Abortamento: Causas e Riscos

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ABORTAMENTO
Muitas vezes o ambiente da maternidade está mais voltado para o abortamento do que o próprio parto em si. Ainda é uma grande incidência nos dias de hoje.
E o que é abortamento? É a perda do concepto entre o início da gestação até 20/22 semanas de gestação ou menos de 500 gramas.
É importante caracterizar o abortamento, pois não precisamos fazer neste caso o atestado de óbito. Acima de 23 semanas já temos que fazer este atestado.
· A incidência do abortamento é em torno de 15% de qualquer mulher que engravide.
· ¾ das vezes são precoces. Acontecem antes de 12 semanas de gestação. E ¼ das vezes é tardio, acima de 12 semanas (> 3 meses).
· 75% dos ovos fertilizados são abortados antes mesmo da paciente menstruar.
Os maiores riscos de abortamento são:
· Abortamento de repetição;
· Idade avançada. Maior idade, maior chance de abortamento. A idade ideal para engravidar é de 18 a 28 anos. Acima disso, já pode causar alguns problemas. As mulheres têm um número de óvulos predeterminados e a cada mês vão sendo gastos e com o passar da idade, os óvulos vão ficando “velhos”.
ETIOLOGIA
Esses fatores levam a fatores de óvulos inadequados:
1. Alterações cromossomiais:
· Fertilização por gametas geneticamente anômalos;
· Anomalias de fertilização;
· Anormalidades na fertilização do embrião;
· Frequência: 8-64%.
Anormalidades cromossomiais fetais (ACOG, 2015, 2016)
 2/3 dos abortamentos ocultos
· 45X (Turner)
· Trissomiais – principalmente 16
· Triploidia & Tetraploidia
2. Ovopatias;
3. Ginecopatias: Ex. miomas, endometriose, DIP, miomatose, pólipos uterinos. A miomatose é uma causa importante de abortamento, principalmente o submucoso e o intramural. Estes têm como fator de crescimento os hormônios. Então na gravidez, com o aumento desses hormônios, eles crescem e competem espaço com o feto, prejudicando a gravidez em si. 
4. Doenças em geral: Problemas na tireoide, lúpus, etc.
5. Infecções; ex. Rubéola, toxoplasmose, etc.
6. Fatores hormonais: Um dos fatores mais importantes é a deficiência da progesterona. Na gravidez, a mulher deve ter um valor considerável de progesterona para poder manter essa gravidez. Se houver alguma deficiência, faz-se o uso de progesterona via vaginal. É um diagnóstico de exclusão. Para eu ter certeza que há essa deficiência, eu teria que fazer uma biopsia. Mas como irei fazer essa biopsia se ela está grávida? Ela perderia o bebê. Fazemos por exclusão então.
Um outro fator importante também é a tireoide, principalmente o hipotireoidismo. Se a paciente tem alguma doença na tireoide, antes mesmo dela engravidar, ela deve consultar seu endocrinologista e fazer um tratamento.
7. Exercícios físicos, viagens, trabalhos, traumatismos físicos, cirurgias: Exercícios físicos exagerados podem comprometer. Em gravidez de risco, exercício físico pode ser contraindicado. Depois do terceiro mês, podemos liberar os exercícios.
Pode fazer viagens, desde que não haja contraindicações. Algumas companhias aéreas não permitem viajar acima de 32 semanas de gravidez. Precisa de um atestado do médico para a grávida poder viajar. Evitar viagens nos períodos de risco (nas 3 primeiras semanas e nas últimas 3 semanas).
Um traumatismo forte pode levar a danos na gravidez (facada, chute forte na área da barriga). 
Um procedimento cirúrgico, seja qual for, devido à anestesia, as medicações têm seus riscos à gravidez. Caso tenha que se fazer uma cirurgia de emergência, tomar todo o cuidado para evitar o abortamento.
8. Emoções e coito: O coito em si não tem problema, desde que não haja nenhuma “violência” (kakakaka VAI GALERA QUE GOSTA DE UM SEXO SELVAGEM). Emoções não levam ao abortamento, ao menos que seja um choque muito grande.
9. Incompetência istmo-cervical:
O istmo fica entre o corpo do útero e o canal do colo uterino. Na incompetência istmo-cervical há um enfraquecimento desta região, ela não consegue conter o que há ali dentro.
· Etiologia:
- Congênita – ex.: dietilbestrol na vida intrauterina; Hoje em dia quase não temos casos congênitos. Antigamente, algumas pacientes faziam uso desse estrógeno (dietilbestrol) e acarretavam nessa consequência. Hoje em dia não se faz mais uso.
- Adquirida; Geralmente é naquelas pacientes que mandaram fazer o abortamento. Antigamente colocavam diversos objetos para a paciente provocar o abortamento. Hoje em dia isso mudou, pois começaram a utilizar um tipo de medicação que pode provocar o abortamento, chamado de Cytotec (misoprostol). Este tipo de medicamento é utilizado para problemas gástricos e percebeu-se que há uma vasoconstrição ao utilizar e acarreta na perda da gestação.
- Fisiológica; No momento do trabalho de parto.
				MECANISMOS DE ABORTAMENTO		
· Incompetência istmo-cervical:
· Diagnóstico-clínico – velar hegar na segunda fase n.8- histerosalpingografia (abertura anormal do OI) – US (dilatação); A prof fala que se a vela hegar número 4 passa tranquilamente pelo colo uterino, eu já posso suspeitar de incompetência istmo-cervical. Na histerosalpingografia podemos ver uma dilatação do canal, uma abertura anormal. Solicitar uma boa ultrassonografia para visualizar essa dilatação.
Geralmente costumamos fazer uma USG entre 20-24 semanas para ver o comprimento de colo. E quando você faz uma boa USG e que você percebe que há alguma dilatação, você pode dizer se aquela paciente terá um parto prematuro ou não. Um colo curto tem altas chances de ter um parto prematuro.
· Tratamento:
- Circlagem – tratamento de escolha
Eficácia da técnica cirúrgica
· O percentual de sucesso está situado entre 80 e 90% principalmente quando realizada precocemente;
· Realizada entre a 13 – 14 semana de gestação;
· Fio inabsorvível n.2 – colocar velar hegar n.4 como referência para evitar retenção de secreção. Ela só vai retirar durante o trabalho de parto.
FORMAS CLÍNICAS
Em todos os casos devo avaliar se há:
· Hemorragia
· Dor
· Material eliminado
· Hipertermia
· Tamanho do útero
· Característico do colo
· USG
1. AMEAÇA DE ABORTAMENTO
· Na ameaça de abortamento ela terá pouco sangramento. Não há presença de hemorragia.
· Há presença de dor.
· Não tem material eliminado.
· Não tem hipertermia.
· O tamanho do útero estará compatível com a idade gestacional.
· O colo está fechado. Se ele está aberto já é abortamento. Neste caso ele ainda estará fechado.
· Na ultrassonografia pode aparecer uma área de deslocamento ou óvulo inadequado, e aí entrar com medicação.
TRATAMENTO:
- Acompanhamento ambulatorial. Não é necessário internar;
- Repouso relativo;
- Abstinência sexual;
- Ultrassonografia seriada em intervalos dependentes da evolução do quadro;
- Uso de medicação Hioscina: 1 comprimido VO de 6/6 horas em caso de cólicas;
- Se houver insuficiência de progesterona, fazer suplementação da mesma.
2. TRABALHO DE ABORTAMENTO:
PODE EVOLUIR ABORTAMENTO COMPLETO (paciente que perdeu tudo)
 OU
 ABORTAMENTO INCOMPLETO
ABORTAMENTO COMPLETO:
A paciente perde tudo.
· Paciente relata sangramento intenso anteriormente, mas quando chega na maternidade diz que já está com pouco;
· Dor tipo cólica forte anteriormente, mas no momento não apresenta mais;
· Tem material eliminado (embrião e placenta);
· Útero está um pouco abaixo (de tamanho) do que ele deveria estar de acordo com sua idade gestacional;
· O colo normalmente está entre aberto ou já fechado;
· Na maternidade você deve solicitar um USG para ver se ainda tem restos. Mas nessa situação, não resta nada, podendo até visualizar apenas alguns coágulos.
TRATAMENTO:
- Antes de 16 semanas
 Aspiração a vácuo – AMIU ou curetagem uterina
- Após 16 semanas
Ocitocina – 20U. em 500 Ml DE SORO GLICOSADO
Misoprostol – 100 mcg cada 12 horas, dose total de 200mcg
Isso tá no slide, mas a prof fala que geralmente nesses casos não precisa fazer nada! Orientar a paciente que depois de 15 dias deve procurar atendimento para ver se está tudo bem e avaliar se tem alguma orientação.
3. ABORTAMENTO INEVITÁVEL E ABORTAMENTO INCOMPLETO
·Há sangramento importante, até mesmo com hemorragia;
· Um dos mais comuns de se ver nas maternidades;
· Tem dor considerável no momento;
· Tem parte do material eliminado, é incompleto pois não saiu tudo;
· Não tem hipertermia;
· Tamanho do útero basicamente o mesmo que antes ou um pouco menor;
· Colo uterino dilatado, em geral;
· Solicitar USG e há a visualização de restos no útero.
Medidas gerais:
- Internação da paciente.
- Sinais vitais a cada seis horas: temperatura axilar, pulso radial e pressão arterial.
- Hemograma completo para monitorar a espoliação e rastrear a infecção.
- Tipagem sanguínea: Pacientes Rh negativo e Coombs indireto negativo devem ser medicadas com Imunoglobulina anti-Rh para prevenção de possível aloimunização, no momento da administração do misoprostol.
- Acesso venoso, com correção da volemia, se necessário (sangue e solutos administrados em veia distinta daquela utilizada para perfusão de ocitócito).
Gestação do 1º trimestre (menos de 16 semanas):
- Misoprostol*
- ou AMIU ou dilatação do colo e curetagem uterina
Gestação de 2º trimestre (mais de 16 semanas):
Não pode curetar. Devo fazer:
- Misoprostol* (a cada 12 horas, dose de 200mcg); Geralmente elimina o material e você complementa com a curetagem.
- Perfusão venosa de ocitocina em solução glicosada na velocidade de 40 mui/min (20 UI do fármaco em 500 ml de soro glicosado a 5% a 20 gotas/min);
- Esvaziamento da cavidade uterina. AMIU (Aspiração do Material Intrauterino) ou curetagem, por técnica convencional, após a expulsão do feto;
- Inibição da lactação – Cabergolina: 1mg (2 comprimidos) VO em dose única.
A vantagem do AMIU é que a paciente não precisa ser internada depois do procedimento. 
4. ABORTAMENTO COMPLICADO:
4.1. ABORTAMENTO INFECTADO
· É um abortamento incompleto e infectado;
· O quadro geralmente é uma paciente que fez o uso do Cytotec, ela teve um sangramento e acha que está tudo bem. Passa-se uns dias e ela está com uma infecção muito importante. Muitas vezes a paciente perde até mesmo o útero por causa dessa infecção. Em alguns casos, se o feto nasce após o uso do cytotec, o bebê pode nascer com microcefalia;
· Morte por septicemia;
· Presença de sangramento, dependendo da gravidade (pouco ou muito);
· Tem dor;
· Baixo material eliminado;
· Tem hipertermia! ÚNICO CASO QUE TEM HIPERTERMIA;
· Colo pode estar fechado ou entreaberto. Geralmente está entreaberto por causa do sangramento;
· No USG você pode ver coleções de pûs.
4.1.1.TIPOS CLÍNICOS
· Infecção limitada ao útero: Endo(mio)metrite
· Infecção estende-se à pelve: Pelveperitonite
· Infecção generalizada: peritonite/choque séptico
I – LIMITADA A CAVIFADE UTERINA, DECÍDUA, MIOMÉTRIO:
· Elevação de temperatura pequena (38 graus ºC)
· Bom Estado Geral
· Dores discretas
· Não há sinais de irritação peritoneal
· Palpação abdominal e toque bem tolerados
· Hemorragia escassa
II – TODO O MIOMÉTRIO, PARAMÉTRIO, ANEXOS:
· Hemorragia não muito intensa com odor fétido
· Irritação peritoneal
· Temperatura acima 3º graus
· Estado geral comprometido, taquicardia, desidratação, parestesia intestinal e anemia
· Defesa abdominal
· Exame pélvico muito doloroso 
· Útero amolecido, mobilidade reduzida
· Paramétrios comprometidos
· Colo entreaberto
III – SEPTICEMIA:
· Cocos anaeróbios (peptococos, peptoestreptococos), E. coli, Bacteroides, Clostridiuim.
4.2. TRATAMENTO ANTIBIÓTICO:
- Clindamicina – 800-900mg IV 8/8h
E associa-se à
- Gentamicina – 240 mg/dia em 100 ml de SF 0,9%, infusão venosa em 30 min
Obs: Se não resolver em 24-48h associar Ampicilina – 1g V 4/4h.
- Importante fazer Ocitocina
- Esvaziamento uterino
O importante é a retirada do foco infeccioso!
· Gestação do 1º trimestre
· AMIU ou dilatação do colo e curetagem uterina uma hora após o início da terapêutica com ocitócito e antibiótico.
· Gestação de 2º trimestre
· Só deve ser feito o esvaziamento uterino após a expulsão do feto
· Pode fazer Misoprostol*
· Perfusão venosa de ocitocina em solução glicosada na velocidade de 40 mui /min (20 UI do fármaco em 500 ml de soro glicosado a 5% a 20 gotas/min).
· Eliminou o feto? Se sim, posso fazer antibiótico e esvaziamento da cavidade uterina uma hora após o início da terapêutica com antibiótico.
· AMIU ou curetagem por técnica convencional após a expulsão do feto.
· Inibição da lactação – Cabergolina: 1 mg (2 comprimidos) VO em dose única.
5. ABORTAMENTO RETIDO:
· É um abortamento por acaso;
· Não tem sangramento;
· Não tem dor;
· Não tem material eliminado;
· Não tem hipertermia;
· O útero não cresceu o quanto deveria crescer. Geralmente o útero cresce 4 cm a cada mês;
· O colo está fechado;
5.1 ABORTO RETIDO
· Embrião sem atividade cardíaca (CCN (Comprimento Cabeça Nadega) ≥ 7 mm) (ACOG, 2015)
· OU SG (Saco gestacional) ≥ 25 mm SEM EMBRIÃO (OVO ANEMBRIONADO) (ACOG, 2015)
· O diagnóstico deve ser dado por 2 exames espaçados de 14 dias, através do USG (ACOG, 2015)
Riscos: Infecção e coagulopatia;
Tratamento: 
Alguns autores sugerem que deve esperar espontaneamente que seja eliminado (dura em torno de 30 dias). A PROF NÃO GOSTA DISSO NÃO. Ela recomenda:
· Curetagem
· ou Aspiração uterina: faz uso de doxiclina profilática, 200 mg VO 1h antes, para evitar quadro infeccioso nos quadros de aborto retido;
· ou Misoprostol:
- 1º trimestre – 4 comp 200 (800) µg na vagina; se necessário repetir a dose
- 2º trimestre – 1 comp 200 µg na vagina de 6/6h (máximo 4)
O quadro acima é sobre o uso de misoprostol sozinho. Bom dar uma lida! (prof mostrou na aula e leu)
CUIDADO AO USAR O MISOPROSTOL! Tem que internar ela se for prescrever, pois ela pode ter uma hemorragia violenta.
6. ABORTAMENTO HABITUAL 
· CONCEITO – 2 ou mais perdas consecutivas;
· Frequência- 0,4 a 1%l
· Pesquisar outras doenças, como mioma, pólipo, diabetes, lúpus que podem levar ao abortamento;
Tratamento: 
· Deve ser feito de acordo com o que ela tem;
· Avaliar logo se a paciente é Rh negativo; SE ELA FOR:
 Prevenção da aloimunização RH:
Mulher Rh negativa não sensibilizada
- 300 µg da imunoglobulina Rh imediatamente após procedimento.
- 300 µg da Imunoglobulina Rh dentro de 72h do início do tratamento médico ou do expectante
Situações permitidas por lei no Brasil:
· Nos casos em que a gestação implica risco de vida para a mulher.
· Quando a gestação é decorrente de estupro (já previstas no código penal de 1940)
· Nos casos de anencefalia (julgado pelo STF).
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