Intubação por Sequência Rápida

Prévia do material em texto

Intubação por Sequência Rápida 1
Intubação por Sequência 
Rápida
PONTOS IMPORTANTES
Necessidade de IOT → critérios objetivos e subjetivos.
Pesquisar preditores de via aérea difícil antes da indução hipnótica.
Sequência rápida de intubação → pré-oxigenação com ventilação 
espontânea e uso concomitante de hipnótico e de bloqueador 
neuromuscular.
Sequência prolongada de intubação → uso de sedativo previamente a pré-
oxigenação com o intuito de otimizar esse passo antes da laringoscopia.
Intubação acordado → uso de analgésicos locais com ou sem o uso de 
sedação anteriormente à laringoscopia.
Falha de intubação → uso de Bougie, videolaringoscópio, dispositivo 
extraglótico ou cricotireoidostomia. 
AVALIAÇÃO DA NECESSIDADE DE INTUBAÇÃO
Quatro perguntas fundamentais:
O paciente consegue proteger a via aérea?
Pctes sem reflexos de proteção de VA têm maior risco de aspiração = maior 
dificuldade na manutenção de ventilação adequada.
Fonação clara e desimpedida é boa evidência do controle adequado da 
musculatura da VA.
Deglutição espontânea é bom indicador da proteção da VA, enquanto a 
observação de secreções acumuladas na orofaringe indica o oposto. 
Reflexo de vômito → não é útil na avaliação de proteção, pode induzir ao 
vômito e à consequente aspiração no paciente s/ controle de VA superior. 
Há falha de ventilação ou de oxigenação?
Intubação por Sequência Rápida 2
Apesar de protegerem a via aérea, há pacientes que não conseguem 
ventilar adequadamente = doenças obstrutivas de vias aéreas 
(angioedema), doenças neuromusculares (miastenia gravis), doenças que 
afetem a troca gasosa no parênquima pulmonar DPOC, asma ou doenças 
intersticiais pulmonares).
Falha ventilatória → taquipneia, estridor e respiração superficial.
Em pctes que apresentem taquipneia, a evolução para bradipneia ou 
eupneia, no contexto de piora, indica atraso de intubação.
Não se deve aguardar a alteração de exames laboratoriais (acidose ou 
hipoxemia), já que também são indicativas de atraso na intubação.
Qual a evolução clínica esperada do paciente?
A avaliação de possível agravamento das condições deve ser levada em 
conta.
Lesão expansiva cervical ou de SNC → deterioração da anatomia e da 
proteção da VA indicam a intubação precoce.
Anafilaxia ou queimaduras em face → intubação precoce também é 
indicada devido a rápida alteração da anatomia glótica.
Quais os próximos passos no manejo do paciente?
Graves → CC ou radiologia intervencionista = podem se beneficiar de 
intubação precoce em cenário controlado. 
Sedação profunda ou grandes doses de analgésicos → intubação como 
meio de manter a perviedade e a proteção da VA com o aumento das 
doses medicamentosas.
É preferível realizar uma intubação precoce do que atrasar e piorar a 
situação do paciente.
PREDITORES DE VIA AÉREA DIFÍCIL
Marcação anatômica da membrana cricotireóidea previamente ao processo 
de intubação é fundamental para facilitar o procedimento 
(cricotireoidostomia) que pode ser necessário.
Quatro avaliações devem ser realidadas:
 LARINGOSCOPIA DIFÍCIL MNEMÔNICO LEMON
Intubação por Sequência Rápida 3
L look externally → avaliação de potenciais dificuldades a serem 
encontradas durante a laringoscopia, como alterações anatômicas, 
sagramento, obesidade, etc.
E evaluate → avaliação 332. Abertura oral correspondente a 3 dedos, 
distância mento-hióideo de 3 dedos, hio-tireóideo de 2 dedos. Levar em 
conta dedo do paciente.
Intubação por Sequência Rápida 4
M Mallampati → relação entre abertura oral, tamanho da língua do 
paciente e tamanho da orofaringe. Dividido em 4 categorias, sendo III e IV 
mais relacionadas à falhas.
Intubação por Sequência Rápida 5
O obstruction → 4 indicadores = voz abafada, estridor, dispneia e 
salivação excessiva.
N neck mobility → possibilidade de mobilização cervical. Pctes com 
restrição (colar cervical, doenças reumáticas) apresentam maiores 
dificuldades à laringoscopia direta.
2. VENTILAÇÃO BOLSAVÁLVULAMÁSCARA DIFÍCIL MNEMÔNICO 
ROMAN
R restriction/radiation → radioterapia cervical recente ou doenças que 
aumentem a resistência ou reduzem a complacência: DPOC, asma, 
pneumonia, síndrome do desconforto respiratório do adulto ARDS.
O obstruction/obesity → IMC > 26, abscessos, tumores, laringoespasmo, 
angioedema.
M mask seal, Mallampati, male → sondas oro ou nasogástricas, barba, 
sexo masculino, Mallampati III ou IV. O uso de filme adesivo transparente na 
barba pode remediar parcialmente a dificuldade.
A age → 55 anos = maior dificuldade de ventilação.
N no teeth → ausência de dentes dificulta o selo adequado da máscara. 
Pode ser remediada com posicionamento de gaze entre as gengivas ou 
pela colocação da parte inferior da máscara entre o lábio inferior e a 
gengiva.
3. DIFICULDADE DE POSICIONAMENTO E USO DIFÍCIL DE DISPOSITIVO 
SUPRAGLÓTICO MNEMÔNICO RODS
R restriction → equivalente ao R do ROMAN. Restrições de abertura oral e 
mobilidade cervical estão relacionadas com maior dificuldade.
O obstruction/obesity → em pctes obesos pode haver dificuldade para 
selar a máscara. Quando há obstrução da via aérea, o selo da máscara com 
a VA pode não ser suficiente para gerar pressão superadora de resistência.
D distorted airway → alterações na anatomia da VA podem impedir selo 
inadequado da máscara.
S short thyromental distance → posicionamento da língua em pctes com 
distância tireomentoniana ou mento-hióideo curta pode dificultar a 
inserção do dispositivo supraglótico.
4. CRICOTIREOIDOSTIMIA DIFÍCIL MNEMÔNICO SMART
Intubação por Sequência Rápida 6
S surgery → alteração de anatomia ou tecido fibrótico de cirurgias prévias 
pode dificultar a localização correta e o procedimento. Manipulação 
recente também dificultam em decorrência de edema e/ou sangramento 
local.
M mass → tumores sólidos, hematomas, abscessos = dificultam a 
identificação dos marcos anatômicos.
A anatomy → pescoço curto ou excesso de tecido subcutâneo podem 
dificultar a localização anatômica necessária. Enfisema subcutâneo ou 
infecção local também dificultam.
R radiation → radiação local pode dificultar o procedimento cirúrgico em 
decorrência da aderência dos planos e fibrose locais.
T tumor → tumores cervicais ou de VA podem complicar o procedimento 
por anatomia ou sangramento.
SEQUÊNCIA RÁPIDA DE INTUBAÇÃO
SRI é o método de escolha para maior parte das intubações no 
departamento de emergência. 
Consiste em utilização de medicação hipnótica e bloqueador 
neuromuscular no paciente pré-oxigenado.
Quando correta, a SRI tem taxa de sucesso de 99% e aproximadamente 
12% de taxa de complicações (dente quebrado, intubação pulmonar 
seletiva, vazamento de balonete, intubação esofágica, aspiração, 
pneumotórax, PCR.
A SRI depende de 7 passos fundamentais:
Preparação
As medicações devem ser aspiradas e identificadas. As medicações do 
pós-procedimento também já devem ser preparadas.
O paciente deverá estar conectado a um monitor com cardioscopia, 
oximetria, pressão arterial e capnografia em forma de onda.
Acesso venoso fixado e funcionante, preferencialmente 2.
Laringoscópio (preferencialmente o video), deve estar disponível e testado 
quanto ao funcionamento e tamanho ideal.
Intubação por Sequência Rápida 7
Existem 2 tipos de lâminas: curvas Macintosh) e reta Miller).
Lâmina curva = minimiza o estímulo da epiglote posterior. Mais utilizada 
em adultos.
Lâmina reta = vantajosa quando glote é profunda ou anterior, quando 
os incisivos superiores são proeminentes ou quando a epiglote é longa 
e flexível. É utilizada mais frequentemente em crianças.
Tubos endotraqueais do tamanho desejado e o menor também devem 
estar disponíveis com balonetes testados.
O fio guia deve ficar proximal ao olho de Murphy (abertura lateral do tubo) 
e ser reto em todo o trajeto com uma curvatura anterior próxima ao 
balonete para evitar que o tubo obstrua o campo de visão.
Equipamentos para VA de resgate.
Intubação por Sequência Rápida 8
Pré-oxigenação
Recomenda-se quenão ventile o paciente a não ser que SatO2 < 93% no 
momento da indução da hipnose.
Antes da indução hipnótica deve-se oferecer a maior quantidade possível 
de O2 ao paciente, por no mínimo 3 minutos, objetivando saturar o máximo 
possível os tecidos, possibilitando maior tempo de apneia.
Em pacientes saudáveis = oxigenação pode ser obtida com 8 respirações 
utilizando toda a capacidade vital.
A pré-oxigenação deve ocorrer sempre que possível com inclinação de 
30º45º.
Duas formas preconizadas:
Bolsa-válvula-máscara, com reservatório, ligada a fluxômetro de O2 A 
15L/min: a máscara deve ser bem acoplada e o movimento inspiratório 
deve vir do paciente.
Máscara não reinalante, com reservatório, ligada a fluxômetro de 
oxigênio completamente aberto 40L a máscara deve ser mantida no 
lugar com vedação adequada, até estar pronto para proceder com 
laringoscopia.
Ambos são eficazes mas a segunda opção é a mais fácil.
Caso não seja possível obter saturação adequada, pode-se utilizar da 
ventilação não invasiva, com fornecimento de O2 a 100%.
Otimização da pré-intubação
Identificar e corrigir possíveis fontes de descompensação.
Pacientes hipotensos devem ter sua PA corrigida por meio de infusão de 
volume ou drogas vasoativas.
Pacientes com pneumo ou hemotórax devem ter o tórax drenado.
Pré-medicação com fentanil → deve ser criteriosa e seu uso de rotina não é 
indicado devido ao seu efeito hipotensor.
Fentanil: opioide de ação curta, analgésico e simpatolítico, que diminui 
os efeitos cardiovasculares da laringoscopia por estimulação do SNS 
em pctes que não desejam obter rápido aumento da PA.
Intubação por Sequência Rápida 9
Quando indicado, a infusão deve ser lenta (evitar síndrome do tórax 
rígido) e feita no mínimo 3 a 5 minutos antes da indução da hipnose. 
Dose de 3 mg/kg. 
Indicada em pacientes com sangramento intracraniano ativo, 
hipertensão intracraniana, dissecção de aorta e que se apresentem em 
crise hipertensiva previamente à intubação.
Indução da hipnose e paralisia
A infusão das doses de hipnótico e bloqueador neuromuscular deve ser 
feita rapidamente, em bolus, a iniciar pela medicação hipnótica.
A infusão em bolus promove perda da consciência e o bloqueio 
neuromuscular mais rápido, possibilitando a intubação precoce.
Após a administração, o paciente cessará os movimentos respiratórios 
espontâneos.
Posicionamento
Altura da cama correspondente à altura do processo xifoide do intubador.
O pcte deve ser levado o mais próximo possível da cabeceira.
Elevar a cabeça do pcte de forma que o meato auditivo externo fique na 
mesma altura do manúbrio do esterno. O coxim deve ser posicionado no 
occipício do pcte.
Pacientes obesos: uso de rampa torácica para auxiliar no posicionamento. 
Deve-se elevar o tórax até que seja possível posicionar a cabeça como 
descrito. São utilizados lençóis dispostos em formato de rampa desde a 
cintura escapular até o occipício.
Intubação por Sequência Rápida 10
Passagem e posicionamento do tubo
Após o início da flacidez da musculatura facial, deve-se proceder com a 
laringoscopia.
Na introdução do laringoscópio, inicialmente inicia-se a epigloscopia: 
abertura da boca, com inserção cuidadosa do laringoscópio pelo lado 
direito, rebatendo a língua para a esquerda até a visualização da epiglote.
A epiglote é a referência que sinaliza a abertura laríngea e as cordas 
vocais.
Com a lâmina de Macintosh (curva), a ponta da lâmina do laringoscópio 
deve atingir a porção terminal da epiglote (valécula) de forma a pressionar 
cuidadosamente. O ligamento hioepiglótico será fundamental no 
levantamento da epiglote.
Cuidado para não pinçar a epiglote com a lâmina curva!
O laringoscópio deve ser tracionado anteriormente e para cima → NÃO 
deve ser realizado movimento de alavanca.
Durante a laringoscopia realizam-se manobras para otimização de sua 
visualização = tração de rima labial, elevação da cabeça com a mão direita, 
manipulação externa bimanual da laringe, hiperextensão da cabeça.
O uso da pressão cricoide (manobra de Sellick) pode ocasionar obstrução 
de VA e dificultar a intubação.
O uso da manobra BURP é controverso.
Laringoscopia bimanual → melhor ajuste à visualização da VA.
O tubo deve ser introduzido até que as pregas vocais fiquem na altura da 
marca preta proximal ao balonete ou entre as marcas pretas.
Confirmação do posicionamento → medida de CO2 expirado = É 
OBRIGATÓRIA!!!
Padrão ouro = capnografia com forma de onda
USG transtraqueal possui boa acurácia.
Pacientes que receberam pré-oxigenação adequada podem receber mais 
que uma tentativa de intubação (máx 2 tentativas). Caso a oximetria fique 
> 93%, deve-se interromper o procedimento para ventilar o paciente e 
evitar maior hipoxemia.
Intubação por Sequência Rápida 11
Pós-intubação
Após o posicionamento e confirmação, ele deve ser fixado para evitar 
extubação ou intubação seletiva acidental.
O pcte deve ser conectado ao ventilador mecânico com ajustes 
personalizados ao seu tamanho e patologia.
Configuração do ventilador → volume corrente entre 4 e 6 ml/kg de peso 
ideal, aferido de acordo com sexo e altura.
Pressão de platô não deve ultrapassar 30cmH2O.
Curvas de pressão e volume devem ser analisadas para confirmar que não 
há auto-PEEP (início da inspiração antes do término completo da expiração 
anterior).
Permanecer ao lado do pcte → instabilidade hemodinâmica pode ocorrer.
Radiografia de tórax para confirmar o posicionamento do tubo e avaliação 
do parênquima pulmonar → 24cm acima da carina.
Iniciar analgesia contínua após a intubação em razão da manipulação 
recente de VA. Uso de bloqueadores neuromusculares e sedativos deve ser 
avaliado individualmente levando em conta a patologia e seu status pós-
intubação.
ESCOLHA DO TUBO
Intubação por Sequência Rápida 12
Õ
Intubação por Sequência Rápida 13
ESCOLHA DAS MEDICAÇÕES
Hipnóticos
Dose calculada com base no peso.
Em morbidamente obesos calcula-se com base no peso + 30%.
Em idosos a dose deve ser reduzida de 30%50% com relação a de 
adultos.
ETOMIDATO
Medicação sem efeitos cardiovasculares, rápido início de ação e meia-vida 
curta. É ideal para uso na emergência.
Há efeito redutor do fluxo sanguíneo cerebral associado à redução do 
consumo de O2 pelo cérebro. 
Há redução transitória da pressão intracraniana PIC.
Possui efeito de manutenção da pressão de perfusão cerebral PPC.
Comprovação de supressão adrenal transitória. Não é recomendado o uso 
de corticosteroides para remediar essa condição.
Uso na gravidez = classe C.
QUETAMINA
Intubação por Sequência Rápida 14
Efeito hemodinâmico equivalente ao etomidato.
Há efeito broncodilatador, tornando a medicação de escolha para uso no 
caso de broncoespasmo quando s/ contraindicações.
Durante o período de recuperação podem haver alucinações, agitação e 
confusão = efeitos pouco significativos no contexto da intubação.
Quando utilizada na sequência prolongada de intubação, deve ser 
administrada ao longo de 60s para evitar depressão respiratória. 
É a única medicação que não inibe o drive respiratório quando utilizada na 
dose preconizada.
Gravidez = classe indefinida.
PROPOFOL
Efeitos vasodilatadores e cardiodepressores → resulta em redução da PA → 
consequente redução da PPC.
Discreto efeito broncodilatador. 
Intubação por Sequência Rápida 15
Não há contraindicação quanto ao uso em alérgicos a ovo.
Gravidez = classe B, é a medicação de escolha em gestantes.
MIDAZOLAM
Inadequada para uso em procedimentos de emergência.
Uso restrito apenas ao caso de indisponibilidade de outras medicações 
devido ao longo tempo de ação.
Efeito hipotensor moderado quando utilizado sozinho e intenso quando 
utilizado junto com opioides (ex. fentanil).
Quando utilizados em conjunto com opioides, causa redução significativa 
da PPC pela hipotensão e pelo aumento da PIC.
Gravidez = classe D.
Bloqueadores neuromusculares
Fundamental para otimizar a qualidade da laringoscopia, melhorar 
visualização laríngea e aumentar osucesso na primeira tentativa de 
intubação.
Bloq. neuromus. + hipnóticos = critério definidor da SRI.
Dose calculada com base na massa corpórea total do paciente.
Não há evidência de superioridade entre as drogas apresentadas.
SUCCINILCOLINA
Intubação por Sequência Rápida 16
Hipertermia maligna: contraindicado. 
HM hipotensão, acidose lática, hipercalemia e rigidez muscular.
Miopatias: contraindicação absoluta.
Lesão ou desnervação muscular aguda: contraindicado a partir do 3º dia 
pós-lesão devido a risco de hipercalemia.
Rabdomiólise (queimadura extensa, lesões por esmagamento), AVC e 
doenças neuromusculares transitórias. 
Doenças neuromusculares progressivas: contrainidcação ELA, por 
exemplo).
Hipercalemia: DRC ou hipercalemia isolada não são contraindicações. 
Considerar uso da succinilcolina seguro em pctes que não possuam 
instabilidade da membrana do cardiomiócito ao ECG.
Gravidez = classe C.
ROCURÔNIO
Intubação por Sequência Rápida 17
Droga de escolha pela possibilidade de reversão do seu efeito com 
sugammadex em casos de falha da intubação.
Indicação: contraindicação ao uso de succinilcolina.
Gravidez = classe C.
Sedação pós-intubação
FENTANIL
PROPOFOL
QUETAMINA
MIDAZOLAM
Intubação por Sequência Rápida 18
DEXMEDETOMEDINA
Bloqueador neuromuscular em infusão contínua
Não deve ser utilizado em todos os pacientes após a intubação.
Uso baseado em avaliação clínica e seriada do paciente e fundamentado 
na patologia de base do paciente.
ROCURÔNIO
CISATRACÚRIO
Ê Ã
Intubação por Sequência Rápida 19
SEQUÊNCIA PROLONGADA DE INTUBAÇÃO - SPI
SPI é o uso de sedativo previamente à pré-oxigenação com o intuito de 
otimizar esse passo antes do ato da laringoscopia.
Indicação
Pacientes com indicação de IOT que se apresentam com agitação ou 
ansiedade que dificultem a oferta adequada de oxigênio durante o período 
de pré-oxigenação.
Pctes com controle das VA e com drive respiratório mantido, mas com 
dificuldade de pré-oxigenação pelos fatores descritos.
SPI é vantajosa por evitar distensão gástrica secundária à pressão positiva 
aplicada com dispositivo bolsa-válvula-máscara em pctes apneicos.
Passo a passo
Preparação de todo o material necessário.
Posicionar o paciente em decúbito dorsal com a cabeceira elevada a 30º.
Em casos de trauma, posição de Trendelemburg reverso a 30º.
Minimizar erros de comunicação.
Droga de escolha = quetamina 1mg/kg → propriedades dissociativas. Dose 
adicional de 0,5mg/kg pode ser feita caso o estado dissociativo não seja 
alcançado.
Infusão ao longo de 60s → evita apneia temporária.
Como alternativa à quetamina pode-se usar a dexmedetomedina com 
infusão de 1ug/kg durante 10 min.
Após a sedação, instala-se a máscara não reinalante ou máscara de 
ventilação não invasiva VNI. Pode usar o ambu.
VNI → gerador de fluxo com máscara de CPAP, mas sempre que 
disponível, preferir ventilador mecânico.
Fração inspirada de O2 deve ser 100%, PEEP inicialmente em 5 cmH2O, 
aumentando até 15 cmH2O conforme necessário.
Após alcançar SpO2 > 95%, manter pré-oxigenação por cerca de 3 minutos 
para saturar os tecidos.
Intubação por Sequência Rápida 20
A partir desse ponto, prosseguir com os passos habituais de IOT.
Se houver melhora da hipoxemia, não postergar a IOT → risco de 
insuficiência respiratória não assistida e necessidade de IOT em condições 
não ideais.
FALHA DE VIA AÉREA
Ocorre quando há falha na estratégia planejada para estabelecer a via 
aérea.
Falha em manter SatO2 > 93% durante ou após tentar a laringoscopia;
Falha em 3 tentativas de IOT.
Falhas na obtenção de VA
Não intuba, porém ventila: é a menos grave. Dá tempo para reavaliar e 
modificar a técnica.
Intubação por Sequência Rápida 21
Não intuba e não ventila: mais grave. Deve-se tomar medida imediata 
para obter a VA avançada. 
Ajuda: pessoa para ajudar no procedimento ou material extra.
No caso mais grave, deve-se tentar o uso de um dispositivo extraglótico 
(máscara laríngea) simultaneamente ao preparo do material de 
cricotireoidostimia. 
O dispositivo extraglótico serve como resgate e ponte a via aérea 
definitiva.
Cricotireoidostomia cirúrgica
Dilatador de Trousseau e gancho traqueal.
Incisão látero-lateral simultaneamente da pele e membrana cricotireoide. 
Posiciona-se o gancho na posição cefálica da incisão e traciona-se. Após a 
tração, o tubo de diâmetro 6mm é passado pela incisão, obtendo acesso à 
via aérea.
Sem material específico, posiciona Bougie na incisão e desliza o tubo. 
Controle traqueal.
Contraindicada em crianças menores de 10 anos.
Cricotireoidostomia por técnica de Seldinger
Intubação por Sequência Rápida 22
Equivalente à técnica de Seldinger para acesso venoso profundo. 
Escolha para aqueles sem familiaridade com técnica cirúrgica.
Cricotireoidostomia por punção
Sem restrição etária.
Dispositivo de cateter sobre agulha 14G para puncionar membrana 
cricotireóidea.
Pode adaptar o conector de bolsa-válvula-máscara de um tubo 
endotraqueal 3.0 ao cateter e ventilar com BVM ou ventilar por ventilação 
de jato.
Válvula de pressão da bolsa deve estar desativada devido às altas 
pressões necessárias para que haja fluxo pelo diminuto lúmen do catéter.
Bougie
Introdutor traqueal.
Indicado em Cormack-Lehane 3.
Confirma-se posicionamento pela sensação tátil dos anéis traqueais à 
passagem do introdutor ou pela parada de progressão após introdução de 
aproximadamente 2/3 do dispositivo. 
Se dificuldades para passar tubo: recomenda-se retrair 1cm do tubo, girá-
lo 90º em sentido anti-horário e continuar a progressão com o tubo. 
Laringoscopia indireta
Uso de dispositivos ópticos que facilitam a visualização da glote.
Airtraq → uso individual e descartável. Pode tornar-se o equivalente a um 
videolaringoscópio.
Videolaringoscopia
Equipamento de vídeo acoplado a uma lâmina de laringoscopia.
É o método de escolha no departamento de emergência.
Fibroscopia
Facilita visualização de glote e serve como guia do tubo endotraqueal.
Intubação por Sequência Rápida 23
É bem mais caro e por isso menos utilizado.
Máscara laríngea intubadora
Permite a passagem do tubo endotraqueal pelo seu interior para intubação 
sem visualização direta.
Tubo retroglótico
Intubação às cegas.
Possui 2 balonetes e duas vias de ventilação.
Intubação por Sequência Rápida 24