AULA 03 NILO - MANEJO DE VIAS AÉREAS

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1 Raissa Novelli – LAB.HAB. – Nilo. 
Manejo de Vias Aéreas 
Aula 03 
AVALIAÇÃO DA NECESSIDADE DE 
INTUBAÇÃO 
Quatro perguntas são fundamentais na decisão de 
intubar de um paciente: O paciente consegue 
proteger a via aérea? • Pacientes sem reflexos 
de proteção da via aérea têm maior risco de 
aspiração, e há maior dificuldade na manu-
tenção de ventilação adequada; • Fonação clara e 
desimpedia é boa evidência do controle adequado 
da musculatura da via aérea; • A habilidade de 
deglutição espontânea é bom indicador da 
proteção da via aérea, enquanto a observação de 
secreções acumuladas na orofaringe indica o que 
não há boa proteção da via aérea. Há falha de 
ventilação ou oxigenação? • Paciente que, apesar 
de protegerem a via aérea, não conseguem 
ventilar adequadamente (não conseguem uma boa 
troca gasosa), também podem ter indicação de 
intubação; ◦ Por exemplo pacientes com doenças 
obstrutivas das vias aéreas (angioedema), doenças 
neuromusculares (miastenia gravis) ou doenças que 
afetem a troca gasosa no parênquima pulmonar 
(DPOC, asma, doenças intersticiais pulmonares). • 
Principais indicadores de falha ventilatória: 
taquipneia, estridor, respiração superficial. • Não 
deve esperar alteração de exames laboratoriais 
(como acidose respiratória ou hipoxemia no contexto 
de doença aguda, já que tais alterações também são 
indicativas de atraso na intubação). Qual a evolução 
clínica esperada do paciente? • A avaliação de 
possível agravamento das condições de via aérea 
do paciente, mesmo que não imediatamente 
evidente, deve ser levada em conta na decisão de 
intubação. Por exemplo: ◦ Pacientes com lesão 
expansiva cervical ou de SNC → intubação precoce; 
◦ Pacientes com anafilaxia ou queimaduras de face 
→ intubação precoce (rápida alteração da anatomia 
glótica). Quais os próximos passos no manejo do 
paciente? • Pacientes graves que serão levados ao 
centro cirúrgico ou ao setor de radiologia 
intervencionista podem se beneficiar da intubação 
precoce para minimizar riscos de piora clínica 
durante o transporte. • Pacientes que necessitam 
de sedação profunda ou grandes doses de 
analgésicos para controle da doença de base 
podem necessitar de intubação. 
Indicações de intubação: • Proteção de via aérea; 
• Paciente que não oxigena e não ventila; • Des-
fecho clínico desfavorável; • Sedação completa. 
TIPOS DE MANEJOS 
Via aérea facilitada por fármacos (MVFF): • Se-
quência rápida de intubação (SRI); • Sequência 
prolongada (SPI); • Via aérea acordado (VAA). Via 
aérea sem fármacos: • Via aérea imediata (VAI). 
PREDITORES DE VIA AÉREA DIFÍCIL 
Quatro avaliações 
anatômicas + uma 
fisiológica. 
VAD = Via aérea difícil. 
 
 
Ventilação bolsa-válvula-máscara (BVM) difícil 
R – Restriction/Radiation: radioterapia cervical 
recente ou doenças que aumentam a resistência 
ou reduzam a complacência (asma, DPOC, pneu-
monia ou SDRA). O – Obstruction/Obesity: IMC > 
26, abscessos, tumores, laringoespasmo, angio-
edema. M – Mask seal, Mallampati, Male: sondas 
oro/nasogástricas, barba, ♂, Mallampati III ou IV. 
 
A – Age: idade > 55 anos (maior dificuldade de 
ventilação). N – No teeth: ausência de dentes difi-
culta o selo adequado da máscara. Pode ser reme-
diada com o posicionamento de um rolo de gaze 
entre as gengivas ou colocação da parte inferior da 
máscara entre o lábio inferior e a gengiva. 
ATENÇÃO! Para a VBVM, mantenha a dentadura do 
paciente, a fim de manter a anatomia e facilitar o selo 
da máscara. Na hora de proceder com IOT, retire antes 
a dentadura, para evitar que se desloque para a 
orofaringe, potencialmente obstruindo a VA ou 
entrando no esôfago. 
 
2 Raissa Novelli – LAB.HAB. – Nilo. 
Dificuldade com dispositivo supraglótico 
R – Restriction: equivalente ao R do ROMAN. 
Restrições na abertura oral e mobilidade cervical 
também. O – Obstruction/Obesity: obesidade, 
obstrução da via aérea. D – Distortes airway: 
alterações da anatomia da via aérea podem fazer 
com que não haja selo adequado da máscara, im- 
pedindo a ventilação. S – Short thyromental dis- 
tance: o posicionamento da língua 
com distância tireomentoniana ou 
mento-hióideo curta pode difi-
cultar a inserção do dispositivo 
supraglótico. 
Laringoscopia difícil 
L – Look externally: avaliação subjetiva de 
potenciais dificuldades a serem encontradas 
durante a laringoscopia (alterações anatômicas, 
sangramentos, obesidade) . E – Evaluate: 3-3-2. 
 
Abertura oral de 3 dedos, distância mento-hióideo de 
3 dedos, hio-tireóideo de 2 dedos sempre levando em 
conta o dedo do paciente e não o do examinador. 
M – Mallampati: categorias III e IV mais rela-
cionadas a falha na intubação. O – Obstruction: 
quatro indicadores de obstrução de via aérea: voz 
abafada, estridor, dispneia e salivação excessiva. N 
– Neck mobility: possibilidade de mobilização da 
cabeça. Pacientes com restrição extrínseca (colar 
cervical) ou intrínseca (doenças reumáticas) tem 
maior dificuldade à laringoscopia direta (prin-
cipalmente as extrínsecas). 
Cricotireoidostomia difícil 
S – Surgery: alteração de anatomia ou tecido 
fibrótico de cirurgias prévias pode dificultar a 
localização anatômica correta e o procedimento 
em si. Casos de manipulação recente também 
dificultam em decorrência do edema e/ou 
sangramento locais. M – Mass: tumores sólidos, 
hematomas e abscessos dificultam a identificação 
correta dos marcos anatômicos necessários para 
o procedimento. A – Anatomy: pescoço curto ou 
excesso de tecido subcutâneo podem dificultar a 
localização necessária ao procedimento. Enfisema 
subcutâneo ou infecção local também dificultam o 
acesso cervical. R – Radiation: radiação local por 
gerar aderência dos planos e fibrose local. T – 
Tumor: tumores cervicais ou da via aérea (alteração 
anatômica e sangramento). 
Via aérea fisiologicamente difícil 
C – Consumption increase (aumento do contumo): 
Pacientes com sepse, tireotoxidade, gestantes. 
Agir na otimização. R – Right ventricular faliure: 
Insuficiência de VD, embolia pulmonar maciça. A – 
Acidosis: Pacientes com acidose metabólica 
(cetoacidose, sepse). S – Saturation: Pacientes com 
hipoxemia. Otimizar a pré-oxigenação. H – 
Hipotension: Resolução com reposição volêmica 
ou vasopressores. 
SEQUÊNCIA RÁPIDA DE INTUBAÇÃO 
COM DUPLO PREPARO 
Método de escolha para a maior parte das 
intubações no departamento de emergência. Uso 
concomitante de medicação hipnótica e 
bloqueador neuromuscular no paciente devida-
mente pré-oxigenado. O duplo preparo significa 
deixar os equipamentos para via aérea de resgate 
à disposição (plano B, C...) . 
❼ P’s da IOT 
❶ Preparação 
• Preparar medicações que serão utilizadas para o 
procedimento e para sedação pós-procedimento; 
• Monitorização do paciente: monitor com 
Cardioscopia, oximetria, PA e capnografia em 
forma de onda; • Acesso venoso fixado e 
funcionante; • Laringoscópio disponível, testado e 
do tamanho ideal: ◦ Lâmina 
curva (Macintosh): minimiza 
o estímulo da epiglote 
posterior; ◦ Lâmina reta (Mil- 
ler): vantagens quando a epiglote é longa e flexível 
(crianças). • Tubos traqueais do tamanho desejado 
e 0,5mm menor e maior, e com balonetes 
testados; • Se for utilizado fio-guia ele deve estar 
proximal ao olho de Murphy (abertura lateral do 
tubo) e ser reto com uma curvatura anterior < 35° 
proximal ao balonete (taco de hockey - evita que o 
tubo obstrua o campo de visão durante a passagem). 
 
 
 
3 Raissa Novelli – LAB.HAB. – Nilo. 
Obs.: Deixar plano B preparado: Materiais da crico, 
assepsia e marcação do pescoço se VAD. 
❷ Pré-oxigenação 
• Objetivo: atingir uma saturação > 93% (se a 
saturação já estiver > 93%, colocar apenas o cateter 
nasal); • Fornecimento de O2 na maior concen-
tração disponível por no mínimo 3 minutos antes 
da indução hipnótica, com o objetivo de saturar o 
máximo possível os pulmões edemais tecidos 
corporais com oxigênio, possibilitando maior 
tempo de apneia após a indução; • No paciente 
saudável, oxigenação equivalente pode ser obtida 
com 8 respirações utilizando a capacidade vital 
máxima (máximo de expiração e máximo de 
inspiração). • Os pacientes devem ser pré-oxige-
nados, sempre que possível, com inclinação de 30-
45° (no mínimo 20o). • Formas de pré-oxigenação: ◦ 
Bolsa-válvula-máscara com reservatório, ligada a 
15L/min com movimento inspiratório do paciente 
+ cateter nasal tipo óculos; Obs.: só ligar o ambu 
no fluxo de oxigênio, não ventilar (“apertar”); ◦ 
Máscara não reinalante com reservatório com 
fluxo completamente aberto (aproximadamente 40L 
– flush rate, fluxômetro no máximo) + cateter nasal. 
Obs.: A colocação de cânula nasal com o maior fluxo 
tolerável pelo paciente durante o período de pré-
oxigenação e com fluxo de 5 a 15 L por minuto após a 
indução aumenta o tempo de apneia sem hipoxemia. 
• Se não for possível obter saturação adequada 
com esses métodos, usar VNI, com O2 a 100%, e se 
não funcionar pode ventilar o paciente com bolsa-
válvula-máscara com 4 a 8 ventilações. 
Obs.: Pré-oxigenar enquanto se prepara os materiais. 
❸ Pré-medicação (Otimização) 
Identificar e corrigir possíveis fontes de descom-
pensação durante a intubação previamente ao 
procedimento. Hipotensão: • Correção com 
volume (cristaloide 250 a 500mL – demora em média 
de 5 a 10 minutos para infundir. Em caso de choque 
hipovolêmico repor com hemocomponentes) ou DVA. 
Caso o paciente não esteja com taquicardia pode 
ser feito qualquer uma das duas drogas. 
EPINEFRINA – PUSH DOSE 
Apresentação 1mg/mL 
Posologia 5 a 20mcg 
Diluição 1 ampola + 99mL SF 0,9% 
[] da solução 10mcg/mL 
Dose inicial 0,5 a 2,0mL 
◦ Pode ser repetido quantas vezes for necessário, 
mas na prática faz até duas vezes. ◦ Efeito adverso: 
causa muita taquicardia. 
FENILEFRINA – PUSH DOSE 
Apresentação 10mg/mL 
Posologia 50 a 200mcg 
Diluição 1 ampola + 99mL SF 0,9% 
[] da solução 100mcg/mL 
Dose inicial 0,5 a 2,0mL 
◦ Preferível em paciente taquicárdico. 
Obs.: Cuidado com a reposição de volume em idosos e 
cardiopatas, fazer volumes menores (100-250mL). 
Pneumo ou hemotórax: • Drenagem torácica. 
Fentanil: • É um opioide de ação curta, analgésico 
e simpatolítico, que atenua a descarga adre-
nérgica relacionada à laringoscopia e passagem do 
tubo; • Não deve ser usada de rotina porque pode 
causar hipotensão e bradicardia; • Deve ser feito 
em infusão lenta, no mínimo 2-3 minutos, antes da 
indução da hipnose (se feito rápido pode causar 
síndrome do tórax rígido); • Indicações (pacientes em 
que não é desejável um aumento rápido da PA): san-
gramento intracraniano ativo, hipertensão intra-
craniana ou dissecção aórtica e que se apresentem 
em crise hipertensiva previamente à intubação; • 
Quando indicado o uso e há hipotensão pode fazer 
a redução da dose de 30-50%. • Antidoto: 
Naloxona (0,4mg/mL, faz de 1 em 1 ampola). 
FENTANIL 
Apresentação 250mcg/5mL (50mcg/mL) 
Posologia 2,0- 3,0mcg/kg (PCM) 
Obs.: Se tiver indicação de fazer Fentanil, e uma 
contraindicação → não fazer. B2 Agonista: • Se 
broncoespasmo grave. 
❹ Paralisia 
Infusão das doses previamente calculadas e prepa-
radas de hipnótico e de bloqueador neuromus-
cular (nesta ordem) deve ser feita rapidamente. 
❺ Posicionamento 
• Altura da cama correspondente à altura do 
processo xifoide do intubador; • Paciente o mais 
próximo possível da cabeceira da cama; • Colocar 
o coxim na região occipital do paciente (de modo 
que o meato auditivo externo fique na mesma altura 
do manúbrio do esterno); • A posição olfativa (eleva- 
ção da cabeça + extensão 
cervical) alinha os eixos 
oral, faríngeo e laríngeo, 
o que promove melhor 
 
4 Raissa Novelli – LAB.HAB. – Nilo. 
visualização das pregas vocais, grande abertura de 
boca, desloca a epiglote para fora do eixo visual e 
diminui a resistência à passagem do ar; • Pacientes 
obesos pode ser usada 
rampa torácica para auxiliar 
no posicionamento, elevan-
do o tórax até que seja 
possível posicionar a cabeça 
da maneira citada acima (lençóis desde a cintura 
escapular até o occipto); • Nesse momento o cateter 
nasal em fluxo máximo (flush rate). 
❻ Passagem e posicionamento do tubo 
Após o início da flacidez da musculatura facial, 
deve-se proceder com a laringoscopia; • Na 
introdução do laringoscópio (na mão esquerda) é 
feita a epigloscopia: abertura da boca, inserção 
cuidadosa do laringoscópio pelo lado direito, 
rebatendo a língua para a esquerda até visualizar 
a epiglote (é a referência que sinaliza a abertura 
laríngea e as cordas vocais); • Manobras de 
otimização da visualização: tração da rima labial, 
elevação da cabeça com a 
mão direita, manipulação 
externa bimanual da laringe 
e hiperextensão da cabeça; 
• O tubo deve ser introduzi- 
do até que as pregas vocais fiquem na altura da 
marca preta proximal ao balonete ou entre as 
marcas pretas; • Confirmação do posicionamento: 
medida do CO2 expirado (obrigatória) pela capno-
grafia com forma de onda (padrão ouro) → exceto 
em casos de PCR em que ele não é o padrão ouro. 
Obs.: Só depois de 6 ventilações que aparece a onda. 
• Classificação de Cormarck e Lahane: 
 
◦ Grau I: glote bem visível; ◦ Grau II: somente parte 
posterior da glote é visualizada; ◦ Grau III: somente 
a epiglote é visualizada; ◦ Grau IV: epiglote e glote 
não são visualizadas. 
• Laringoscopia direta 
com lâmina Macintosh: 
entra a 0o, levanta a 90o. 
A ponta da lâmina está adequadamente localizada 
na base da valécula e eleva a epiglote empurrando 
o ligamento hipoepiglótico. • Laringoscopia direta 
com lâmina Miller: entra a 
0o e levanta a 45o. A ponta 
da lâmina é usada para 
levantar diretamente a 
epiglote. Essa lâmina é mais 
utilizada quando a abertura 
da cavidade oral é pequena, epiglote é longa 
(crianças) e incisivos grandes. 
Obs.: Pacientes em que a condição de base permita e 
foram devidamente pré-oxigenados podem receber 
mais do que 1 tentativa de IOT (máximo 2). Se oximetria 
de pulso < 93%, deve-se interromper o procedimento 
para ventilar o paciente e evitar maior hipoxemia. 
❼ Pós-intubação 
• Após o posicionamento do tubo e a confirmação 
da posição, o tubo deve ser fixado para evitar 
extubação ou intubação seletiva acidental; • O 
paciente deve ser conectado ao ventilador mecâ-
nico (volume corrente entre 4-6mL/kg de peso ideal e 
pressão de platô < 30cmH20); • Analisar as curvas de 
pressão e volume para descartar auto-PEEP (início 
da inspiração antes do término completo da expiração 
anterior); • Radiografia de tórax para confirmar o 
posicionamento do tubo (2-4cm acima da carina) e 
avaliar o parênquima pulmonar; • Analgesia 
contínua após a intubação, bloqueadores neuro-
musculares e sedativos devem ser avaliados 
individualmente → Escala de sedação (RASS) e dor 
(BPS). Richmond Agitation Sedation Scale (RASS): 
 
Escala Behavioural Pain Scale (BPS): Cada indicador 
foi categorizado em quatro descrições do 
comportamento, indicando ausência de dor (1) a um 
máximo de dor (4). A pontuação total varia entre os 3 
(sem dor) e os 12 (dor máxima). 
 
5 Raissa Novelli – LAB.HAB. – Nilo. 
 
Escolha das medicações 
 Hipnóticos (Sedativos) 
A dose das medicações deve ser calculada com 
base no peso ideal (PCI). • Em pacientes grandes 
obesos deve-se calcular a dose com base no peso 
corporal magro (PCM); • Em pacientes idosos a 
dose reduzir em 30 a 50% com relação à dose 
descrita para adultos previamente hígidos. 
PCM = PCI + 30% do excesso de peso (PCT – PCI); PCl: 
♂= altura (cm) – 100; ♀= altura (cm) – 110. 
Etomidato: • Sedativo-hipnótico de curta ação, 
sem ação analgésica; • Excelente perfil para o 
paciente crítico em geral: não causa instabilidade 
hemodinâmica ou disfunção miocárdica; • Útil em 
pacientes com elevação da PIC: redução do 
consumo cerebralde O2 e do fluxo sanguíneo 
cerebral, preservando a pressão de perfusão 
cerebral. É cerebroprotetor (embora não tanto 
quanto outros agentes, como os barbitúricos); • 
Efeitos adversos: Mioclonia leve. 
ETOMIDATO 
Dose de indução Início de ação Tempo de ação 
0,3mg/kg (PCi) 15-45seg 3-12min 
Apresentação 2mg/mL (ampola 10mL) 
Gravidez Classe C 
Quetamina: • Anestésico dissociativo, promove 
analgesia, amnésia (não é tão pronunciado quanto 
nos BZD) e sedação, com efeito mínimo no drive 
respiratório; • Aumento da liberação de cateco-
laminas com elevação de PA e FC, conferindo 
excelente perfil para o paciente hipovolêmico, 
hipotenso, instável, incluindo pacientes sépticos. 
A elevação da PA pode compensar qualquer 
aumento na PIC, resultando em uma PPC 
relativamente estável; • Possui propriedades 
broncodilatadoras, por isso é a droga de escolha 
no paciente com grave bronco-espasmo; • Evitar 
em SCoA, emergências hiper-tensivas e síndromes 
aórticas agudas; • Efeitos adversos: alucinações 
(quanto mais rápido faz, mais alucinação dá) e 
dissociação, agitação e confusão. 
QUETAMINA 
Dose de indução Início de ação Tempo de ação 
1,5mg/kg (PCI) 45-60seg 10-20min 
Apresentação 50mg/mL (ampola 10mL) 
Gravidez Não definida, não usar. 
Propofol: • Promove sedação e amnésia, sem ação 
analgésica; • Causa venodilatação e significativa 
depressão miocárdica, frequentemente levando a 
hipotensão → deve ser usado com cuidado na SRI 
de emergência em pacientes hemodinâmicamen-
te instáveis; • Reduz o consumo de O2 no SNC e 
atenua a HIC, embora os efeitos hemodinâmicos 
possam diminuir o fluxo sanguíneo cerebral; • 
Também possui ação anticonvulsivante; • Útil no 
paciente estável hemodinamicamente, grávida e 
no grave broncoespasmo; • Exige acesso venoso 
único, por ser muito lipofílico. 
PROPOFOL 
Dose de indução Início de ação Tempo de ação 
1,5mg/kg (PCI) 15-45seg 5-10min 
Apresentação 10mg/mL (ampola 10mL) 
Gravidez Classe B 
Midazolam: • Promove amnésia, sedação e 
hipnose, sem ação analgésica; • Apresenta 
significativa depressão miocárdica e respiratória, o 
que pode levar a hipotensão; • Efeitos 
anticonvulsivantes, podendo ser útil no paciente 
em estado epiléptico; • É um agente de indução 
ruim para a SRI de emergência devido à demora no 
início de ação e aos efeitos hemodinâmicos adver-
sos, devendo ser escolhido quando não houver 
outros agentes disponíveis e no mal epiléptico. 
MIDAZOLAM 
Dose de indução Início de ação Tempo de ação 
0,1-0,3mg/kg (PCI) 60-90seg 15-30min 
Apresentação 5mg/mL (ampola 10mL) 
Gravidez Classe D 
Bloqueadores neuromusculares (BNM) 
O seu uso é fundamental para otimizar a qualidade 
da laringoscopia, melhorar a visualização laríngea 
e aumentar o sucesso na primeira tentativa de 
intubação. Dose pelo peso real do paciente. 
Succinilcolina (Suxametônio): • BNM despola-
rizante; • Evitar usar em algumas condições: ◦ 
Hipercalemia documentada (ou ECG sugestivo); ◦ 
História pessoal ou familiar de hipertermia 
maligna (hipotensão, acidose lática, hipercalemia e 
rigidez muscular - contraindicação absoluta); ◦ 
 
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Distrofia muscular e miopatias hereditárias; ◦ 
Doença neuromuscular que envolva denervação 
(esclerose múltipla, esclerose lateral amiotrófica); ◦ 
Após 72 horas de um evento (promovem aumento 
de potássio): AVC, queimadura extensa, trauma 
raquimedular, vítima de esmagamento, tétano, 
botulismo, prolongada imobilização, 
rabdomiólise; • Efeitos adversos: fasciculações, 
hiperpotassemia, bradicardia, bloqueio neuro-
muscular prolongado, hipertermia maligna e 
trismo/espasmo muscular do masseter. 
SUCCINILCOLINA 
Dose de indução Início de ação Tempo de ação 
1,5mg/kg 45seg 5-10min 
Apresentação Pó solúvel 100 ou 500mg 
Diluição Em 10mL de ABD 
Gravidez Classe C 
Dose máxima: 150mg; Dose IM: 5mg/kg; Dose em 
criança: 2-3mg/kg. 
Rocurônio: • BNM não despolarizante (antagonista 
competitivo da acetilcolina); • Droga de escolha para 
sedação em centro cirúrgico pela possibilidade de 
reversão do efeito com Sugammadex em caso de 
falha da intubação; • É a droga de escolha se 
houver contraindicação à succinilcolina ou no 
paciente com risco de evoluir com hipercalemia; • 
Contraindicação: paciente com história de 
anafilaxia à droga. 
ROCURÔNIO 
Dose de indução Início de ação Tempo de ação 
1,0mg/kg 60seg 40-60min 
Apresentação 10mg/mL (ampola 5mL) 
Gravidez Classe C 
Obs.: A tendência atual é usar o Rocurônio, ainda mais 
se não for possível checar as contraindicações da suc-
cinilcolina. 
Sedação pós-intubação 
APRESENTAÇÃO DILUIÇÃO DOSE 
FENTANIL 
250mcg/5mL 
4amp (1000mcg) + 80mL SF = 
[10mcg/mL] 
10-50mcg/h 
PROPOFOL 
10mg/mL - 5-50 µg/kg/min 
QUETAMINA 
50mg/mL 
4amp (100mcg) + 98mL SF = 
[1mg/mL] 
0,5-4 mg/kg/h 
MIDAZOLAM 
5mg/mL 
4amp (150mg) + 120mL SF = 
[1mg/mL] 
0,05-0,4 mg/kg/h 
DEXMEDETOMEDINA 
200mcg/2mL 
4amp (400mcg) + 96mL SF = 
[4mcg/mL] 
0,2-0,7mcg/kg/h 
 
SEQUÊNCIA POLONGADA (SPI) 
Indicação: • Pacientes com indicação de IOT 
agitados ou ansiosos que dificultem a pré-
oxigenação (pacientes com controle das vias aéreas e 
com drive respiratório mantido); • Vantajosa por 
evitar distensão gástrica secundária à pressão 
positiva aplicada com bolsa- válvula-máscara em 
pacientes em apneia. Passos: • Preparação; • 
Dissociação (sedação): ◦ Quetamina 1mg/kg (pode 
ser feita dose adicional de 0,5mg/kg) em 2-3 minutos 
(60-90seg); ◦ Dexmedetomedina 1mcg/kg em 10 
minutos (driping). 
• Pré-oxigenação: ◦ Cateter 
nasal + máscara com 
reservatório por 3 minutos; 
◦ Cateter nasal + bolsa-
válvula-máscara por 3 
minutos; ◦ Se saturação < 
90% usar VNI ou CPAP (FiO2 
100%, PEEP inicial de 5 
aumentando até 15). • 
Paralisia: ◦ Succinilcolina ou 
Rocurônio. • Oxigenação 
apneica: ◦ Cateter de 
oxigênio com fluxo de 
15L/min. • Intubação. 
VIA AÉREA FALHA 
Mnemônico DOPES: • D: Deslocamento; • O: 
Obstrução; • P: Pneumotórax; • E: Equipamento; 
• S: Sobreposição. 
Ocorre quando o plano principal escolhido para 
estabelecer a via aérea avançada falha e é 
necessário lançar mão de planos de resgate. 
Acontece nas seguintes condições: • Falha em 
manter uma saturação aceitável durante ou após 
uma ou mais tentativas falhas na laringoscopia; ou 
• Três tentativas falhas na IOT por um médico 
experiente, mesmo se a saturação de oxigênio 
permanecer adequada; ou • A “melhor tentativa” 
de intubação falha na situação em que se é 
“forçado a agir”. Clinicamente, a via aérea falha se 
apresenta de duas maneiras, definindo a urgência 
criada pela situação: • “Não consigo intubar, 
consigo ventilar”: Há tempo para avaliar a situação 
e decidir sobre as próximas ações a serem 
tomadas, pois o paciente está oxigenado; • “Não 
consigo intubar, não consigo oxigenar” (NINO – 
 
7 Raissa Novelli – LAB.HAB. – Nilo. 
mais grave): Não há tempo suficiente para avaliar 
ou tentar uma série de opções de resgate, e a via 
aérea deve ser assegurada imediatamente devido 
à incapacidade de manter a saturação de oxigênio 
pela VBVM ou com um DEG (máscara laríngea por 
exemplo) enquanto prepara material para 
cricotireoidostomia. Caso não seja possível 
ventilar com dispositivo extraglótico, deve-se 
proceder imediatamente com a cricotireo. 
Cricotireoidostomia 
Determinação anatômica da membrana 
cricotireoidea: • Localizada entre a cartilagem 
tireoide e a cartilagem cricoide. 
 
Técnicas: • Cirúrgica (contraindicada em crianças 
com < 10 anos); Técnica de Seldinger; • Por punção 
(crianças com <10 anos de idade) . 
Bougie 
Introdutor de tubo 
endotraqueal (bougie) facili-
tando a intubação com 
laringoscopia difícil (classi-
ficação de Cormack-Lehane 3). 
O introdutor azul descartável é passado abaixo da 
epiglote e, depois, anterior e caudalmente através 
da entrada da glote. 
Laringoscopia Indireta 
Uso de dispositivos ópticos 
para facilitara visualização 
da glote. O principal 
equipamento utilizado para 
laringoscopia indireta é o 
Airtraq. 
Videolaringoscopia 
É o uso de equipamentos de vídeo acoplados a 
uma lâmina de laringoscopia. É o método de larin- 
goscopia de escolha no 
departamento de emer-
gência, estando relacionado 
a menores taxas de intu-
bação esofágica e maiores 
taxas de sucesso na primei- 
 ra tentativa de intubação. 
Máscara laríngea Intubadora 
Permite a passagem do tubo endotraqueal pelo 
seu interior para intubação sem visualização direta 
 
Tubo Retroglótico 
É utilizado para intubação às cegas, possui dois 
balonetes e, habitualmente, duas vias de ventila- 
ção (distal e entre os balonetes). Seu 
desenho é ideal para que seja 
possível ventilar o paciente 
mesmo sem introdução direta do 
tubo na traqueia. 
INTUBAÇÃO ACORDADO 
Técnica de laringoscopia não precedida de 
indução e bloqueio neuromuscular. Em geral, 
indicada em pacientes com preditores de 
ventilação difícil ou pacientes que não toleram as 
medicações da sequência rápida. Objetiva-se: 
certificar-se que de fato é uma via aérea difícil 
antes de realizar indução e bloqueio 
neuromuscular; ou, realizar de fato a intubação 
traqueal sem indução e bloqueio, caso as 
condições do paciente não permitam outra 
abordagem (situações de rápida deterioração das 
condições da via aérea -queimadura, angioedema, etc). 
Contraindicações: ◦ Pacientes que precisam de via 
aérea avançada imediatamente ou deterioração 
rápida (essa técnica demanda tempo para ser 
realizada com segurança). Passo a passo: • Preparo: 
◦ Melhorar as condições para a absorção do 
anestésico local: glicopirrolato 0,005mg/kg IV 10-
20 minutos antes da intubação (medicação de 
escolha para redução de secreções); ◦ Dose máxima 
de Lidocaína para o paciente: 4mg/kg (mais do que 
 
8 Raissa Novelli – LAB.HAB. – Nilo. 
isso, intoxicação por anestésico inalatório -hipotensão, 
arritmias, acidose metabólica, hipertrigliceridemia). • 
Nebulização: ◦ 5ml de Lidocaína 2% (equivale a 
100mg de lidocaína) – adequar ao paciente, é feito 
para anestesia da cavidade oral, nasal e 
hipofaringe. • IOT: ◦ Paciente deverá gargarejar e 
bochechar 4ml de Lidocaína 2% sem engolir; ◦ 
Aplicar 5-10 jatos de lidocaína 10%, com a língua 
exteriorizada, na base da língua, úvula e restante 
da orofaringe – adequar ao paciente; ◦ 1-2g de 
Lidocaína gel 2% com um abaixador de língua na 
base da língua – adequar ao paciente, auxilia a 
anestesia da hipofaringe; ◦ Para anestesia da 
traqueia e laringe pode utilizar um dispositivo de 
cateter sobre a agulha 20G com o cateter reduzido 
a aproximadamente 1-1,5cm – após retirar agulha 
injetar 3-4ml de Lidocaína 2% através da punção 
da membrana cricotireoidea – adequar ao 
paciente; ◦ Laringoscopia e intubação. • Sedação: ◦ 
Pode ser realizada caso necessário; ◦ Quetamina 
(1mg/kg) em alíquotas de 25-50mg até sedação 
desejada para o procedimento ou precedex 
(1mcg/kg). 
ALGORÍTIMOS 
Algoritmo universal para VA de emergência 
 
Esse algoritmo demonstra como os demais funcionam 
em conjunto. Em todos os algoritmos, nesta figura e 
nas seguintes, o algoritmo principal é representado em 
verde, a via aérea difícil, em amarelo, a via aérea 
imediata, em azul, a via aérea falha, em vermelho, e o 
desfecho, em laranja. 
Algoritmo principal 
 
Algoritmo VA imediata 
 
 
9 Raissa Novelli – LAB.HAB. – Nilo. 
A parte inferior é essencialmente idêntica à porção 
correspondente do algoritmo principal da via aérea de 
emergência. 
Algoritmo VA difícil 
 
Legenda = DEG: dispositivo extraglótico; ML: máscara 
laríngea; MPI: manejo pós-intubação; SRI: sequência 
rápida de intubação. 
Algoritmo VA falha 
 
Legenda = TET: tubo endotraqueal. 
 
 
 
 
 
ESCORE RASS 
Protocolo de manejo pós-intubação: 
 
 
 
FONTE BIBLIOGRÁFICA 
Medicina de emergência: abordagem prática/ 
editores Irineu Tadeu Velasco ... [et al.]. - 14. ed., 
rev., atual. e ampl. - Barueri [SP]: Manole, 2020. 
Medicina de emergência : revisão rápida / editores 
Herlon Martins...[et al.]. – Barueri, SP : Manole, 
2017. 
Manual de Walls para o manejo da via aérea na 
emergência [recurso eletrônico] / Organizadores, 
Calvin A. Brown III, John C. Sakles, Nathan W. Mick; 
tradução: André Garcia Islabão ; revisão técnica: 
Denis Colares Siqueira de Oliveira, Hélio Penna 
Guimarães. – 5. ed. – Porto Alegre: Artmed, 2019.