22-04-2020_Ventilacao-mecanica

pois as condições pulmonares são "muito boas" para a eficácia da posição 
prona, que se baseia na melhoria da redistribuição do estresse e da tensão. A PEEP deve 
ser reduzida para 8-10 cmH2O, uma vez que a capacidade de recrutamento é baixa e o 
risco de falha hemodinâmica aumenta para níveis mais altos. Uma intubação precoce 
pode evitar a transição para o fenótipo Tipo H. 
 
 
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(v) Pacientes do tipo H devem ser tratados como SDRA grave, incluindo PEEP mais 
alta, se compatível com hemodinâmica, posicionamento prono e suporte extracorpóreo. 
 
Em conclusão, os pacientes tipo L e tipo H são melhor identificados por tomografia 
computadorizada e são afetados por diferentes mecanismos fisiopatológicos. Se não estiver 
disponível, os sinais implícitos nas definições de Tipo L e Tipo H podem ser usados como 
substitutos: elastância do sistema respiratório e capacidade de recrutamento. Compreender a 
fisiopatologia correta é crucial para estabelecer a base para o tratamento adequado. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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2) Treatment for severe acute respiratory distress syndrome from COVID-
19. Lancet Respir Med, March 20, 2020. 
doi: 10.1016/S2213-2600(20)30127-2 
Pontos-chaves: 
 A realização de teste de oxigênio nasal de alto fluxo deve ser considerada 
antes da intubação traqueal para pacientes com hipoxemia 
moderadamente grave. Este procedimento pode evitar a necessidade de 
intubação e ventilação mecânica, uma vez que pode facilitar a eliminação de 
CO2 através do fornecimento de altas concentrações de oxigênio 
umidificado e baixos níveis de pressão expiratória final positiva. 
 Para pacientes com COVID-19 que necessitam de intubação, as bases da 
ventilação mecânica protetora paras os pulmões incluem: uso de baixo 
volume corrente (6 ml/kg por peso corporal previsto) com pressão de platô 
inferior a 30 cm H2O e aumento da frequência respiratória até 35 irpm, 
conforme necessário. 
 Para pacientes nos quais a hipoxemia progride para uma PaO2/FIO2 menor 
do que 100-150 mmHg, há algumas opções terapêuticas: a pressão 
expiratória final positiva pode ser aumentada 2-3 cm H2O a cada 15-30 
minutos com o objetivo de melhorar a saturação de oxigênio para 88-90% na 
vigência de uma pressão de platô das vias aéreas menor do que 30 cm H2O. 
Reduzir as pressões de condução (pressão de platô - pressão expiratória 
final positiva) com o alvo de 13-15 cm H2O pode ser tentado também. 
 Se com essas medidas, os pacientes não responderem aos ajustes dos 
parâmetros da pressão expiratória final positiva, algumas outras estratégias 
podem ser tentadas: Recrutar o máximo de alvéolos possíveis! Manobras 
de recrutamento com pressões de platô de aproximadamente 30 cm H2O 
por 20-30 segundos podem ser utilizadas na presença do profissional 
médico para monitorizar os aspectos hemodinâmicos. Se o paciente 
apresentar hipotensão arterial ou barotrauma, as monobras de recrutamento 
alveolar devem ser prontamente interrompidas. 
 
 
 
 
 
file:///C:/Users/Isadora/Documents/Einstein/Forca%20Tarefa%20Coronavírus/2_Treatment%20for%20severe%20acute%20respiratory%20distress%20syndrome.pdf
 
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 Se for observada, então, assincronia entre as manobras acima e a 
ventilação com pressão expiratória final positiva, a sedação profunda deve 
ser estabelecida com bloqueio neuromuscular, seguido do posicionamento 
em pronação. 
 Paro os casos de hipoxemia ainda refratários às medidas de bloqueio 
neuromuscular e pronação, há ainda algumas medidas para otimizar a 
terapia com pressão expiratória final positiva, como a inalação com óxido 
nítrico 5-20 ppm. Para pacientes obesos, pode-se indicar a inserção de um 
balão esofágico para medir as pressões transpulmonares e direcionamento 
dos valores ótimos para a pressão expiratória final positiva (esta manobra 
não mostrou benefício em pacientes com SARA: Beitler JR et al. JAMA 
2019; 321: 846-57) 
 Na ausência de choque, considerar o gerenciamento de fluidos como 
alternativa para reduzir o edema pulmonar. Deve-se ter como alvo um 
balanço hídrico negativo de 0,5-1,0 l/24h. Na presença de choque, o balanço 
hídrico deve ser atingido através da terapia substitutiva da função renal. 
 Antibióticos devem ser considerados, uma vez que infecções bacterianas 
foram relatadas em pacientes com COVID-19. Terapias de resgate com 
altas doses de vitamina C também pode ser consideradas, mas ainda 
requerem mais estudos para definir seu potencial terapêutico. 
 Os corticosteróides devem ser evitados, pois podem estar associados a 
maior mortalidade na COVID-19. Nos casos de pneumonia por influenza, 
uma meta-análise mostrou que o uso de corticosteróides esteve associado a 
maior mortalidade, permanência hospitalar na UTI e maiores taxas de 
infecção bacteriana secundária (Ni YN et al. Critical Care 23, 2019). 
 
 
 
Limitações: As opções de tratamento e parâmetros apresentados necessitam ser testados 
com maior grau de metodologia científica e em maior número de pacientes, além da 
análise e observação de fatores prognósticos relacionados às co-intervenções realizadas 
para o manejo da SDRA (Síndrome do Desconforto Respiratório do Adulto) associada à 
COVID-19. 
 
 
 
 
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Opinião: O texto traz informações importantes sobre o manejo da SDRA em pacientes 
com COVID-19, além de apresentar outras opções de tratamento baseadas em evidências 
que podem ser fornecidas para pacientes com SDRA grave secundaria à COVID-19 
(imagem abaixo). 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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3) Ventilatory Ratio in Hypercapnic Mechanically Ventilated Patients with COVID-
19 Associated ARDS. 
doi: 10.1164/rccm.202002-0373LE 
Pontos-chave: 
 A hipercapnia é comum em pacientes com SDRA (Síndrome do Desconforto 
Respiratório do Adulto) secundária à COVID-19. É decorrente da ventilação 
com volume corrente baixo, a qual é uma estratégia ventilatória de proteção 
pulmonar. 
 Volume corrente baixo pode não ser a melhor abordagem para todos os 
pacientes com SDRA, particularmente aqueles com uma diminuição menos 
grave do sistema respiratório. 
 A razão ventilatória é uma medida simples, realizada à beira do leito, é um 
índice para avaliar a falta de eficiência de ventilação. Ela tem correlação 
com a fração do espaço morto fisiológico (espaço morto/volume corrente, 
VD/VT). Nos pacientes com SDRA, a razão ventilatória pode estar 
aumentada, o que reflete aumento do espaço morto pulmonar e 
inadequação da ventilação. 
Razão ventilatória = [ventilação por minuto (ml/min) + PaCO2 (mmHg)]/[peso 
corporal predito x 100 (ml/min) x 37.5 mmHg)] 
 No entanto, a razão ventilatória e a estratégia de ventilação pulmonar 
adequada requerem validação na SDRA pela COVID-19. 
 Neste trabalho, foram avaliados 8 pacientes com SDRA pela COVID-19: 
média de idade 63.2 ± 11 anos (7 homens), na cidade de Wuhan, China. 
 Os achados mostram que a hipercapnia foi comum em pacientes com SDRA 
pela COVID-19 (média de PaO2/FiO2 102±29.7 mmHg; APACHE II 21.6 ± 
5.3 e SOFA 9.1 ± 2.7 mmHg), sendo encontrada uma alta razão ventilatória 
e, portanto, uma ventilação inadequada. 
 Sugere-se um volume corrente intermediário (7-8 ml/kg) para melhorar a 
eliminação de CO2.