victória Carrião
Victória Carrião
Victória Carrião
Victória Carrião
Victória Carrião
Victória Carrião
Victória Carrião
Victória Carrião
Victória Carrião
31/07/2021 Portal Secad
https://www.portalsecad.com.br/artigo/9827 5/12
As Figura 4A–D apresentam um exame de RM da região anterior da coxa.
Figura 4 — A) Visualização tridimensional das estruturas, evidenciando com maior nitidez e clareza a B e C) dimensão do tumor muscular (círculo
branco), D) sem comprometimento ósseo (círculo branco).
Fonte: Arquivo de imagens do autor.
A RM, embora apresente um custo maior e maior tempo de realização, não expõe os pacientes aos efeitos da radiação e de seus malefícios, visto que a energia utilizada para aquisição
de imagens é a eletromagnética. Isso confere às imagens melhor detalhamento anatômico e melhor detecção nas diferenças patológicas sutis.
Mesmo que a RM seja a modalidade de imagem preferida para avaliação de lesões de tecidos moles, o conhecimento e a análise minuciosa de sinais teciduais na radiografia
convencional podem ser úteis para selecionar pacientes que precisam ser encaminhados para imagens de RM subsequentes. Para isso, é necessário profissional experiente e
bem capacitado, pois as imagens radiográficas não costumam valorizar e evidenciar lesões de tecidos moles.
O Quadro 3 propõe uma comparação das principais características dos exames de imagem discutidos anteriormente.
Quadro 3
COMPARAÇÃO ENTRE AS CARACTERÍSTICAS DOS DIFERENTES EXAMES DE IMAGEM
Exame Forma de energia Termos técnicos Estruturas visualizadas
USG Ondas ultrassonoras
Imagem bidimensional
Ecogenicidade
Hipoecoico
Hipercoico
Anecoico
Tecidos moles mais superficiais e ossos
Raio X Radiação X
Imagem bidimensional
Incidências: AP/PA e perfil
Radiotransparente
Radiopaco
 
Ossos e articulações
 
TC Radiação X
Imagem tridimensional
Cortes: planos anatômicos
Ideia de volume
Densidade
Hipodensidade
Hiperdensidade
Tecidos com diferentes densidades
RM Eletromagnética
Imagem tridimensional
Cortes: planos anatômicos
Ponderações: T1 e T2
Intensidade de sinal
Sinal hiperintenso
Sinal hipointenso
 
Todas as estruturas com grande nitidez e detalhamento
USG: ultrassonografia; AP: anteroposterior; PA: posteroanterior; TC: tomografia computadorizada; RM: ressonância magnética.
Fonte: Elaborado pelo autor.
 
3. O diagnóstico por imagem tem como objetivo o esclarecimento de determinadas patologias, bem como a melhora do vocabulário do profissional da saúde, proporcionando um
melhor diálogo para fins diagnósticos e terapêuticos. Para isso, deve-se saber que cada modalidade de exame possui sua nomenclatura e coloração de acordo com as
estruturas a serem analisadas. Com base nesse conceito, o método complementar de diagnóstico por imagem que tem como recurso a medida da intensidade de sinal é
A) USG.
B) RM
C) medicina nuclear.
D) radiologia convencional.
Confira aqui a resposta
 
4. A TC é um bom método complementar de diagnóstico por imagem, na qual as estruturas ósseas e articulares vão se mostrar brancas. Considerando a terminologia própria do
exame de imagem em questão, essas estruturas podem ser denominadas
A) hipotransparentes.
B) hipodensas.
C) hiperdensas.
D) hiperintensas.
Confira aqui a resposta
 
5. A prescrição de radiografia para lesões ou traumas de membros inferiores pode ser guiada pelos critérios de Ottawa. Com relação à articulação do joelho e o critério de
indicação para tal exame, assinale a alternativa correta.
A) Presença de edema articular.
B) Incapacidade de fletir o joelho a 80º.
C) Idade igual ou superior a 65 anos.
+
9
ATIVIDADES
Victória Carrião
Victória Carrião
31/07/2021 Portal Secad
https://www.portalsecad.com.br/artigo/9827 6/12
D) Alteração de sensibilidade na cabeça da fíbula.
Confira aqui a resposta
 
6. De acordo com as regras de Ottawa sobre prescrição de radiografia para o pé, é necessário que o indivíduo apresente dor na região de mediopé (medial ou lateral) associada
a qual dos seguintes critérios apresentados a seguir?
A) Sensibilidade óssea na base do primeiro metatarso.
B) Dor maleolar medial e/ou lateral.
C) Incapacidade em apoiar o peso corporal no membro afetado imediatamente após o trauma e no ambiente de emergência.
D) Sensibilidade óssea na borda posterior ou extremidade do maléolo medial e/ou lateral.
Confira aqui a resposta
 
 EVIDÊNCIAS CIENTÍFICASE EXAMES DE IMAGEM
Em 2007, um grupo de pesquisadores canadenses publicou uma série de quatro artigos criando Diretrizes para o Diagnóstico por Imagem para Distúrbios Musculoesqueléticos em
Adultos. Esse grande projeto foi realizado por meio de uma robusta metodologia baseada em evidências científicas, que contou com a participação de revisores externos ao grupo de
pesquisa e com atuação de profissionais clínicos experientes.
A partir disso, foram criadas recomendações para o uso de exames de imagem de acordo com os principais problemas de cada segmento corporal. Sendo assim, foram publicados um
artigo para distúrbios dos membros inferiores, um para membros superiores e um para coluna.
No que diz respeito às diretrizes para membros superiores, naquele momento os maiores graus de recomendação encontrados foram de nível B, para condições específicas do ombro.
A radiografia não era recomendada inicialmente para os casos de dor não traumática do ombro, com limitação funcional e menos de 4 semanas de duração.
Os autores relatam que a avaliação funcional e o exame físico têm maior poder de diagnóstico e na elaboração das estratégias terapêuticas.
Em casos de traumas importantes no ombro, a radiografia estava indicada, com o mesmo grau de recomendação (B), na presença das seguintes condições: trauma com energia
suficiente e sinais e sintomas compatíveis com fratura ou luxação; perda da forma normal, massa palpável ou deformidade. Ainda assim, os autores relatam que a RM é um exame
muito importante para avaliação detalhada do ombro, embora seja pouco utilizada em casos agudos. Nas perspectivas diagnósticas, mostraram a USG e a artrografia por TC com bom
potencial para avaliação dos tecidos moles.
De acordo com as orientações para membros inferiores, assumindo grau de recomendação B, como o maior nível alcançado de evidências científicas para esses segmentos corporais,
entende-se como indicação para radiografia de quadril, lembrando que a presença de apenas uma dessas condições não torna a prescrição de radiografia necessária:
 
falha no tratamento conservador;
história clínica complexa;
história de trauma não investigado;
dor significativa inexplicável no quadril sem exames prévios;
perda de mobilidade articular sem patologia diagnosticada;
“travamento” intermitente de início agudo ou subagudo;
aparecimento de “massa” palpável.
A RM e a USG podem ser úteis para identificar bursite trocantérica e tendinopatias de iliopsoas. Para o joelho e o tornozelo, os autores utilizaram os critérios de Ottawa, apresentados
anteriormente (ver Quadro 2) para prescrever a radiografia (grau A de recomendação). Ainda assim, ressaltaram a importância da USG para visualizar estruturas superficiais de tecidos
moles (tendões e ligamentos) e da RM como padrão-ouro para identificar problemas intra-articulares do joelho.
As últimas recomendações para fisioterapia em indivíduos com osteoartrose (OA) de quadril e joelho não preveem a utilização de exames de imagem no processo de avaliação
fisioterapêutica de indivíduos nessa condição. Para entender o paciente como indivíduo biopsicossocial, e não somente uma estrutura anatômica e fisiológica que pode apresentar
algum distúrbio, os autores sugeriram avaliar os efeitos da OA nos seguintes aspectos:
 
função;
qualidade de vida;
ocupação;
humor;
relacionamentos;
atividades de lazer;
necessidades de educação em saúde;
crenças;
motivação no autogerenciamento da saúde.
Ainda assim, os autores relataram que o diagnóstico de OA pode ser clínico em indivíduos com 45 anos de idade ou mais, que apresentam dor articular dependente de esforço e sem
rigidez matinal ou com rigidez matinal que perdure até 30 minutos. Dessa forma, o fisioterapeuta passa a orientar seu diagnóstico pelos achados clínicos da sua avaliação, e não pelas
alterações nos exames de imagem.
Girish e colaboradores, ao realizarem USG em 51 ombros de indivíduos assintomáticos, identificaram alterações estruturais em 96% da amostra, sendo que: 78% apresentavam
espessamento da butorsa subacromial e subdeltóidea; 65%, osteoartrite da articulação acromioclavicular; 39%, tendinose de supraespinhoso; e 22%, de ruptura parcial do
supraespinhoso. Tais achados indicam que a prática fisioterapêutica não pode ser baseada somente nas imagens radiológicas, pois nem sempre serão compatíveis com os achados
clínicos.
Uma revisão sistemática realizada com 33 artigos com exames de imagens de 3.110 indivíduos assintomáticos identificou alta prevalência de alterações degenerativas na coluna
vertebral. Esses indivíduos foram submetidos a exames de RM e TC, os quais evidenciaram que os seguintes problemas aumentavam suas prevalências de acordo com o avançar da
idade, respectivamente, em adultos jovens e idosos:
 
discopatia degenerativa (37 e 96%);
abaulamento discal (30 e 84%);
protrusão discal (29 e 43%);
hérnia de disco (19 e 29%).
Mesmo na existência de disfunções radiológicas, podem não existir sinais e sintomas clínicos.
Em estudo transversal realizado no Japão com 1.211 indivíduos assintomáticos submetidos à RM de região cervical, evidenciou-se prevalência de 87,6% de protrusão discal, mesmo em
indivíduos mais jovens. Os autores consideraram perigosa a tomada de decisões baseadas somente na RM, sugerindo a correlação das imagens com o quadro clínico e funcional dos
indivíduos.
Um estudo de revisão sistemática com metanálise realizado a partir de 63 artigos, que avaliaram por RM 5.397 joelhos de 4.751 indivíduos saudáveis e assintomáticos, identificou uma
prevalência importante de achados de imagens compatíveis com OA de joelho. Essas alterações articulares variavam sua prevalência entre 4 e 14% em indivíduos com menos de 40
anos de idade, e 19 a 43% em sujeitos com mais de 40 anos de idade. Tais achados corroboram com a premissa de que, mesmo que a RM seja o melhor exame para diagnóstico de OA
de joelho, seus resultados devem ser correlacionados ao quadro clínico de cada paciente.
Diante das evidências científicas apresentadas, importante entender um movimento um tanto quanto contraditório em relação à utilização dos exames de imagem por parte do
fisioterapeuta. Se, por um lado, a tecnologia avança a passos largos para melhorar os equipamentos de diagnóstico por imagem e o fisioterapeuta aprimora seus conhecimentos e se
apropria dessas tecnologias (a exemplo da USG); por outro lado, vários estudos demonstraram que o quadro clínico do paciente pode ser incompatível com os achados das imagens.
Sendo assim, indivíduos assintomáticos podem apresentar alterações nos exames, assim como quadros clínicos complexos podem não ser diagnosticados por imagens.
10
11 12 13
10
12
11
14
15
LEMBRAR
16
17
18
Victória Carrião
Victória Carrião
Victória Carrião
Victória Carrião
Victória Carrião
31/07/2021 Portal Secad
https://www.portalsecad.com.br/artigo/9827 7/12
Cabe ao fisioterapeuta qualificar seu processo de avaliação e utilizar esses exames de maneira complementar, quando efetivamente forem necessários para mudar o
diagnóstico e tratamento fisioterapêutico.
Um grupo de pesquisadores, por meio de uma revisão sistemática, elegeu as 11 melhores recomendações para o cuidado de indivíduos com dor musculoesquelética. Entre essas, está
o desencorajamento para uso de exames de imagens. Os autores deixaram claro e sugeriram que essa avaliação imaginológica seja feita nas seguintes situações: quando houver
suspeita de patologias graves; quando o tratamento conservador adequado não surtir efeito ou houver progressão inexplicável dos sintomas e sinais; e quando for necessário para
mudar o tratamento. Nessas mesmas recomendações, relata-se a importância de avaliar os fatores psicossociais.
Existe algo que há tempo tem sido estudado, no intuito de melhorar o cuidado em saúde e, principalmente, a prática fisioterapêutica — tratar o paciente como um indivíduo
biopsicossocial. Para Jull, o quadro clínico de cada pessoa pode ter contribuições variadas dos diferentes campos: biológico, psicológico e social.
Sabe-se que a simplespercepção de dor sofre influência de questões emocionais e sociais (ou culturais), e não há como isolar esses valores no momento de tratar qualquer pessoa.
Para exemplificar: se dois indivíduos apresentam exatamente a mesma lesão estrutural e anatômica, mas têm culturas e recursos (sejam financeiros ou emocionais) diferentes para
enfrentar aquela condição, o fisioterapeuta deverá tratá-los de maneira diferente. É nessa lógica que se apresentam os exames de imagem — eles são capazes de identificar alterações
anatômicas e estruturais, mas a repercussão clínica é totalmente dependente da avaliação fisioterapêutica. Não é possível utilizar uma radiografia, uma RM ou uma USG como base
para o tratamento, mas sim como complemento avaliativo para o diagnóstico.
 
7. Com relação às evidências científicas sobre o diagnóstico por imagem para distúrbios musculoesqueléticos em adultos, marque V (verdadeiro) ou F (falso).
( ) As últimas recomendações para a fisioterapia em indivíduos com OA de quadril e joelho não preveem a utilização de exames de imagem no processo de avaliação
fisioterapêutica.
( ) A radiografia é a recomendação inicial para os casos de dor no ombro em geral.
( ) Vários estudos demonstraram que o quadro clínico do paciente pode ser incompatível com os achados das imagens.
( ) A avaliação funcional e o exame físico têm maior poder de diagnóstico e na elaboração das estratégias terapêuticas.
Assinale a alternativa que apresenta a sequência correta.
 
A) F — V — V — V
B) V — V — F — V
C) F — V — V — F
D) V — F — V — V
Confira aqui a resposta
 
8. Observe as afirmativas sobre o uso dos exames de imagem na fisioterapia traumato-ortopédica.
I — As anormalidades radiológicas estão sempre acompanhadas de sintomatologia musculoesquelética.
II — Não existem sintomas musculoesqueléticos que não apareçam em exames de imagem.
III — Os achados radiológicos não podem ser fonte única de embasamento para as condutas fisioterapêuticas.
IV — Nem todas as alterações estruturais encontradas nos achados radiológicos desenvolvem limitações funcionais e cinesiológicas.
Quais estão corretas?
 
A) Apenas a I e a IV.
B) Apenas a II e a III.
C) Apenas a III e a IV.
D) Apenas a I e a II.
Confira aqui a resposta
 
 MODELO BIOPSICOSSOCIAL E EXAMES DE IMAGEM
Embora há muito tempo se discuta e se apresente o modelo biopsicossocial como uma forma de entender as condições de saúde de maneira ampliada, a partir de 2001, com a criação
da Classificação Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e Saúde (CIF), esse conceito passou a ser mais explorado. Por tratar-se de uma Classificação de Funcionalidade
chancelada pela Organização Mundial da Saúde (OMS), possibilitou que alguns conceitos pudessem ser ressignificados.
Para a CIF, o indivíduo não pode ser encarado como um portador de uma doença que será responsável por todas as limitações, sinais e sintomas; mas sim portador de uma condição
de saúde que, ao mesmo tempo que influencia, é influenciada por diversos fatores, como funções e estruturas do corpo, atividades e participação, fatores ambientais e fatores pessoais.
De acordo com o organograma da CIF (Figura 5), fica mais fácil o entendimento.
Figura 5 — Organograma da CIF.
Fonte: OMS (2011).
Nesse modelo de interação de fatores biopsicossociais previsto pela CIF, cabe destacar que os exames de imagem permitem avaliar com segurança apenas o fator “funções e
estruturas do corpo”. Demais componentes do modelo devem ser incluídos no processo de avaliação fisioterapêutica, para que seja possível uma percepção mais completa da condição
de saúde de cada indivíduo. Tal lógica contribui novamente para o fato de que, para uma prática fisioterapêutica qualificada e responsável, necessita-se de muito mais informações do
que os exames de imagem podem fornecer.
A condição clínica deve ser sempre soberana. Talvez a contribuição inicial da CIF para a compreensão do modelo biopsicossocial e do conceito ampliado das condições de
19
20
ATIVIDADES
+
21
Victória Carrião
Victória Carrião
31/07/2021 Portal Secad
https://www.portalsecad.com.br/artigo/9827 8/12
saúde seja fundamental para que se possa mensurar o verdadeiro valor dos exames de imagem na prática clínica do fisioterapeuta.
Atualmente, algumas diretrizes para tratamentos de distúrbios musculoesqueléticos incluem em suas recomendações fatores do modelo proposto pela CIF que devem ser avaliados
para uma prática fisioterapêutica de qualidade e baseada em evidências. Por sua vez, essas mesmas diretrizes desencorajam o uso de exames de imagem, ou simplesmente não
reportam tal elemento, diminuindo a importância dos exames no diagnóstico fisioterapêutico.
 
9. Considerando os aspectos biopsicossociais propostos pela OMS por meio da CIF, a condição de saúde de cada indivíduo é determinada pela interação de diversos fatores da
vida cotidiana. Sendo assim, cabe ao fisioterapeuta compreender que, ao prescrever o exame de imagem, ele obterá informações apenas referentes a um grupo desses
fatores propostos pela CIF. Com relação a esse grupo de fatores, assinale a alternativa correta.
A) Fatores pessoais.
B) Atividades.
C) Participação.
D) Estruturas e funções do corpo.
Confira aqui a resposta
 
10. Observe as afirmativas sobre o uso dos exames de imagem na fisioterapia traumato-ortopédica.
I — Diante da lógica preconizada pela CIF, os exames de imagem identificam apenas o fator “estruturas e funções do corpo”, não considerando os demais aspectos
psicossociais.
II — A prescrição de exames de imagem por fisioterapeutas especialistas em traumato-ortopedia é imprescindível à prática profissional.
III — Os achados radiológicos devem ser correlacionados aos achados clínicos da avaliação funcional para embasamento das intervenções fisioterapêuticas.
IV — É responsabilidade do fisioterapeuta gerenciar o processo avaliativo e decidir sobre a melhor utilização dos exames de imagem na prática do fisioterapeuta traumato-
ortopédico.
Quais estão corretas?
 
A) Apenas a I, a II e a III.
B) Apenas a I, a III e a IV.
C) Apenas a II, a III e a IV.
D) A I, a II, a III e a IV.
Confira aqui a resposta
 
 PERSPECTIVAS FUTURAS — TERMOGRAFIA
A termografia é uma técnica de imagem que permite a captação de energia térmica da pele, possibilitando a formação de mapas de calor do corpo humano de acordo com as regiões de
interesse. Pode ser utilizado como um recurso de avaliação e acompanhamento de processos fisiológicos que promovem, principalmente, alterações no fluxo de sangue, interferindo, em
consequência, na temperatura corporal.
A termografia é uma técnica não invasiva, realizada com aparelho de termografia infravermelho, sem usar radiação ou qualquer outra forma de energia que possa ser prejudicial
ao indivíduo avaliado.
Embora ainda não seja utilizada em larga escala no Brasil para diagnóstico musculoesquelético, já consta no rol de procedimentos fisioterapêuticos do Coffito e parece ter boas
perspectivas de utilização no futuro. Desde que sejam consideradas as limitações do exame em relação à possibilidade de ser “operador-dependente”, é um bom recurso para avaliar a
temperatura corporal e realizar insights dos processos fisiológicos.
Há indícios de ser uma ferramenta útil no diagnóstico e acompanhamento terapêutico de algumas patologias, como a artrite, demonstrando-se eficaz e reprodutível na detecção de
inflamação. Chudecka e Lubkowska, em seu estudo, buscaram estabelecer um mapa térmico de jovens, saudáveis e fisicamente ativos (homens e mulheres), que pudesse ser de
alto valor diagnóstico como referência para fisioterapia; porém, encontraram dificuldades na interpretação das mudanças de temperatura em determinadas áreas corporais. Um estudo
brasileiro, por sua vez, estabeleceu um padrão de temperatura das diferentes regiões corporais em indivíduos saudáveis.
Um grupo de autores criou uma checklist intitulada “Thermographic Imaging in Sports and Exercise Medicine”, que recomenda alguns aspectos metodológicos para a coleta de dados
termográficos em humanos,especialmente ao conduzir investigações de pesquisa. Da mesma forma, propõe-se que essa checklist seja utilizada em um ambiente clínico.
Atitudes de padronização de coleta de dados e de valores de referência criam condições para desenvolvimento científico dessa técnica, bem como para a possibilidade de sua utilização
em larga escala na prática profissional. Por ser viável e aplicável em diferentes contextos profissionais, a termografia pode ser um recurso diagnóstico promissor para o futuro da
fisioterapia.
 
11. Com relação à tecnologia utilizada para o processamento e a aquisição de imagens na técnica termográfica, assinale a alternativa correta.
A) Radiação emitida através do segmento corporal a ser analisado.
B) Ondas sonoras que se propagam nos diferentes órgãos e tecidos.
C) Captação de energia térmica da pele, possibilitando a formação de mapas de calor do corpo humano de acordo com as regiões de interesse.
D) O segmento corporal a ser avaliado é submetido a um forte campo eletromagnético capaz de provocar o alinhamento de prótons de hidrogênio das moléculas do corpo.
Confira aqui a resposta
 
12. Sobre as novas estratégias no diagnóstico por imagem, marque V (verdadeiro) ou F (falso).
( ) É um recurso de avaliação e acompanhamento de processos fisiológicos que promove alterações no fluxo de sangue, interferindo, consequentemente, na temperatura
corporal.
( ) É um bom recurso para avaliar a temperatura corporal e realizar insights dos processos fisiológicos.
( ) É eficaz e reprodutível na detecção de inflamação.
( ) É amplamente utilizada no Brasil para diagnóstico musculoesquelético.
Assinale a alternativa que apresenta a sequência correta.
 
A) V — V — V — F
B) V — F — V — F
C) F — V — V — V
D) V — V — F — V
Confira aqui a resposta
 
22,23
ATIVIDADES
24
25 26
27
28
ATIVIDADES