PRONTUÁRIO FISIOTERAPÊUTICO

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PRONTUÁRIO FISIOTERAPÊUTICO ( AVALIAÇÃO ) 
Referência : RESOLUÇÕES COFFITO nº 414/2012 - nº 80/1987 - nº 08/1978 
 
IDENTIFICAÇÃO DO PACIENTE 
NOME COMPLETO Luzia Maria da Silva IDADE 
NATURALIDADE Rio de Janeiro ESTADO CIVIL Viúva GÊNERO Feminino PROFISSÃO Aposentada 
ENDEREÇO RESIDENCIAL Rua do catete 154 
ENDEREÇO COMERCIAL 
HISTÓRIA CLÍNICA 
QUEXA PRINCIPAL (QP) 
“Sinto muita dor na lombar e no quadril”. 
HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL (HDA) 
Paciente relatou pseudoartrose congênita de tíbia com agenesia de fíbula (ausência dela). Fez 18 cirurgias ao longo da vida, sendo a 
primeira em seu primeiro ano, entre elas artroplastia de quadril e epifiodese no joelho aos 9 anos (12 grampos). A mesma sente 
dormência na perna direita (perna não acometida pela pseudoartrose) precisando sentar constantemente, dor no joelho esquerdo, 
pé direito equino, dor lombar, lesão no nervo ciático. A última cirurgia foi 2007 (artroplastia de quadril). Tem parestesia na perna 
direita. Faz uso de órtese no pé esquerdo e dispositivo auxiliar (muleta no lado acometido). 
HISTÓRIA PATOLÓGICA PREGRESSA (HPP) 
A paciente possui fibromialgia e osteoporose, fez artroplastia total de quadril, alongamento do tendão de Aquiles, artrodeses no 
joelho e no calcâneo, artrite e artrose. 
HÁBITOS DE VIDA 
Paciente nega etilismo e tabagismo, utiliza uma série de medicamentos: telmisartana, com HER, restina, quetiapina, velija, 
melatonina, pregabalina, ozempic, evenity. É sedentária. 
HISTÓRICO FAMILIAR 
Nenhum relato de doenças como câncer e hipertensão na família. 
OUTROS 
EXAME CLÍNICO – FÍSICO 
Sinais vitais: 
Pressão arterial 130X70 
Frequência respiratória 74rpm 
Frequência cardíaca 92bpm 
Temperatura corporal 35.8°c 
 
Inspeção: 
Faz uso de órtese no pé esquerdo e dispositivo auxiliar (1 muleta no lado acometido. Não possui mudança de coloração. Tornozelo 
direito tem musculatura mais densa que o esquerdo, tornozelo e panturrilha esquerda possui deformidade por conta das inúmeras 
cirurgias, perna direita 19 cm maior que a direita e ombro esquerdo mais elevado. 
 
Palpação: 
Sente dor na palpação da espinha ilíaca anteroinferior, dor ao apalpar estruturas em direção aos ligamentos colateral, lateral e 
medial do joelho. 
 
Avaliação da amplitude de movimento ativa e/ou passiva (Goniometria) 
Quadril esquerdo: Flexão: 100° / Adução: 20° / Extensão: 20°/ Rot. Int. 29°/Rot. ext. 20° 
Quadril direito: Elevação: 60° / Adução: 30° / Extensão: 20° / Rot.int: 28° / Rot ext.20° 
Joelho esquerdo: Extensão: 70° Flexão: 35° 
Joelho direito: Flexão: 40° extensão: 110 
Tornozelo esquerdo: Flexão dorsal: 10° / Flexão plantar: 5° 
Tornozelo direito Flexão dorsal: 20° / Flexão plantar: 12° 
Flexão de coluna: 20° 
Extensão não realizada, pois, paciente sentiu dor. 
 
EXAMES COMPLEMENTARES 
 
DIAGNÓSTICO FISIOTERAPEUTICO 
CBDF: D0323222 
Descrição: Deficiência cinético funcional musculoesquelética com lesão crônica de estrutura / grave dor / moderada redução de 
força / afetando coluna e membros – coluna e mii. 
PROGNÓSTICO 
Analgesia, aumento da amplitude de movimento, aumento de força de melhoras nas AVD’s. 
QUANTIDADE PROVÁVEL DE ATENDIMENTOS 
20 ATENDIMENTOS 
PLANO TERAPÊUTICO 
Terapia manual (liberação miofascial e imobilização neural. 
Exercícios terapêuticos: alongamentos de mmii e fortalecimento de quadríceps, tríceps Sural, isquiotibiais, core, paravertebrais e 
glúteos. 
IDENTIFICAÇÃO DO PROFISSIONAL ASSISTENTE 
 
- DIEGO O. MAXIMO – 2785017-F 
NOME COMPLETO DO PROFISSIONAL FISIOTERAPEUTA + N° DA 
INSCRIÇÃO NO CREFITO 
 
-BÁRBARA CASTRO - 1262121997 
NOME COMPLETO DO ACADÊMICO ESTAGIÁRIO DE FISIOTERAPIA