Emergências obstétricas - Aula 10 - Sangramento da primeira metade da gestação

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Beatriz Machado de Almeida 
Emergências obstétricas – Aula 10 
INTRODUÇÃO 
• Mundialmente, o sangramento está entre as 
primeiras causas de mortalidade materna. 
• Os sangramentos podem estar presentes tanto 
na gestação quanto no puerpério. 
• Gestação: São divididos em: primeira metade 
(até 20 semanas de gravidez) e segunda metade 
(20 semanas até termo). 
• Quando se fala de sangramento da primeira 
metade, existem 3 patologias de fundamental 
importância, são elas: aborto (gravidez no local, 
não evolui), gravidez ectópica (fora do local, seja 
trompa, mesentério, ovário) e gravidez molar. 
Sangramentos da primeira metade, segunda metade, 
pós parto e ginecológicos. Quando chega uma 
paciente com sangramento, a primeira coisa que 
precisa ser avaliada é a hemodinâmica. Ao atender 
uma mulher sangrando, questionar: está grávida ou 
não está grávida? Se não estiver, vai pros 
sangramentos relacionados a ginecologia. Estava 
grávida e já pariu? Pensar em hemorragia pós-
parto. Lembrar que existem patologias específicas 
da gestação que também causam morte, como por 
exemplo a gravidez ectópica, que pode levar a um 
quadro de abdome agudo. 
• 10 a 15% das gestações apresentam 
hemorragias. 
CLASSIFICAÇÃO 
PRIMEIRA METADE DA GESTAÇÃO 
• Abortamento. 
• Gravidez ectópica: gravidez fora do local. 
• Neoplasia trofoblástica gestacional benigna 
(mola hidatiforme): patologia de divisão celular 
do cromossomo. Às vezes tem uma formação 
diferente da placenta. Quando não cuidada, pode 
avançar, e até se malignizar. 
• Descolamento corioamniótico: dentro da parte 
de ameaça de aborto. Corio é a placenta no 
início da sua criação. É diferente do 
descolamento de placenta (quadro grave). 
Ter cuidado com a palavra descolamento, porque na 
segunda metade tem o descolamento prematuro da 
placenta como causa. Quando se tem menos de 22 
semanas de gestação, não se tem viabilidade 
(chance de sobreviver ao parto) pra aquele bebê. A 
partir de 22 semanas (dentro da segunda metade da 
gestação) já é possível ter essa viabilidade. 
SEGUNDA METADE DA GESTAÇÃO 
• Placenta prévia. 
• Descolamento prematuro da placenta. 
• Rotura uterina. 
• Vasa prévia. 
Outras causas são: relacionada a sangramento 
ginecológico - cervicites, pólipo endocervical, 
ectrópio, câncer de colo uterino, trauma vaginal 
(laceração por relação sexual), sangramento do colo 
durante o trabalho de parto (prematuro ou não) na 
segunda metade da gestação. 
Lembrete: se fala em feto a partir de 9 semanas. 
Feto viável é, provavelmente, a partir de 24 
semanas. 
ABORTAMENTO 
Sangramento da primeira metade da gestação que 
é uma das causas de morte materna. 
Em 2012, tinham 
143 mortes para 
cada 100.000 
nascidos vivos. 
Hoje, é em torno de 
60-70, mesmo 10 
anos depois. Então, é necessário trabalhar situações 
que diminua isso 
 
Em 2015, o objetivo era de 
chegar a 35 mortes maternas 
por 100.000 nascidos vivos, o 
que não foi alcançado. 
 
 
Sangramento da primeira metade da gestação 
 
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Objetivos de desenvolvimento sustentável 
 
Lembrete: Observação: No Brasil, a principal causa 
de morte materna é hipertensão. No mundo, 
sangramento. 
• Atualmente a razão de morte materna global 
situa-se em torno de 210 mortes por 100 mil 
nascidos vivos. 
• Meta: chegar a 70 mortes por 100 mil NV. 
• No Brasil, a meta para 2030 é reduzir a 
mortalidade materna para aproximadamente 20 
mortes para cada 100 mil nascidos vivos. 
Em 2012, os cinco primeiros grupos de causa 
materna foram: hipertensão, hemorragia, infecção 
puerperal, doenças do sistema circulatório 
complicada por GPP. 
No período de 1990 a 2021 diminuiu o risco de morrer 
por: aborto (82%), hemorragia (72%), hipertensão 
(69%), infecção puerperal (63%), doenças do sistema 
circulatório complicada por GPP (25%). 
• No Brasil, persiste uma importante 
subnotificação das mortes por aborto, já que 
muitos óbitos devido à septicemia e hemorragia 
decorrentes de complicações de abortamentos 
não são devidamente computados. 
• O aborto realizado de forma insegura, em 
contextos de ilegalidade, tal qual a situação 
brasileira, resulta em graves consequências para 
a sociedade, pos afeta a saúde da mulher, com 
elevada morbidade e mortalidade. 
No Brasil não tem a legalização do aborto, mas 
determinadas situações permitem a realização. 
 
Estudo que fala em relação as áreas que ocorre mais 
aborto. 
Risco de morte, morte materna, sangramento e 
infecção estão dentro da questão do abortamento. 
CONCEITO 
• Interrupção espontânea ou induzida (uso de 
medicação ou procedimento) da gravidez antes 
que o feto seja viável. 
Em relação ao tempo, é viável entre 20 e 22 semanas 
mais ou menos, podendo avaliar a partir de outros 
fatores, como peso e altura, por exemplo. 
• ¨Interrupção da gravidez 
antes de 20 semanas de 
gestação, ou quando o feto 
pesa menos de 500g, ou 16,5 cm¨. OMS. 
É importante diferenciar o aborto do natimorto. 
Exemplo: se o bebê que nasceu tem mais de 20 
semanas, mais de 500 g ou mais de 16,5cm, 
teoricamente, ele tem que ter declaração de óbito. 
Se ele tem declaração de óbito, ele tem direito a 
herança. Se determinada pessoa teve 2 casamentos 
com 2 filhos no primeiro e um natimorto no segundo, 
a herança tem que ser dividida entre todos os filhos. 
O produto da concepção eliminado no processo de 
abortamento é chamado ABORTO. 
CLASSIFICAÇÃO 
O aborto é dividido em algumas formas clínicas, 
assim como pela questão do tempo. 
O abortamento pode ser: 
• Precoce: quando ocorre até a 13º semana. 
• Tardio: quando ocorre entre 13º e 22º semana. 
*20 semanas (Zugaib). 
É importante saber quando foi aborto precoce e 
quando foi tardio, justamente pra saber quais as 
causas que levaram a esse aborto, principalmente 
no espontâneo. Existem paciente que abortam 1-3 
vezes, sendo classificadas como aborto de 
recorrência. Tem que identificar o que levou a 
repetição desses abortos para que a mulher possa ter 
um filho. 
• Abortamento espontâneo: acontece por alguma 
situação que necessita ser investigada. 
 
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❖ Ameaça de abortamento. 
❖ Inevitável. 
❖ Incompleto. 
❖ Completo. 
❖ Retido. 
• Abortamento de repetição. 
• Abortamento provocado. 
Existem situações mais presentes no aborto 
precoce e outras mais frequentes no aborto tardio. 
Aborto legal é quando ele é legalmente permitido 
do ponto de vista judicial, como por exemplo vítima 
de estupro. 
Os abortos espontâneos tem as seguintes formas 
clínicas, dependendo do exame clínico. 
 
• Ameaça de aborto: feto com menos de 20 
semanas que ainda tá vivo após sangramento. 
Nestes casos, a paciente vai chegar com a queixa 
de dor (presente praticamente o tempo inteiro 
na gestação – distensão do útero) e perda de 
sangue. Colo fechado com feto vivo. 
Dor isolada é diferente de uma dor com sangramento, 
dor que não melhora com medicação. O tempo todo 
tem que dividir em <20 semanas ou >20 semanas. É 
importante palpar o útero e avaliar o colo. Quando 
o bebê tem mais de 12 semanas, teoricamente, se 
consegue auscultar com o sonar. 
• Aborto inevitável: Se o colo está pérvio, o 
aborto pode ser inevitável (ainda dá pra ouvir 
batimentos cardíacos do bebê, mas já rompeu a 
bolsa). Tem situações em que o feto já está 
passando pelo canal. 
• Aborto incompleto: situações em que o material 
foi eliminado, mas ainda tem uma quantidade. 
• Aborto completo: quando o material foi 
eliminado inteiro. 
Exemplo: gravidez local, primeira metade, queixa 
de dor e sangramento → pensar em aborto. A partir 
daí, é preciso avaliar o colo: colo fechado → ameaça 
de aborto (sangue mais avermelhado, analisar 
presença de BCF) ou aborto retido (que já ocorreu 
há algum tempo, o feto tá morto, mas o colo fechou) 
ou completo(ele expulsa tudo e o colo fecha 
também). A diferenciação vai ocorrer por meios da 
história. Se a paciente fala que tá sangrando um 
pouquinho, e ao fazer o toque, o colo está fechado, 
além da presença de BCF, embrião vivo visto na USG 
→ ameaça de aborto. Se tentou auscultar o feto e 
não conseguiu ou pediu uma USG e não viu a 
presença do embrião → aborto completo. Uma coisa 
que chama muita atenção no aborto retido é que o 
fundo do útero é menor para idade (é como se 
fizesse o cálculo pela DUM ou IG através da 1º USG, 
fosse esperado 16 semanas, mas não fosse possível 
palpar direito, ou seja, ele não acompanha o 
crescimento, não tem como ouvir o feto). Nestes 
casos, a paciente costuma contar que sangrou e 
depois parou. Nos casos do aborto completo, a 
paciente conta que sangrou muito, e às vezes, até leva 
o material pra análise do médico. Colo fechado ao 
toque. Em suma, clinicamente o aborto completo é 
colo fechado, sangramento de grande volume com 
saída de material. No incompleto, o colo está 
aberto. No infeccioso, tem sinais de infecção. O 
inevitável é aquele que o material tá saindo. Colo 
pérvio significa aborto incompleto. 
ABORTAMENTOS ESPOTÂNEOS DO PRIMEIRO TRIMESTRE 
Os abortos espontâneos podem ser divididos em 
abortos precoces (até 13 semanas) e abortos 
tardios. Dentre os precoces: 
• 80% ocorrem nas primeiras 12 semanas. 
• 50% das perdas gestacionais são 
anembrionadas. 
Exemplo: 1 aborto somente durante a vida 
reprodutiva da mulher é considerado normal, ocorre 
na maioria. Mas, se isso ocorrer pela 2ª ou 3ª vez, 
já não é mais normal. Então, quando é apenas 1 
aborto, principalmente quando é precoce (menos de 
13 semanas), não se investiga. Mas, se no caso for o 
3º aborto precoce, tem que investigar as causas. 
 
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A maioria dos abortamentos ocorrem nas 12 
semanas de gravidez e 50 a 80% apresentam 
alterações cromossômicas. 
 
Em até 9 semanas, que é quando ocorre a formação 
do embrião, depois disso passa a ser feto, pensa-se 
que as causas são as alterações cromossômicas que 
fez com que esse embrião não sobrevivesse ou não 
se formasse. As principais alterações 
cromossômicas que se pode ter são: Euploides (46, 
XY e 46 XX), aneuploidias (trissomias, monossomias, 
tetraploidias) e anembrionadas (não formou 
embrião). 
FATORES DE RISCO 
Quando tem que fazer diagnóstico diferencial, e tem 
lá: “aborto espontâneo”, a primeira pergunta que se 
faz é: qual é a idade gestacional? Antes de 13 
semanas é precoce, entre 13 e 22 é tardia. 
Dentre as causas precoces tem: 
• Cromossomopatias: mais comum até 9 semanas. 
• Infecções: 
❖ Clamydia trachomatis estava presente em 4% 
dos abortamentos. 
❖ Infecção polimicrobiana associada a doença 
periodontal, foi relacionada a um aumento de 2 
a 4 vezes no risco de abortamento. 
❖ Infecção pelo Treponema Pallidum (sífilis) no 
aborto tardio. 
 
• Doenças clínicas: Tuberculose, carcinomatose., 
diabetes mellitus, doenças da tireoide, LES, 
doença celíaca, doenças inflamatórias 
intestinais. 
• Uso de drogas. 
• Exposição a toxinas. 
• Fatores imunológicos. 
• Trombofilias hereditárias: vai solicitar exames 
como: TTGO, TSH, Anti-TPO, TRAB... A 
principal trombofilia da gestação que causa 
pré-eclâmpsia e abortos de repetição é a 
SAAF, 
• Anomalias uterinas. 
• Radioterapia abdominopélvica. 
• Estados nutricionais extremos. 
• Deficiência grave de iodo: nos casos de mulheres 
que tiveram vários abortos com menos de 13 
semanas, tem que pesquisar o iodo, suplementar 
insulina no caso de DM. 
• Traumatismo. 
• Fatores sociais e comportamentais: uso de 
drogas; pacientes que tem IST´s, por exemplo, 
são doenças vulneráveis a promiscuidade. 
CLASSIFICAÇÃO CLÍNICA DO ABORTAMENTO ESPOTÂNEO 
AMEAÇA DE ABORTAMENTO 
• Sangramento pelo orifício vaginal fechado 
durante as primeiras 20 semanas + clínica de 
dor. 
 
Apesar disso, mesmo não ocorrendo o aborto, a 
paciente vai ter um risco aumentado de ter: 
Descolamento de placenta; placenta prévia → 
cesariana. Ou seja, uma complicação puxa outra. Para 
o bebê aumentam os riscos de ter: Restrição de 
crescimento, baixo peso ao nascer, ruptura 
prematura de membranas, trabalho de parto 
prematuro. 
Quando a gestação uterina está bem 
desenvolvida, os níveis séricos de b-
HCG devem aumentar no mínimo de 53 
a 66% a cada 48 horas. 
Na ameaça ao abortamento vai ter o exame de USG 
que pode ajudar na condução. Mas, quando essa 
ameaça está muito no início, e não apresenta 
imagem na usg, faz o b-HCG quantitativo. O b-HCG 
 
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dobra de valor a cada 48 horas numa gestação que 
vai progredir. 
Então, primeiro deve-se observar o sintoma, depois 
faz o exame físico, e aí vai ver qual o tipo de exame 
que será solicitado. Se for uma gestação que passa 
de 6 semanas, o embrião deve estar dentro da 
cavidade uterina, nesse caso pode ver se tem 
batimentos presentes, se é um aborto retido ou está 
vivo em ameaça de aborto. Se está antes das 6 
semanas, o b-HCG é mais viável. 
O b-HCG no início da 
gravidez tem uma 
ascensão entre 9 e 16 
semanas, depois abaixa. 
Na fase ilustrada em 
amarelo mostra o 
momento em que o corpo lúteo está estimulando o 
trofoblasto a produzir o b-HCG. Depois de 12 
semanas, começa a ter a ascensão dos outros 
hormônios (estrógeno e progesterona) por conta da 
placenta que se forma. 
Por isso, deve-se observar dentro das causas de 
abortos por endocrinopatias se tem falência ou 
anomalia do corpo lúteo. Pois, se há uma falência 
hormonal, será interessante introduzir uma 
medicação que possa ajudar, como por exemplo, a 
progesterona nas pacientes que tem essa deficiência. 
• Concentrações 
séricas de progesterona: 
❖ <5 ng/ml, sugerem 
gestação abortada, 
enquanto níveis >20 ng/ml 
reforçam diagnóstico de 
gestação normal. 
Uma boa 
concentração de 
progesterona é acima 
de 20 ng/ml, se tiver 
menos que isso pode ser baixo e vai precisar 
suplementar. Isso porque, a progesterona abaixo do 
nível ideal é uma causa de aborto. 
Essa imagem ilustra os níveis de b-HCG já citados 
anteriormente. 
 
ULTRASSOM 
• Na USG, só vai ver embrião na cavidade uterina 
se níveis de b-HCG entre 1.500-2.000 
mUI/ml. Nesse valor, já é visível o saco 
gestacional ou o 
embrião em torno de 
6 semanas. 
• Saco 
gestacional (SG) em 
torno de 4,5 
semanas. 
• Nos casos típicos, SG é detectado em torno de 
5,5 semanas e com um diâmetro de 10 mm. 
• 5 a 6 semanas embrião de 1 a 2 mm. Se não 
conseguir observar o embrião, que mede em 
torno de 1-2 mm, pode ser um caso de gravidez 
anembrionada, gerando um aborto espontâneo. 
• A atividade cardíaca fetal pode ser detectada 
6 a 6,5 semanas e um embrião de 1 a 5 mm e 
SG com 13 a 18 mm de diâmetro. 
• Um embrião de 5 mm sem atividade cardíaca, 
provavelmente esteja morto. 
• Ausência de embrião em SG de 16 a 20 mm 
sugere que o feto esteja morto. Anembrionada. 
 
A imagem da esquerda mostra um saco gestacional 
bem grande, não dando pra visualizar o embrião 
dentro. Na imagem da direita é outro tipo de ameaça 
de aborto visto na USG, na parte onde tem o corpo 
uterino, na região onde era pra estar a placenta tem 
uma parte preta que pode ser sangue, sugerindo um 
descolamento ou um hematoma que pode provocar 
uma perda dessa gravidez. 
TRATAMENTO 
Se for dado o diagnóstico, seja pela clínica ou pelo 
exame laboratorial com progesterona, ou b-HCG ou 
pela USG. A primeira coisa a se fazer é saber o Rh 
dela. Se for Rh negativo, faz imunoglobulina, pois ela 
sangrou e é uma ameaça ao aborto, a gravidez pode 
 
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vingar e pode ocorrer outro problema que é a 
sensibilização. Em seguida, deve confortar a 
paciente, fazer analgesia e atentar para os sinaisde instabilidade (hipovolemia, pesquisar anemia). 
• Analgesia. 
• Se houver anemia ou hipovolemia significativa 
evacuação da cavidade uterina. 
• Realizar imunoglobulina anti-D. 
ABORTAMENTO INCOMPLETO 
Sangramento que ocorre depois do 
desprendimento parcial ou total da 
placenta e da dilatação do orifício 
cervical. No momento em que o colo 
uterino abre, já se configura aborto incompleto. 
O tratamento vai ser curetagem (embrião com mais 
de 12 semanas) que é feita com esses pequenos 
metais da imagem abaixo ou medicamentoso (nos 
casos que tem menos de 12 semanas; misoprostol). 
Em situações que tem resto, com endométrio pouco 
espessado pode-se observar durante 6 semanas a 
evolução da paciente que acaba expulsando 
espontaneamente esse resto de tecido que ficou. 
TRATAMENTO 
• Conduta expectante para 
gestantes clinicamente 
estáveis. 
• Curetagem uterina. 
• Esvaziamento químico. 
MISOPROSTOL 
Uma dose única de 
Misoprostol de 600 mg 
via oral é 
recomendada para 
tratamento de aborto incompleto em gestação 
menor que 12 semanas. A imagem ao lado fala de um 
estudo de 2016 que traz o uso do misoprostol em 
aborto incompleto com menos de 12 semanas para 
expulsão do resto do tecido que ficou. 
 
 
Essas imagens mostram as recomendações da FIGO 
para o uso do Misoprostol (quantidade e vezes) de 
acordo com a idade gestacional. No aborto com mais 
de 13 semanas até 20 semanas e no óbito fetal 
acima de 22 semanas vai usar também. Embora, o 
foco vai estar nos abortos precoces com menos de 
13 semanas e no aborto tardio que é de acima de 
13 semanas. 
AMIU 
 
AMIU (aspiração manual intrauterina) - sondas com 
seringas bem grandes que faz por aspiração. 
Enquanto a cureta adentra a cavidade, a sonda vai 
e aspira. Essa é uma outra forma de fazer o 
esvaziamento do corpo uterino com menos de 12 
semanas. Maior que 12 semanas não faz, pois o colo é 
muito aberto e não consegue ter sonda suficiente 
para isso. Além disso, depois desse tempo, o feto já 
possui ossos, por isso é necessário que o feto saia 
para depois fazer a curetagem. 
 
 
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ABORTAMENTO COMPLETO 
Nos casos que faz a USG e vê que não ficou nenhum 
material, ou quando o paciente expulsa um material 
e o médico observa o colo fechado, possivelmente 
ocorreu um aborto completo. 
• Expulsão de todo concepto. 
• Orifício cervical fechado. 
• Endométrio minimamente espessado (menos de 
15mm). 
• Casos duvidosos: dosagem sequencial de b-HCG. 
ABORTAMENTO RETIDO 
Ocorre quando, por algum motivo, 
aquela gravidez não foi adiante. A 
idade gestacional é alta e o útero 
é pequeno. Nesses casos pode fazer o uso do 
Misoprostol para induzir ou para abrir o colo e fazer 
o AMIU. 
• Perda ou falência gestacional precoce. 
ABORTAMENTO INEVITÁVEL 
Ocorre, por exemplo, quando a bolsa se rompe com 
16 semanas, e não tem como progredir com essa 
gestação. 
• Ruptura perceptível de membranas com 
dilatação do colo quase sempre seguida de 
contrações uterinas e infecções. 
PROGRAMA ATENAS 
• Ser de Salvador ou Região Metropolitana. 
• Ter sofrido o aborto com até 12 semanas de 
gestação. 
• 10 a 15% dos abortos são espontâneos. 10% 
são não-espontâneos. 
• Entre 80 a 90% dos abortamentos são 
incompletos e cerca de 75% dos retidos vão ser 
esvaziados espontaneamente entre 4 e 6 
semanas. 
É um projeto da Climério que seleciona pacientes com 
até 2 abortos espontâneos, que tem pequenos 
sangramentos, no máximo de duas cruzes, que possa 
acompanhar durante 6 semanas a evolução natural 
do aborto. Ou seja, o expelir e depois o completo. 
Tem casos que coloca o misoprostol para ajudar nessa 
questão. Caso a paciente passe das 6 semanas, 
pode tá indicando a curetagem. 
A vantagem de aguardar as 6 semanas é de não 
passar por anestesia, nem correr o risco de 
perfuração na da passagem da sonda uterina. O 
risco infeccioso é pequeno, praticamente o mesmo de 
quem faz a curetagem. Embora, exista situações que 
a mulher abortou utilizando métodos irregulares para 
isso e costuma a ter infecção. 
ABORTAMENTO SÉPTICO 
Infecção é a principal causa de óbito da paciente 
que está abortando. O principal patógeno é o 
Strepctococos. 
• 1 a 2% das mulheres com ameaça de aborto ou 
incompleto desenvolvem infecção pélvica e 
síndrome séptica. 
• Infecções preocupantes são as causas por 
Estreptococos do Grupo A – S pyogenes. 
QUADRO CLÍNICO 
• Hipertermia. 
• Sangramento vaginal discreto. 
• Dores abdominais. 
• Colo uterino doloroso a mobilização. 
• Exame especular: saída de material purulento do 
OE. 
TRATAMENTO 
• Administração imediata de antibióticos de 
amplo espectro. 
• Curetagem por aspiração, quando há material 
retido. 
• Cuidados devem ser prestado em UTI: 
❖ Síndrome séptica grave. 
❖ Lesão renal. 
❖ CIVD (Coagulação Intravascular Disseminada). 
EXAMES COMPLEMENTARES 
• Hemograma com contagem de plaquetas. 
• Urina tipo I. 
• Coagulograma. 
• Hemocultura. 
• Cultura de secreção vaginal e do material 
endometrial (aeróbios e anaeróbios). 
• Raio X de abdome. 
 
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• Ultrassonografia pélvica transvaginal ou de 
abdome total. 
• Tomografia. 
É importante avaliar outros focos, como por 
exemplo, foco intracavitário (abcesso). Deve-se 
solicitar USG, raio X, muitas vezes até TC, avaliando 
onde está essa infecção. 
ABORTAMENTO 
ESQUEMA DE ANTIBIÓTICOS 
O tratamento geralmente é esquema Tríplice: vai 
matar pelo menos três classes dos patógenos (os 
anaeróbios, gram positivos e gram negativos). 
A Clindamicina e o Metronidazol cobrem os gram 
positivos e anaeróbios, e a Gentamicina cobre os 
gram negativos. Pode usar a Clindamicina + 
Gentamicina OU Metronidazol + Gentamicina 
associado com uma Cefazolina também para cobrir 
os gram positivos. E depois de fazer o antibiótico, 
deve-se pensar em fazer a curetagem dessa paciente 
por AMIU ou pelas curetas. 
 
 
 
 
O AMIU tem um site pra poder ver como se realiza. 
COMPLICAÇÕES 
• Perfuração uterina. 
• Choque séptico. 
• Parada cardíaca. 
 
Todos os abortos citados até agora são espotâneos 
(completo, incompleto e retido). Lembrar que o 
retido pode evoluir para infecções e levar a óbito. 
ABORTAMENTO DE REPETIÇÃO 
• Outros termos: 
❖ Abortamento espontâneos de repetição. 
❖ Perda gestacional repetida. 
❖ Abortamento habitual. 
• Definição clássica: 
❖ Três ou mais perdas gestacionais consecutivas 
com <= 20 semanas ou fetos com peso < 500 
gramas (Willians). 
 
 
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❖ As perdas de repetição ocorrem em até 5% das 
mulheres na fase reprodutiva e têm efeitos 
devastadores sobre a vida da mulher e da 
família. 
❖ Em relação às mulheres com perdas 
gestacionais, está evidenciado o aumento do 
risco de aborto em gestação subsequente e nas 
obesas. 
No Climério tem um ambulatório de perdas 
recorrentes. 
 
 
Essas imagens ilustram um estudo que mostra o perfil 
epidemiológico dos pacientes que tiveram abortos 
recorrentes e a quantidade de perdas que elas já 
tiveram para justamente buscar ajuda. Nessa 
investigação são pesquisadas: 
ETIOLOGIA: 
• Anomalias cromossômicas dos pais. 
• SAAF. 
• Anormalidades uterinas. 
• Aloimunização (Rh negativo). 
• Distúrbios endócrinos: DM, tireoidiopatias. 
• Toxinas ambientais. 
• Infecções. 
ANOMALIAS CROMOSSÔMICAS DOS GENITORES 
❖ 2 a 4% das perdas 
gestacionais. 
❖ Avaliação do cariótipo. 
❖ 50% translocações 
recíprocas compensadas. 
❖ 25% translocações robertsonianas. 
❖ 12% mosaicismo do cromossomo X (síndrome 
Klinefelter ou 47XXY). 
ANORMALIDADES UTERINAS 
❖ Anormalidades adquiridas: 
 Síndrome de Asherman: são debris que ficam na 
cavidade uterina. Exemplo: curetagens que 
causaram ferimentos e cicatrizes ao 
endométrio. 
 Leiomiomas uterinos:quando localizados nas 
proximidades do sítio da implantação da 
placenta, ocorrendo a não evolução da gestação. 
❖ Anomalias congênitas. 
 
 
A formação do útero também influencia no 
abortamento. No útero Didelfo os ductos de Muller 
deveriam se unir e formar uma única cavidade, mas 
não foi o que ocorreu. Formou duas cavidades, dois 
corpos com dois orifícios e duas vaginas. Esse tipo 
 
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de útero causa mais abortamentos e partos 
prematuros. 
 
Útero bicorno é quando aquela paciente tem 
septação. Quando os ductos de Muller quase se 
fundiram, chega uma parte que não fundiu. Tem um 
formato parecido com coração. 
 
Essa imagem só 
mostra que tem mais 
chances de 
encontrar útero 
bicorno e didelfo. 
FATORES IMUNOLÓGICOS: 
• 15% entre mais de 1000 com abortos de 
repetição tinham fatores autoimunes. 
• Abortamentos são comuns em mulheres com 
LES. 
• Algumas dessas mulheres tem anticorpos 
antifosfolípedes. 
• Tem uma frequência maior de anticorpos que os 
controles normais. 
• 5 a 15% X 2 a 5%. 
Lembrar que, de fatores imunológicos, as pacientes 
que tem lúpus tem uma chance aumentada de 
abortamento por conta da colagenase, da 
associação com trombofilias. 
FATORES ENDÓCRINOS: 
• Deficiência de progesterona. 
❖ Anormalidade da fase lútea. 
❖ Síndrome dos ovários policísticos. 
• Diabetes melitus descompensado. 
• Deficiência grave de iodo. 
ABORTAMENTO ESPONTÂNEO DO SEGUNDO TRIMESTRE 
 
Todas essas questões da imagem anterior devem ser 
investigadas e ver a evolução desses casos para que 
seja possível o acompanhamento. 
INSUFICIÊNCIA ISTMOCERVICAL 
Esses abortamentos citados anteriormente são 
comuns até 13 semanas (que envolvem infecção, 
cromossomopatias, endocrinopatias). Nos abortos 
tardios já se tem uma outra linha (do colo que abriu, 
e não era pra abrir), cada vez que a gravidez vai 
avançando, o colo cede (abre), configurando a 
insuficiência istmocervical. Isso pode ocorrer por 
uma fragilidade do corpo ou por algum trauma 
anterior (curetagem), fazendo com que a fibra do 
colo não tenha mais tensão e abra, causando o 
aborto tardio. 
• Definida por dilatação cervical indolor no 
segundo trimestre. 
• A dilatação pode ser seguida com prolapso e 
abaulamento de bolsas. 
• Traumatismo anterior de colo uterino é um dos 
fatores de risco. 
A medida da cérvix entre 22 e 32 semanas permite 
realizar curva de distribuição pela obtenção de 
percentis. 
 
Ao chegar nas 32 semanas e o colo for de 30 é 
normal. Não se pode ter um colo menor que 2,5 cm, 
porque tem um risco aumentado para parto 
prematuro, a depender, se for antes de 20 semanas 
 
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Beatriz Machado de Almeida 
Emergências obstétricas – Aula 10 
e o colo abrir, está diante de uma insuficiência 
istmocervical. 
AVALIAÇÃO E TRATAMENTO: 
• Colos de 2,5 cm são de risco, avaliar a 
cerclagem nesta ocasião. 
A depender da idade 
gestacional e do desejo da mãe, 
pode fazer a cerclagem uterina 
(costurar o colo), que é o que vai 
sustentar essa gravidez até 
36/37 semanas. Temporária. 
Técnica definitiva. 
Dentre os abortos recorrentes 
deve-se identificar se é 
precoce ou tardio. A principal 
causa do aborto tardio é 
insuficiência no colo e o 
tratamento é a cerclagem. Se tem a história de 
antes e conseguir fechar, tem que cerclar o mais 
precoce possível. Portanto, com 12 semanas fez a 
morfológica do 1º trimestre, afastou mal formação, 
vai costurar o colo. 
ABORTAMENTO INDUZIDO 
• Interrupção clínica ou cirúrgica da gestação 
antes que o feto seja viável. 
CLASSIFICAÇÃO 
• Terapêutico. 
• Eletivo ou voluntário. 
A indução do aborto é legalmente permitida no 
Brasil somente quando necessária para salvar a 
vida da mulher ou quando a concepção ocorreu a 
partir de estupro (Código Penal, Artigos 126-129, 
Decreto – lei nº 2848 de 7 de dezembro e emendas 
em 1941)1969). 
REALIZAÇÃO 
DILATAÇÃO CERVICAL: 
 
Dilata com comprimido de 
Misoprostol ou sonda 
(dilatador), depois passa a cureta pra eliminar. 
ASPIRAÇÃO INTRAUTERINA: 
No feto maior que 12 semanas 
se usa o comprimido de 
Misoprostol pra contrair o 
útero, amolecer o colo para que 
o embrião saia, e termina com a curetagem depois 
que o embrião saiu.