Anatomia do Canal Anal

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canal, 
demonstrando o 
canal anal interno e externo
FIGURA 26.1.
reto e anal
esfíncteres e as 
válvulas de Houston.
187
Seção do
26.1 Anatomia do Anorretal
26
mantenha o canal anal sempre fechado. O 
esfíncter anal externo consiste em músculo 
estriado e tem três partes distintas: o subcutâneo, 
superficial e profundo. A parte profunda do 
esfíncter anal externo funde-se com o músculo 
puborretal no topo do canal anal e ajuda a manter a continência.
O canal anal tem aproximadamente 3–4 cm de 
comprimento; estende-se da margem da pele 
anal até o nível do diafragma pélvico (assoalho 
pélvico). O canal anal é circundado pelos dois 
músculos esfincterianos (Fig. 26.1). A área de 
músculo liso circular interno do reto torna-se 
espessa e forma o esfíncter anal interno, que é 
facilmente palpado no exame digital. O esfíncter 
interno é involuntário, mas fornece um tônus de repouso que ajuda a
O músculo puborretal mantém o ângulo 
anorretal puxando o reto para frente na junção 
anorretal. O puborretal faz parte do músculo 
levantador do ânus e é seu componente mais 
medial. Lateralmente ao puborretal está o 
pubococcígeo, depois o iliococcígeo e o mais 
lateral é o isquiococcígeo. Junto
Uma visão geral anatômica
Seios Anais
papila anal
cripta anal
Linha Dentada
Colunas Anais 
de Morgagni
válvula anal
Sulco Interesfincteriano
Reto
Superficial
Peritônio
subcutâneo
canal anal
subdivisões
Esfíncter Anal Externo
Esfíncter Anal Interno
Profundo
Plexo Hemorroidário Externo
Plexo hemorroidário interno
Músculo Longitudinal Externo
Músculo Levator Ani
Dobra Retal Transversal 
ou Válvula de Houston
Músculo Circular Interno
26.1.1 Canal Anal
D Kumar
Machine Translated by Google
D Kumar188
Segundo Parks, a incontinência ocorre quando há 
descida perineal excessiva e o ângulo anorretal torna-
se obtuso. Ele desenvolveu a operação de reparo pós-
anal para recriar o ângulo anorretal.
O canal anal é ricamente suprido por nervos; a 
metade superior é suprida por fibras nervosas 
simpáticas e parassimpáticas. As fibras nervosas 
simpáticas pré-ganglionares se originam do segundo 
ao quarto nervos esplâncnicos lombares e as fibras 
pós-ganglionares viajam para o cólon sigmóide, reto 
e canal anal superior através do plexo pélvico.
Várias teorias foram apresentadas para explicar a 
continência anorretal. A teoria da válvula de flutuação 
argumenta que as forças de pressão intra-abdominal 
aplicadas a uma zona de alta pressão no reto inferior 
produzem a oclusão dessa área do reto, impedindo 
assim a passagem do conteúdo retal para o canal 
anal. No entanto, Duthie observou uma zona de alta 
pressão dentro do canal anal e, portanto, argumentou 
contra a teoria da válvula flutter.1 Ele propôs que, 
para uma válvula flutter produzir um segmento de alta 
pressão, as forças intra-abdominais teriam que
ser aplicado abaixo dos músculos elevadores. Parks 
apresentou a teoria da válvula de retalho e enfatizou 
a importância de um ângulo anorretal agudo que 
ajudou na aplicação de forças intra-abdominais à 
parede retal anterior.2 Durante um aumento na 
pressão intra-abdominal, o topo do canal anal é 
ocluído por mucosa retal anterior que a tampa e 
impede que o conteúdo retal chegue ao ânus.
Os músculos anterior e posterior são ligeiramente 
mais curtos que o músculo lateral e essa configuração 
produz três saliências laterais denominadas válvulas 
retais superior, média e inferior ou válvulas de 
Houston. O reto é suprido por fibras nervosas 
simpáticas e parassimpáticas semelhantes às do 
canal anal superior. As fibras sensoriais do reto são 
derivadas do sistema nervoso autônomo e entram no 
acorde nos níveis L1, L2, S2, S3 e S4. O reto é 
relativamente insensível a estímulos dolorosos, mas 
responde à distensão e estiramento.
Isso é conseguido pelo reflexo de acomodação e, 
uma vez atingido o volume máximo tolerável, há um 
desejo urgente de defecar. Da mesma forma, o 
trânsito colônico ou gastrointestinal rápido resulta em 
enchimento rápido do reto, resultando em urgência 
ou incontinência de urgência. Isso pode ocorrer na 
presença de um complexo esfincteriano normal e competente.
• o aumento da pressão intra-abdominal que é obtido 
pela contração dos músculos da parede abdominal 
e contração dos músculos do assoalho pélvico. • a 
evacuação do 
reto obtida pelo relaxamento do canal anal e contração 
da parede retal.
esses músculos formam o diafragma pélvico ou o 
assoalho pélvico e sustentam as vísceras pélvicas.
O reto tem aproximadamente 15 cm de comprimento 
e fica na cavidade sacral. O início do reto é identificado 
pelo desaparecimento da tenia coli e dos apêndices 
epiploicae que estão presentes no cólon. O reto tem 
uma cobertura completa de músculo gitudinal longo.
Dois outros fatores, complacência retal e trânsito 
gastrointestinal, também auxiliam na manutenção da 
continência. O enchimento retal é apreciado a partir 
de volumes de 10 ml ou mais e o reto pode tolerar 
300 ml antes que uma sensação de plenitude seja notada.
O preenchimento retal resulta na redução das 
pressões do canal anal em repouso, devido à inibição 
da atividade do esfíncter anal interno. Essa atividade 
reflexa é chamada de reflexo inibitório reto-anal. As 
vias nervosas intrínsecas locais levam a um aumento 
na pressão do esfíncter interno, mantendo assim a 
continência. O reflexo inibitório reto-anal permite que 
o conteúdo retal entre em contato com o epitélio 
sensorial anal especializado, que então inicia o reflexo 
de amostragem anal.
A defecação é um ato complexo que está sob a 
influência do sistema nervoso central. O enchimento 
retal, a distensão e a estimulação dos receptores 
mecânicos anorretais fornecem o estímulo para o 
início do ato de defecar. Tem dois componentes 
principais:
Os nervos parassimpáticos pré-ganglionares se 
originam na medula sacral (S2-4). Estes emergem 
como os nervi errigentes e se tornam os nervos 
esplâncnicos pélvicos. A metade inferior do canal anal 
é suprida por ramos do nervo pudendo chamados 
nervos retais inferiores. O esfíncter anal externo 
também é inervado por ramos dos nervos pudendos.
26.1.2 Reto
26.1.3 Mecanismo de Continência
26.1.4 Mecanismo de Defecação
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26.2.1.1 Trauma Obstétrico
26.2.1.3 Impactação fecal
26.2.1.2 Trauma Iatrogênico do Esfíncter
26.2.1 Etiologia e Fisiopatologia 
da Incontinência Fecal
18926. Uma visão geral anatômica
26.2 Etiologia e Fisiopatologia 
dos Distúrbios Anorretais
Da mesma forma, pacientes com prolapso retal e 
aqueles com proctite também podem ter incontinência 
associada. Em crianças, a doença de Hirschsprung 
e a malformação anorretal também podem resultar 
em incontinência fecal.
Isso geralmente é o resultado da operação no canal 
anal para fissuras, fístula anal e hemorróidas. Agora 
está bem estabelecido que a dilatação manual anal 
também resulta em dano ao complexo do esfíncter 
anal.
e a perda sensorial pode resultar em incontinência 
fecal. O trauma direto aos esfíncterestambém pode 
causar incontinência fecal. Também pode ser o 
sintoma de apresentação em pacientes com 
impactação fecal e constipação idiopática.
A impactação fecal é comum em pacientes geriátricos 
e é facilmente vista como uma causa de incontinência 
fecal.8 Em pacientes mais jovens, muitas vezes é
A defecação pode ocorrer sem contração da parede 
abdominal, no entanto, especialmente em 
circunstâncias em que as fezes são moles. Além do 
controle cortical central, existe um centro espinhal 
na região lombossacral que pode manter a defecação 
reflexa após a transecção da medula espinhal nesse 
nível. O início da defecação neste caso é marcado 
pela descida do assoalho pélvico, seguida por 
atividade contrátil propulsiva no cólon sigmóide que 
impulsiona as fezes para o reto.
As causas neurológicas da incontinência fecal 
incluem lesões do neurônio motor superior e lesão 
do neurônio motor inferior ou lesões do nervo 
periférico da saída sacral ou do nervo pudendo. Em 
pacientes com diabetes, motor misto
A continência é mantida por uma interação de vários 
fatores, incluindo trânsito normal de fezes de 
consistência normal, capacidade normal do reto para 
fornecer um reservatório adequado e controle 
voluntário normal e função reflexa fornecida pelo 
complexo do esfíncter anal. A causa mais comum de 
incontinência fecal em mulheres adultas saudáveis é 
o trauma obstétrico. Outras causas incluem 
neuropatia do nervo pudendo e causas iatrogênicas, 
como danos aos músculos do esfíncter durante 
operações cirúrgicas.
O enchimento retal induz o desejo consciente de 
defecar e causa relaxamento do músculo esfíncter 
interno. Esta sequência é completada pela decisão 
de defecar. O esfíncter anal externo relaxa e as fezes 
são expelidas por contração e relaxamento alternados 
dos músculos elevadores. Isso é auxiliado por um 
aumento na pressão intra-abdominal transmitida 
através do assoalho pélvico relaxado. A defecação 
não é possível quando o assoalho pélvico está 
elevado, presumivelmente porque a pressão intra-
abdominal não pode então ser transmitida ao 
conteúdo reto-anal. O cólon também contribui para o 
mecanismo de defecação ao produzir ondas de 
contração de alta amplitude no cólon proximal 
imediatamente antes da defecação.
Está agora bem estabelecido que em mulheres 
adultas saudáveis a causa mais comum de 
incontinência fecal é a lesão esfincteriana durante 
o parto. Frequentemente, há uma história de parto 
vaginal difícil, parto assistido por fórceps ou ruptura 
perineal.3 
Sultan et al, em um estudo com 128 mulheres, 
descobriram que as latências do nervo pudendo 
foram significativamente prolongadas após partos 
vaginais.4 Apenas um terço das que tiveram uma 
latência prolongada do nervo pudendo ainda foram 
afetados após 6 meses, sugerindo que a maioria das 
mulheres que sofreram trauma do esfíncter durante 
o parto parecia recuperar a função normal do nervo. 
Com a disponibilidade de melhor tecnologia de 
imagem, agora sabemos que a ruptura do esfíncter 
é a forma mais comum de dano obstétrico.5 
Aproximadamente um terço de todas as mulheres 
primíparas desenvolve um defeito do esfíncter 
envolvendo um ou ambos os músculos após um 
parto vaginal.6 Pacientes que sofrem danos no 
esfíncter externo também têm sensibilidade 
prejudicada que parece persistir no canal anal superior aos 6 meses.7
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26.2.1.4 Disfunção do Esfíncter Anal Interno
26.2.2.2 Anormalidades da Sensação
26.2.2.1 Constipação Idiopática: Distúrbio 
de Motilidade
26.2.2.3 Anormalidade do Assoalho Pélvico
190 D Kumar
26.2.2 Etiologia e Fisiopatologia da 
Constipação (ver também Capítulo 28a)
Uma variação anatômica e morfológica no tamanho 
do cólon e reto e na consistência e tamanho das fezes 
pode ter um impacto significativo no mecanismo e na 
frequência da defecação. As fezes pequenas e duras 
são mais difíceis de expelir do que as fezes moles da 
mesma forma e volume. A forma e a consistência das 
fezes também se correlacionam com o tempo de 
trânsito; as fezes duras são eliminadas quando o tempo 
de trânsito é longo e as fezes moles e pastosas estão 
associadas ao trânsito rápido pelo cólon. A consistência 
das fezes depende do seu teor de água; um tempo de 
resíduo mais longo no cólon resulta em fezes mais 
duras. Em alguns pacientes com constipação, o 
comprimento do cólon é anormal (muitas vezes referido 
como cólon redundante na radiologia de contraste). 
Usando uma profusão colônica contínua e uma técnica 
de diluição de corante, os volumes colônicos foram 
cerca de 50% maiores em pacientes constipados do 
que em indivíduos de controle.
A última anormalidade é mais comumente observada 
em pacientes com aumento da descida do assoalho 
pélvico e naqueles com histórico de esforço crônico 
resultando em dano ao nervo pélvico.
Durante a defecação, a onda peristáltica progride 
para o intestino distal e causa relaxamento do esfíncter 
interno. Em pacientes com constipação, a frequência e 
a duração das ondas de pressão de alta amplitude são 
reduzidas.
é frequentemente uma história de sujidade fecal. Alguns 
pacientes têm tempos de trânsito normais e outros 
atrasados.13
A sensação de volume retal pode ser registrada 
distendendo um balão no reto e observando os volumes 
nos quais a primeira sensação, urgência e dor são 
experimentadas. Pacientes com constipação requerem 
um volume maior para produzir sua sensação inicial e 
urgência, mas têm um volume normal máximo tolerado 
quando comparados aos controles.13 A sensação retal 
também pode ser testada pela aplicação de uma 
corrente crescente lentamente na mucosa retal.
Estudos de eletromiografia (EMG) dos músculos do 
esfíncter anal externo estriado mostraram
A manometria do tubo perfundido durante um período 
de 24 h mostrou que a motilidade colônica consiste em 
contrações de baixa amplitude na maior parte do 
tempo, mas contrações de propagação de alta amplitude 
foram observadas no início da manhã, após acordar e 
antes da defecação.
O megaintestino envolve mais comumente o reto e o 
retossigmoide. Em crianças há
associada a um megareto ou malformação anorretal 
congênita.
A constipação é um sintoma, e suas causas podem ser 
orgânicas ou funcionais. Antes de fazer um diagnóstico 
de constipação idiopática crônica, causas específicas, 
como anormalidades metabólicas e endócrinas, lesões 
neurológicas, drogas e lesões musculares, bem como 
distúrbios do trato gastrointestinal, precisam ser 
excluídas.
Swash et ai. encontraram alterações ultraestruturais 
em biópsias do esfíncter anal interno em pacientes 
com incontinência anorretal neurogênica.9 Estudos 
farmacológicos demonstraram uma resposta fraca à 
estimulação com adrenalina e falta de resposta à 
estimulação de campo elétrico de biópsias do esfíncter 
anal interno de pacientes com incontinência 
neurogênica.10 ,11
Em pacientes com megareto e megacólon, há 
espessamento das camadas musculares do reto e do 
cólon;isso pode ser em resposta a uma zona de 
obstrução funcional.
Pacientes constipados demonstram um limiar 
sensorial médio elevado em comparação com um grupo 
controle. No entanto, há uma sobreposição considerável 
entre pacientes constipados e a população controle.
Alguns pacientes com constipação idiopática crônica 
exibem anormalidades da função do assoalho pélvico e 
podem ser incapazes de expelir um balão cheio de água 
do reto. A função retal pode ser anormal em pacientes 
com trânsito colônico lento, mas também em pacientes 
com tempo de trânsito colônico normal.
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26.3 Avaliação e Investigações
26.3.2.2 Sensação de Volume Retal
26.3.2.1 Manometria Anal
26. Uma visão geral anatômica 191
26.3.1 Avaliação de um paciente com 
incontinência fecal
26.3.2 Investigações anorretais
Isso registra a pressão de repouso produzida pelo 
esfíncter anal interno, bem como o comprimento do 
esfíncter em repouso. A manometria é o único método 
de medir o tônus de repouso no canal anal.
Quando a zona de alta pressão é atingida, a distância 
da borda anal é registrada e a pressão no canal anal 
medida em intervalos de 1 cm à medida que o cateter 
é retirado.
Em pacientes com incontinência fecal devido a 
fatores retais, o volume na sensação constante 
geralmente está abaixo do normal. O volume máximo tolerável pode
Um exame físico do abdome e anorretal deve ser 
realizado (ver Capítulos 27 e 28a). Os sintomas 
neurológicos também devem ser registrados. Deve-se 
prestar atenção aos sintomas sugestivos de doença 
colônica ou retal, como presença de diarreia e 
vazamento de muco ou sangue em pacientes com 
doença inflamatória intestinal. Qualquer história de 
cirurgia pélvica ou anal anterior, especialmente 
dilatação anal, cirurgia de fístula e reparos de prolapso, 
deve ser documentada.
Uma variedade de equipamentos de medição de 
pressão está disponível comercialmente. Usando esses 
dispositivos, a função dos esfíncteres anais interno e 
externo é avaliada pela medição das pressões do canal 
anal. O conjunto de manometria é inserido no reto e 
gradualmente retirado.
Isso pode ser medido usando um balão de látex 
amarrado a um tubo de borracha, que é conectado a 
uma torneira de três vias e a uma seringa (Fig. 26.2). 
O conjunto do balão é inserido no reto e alíquotas 
conhecidas de ar são injetadas no balão. O volume de 
ar na primeira percepção é o volume limiar. O volume 
em que o paciente consegue perceber a presença de 
um balão inflado dentro do reto determina o volume em 
sensação constante e o volume em que o paciente tem 
uma vontade incontrolável de defecar é o volume 
máximo tolerado.
que muitos pacientes com constipação grave 
apresentam contração paradoxal do músculo durante 
o esforço.14 Foi sugerido que a contração inapropriada 
dos músculos puborretal e do esfíncter externo é 
responsável pelo bloqueio do esvaziamento retal. Este 
fenômeno foi denominado “anismus”. No entanto, nem 
todos os pacientes com constipação exibem essa 
anormalidade EMG e, além disso, alguns indivíduos 
normais e pacientes com outras condições anorretais 
também podem ter essa anormalidade. É concebível 
que o fenômeno da contração paradoxal do assoalho 
pélvico possa ser uma resposta aprendida anormal, e 
não uma anormalidade inerente dos mecanismos 
neuromusculares.
Todos os pacientes que apresentam incontinência fecal 
devem ter uma história cuidadosa. Atenção especial 
deve ser dada à consistência das fezes, história de 
esforço e história prévia de parto vaginal difícil com ou 
sem o uso de fórceps.
O esfíncter anal interno é responsável por 
aproximadamente 70-80% do tônus de repouso no 
canal anal. A medição do tônus de repouso fornece, 
portanto, uma avaliação da função do esfíncter anal 
interno. O procedimento é repetido, mas desta vez o 
paciente é solicitado a apertar voluntariamente o 
esfíncter anal externo para que a pressão máxima de 
compressão produzida pelo esfíncter externo possa 
ser registrada. A pressão de compressão voluntária é 
a maior pressão alcançada acima da pressão de 
repouso durante uma contração voluntária máxima. É 
principalmente uma expressão da função do esfíncter 
anal externo. O paciente deve ser instruído a não usar 
os músculos glúteos durante o aperto voluntário, pois 
isso resultará em um registro errôneo da pressão do 
aperto. Na maioria dos pacientes com incontinência, 
as pressões de repouso e compressão são 
significativamente mais baixas do que em indivíduos 
normais. Os pacientes que são incontinentes para 
fezes líquidas e sólidas têm pressões de compressão 
mais baixas do que aqueles que são incontinentes 
apenas para fezes líquidas, e o comprimento da zona 
de alta pressão é menor em pacientes com 
incontinência do que em indivíduos normais.
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26.3.3.2 Latência motora do terminal 
do nervo pudendo
26.3.3.1 Eletromiografia
D Kumar
FIGURA 26.2 Balão de látex para sensibilidade retal
192
avaliação de atividade.
A latência motora do nervo pudendo mede a condução na 
parte terminal do pudendo
também pode ser prejudicada em pacientes com incontinência fecal. nervo. O nervo pudendo é estimulado ao cruzar a espinha 
isquiática enquanto registra o potencial evocado no 
esfíncter anal externo.
A eletromiografia é usada para avaliar a desnervação ou 
reinervação em pacientes com incontinência fecal. 
Geralmente é realizado usando um eletrodo de agulha de 
fibra única ou concêntrico (consulte o Capítulo 9). O 
eletrodo de agulha concêntrica tem uma área de captação 
relativamente grande e registra a atividade de várias 
unidades motoras; a atividade EMG será reduzida quando 
o número de fibras funcionais for reduzido. Pacientes com 
incontinência fecal neuropática têm atividade reduzida 
nos músculos pub orretal e do esfíncter anal externo. Por 
outro lado, o EMG de fibra única permite a análise de 
alterações em fibras musculares individuais. Demonstra a 
reinervação de fibras musculares previamente desnervadas 
pelos neurônios circundantes e é expressa como 
densidade de fibra. Está aumentada em pacientes com 
incontinência fecal neurogênica e é considerada um 
marcador sensível e específico de neuropatia.15
A ultrassonografia endoanal fornece imagens de alta 
resolução do esfíncter anal interno e externo e dos 
músculos puborretal. O exame é realizado com o paciente 
em decúbito lateral esquerdo e imagens seriadas são 
obtidas em repouso e durante a contração no canal anal 
inferior, médio e superior. O equipamento usado para 
realizar a ultrassonografia endoanal é mostrado na Fig. 
26.3. O ultrassom normal (Fig. 26.4) consiste em um anel 
completo do músculo do esfíncter interno circundado pelo 
esfíncter externo ecogênico ininterrupto misto. Em 
pacientes com lesão direta do esfíncter ou trauma 
obstétrico, um defeito esfincteriano é observado no 
esfíncter anal interno e/ou externo (Fig. 26.5). Eletambém 
fornece uma avaliação dinâmica dos músculos do esfíncter 
na contração voluntária.
Em alguns pacientes, a sensação constante ou a 
tolerabilidade máxima em um volume baixo podem ser a 
única anormalidade. Esses pacientes geralmente 
apresentam sintomas de urgência grave associados à incontinência fecal.
Isso é estudado usando um dispositivo especificamente 
projetado montado em uma luva.10 As gravações são 
feitas de ambos os lados da pelve, pois a lesão do nervo 
pudendo pode ser assimétrica em alguns pacientes. A 
latência motora do nervo pudendo é prolongada em 
pacientes com incontinência fecal idiopática. No entanto, 
deve ser lembrado que a latência motora terminal do 
nervo pudendo e a densidade das fibras aumentam com 
a idade e isso deve ser considerado ao interpretar os 
dados.
26.3.3 Estudos Neurofisiológicos
26.3.4 Ultrassom Endoanal
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canal anal.
26. Uma visão geral anatômica
FIGURA 26.3 Equipamento de ultrassonografia anal.
defeito do esfíncter anal externo.
FIGURA 26.4 Ultrassom normal do
193
FIGURA 26.5 Interno e
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194 D Kumar
26.3.5 Avaliação de um paciente com 
constipação (ver também Capítulo 28a)
26.3.5.2 Trânsito Retal
26.3.5.1 Trânsito colônico
O paciente deve passar por um exame físico geral e 
sistêmico completo para detectar sinais de hipotireoidismo 
e outras condições médicas associadas. Anomalias 
hematológicas e bioquímicas devem ser excluídas por 
um hemograma completo, uréia e estimativa de 
eletrólitos, testes de função da tireoide e testes de 
função hepática. O cálcio sérico também deve ser 
verificado em todos os pacientes. Um exame de enema 
opaco deve ser realizado para excluir uma razão 
mecânica para constipação. Depois de excluídas todas 
as possibilidades de causa orgânica para a constipação, 
deve-se fazer uma avaliação funcional completa do 
paciente com constipação crônica idiopática. Isso deve 
incluir uma avaliação do trânsito colônico, trânsito retal 
e função do assoalho pélvico. Em alguns casos, pode 
ser necessária uma avaliação adicional com medição 
da motilidade do cólon ou da motilidade do intestino 
delgado.
Essas atividades permitem a medição subsequente da 
radioatividade evacuada.
amostras fecais e registre o tempo de evacuação.
A imagem começa dentro de 4 h. Marcadores 
radioativos (cobalto 57) são aplicados a pontos de 
referência ósseos para permitir o alinhamento correto 
das imagens. A imagem continua de hora em hora entre 
9h e 17h no primeiro dia, e o sujeito volta para casa 
durante a noite. As imagens são continuadas por mais 
2 dias, entre 9h e 17h. Nos dias 2 e 3, as imagens são 
adquiridas em intervalos de 4 horas.
Os indivíduos são encorajados a manter um estilo de 
vida o mais normal possível. Eles são solicitados a coletar
A cintilografia colônica é o método de escolha na 
unidade do autor para a avaliação do trânsito colônico. 
É realizada em pacientes ambulatoriais sem preparo 
intestinal. O sujeito ingere uma cápsula que é revestida 
com metacrilato e contém 2 MBq de índio-111 como 
radionuclídeo.
A avaliação da evacuação retal é, portanto, um 
componente importante da avaliação do paciente 
constipado. A variedade de diferentes métodos de 
avaliação da evacuação retal testemunha as dificuldades 
e a falta de consenso sobre o método ideal.
• ROI 2 é o cólon transverso • ROI 
3 é a flexura esplênica • ROI 4 é 
o cólon descendente, cólon sigmóide e reto.
A constipação idiopática crônica pode ser causada por 
evacuação retal prejudicada, trânsito colônico lento ou 
uma combinação de ambas as anormalidades funcionais.
Técnicas radiológicas envolvendo a ingestão de 
marcadores radiopacos de diferentes formas e tamanhos 
em dias diferentes, seguidas de várias radiografias 
abdominais nos 5 a 7 dias subsequentes, são 
comumente usadas, mas consomem tempo e sujeitam 
os pacientes a radiação excessiva.
A partir dos dados computadorizados, imagens 
dinâmicas são geradas e a posição do cólon 
determinada. Para avaliar o trânsito colônico segmentar, 
as regiões de interesse (ROI) são definidas nas 
varreduras e o trânsito através de cada região é 
determinado separadamente. Quatro regiões de 
interesse são usadas:
A proporção das contagens cintilográficas em cada 
região em cada imagem é calculada e a distribuição da 
atividade cintilográfica ao longo do cólon com o tempo 
é determinada. A cintilografia tem vantagens sobre 
outros métodos de medição do trânsito colônico, pois 
observações repetidas ou contínuas podem ser obtidas 
sem riscos adicionais de radiação. A dose equivalente 
estimada é inferior a uma radiografia abdominal. A 
medição das contagens de radiação em amostras de 
fezes dentro de recipientes fechados torna o processo 
de exame fecal conveniente e esteticamente aceitável. 
A medição do trânsito cintilográfico também tem a 
vantagem sobre outros métodos na medida em que o 
trânsito colônico segmentar pode ser quantificado. O 
principal problema com a medição do trânsito cintográfico 
é a baixa resolução da imagem, que às vezes pode 
levar à dificuldade em diferenciar o cólon do intestino 
delgado sobreposto.
flexão hepática.
• ROI 1 é o ceco, cólon ascendente e
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Agentes constipantes que agem retardando a motilidade 
intestinal e colônica também são benéficos.
Manter as fezes formadas é extremamente importante, 
pois um esfíncter anal comprometido tem dificuldade em 
controlar as fezes líquidas e manter a continência.
Veja também o Capítulo 27. Os papéis das medidas 
dietéticas e dos exercícios e reeducação do assoalho 
pélvico também são discutidos nos capítulos subseqüentes.
A consistência das fezes também influencia a função retal, 
pois as fezes líquidas tornam a incontinência de urgência 
pior do que as fezes sólidas.
Os princípios que regem o manejo conservador da 
incontinência fecal são:
26.4.2 Manter o reto vazio Manter o reto 
vazio é um aspecto importante do manejo da incontinência 
fecal. Isso é
As imagens são reproduzidas e uma região retal de 
interesse é desenhada ao redor do bolo de atividade 
cintilográfica no reto. As curvas de esvaziamento retal são 
obtidas. A porcentagem retal do tempo de evacuação e a 
taxa de evacuação são facilmente calculadas. Ângulo 
anorretal, descida do assoalho pélvico e retocele podem 
ser medidos com referência aos marcadores e ao canal 
anal. A vantagem da defecografia cintilográfica é que ela 
fornece informações quantitativas e dinâmicas sobre a 
evacuação retal. A outra vantagem principal é a dose 
mínima de radiação administrada ao paciente.
A avaliação convencional da função anorretal com 
proctografia com bário envolve a evacuação de fezes 
artificiais marcadas com bário. A proctografia com bário é 
amplamente utilizada para avaliação do ângulo anorretal, 
descida do assoalho pélvico, retoceles e prolapso da 
mucosa. Porém, é discutível a importância da avaliação 
dessesparâmetros. Os ângulos anorretais em pacientes 
constipados e em controles são semelhantes e não há 
relação entre os sintomas e o ângulo anorretal. Descida 
do assoalho pélvico, retoceles e prolapsos da mucosa são 
provavelmente o resultado e não a causa da evacuação 
retal prejudicada. Outra desvantagem da proctografia com 
bário é a segurança. Uma investigação típica envolve 1 a 
2 minutos de fluoroscopia e 2 a 3 radiografias
• manter as fezes formadas 
• manter o reto vazio.
Os agentes mais comumente usados são fosfato de 
codeína e loperamida. Esses agentes aumentam o tempo 
de permanência das fezes no cólon e, portanto, 
proporcionam uma melhor oportunidade para a absorção 
de água das fezes.
Ocasionalmente, uma combinação de suplementos de 
fibras e agentes constipantes pode funcionar melhor do 
que qualquer um deles usado isoladamente. Isto também 
tem a vantagem de ser necessária uma dose muito 
pequena do agente redutor da motilidade.
A defecografia cintilográfica envolve a evacuação de fezes 
artificiais radiomarcadas.
A loperamida tem um efeito benéfico adicional, pois 
também aumenta o tônus de repouso na função do 
esfíncter interno, o que pode ser benéfico em pacientes 
com fraqueza do esfíncter interno.
Marcadores radioativos, cada um contendo 1 MBq de 
atividade, são colocados sobre o púbis, a junção 
lombossacral e o cóccix do indivíduo para promover o 
alinhamento das imagens. Com o sujeito em decúbito 
lateral esquerdo, 260 ml de uma mistura de mingau de 
aveia e água contendo 100 MBq de tecnécio são 
introduzidos por via intrarretal. O sujeito é fotografado 
enquanto está sentado em uma cômoda com uma cabeça 
de câmera gama contra o quadril esquerdo. Imagens 
digitais dinâmicas são adquiridas durante a evacuação por 
até 10 minutos e armazenadas no computador.
A consistência das fezes pode ser alterada pela 
manipulação dietética ou pelo uso de agentes de 
constipação ou ambos. É importante reconhecer que a 
introdução de uma dieta rica em fibras ou suplementos de 
fibras na dieta pode ser usada para amolecer as fezes, 
bem como para torná-las formadas. Isso pode ser 
conseguido regulando a quantidade de fluidos orais. Se as 
fezes já estiverem líquidas, a introdução de suplementos 
de fibras com fluidos orais limitados torna as fezes firmes, 
pois a fibra extrai fluido das próprias fezes.
A desvantagem da proctografia convencional levou ao 
desenvolvimento de um método cintilográfico quantitativo 
para avaliar a defecação.
26.4.1 Manter as fezes formadas
26. Uma visão geral anatômica 195
26.4 Manejo Conservador 
e Médico da Incontinência Fecal
26.3.5.3 Proctografia de bário
26.3.5.4 Defecografia de isótopos
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196
9. Swash M, Gray A, Lubowski DZ, Nicholls RJ.
Aproximadamente 26% dos pacientes terão apenas 
problemas retais, um terço terá uma combinação de 
problemas retais e colônicos, outro terço terá apenas 
problemas colônicos e o restante
Em um pequeno número de pacientes, particularmente 
crianças pequenas, podem ser necessários enemas de 
continência anterógrada. Este procedimento envolve 
trazer o apêndice à superfície como uma pequena 
abertura que dá acesso ao cólon. O paciente irriga o 
cólon com meio litro de água e isso limpa o cólon 
completamente, deixando o intestino vazio.
Uma definição precisa da extensão do problema e dos 
segmentos do cólon ou reto envolvidos ajuda a decidir 
se o tratamento deve consistir em laxantes orais, 
supositórios retais ou enemas, ou uma combinação de 
ambos.
A maneira mais simples de manter o reto vazio é pelo 
uso regular de supositórios de glicerina, que podem ser 
comprados no balcão. Dois supositórios por dia darão 
uma função intestinal adequada e satisfatória. Em 
alguns pacientes, os supositórios não fornecem uma 
resposta satisfatória e, nessas circunstâncias, podem ser 
necessários enemas ou lavagens diárias.
Há um ressurgimento do interesse no desenvolvimento 
de uma terapia medicamentosa mais direcionada para a 
constipação idiopática crônica, mas no momento nenhum 
tratamento direcionado satisfatório está disponível.
Uma vez excluída a causa mecânica da constipação, 
todos os pacientes devem receber orientação sobre uma 
dieta rica em fibras, suplementação de fibras e aumento 
da ingestão oral de líquidos antes dos estudos de trânsito 
retal e colônico. Qualquer anormalidade eletrolítica ou 
comprometimento da função tireoidiana deve ser 
corrigida. Mais da metade de todos os pacientes que 
apresentam o sintoma de constipação responderão a tais 
medidas. A manipulação dietética é discutida com mais 
detalhes no Capítulo 27.
particularmente importante no paciente idoso que 
frequentemente apresenta carga fecal ou compactação. 
Nesses pacientes, a incontinência fecal é secundária à 
impactação fecal e, muitas vezes, o tratamento da 
impactação fecal resulta na resolução completa do 
sintoma de incontinência fecal.
A maioria dos pacientes com constipação pode ser 
tratada com sucesso por meios conservadores. Menos 
de 10% exigirá intervenção cirúrgica. As medidas 
conservadoras incluem manipulação dietética, uso 
criterioso de laxantes e terapia medicamentosa específica.
Em contraste, pacientes com trânsito retal retardado 
responderão de forma extremamente satisfatória ao uso 
regular de supositórios ou enemas. Os laxantes orais 
não são benéficos para esses pacientes. Os pacientes 
que têm uma combinação de anormalidade do trânsito 
retal e colônico precisam de uma combinação de laxantes 
orais e supositórios ou enemas.
terá constipaçãode trânsito normal. Em pacientes apenas 
com inércia colônica, o uso criterioso de laxantes fornece 
os resultados mais satisfatórios. Isso pode ser combinado 
com medidas dietéticas ou suplementação de fibras. 
Esses pacientes não responderão ao tratamento com 
supositórios ou enemas retais.
Referências
26.5 Manejo conservador e 
médico da constipação
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