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73 TERMO E FOTOTERAPIA Unidade II 5 MICRO-ONDAS E MAGNETOTERAPIA 5.1 Micro-ondas A diatermia por micro-ondas é uma modalidade terapêutica de espectro eletromagnético, com onda na faixa entre 300 MHz e 300 GHz, chamada de micro-onda, com comprimento entre 1 m e 1 mm. Para o uso terapêutico da radiação por micro-ondas, é determinada uma faixa padrão nos equipamentos de: • Frequência: 2.456 MHz. • Comprimento: 12,25 cm. • Frequência: 915 MHz. • Comprimento: 327 mm. Em comparação com as ondas curtas estudadas anteriormente, temos uma elevação de frequência com a redução do comprimento de onda, o que resulta em um aquecimento profundo, mas inferior se comparado com as demais modalidades de diatermia profunda estudadas. Para compreender melhor por que a micro-onda produz calor profundo, porém mais superficial que aquele produzido pelas ondas curtas, precisamos notar que o comprimento e a frequência de uma micro-onda causam maior absorção das ondas, o que evita a sua passagem. Dependendo do tempo de exposição à radiação, da frequência e do comprimento de onda, a exposição dessa radiação ao tecido biológico em seres humanos pode ser lesiva. Por esse motivo, existem diversas entidades e órgãos reguladores de padrões para a utilização da radiação em seres humanos, como: Canadian Department of Health and Welfare; Australian National Health and Medical Research Council e National Radiation Protection Board. 74 Unidade II Figura 38 – Interface de um aparelho de micro-ondas da marca KLD® com painel analógico 5.1.1 Características físicas Veremos, a seguir, que a diatermia por micro-ondas possui características físicas específicas. É importante que o fisioterapeuta entenda como ocorre a interação das ondas eletromagnéticas com o tecido biológico. Essas características e sua interação com o tecido biológico podem influenciar diretamente nos efeitos desejados pelo fisioterapeuta – por exemplo, no posicionamento correto do eletrodo. As principais características físicas que ocorrem assim que as ondas eletromagnéticas atingem o tecido biológico são: • Absorção. • Refração. • Reflexão. O fenômeno de absorção da onda eletromagnética ocorre quando um tecido com afinidade às características da onda emitida captura sua energia, diminuindo a amplitude da onda e a distância que essa onda poderia penetrar nos tecidos. Tal fenômeno justifica a diferença de profundidade entre as ondas curtas e as micro-ondas, pois, mesmo se tratando de duas ondas eletromagnéticas, as características como a frequência e o comprimento específicos de cada onda podem interferir diretamente na absorção do tecido biológico e, assim, na profundidade atingida. A refração da onda eletromagnética ocorre quando, ao penetrar o tecido biológico, o ângulo de incidência da onda é alterado, assim como acontece com a luz ao passar pela água. 75 TERMO E FOTOTERAPIA Quando falamos em reflexão, o ângulo de incidência da onda é mantido, e o tecido biológico ou meio não é ultrapassado, sendo, assim, a onda refletida (lei dos cossenos). A figura a seguir demonstra o comportamento das ondas ao incidirem na superfície de um meio diferente daquele pelo qual elas trafegavam. Ângulo incidente RefletidoFeixe N θ Transmitido Tecido Refratado Absorvido Figura 39 – Demonstração de refração e reflexão É importante salientar que apenas radiações absorvidas possuem função terapêutica, uma vez que muita energia se perde pela refração e reflexão do tecido cutâneo. Quanto maior a reflexão da onda eletromagnética pelo tecido biológico, menor é a penetração e a absorção da energia que essa onda carrega, o que irá interferir diretamente no efeito desejado. A reflexão é indesejada na aplicação das micro-ondas. A diatermia gerada por micro-ondas ocorre pelos mesmos princípios biofísicos da diatermia por ondas curtas, que são a vibração de íons, a rotação de dipolos e a distorção molecular. Os tecidos com baixa condutividade elétrica permitem maior penetração das ondas eletromagnéticas, enquanto os tecidos com elevada condutividade elétrica permitem maior absorção dos campos eletromagnéticos. São tecidos de alta condutividade elétrica: • Vasos sanguíneos. • Músculos. • Pele úmida. 76 Unidade II • Órgãos e vísceras. • Olhos. Os tecidos fibrosos e adiposos sofrem distorção molecular; porém, estes são incapazes de promover aquecimento clinicamente significativo. Direcionamento de transmissão Diferentemente das ondas curtas, temos, nas micro-ondas, um cabo unido com uma única válvula para o direcionamento das ondas eletromagnéticas, com correntes que oscilam em relação à velocidade de elétrons. Lembrete Aparelhos emissores de micro-ondas ou ondas curtas podem sofrer interferências ou causá-las no ambiente. 5.1.2 Posicionamento do refletor O refletor é o dispositivo que transmite ou emite a energia que foi criada por correntes oscilatórias e pode ser retangular ou circular. Existe uma diferença no modo pelo qual o aquecimento ocorre em cada uma dessas correntes, como podemos ver na figura a seguir. Vista anterior Perfil Figura 40 – Refletor de micro-ondas As características mais encontradas em cada modalidade de eletrodos são: • Circulares: —― Diâmetro: 10 cm a 15 cm de diâmetro. —― Temperatura: periferia para o centro. 77 TERMO E FOTOTERAPIA • Retangulares: —― Dimensões: 11,25 cm × 12,5 cm ou 12,52 cm × 52,5 cm. —― Temperatura: centro para a periferia. 50% 50% Figura 41 – Aquecimento do eletrodo circular 50% Figura 42 – Emissor retangular e aquecimento de cada região Ação principal Os efeitos que ocorrem frente à aplicação da diatermia por micro-ondas se dividem em efeitos térmicos e não térmicos, assim como efeitos fisiológicos e terapêuticos. Efeitos não térmicos Os efeitos não térmicos possuem relação direta com as ondas eletromagnéticas e suas influências biológicas. Estas ocorrem com ou sem os efeitos térmicos agregados. A duração do pulso, o comprimento de onda, a frequência e a potência total possuem relação direta com a presença dos efeitos não térmicos ao tecido biológico, mas ainda existem poucos estudos relacionados à dosimetria de micro-ondas. Entre os efeitos, está o chamado colar de pérola, que prediz o alinhamento de moléculas nos tecidos. Outro efeito importante é a alteração na excitabilidade neural, o que pode influir no contexto de manejo do quadro álgico. O aumento da estabilidade dos tecidos de colágenos é citado em repetidos artigos científicos. 78 Unidade II Observação Efeitos não térmicos são importantes para os pacientes que estão com processo inflamatório agudo na região a ser tratada e que não podem se beneficiar dos efeitos térmicos das micro-ondas. Efeitos térmicos Os efeitos fisiológicos que ocorrem devido ao aumento da temperatura estão dispostos na figura a seguir. Vasodilatação Micro-ondas Aumento do metabolismo Aumento do aporte de O2 Redução dos catabólitos Redução da viscosidade dos líquidos Figura 43 – Efeitos fisiológicos da diatermia por micro-ondas A somatória dos efeitos fisiológicos pode justificar os efeitos terapêuticos (figura a seguir) promovidos pelas micro-ondas. Micro-ondas Analgesia Reparação tecidual Redução do espasmo muscular Recuperação pós-exercício (recovery) Figura 44 Efeitos terapêuticos da diatermia por micro-ondas 79 TERMO E FOTOTERAPIA Indicação As indicações da utilização terapêutica das micro-ondas devem ser relacionadas aos efeitos terapêuticos e fisiológicos, contribuindo em casos como: • Sintomas de artrites. • Tenossinovites. • Tendinite. • Sequela de lesões fibrosas. • Pós-operatório tardio de lesões articulares ou fraturas. • Período prolongado de imobilização. • Processo inflamatório crônico. • Rigidez articular. • Qualquer dor do sistema musculoesquelético com espasmo muscular associado. Dosimetria A sensação térmica relatada pelo paciente é vital durante a irradiação das micro-ondas, pois a intensidade do campo eletromagnético,que é um dos parâmetros dosimétricos das micro-ondas, será ajustada de acordo com a elevação da temperatura. Dessa forma, é preciso utilizar a escala de Schliephake que veremos a seguir. Calor imperceptível, abaixo do limiar de sensibilidade de aquecimento Nível I: débil Imediatamente perceptível, é o início da sensação de aquecimento Nível II: calor leve Sensação mais clara do calor, é um calor agradável Nível III: calor moderado No limite da tolerância, é um calor desconfortável Nível IV: calor elevado Figura 45 – Escala de Schliephake 80 Unidade II Durante a aplicação, o terapeuta deve escolher o tempo e a dose e observar sempre a resposta do paciente. Esses parâmetros podem ser ajustados no display do equipamento. Escolha da intensidade Ligar e desligar Escolha do tempo Resetar Figura 46 – Parâmetros dosimétricos que podem ser alterados no dispositivo de diatermia por micro-ondas O parâmetro dosimétrico de intensidade deve, como citado, ser ajustado de acordo com a sensação térmica relatada pelo paciente. De modo geral, podemos usar: • Inflamações crônicas recentes: o paciente deve sentir um leve aquecimento tecidual. • Inflamações crônicas tardias: o paciente deve sentir um aquecimento agradável. O tempo de aplicação para realizarmos um tratamento adequado em nosso paciente é de 20 a 30 minutos. Em aplicações com tempo inferior a 20 minutos, não teremos todas as respostas fisiológicas desejadas do calor, e, em aplicações de mais de 30 minutos, não existirá incremento dos efeitos desejados, aumentando a chance de queimaduras. Protocolo de aplicação O primeiro passo para uma adequada aplicação terapêutica da diatermia por micro-ondas é a explicação ao paciente sobre essa terapêutica e sua necessidade no tratamento. É preciso orientar quanto à sensação térmica esperada e à necessidade de relato do paciente para o fisioterapeuta. O segundo passo é a realização de um teste de sensibilidade térmica e doloroso, pois, caso o paciente tenha um déficit na sensibilidade, não será possível utilizar nele o equipamento de micro-ondas. 81 TERMO E FOTOTERAPIA Em seguida, é necessário posicionar o paciente de forma adequada e confortável, além de orientá-lo sobre a necessidade de não se mover durante a terapia, ou, quando o fizer, alertar o fisioterapeuta. É necessário manter o local da aplicação desnudo. Em áreas de aplicação menores, como nas articulações interfalangianas, o refletor deve estar a uma distância de 5 cm. Em área maiores, como ombro ou joelho, o refletor deve estar a uma distância de 10 cm. O fisioterapeuta deve elevar a intensidade do aparelho de forma lenta e gradual enquanto questiona sobre a sensação do paciente, até atingir a intensidade desejada. Não podemos esquecer que o ângulo de incidência do feixe da onda eletromagnética deve estar a 90° da superfície da pele do paciente. Quanto mais se altera o ângulo de 90°, maior a reflexão e menor a energia oferecida ao tecido biológico. Veremos, a seguir, os métodos de aplicação da diatermia por micro-ondas em regiões distintas do corpo humano. Aplicação na região torácica Para aplicar a diatermia por micro-ondas na região torácica, é necessário que o paciente esteja deitado ou sentado, podendo utilizar um apoio em uma maca (não metálica) para evitar que se movimente constantemente. Figura 47 – Aplicação da diatermia por micro-ondas na região torácica do paciente. Perceba que existem regiões nas quais a anatomia topográfica não permite que as ondas sejam emitidas de forma perpendicular por toda a estrutura, o que pode promover algumas alterações de absorção em cada região É importante que o posicionamento do paciente seja o mais confortável possível durante o tempo da aplicação, período no qual o terapeuta não pode se afastar, devendo acompanhar todo o processo. 82 Unidade II Observação Posicione o paciente de forma confortável para que ele consiga se manter estável durante toda a terapia. Aplicação na região do ombro Para aplicar a diatermia por micro-ondas na região do ombro, diferentes áreas podem ser escolhidas, como: anterior, superior, posterior e lateral. Durante a aplicação, é necessário um cuidado extra para que as regiões dos olhos ou da face não sejam afetadas. O terapeuta pode posicionar o paciente deitado ou sentado, em ambos os casos apoiado em uma cadeira ou maca que não seja metálica. Figura 48 – Aplicação da diatermia por micro-ondas na região do ombro (lateral) Oriente sempre o paciente a não realizar movimentos durante a sessão e, sempre que necessário, chamar ou avisar que algo não está de acordo com o que foi explicado. Aplicação na região do joelho A diatermia por micro-ondas na região do joelho pode ser realizada com o paciente deitado (decúbito dorsal) ou sentado. 83 TERMO E FOTOTERAPIA Figura 49 – Aplicação da diatermia por micro-ondas na região do joelho com o paciente deitado Não existe uma região perfeita descrita na literatura para a aplicação da técnica. Por isso, é possível escolher o melhor posicionamento para o seu paciente, de acordo com o relato de conforto ou mesmo com a região que o terapeuta acredita ser necessário tratar. Dessa forma, a flexão de joelho com a perna suspensa poderia aumentar a área articular a ser tratada e favorecer, assim, algumas regiões, como os meniscos. Os pacientes que optarem por ficar deitados devem, sempre que possível, utilizar o coxim na região do joelho, mantendo a perna fletida. Observação É importante encontrar uma posição na qual o paciente não esteja com nenhuma região desconfortável, evitando muito movimento. Cuidados e precauções na aplicação É essencial ter cuidado com pacientes que utilizam materiais sintéticos. Nenhum outro equipamento de eletroterapia deve ser utilizado no mesmo recinto e no mesmo momento que o de micro-ondas. Também deve-se ter cuidado com relógios e celulares próximos à área de aplicação. Contraindicação A aplicação da diatermia por micro-ondas é contraindicada nos casos a seguir: • Pacientes que apresentam disfunções de sensibilidade. • Pacientes gestantes. 84 Unidade II • Pacientes portadores de implantes metálicos. • Pacientes que não cooperam. • Pacientes piréxicos. • Pacientes que não têm condições de oferecer informações seguras quanto ao aquecimento tecidual. • Áreas hemorrágicas. • Áreas com disfunções vasculares. • Tecidos neoplásicos. • Lesões tuberculosas ativas. • Doença cardíaca grave. • Distúrbios infecciosos. • Região das gônodas. • Região dos olhos. 5.2 Magnetoterapia – campo eletromagnético pulsado ou contínuo A magnetoterapia é uma modalidade terapêutica que utiliza imãs, bobinas ou correntes elétricas para gerar campos magnéticos que interagem com os tecidos biológicos do paciente. Atualmente, esse recurso ainda é pouco utilizado no Brasil. Os campos eletromagnéticos (CEM) são criados ao redor de correntes elétricas; já o magnetismo pode ser definido como a movimentação de partículas carregadas em uma determinada direção. Figura 50 – Aparelho de magnetoterapia (MAGNETHERP® 330) 85 TERMO E FOTOTERAPIA A utilização do aparelho de magnetoterapia teve início no Japão, após a Segunda Guerra Mundial, sendo difundida para a Europa após o ano de 1960. Em 1982, Todorov publicou o primeiro livro sobre a magnetoterapia, relatando o tratamento de 2.700 pacientes com 33 tipos de doenças. A interação biofísica permite que sinais de frequência eletromagnética sejam reconhecidos pelas células, resultando em: aumento da atividade celular local; orientação das fibras de colágeno; aumento do teor de oxigênio no tecido e vasodilatação dos vasos sanguíneos (sem aumentar a temperatura local); neoangiogênese; estimulação do efeito piezoelétrico e aumento da síntese de proteoglicanos e condrócitos, emitindo ondas assimétricas, bifásicas e senoidais. Estudos experimentais têm sugerido efeitos terapêuticos em várias condições patológicas, com evidências de que o recurso é seguro e eficiente para doenças relacionadasa ossos e cartilagens, dor aguda e crônica, com promoção de analgesia e efeito anti-inflamatório. Na OA de joelho, por exemplo, a magnetoterapia é um recurso de fácil utilização que apresenta vantagens em relação aos fármacos, pois sua aplicação é local, atingindo diretamente o problema, sem efeitos colaterais. Observação A OA é uma condição reumatológica que gera disfunções musculoesqueléticas crônicas e pode levar o indivíduo a um quadro álgico elevado associado à perda de função e, assim, à necessidade cirúrgica. Em sua dissertação de mestrado apresentada em 2019, Oliveira Silva afirma: O uso do [campo eletromagnético] é relevante para afecções do aparelho musculoesquelético, regeneração de tendões, ligamentos, cartilagens e é eficaz para alívio da dor. Com isso, ocorre também melhora da função, mostrando ser uma ferramenta importante para pacientes que são intolerantes ao uso prolongado de medicações. A utilização do CEMP no tratamento da OA de joelho ainda permanece controversa, pois os estudos apresentam diferentes métodos de aplicação relacionados ao tempo de exposição do paciente ao aparelho e seus parâmetros, dificultando a comprovação de sua eficácia (OLIVEIRA SILVA, 2019, p. 7-8). Saiba mais Para saber mais, leia: OLIVEIRA SILVA, H. C. Eficácia do campo eletromagnético pulsado na osteoartrite de joelho: ensaio clínico randomizado. 2019. Dissertação (Mestrado em Ciências da Saúde) – Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo, São Paulo, 2019. Disponível em: http:// fcmsantacasasp.edu.br/wp-content/uploads/2017/07/2019-Hugo-Cesar- Oliveira-Silva.pdf. Acesso em: 25 jun. 2020. 86 Unidade II 5.2.1 Magnetismo O magnetismo é uma ciência da física que encanta muitas pessoas e participa de diferentes brincadeiras, além de ser a origem de termos usados até os dias atuais, como “nortear”. Esse termo surgiu a partir da bússola – criada na China em 1100 A.C., utilizando os campos magnéticos –, objeto que define onde está o norte e, assim, guia os navegantes e exploradores. Já na época dos antigos filósofos, foram propostos contextos até hoje aplicados sobre o magnetismo, que são importantes para o entendimento da formação de calor dentro do tecido biológico. René Descartes propôs que o magnetismo não emanava, mas “enroscava” energias que penetravam de um a outro polo terrestre. O termo “campo eletromagnético” foi utilizado pela primeira vez por um grande conhecido fisioterapeuta na eletroterapia, o cientista Michael Faraday, que determinou a lei da indução e entendeu o comportamento de materiais magnéticos. Maxwell foi o primeiro cientista a realizar os cálculos do magnetismo, contribuindo ainda mais para a utilização das micro-ondas atualmente, no que se refere à dosimetria. Apenas posteriormente, quando Curie desenvolveu estudos no campo da termodinâmica, o efeito dos campos magnéticos em relação à produção de calor foi descoberto, aliado a teorias como a de Van Leeuwe, as quais afirmam que a qualquer temperatura, nos campos magnéticos e elétricos, a magnetização total de um conjunto de elétrons em equilíbrio térmico é identicamente nula. Atualmente, o magnetismo é utilizado para diferentes finalidades, como: • Geração de energia. • Distribuição de energia. • Conversão eletromecânica (eletrodomésticos, automóveis e aviões). • Eletrônica. • Telecomunicações: —― Transdutores. —― Sensoriamento. —― Prospecção geológica. 87 TERMO E FOTOTERAPIA • Medicina e engenharia biomédica: —― Eletrônica. —― Informática. —― Automação industrial. A energia é definida pela física como tudo o que é capaz de realizar trabalho. Há diferentes tipos de energia: cinética, magnética, mecânica, potencial etc. Cada tipo de energia é capaz de converter-se em outro tipo; sabemos, por exemplo, que é possível que a energia eletromagnética do sol se converta em energia elétrica por meio dos aquecedores solares. Do mesmo modo, as plantas são capazes de gerar energia química a partir também da energia eletromagnética do sol, na chamada fotossíntese. A onda eletromagnética transporá sua energia de forma diretamente relacionada ao seu comprimento e à sua frequência. Vamos, então, entender alguns conceitos. • Polos magnéticos: são cargas elétricas que surgem sempre aos pares, chamados de polo norte e sul. São conceitos não experimentais estabelecidos de forma separada. Cada polo é capaz de criar uma força ao seu redor que influi sobre o outro campo. Tal força é proporcional ao campo ou à intensidade de campo. • Momento magnético: são os polos criados pelas extremidades de um cilindro. Estão relacionados ao torque e ao potencial energético. A somatória de suas forças magnéticas é chamada de magnetização. • Campo magnético: é um campo solenoidal influenciado pela densidade linear de espiras, medido no sistema internacional por Ampère/m. É representado por indução magnética por meio de linhas de força. • Susceptibilidade magnética: é a grandeza que demonstra o quanto cada material responde a um determinado campo magnético, estático ou dinâmico. Ela é utilizada, geralmente, para a mensuração da função térmica. • Diamagnetismo: relacionado à lei de Lenz, pelo qual um corpo tenta responder ao fluxo magnético de forma a tentar anulá-lo. A forma geométrica e a resistência do material em questão têm influência direta na temperatura. • Paramagmetismo: está relacionado a quanto um tecido ou material é suscetível (em maior ou menor grau) a uma fonte magnética dependente ou não de sua temperatura. Está associado também à existência de momentos magnéticos. 88 Unidade II • Eletromagnetismo: é a condução de corrente elétrica por meio de um fio, capaz de gerar ao seu redor um campo eletromagnético em círculos de características concêntricas. Positivo Negativo Figura 51 – Campo concêntrico envolto a um fio condutor elétrico O campo magnético se forma como um solenoide e, assim, cria um campo de característica uniforme. Ondas eletromagnéticas O aparelho televisor e o de rádio funcionam a partir da presença de ondas eletromagnéticas, sendo esses dois campos perpendiculares – um elétrico e o outro puramente magnético. Distintas das ondas sonoras, as ondas eletromagnéticas podem ser propagadas em diferentes metrarias, como no vácuo. São exemplos de ondas eletromagnéticas: • Ondas de rádio. • Ondas de televisão. • Ondas luminosas. • Ondas curtas. • Micro-ondas. Observação Uma característica curiosa das ondas eletromagnéticas é que, no vácuo, sua propagação ocorre a uma velocidade de 300.000 km/s. O conjunto de luzes que existem no universo, assim como aquele que sai do controle remoto (infravermelho), pode ser chamado de radiação eletromagnética. A porção visível da radiação eletromagnética é chamada de luz. No caso da radiação eletromagnética por micro-ondas, a energia carregada pelas ondas é de enorme importância para a geração térmica. 89 TERMO E FOTOTERAPIA Perceba que as ondas eletromagnéticas são distintas das ondas mecânicas, uma vez que estas necessitam de um meio, como a água, para ser propagadas, e a primeira não depende de nenhum tipo de material, pois o campo eletromagnético existe mesmo sem a presença de uma matéria como a água. As ondas podem, ainda, ser classificadas em: • Sonoras (características longitudinais). • Eletromagnéticas (características transversais). • Estacionárias. O comprimento de onda é a distância entre dois picos, vales, ou quaisquer que sejam os pontos eleitos na representação gráfica da emissão das ondas, e é nomeado por Lambda (λ). Como vimos, o número de vezes que a onda atinge picos e vales é determinado como frequência, a qual é medida em Hertz (Hz). Hertz é a unidade de medida que significa “número de repetições da variável envolvida por segundo”, ou seja, no campo em pauta, o número de ondas emitidas por segundo. As características das ondas eletromagnéticas estão resumidas na figura a seguir. Ondas eletromagnéticas Formadas por campo elétrico e magnético Estescampos são perpendiculares entre si Característica de onda transversal Propagam no vácuo Figura 52 – Características das ondas eletromagnéticas 5.2.2 A física na magnetoterapia O biomagnetismo surgiu após descobertas feitas por Michael Faraday no final de 1700. Em seguida, o médico e físico Luigi Galvani mostrou, em patas de sapo, a íntima conexão entre a corrente elétrica e a contração muscular. 90 Unidade II Anos depois, Alessandro Volta trouxe à tona uma polêmica a respeito dos experimentos de Galvani, afirmando que eram os eletrodos que geravam os campos elétricos, e não os tecidos musculares em si. Hoje, sabemos que cada um tinha a sua parcela de razão. No ano 850 A.C., iniciaram-se as descobertas a respeito da ação dos CEM no corpo humano. Portanto, define-se biomagnetismo como o estudo da interação entre os CEM e os sistemas. Na literatura, tem-se dado muita ênfase à aplicação dos CEM no tratamento de diversas patologias, tais como: neoplasias, redução de quadros álgicos (alguns autores fazem uso da expressão “dor intratável”, aceleração da regeneração tissular de tecidos moles, como a cartilagem) e regeneração de tecidos ósseos e nervosos. Na área da saúde, a aplicação mais difundida dos CEM relaciona-se aos seus efeitos atérmicos. Contudo, essa expressão tem seu significado alterado quando se pensa no aspecto médico e físico. Biologicamente, “efeitos atérmicos” se referem a “não estar ocorrendo o aumento da temperatura”; para os físicos, significa “abaixo dos limites de ruídos térmicos necessários para se elevarem as temperaturas fisiológicas dos tecidos biológicos”. Universidades e institutos científicos do mundo todo tendem a pesquisar os efeitos terapêuticos dos CEM. A aplicação da magnetoterapia pode ser realizada de duas formas: na primeira, com contato direto dos eletrodos na região ou no próprio tecido alvo; na segunda, apenas de forma indutiva, sem contato direto com a pele. 5.2.3 Campos eletromagnéticos naturais A biologia da vida ainda carrega uma marca de sua origem no fato de que a atividade elétrica é intrínseca a todos os processos vivos, e todo tecido biológico tem alguma forma de reação elétrica sob tensão mecânica. Células e tecidos respondem a uma vasta gama de energias elétricas e magnéticas externamente aplicadas e são fracos emissores de energia eletromagnética. Essa interação eletromagnética forma a base para as modalidades eletroterapêuticas utilizadas na fisioterapia. Os CEM ao redor do planeta Terra tendem a sair do polo norte geográfico (polo sul magnético) e convergir para o polo sul geográfico (polo norte magnético). Tal fator leva a Terra a ser um circuito fechado para esses CEM. 5.2.4 O que saber para realizar a magnetoterapia? É de vital importância o conhecimento aprofundado a respeito da fisiologia do eletromagnetismo no corpo humano. Os CEM são utilizados para o tratamento de uma ampla rede de patologias; portanto, por razões didáticas, separaremos a fisiologia eletromagnética por patologias e efeitos fisiológicos gerais. 91 TERMO E FOTOTERAPIA Vale ressaltar que a posição dos eletrodos da magnetoterapia segue o mesmo roteiro de aplicação dos eletrodos das ondas curtas. Observação A correta avaliação dos pacientes é sempre necessária antes da aplicação de toda e qualquer técnica. Logo, assim como em demais condutas, é preciso realizar uma minuciosa avaliação clínica. 5.2.5 Efeitos fisiológicos, terapêuticos e indicações Nas últimas duas décadas, tem-se descoberto uma variedade de efeitos fisiológicos gerados pelos campos magnéticos atérmicos, entre os quais merecem destaque: • Estímulo da produção de condrócitos e proteoglicanos. • Aumento do efeito piezoelétrico. • Produção de colágeno. • Neoangiogênese. • Estímulo do fluxo de ânions e cátions. • Revascularização. • Ativação dos sistemas vascular e linfático. • Angiogênese. Recentemente, foram apresentadas evidências na literatura de que o CEM possui efeitos satisfatórios no tratamento de patologias do sistema musculoesquelético. A seguir, vamos entender o uso do CEM em algumas condições clínicas bastante frequentes na prática fisioterapêutica. Síndrome do impacto do ombro (SIO) Aproximadamente, 20% dos casos de SIO levam o paciente a um estado de incapacidade em suas atividades da vida diária. A literatura sugere que a maioria desses pacientes deveria, primeiramente, passar por um tratamento conservador, sendo o tratamento cirúrgico uma opção somente quando o conservador falhar. 92 Unidade II Sabe-se que o tratamento para essa patologia, especificamente, deveria basear-se na melhora do fluxo sanguíneo, na restauração celular e no alívio da dor, componentes que podem ser alcançados através da utilização dos CEM pulsados, por exemplo. Um estudo duplo-cego, randomizado e controlado, realizado por Aktas, Akgun e Cakmak (2007) tinha como objetivo avaliar a eficácia dos CEM no tratamento da SIO. Assim, 46 pacientes foram divididos em dois grupos, nos quais eram realizados exercícios pendulares, crioterapia e magnetoterapia durante 25 minutos (sendo um dos grupos placebo), além da oferta de 15 mg de meloxicam durante três semanas (cinco sessões por semana). Ao término do tratamento, foram avaliadas a EVA e a escala de Constant, não sendo encontrada diferença significativa entre os grupos. No entanto, o trabalho optou por utilizar tratamento medicamentoso em ambos os grupos, o que pode ter levado a uma alteração dos resultados. Além disso, o tempo utilizado pelos autores foi muito curto. Considerando-se que determinados tempos de aplicação levam a diferentes efeitos biológicos, a opção dosimétrica feita nesse estudo pode ter influenciado os resultados. Osteoartrose (OA) O interesse na utilização de magnetismo no tratamento da OA de joelho surgiu após se observar o efeito piezoelétrico em ossos submetidos a esse tratamento. Sabe-se que os proteoglicanos e os condrócitos necessitam também de um estímulo mecânico para se formar. Assim, teoricamente, deveriam ocorrer melhoras nos quadros de pacientes com OA. A sobrecarga em uma cartilagem normal ou anormal e a queda do número de condrócitos e proteoglicanos são as causas mais comuns para o surgimento da OA. No caso da OA de joelhos, os CEM poderiam trazer efeitos benéficos, considerando-se as alterações fisiológicas promovidas pelo recurso em tela. No estudo realizado por Nicolakis et al. em 2002 (duplo-cego, controlado e randomizado), 35 pacientes foram divididos em dois grupos (placebo e aplicação de CEM). Ao término de seis semanas (duas aplicações por dia por 30 minutos), ocorreu uma melhora significativa no grupo magneto quanto ao impacto nas atividades de vida diária e à função do joelho. Quando comparados os dados da dinamometria, não se observou diferença significativa entre os grupos, mas foi avaliado um alcance mais rápido do pico de torque nos pacientes tratados com a terapia magnética. Nesse trabalho (NICOLAKIS et al., 2002), 15 de 17 pacientes do grupo placebo precisaram de intervenções medicamentosas nos primeiros dois meses, enquanto oito de 15 pacientes no grupo magneto tiveram a mesma necessidade. Isso nos permite dizer que os CEM parecem gerar um alívio do quadro álgico duradouro de pacientes com OA de joelho. São possíveis explicações para a melhora do quadro desses pacientes: redução do número de morte celular (pelo equilíbrio fisiológico promovido às células), estímulo da migração de fatores de crescimento para o local (facilitando a comunicação intercelular), estímulo do RNA celular (facilitando a atividade dos receptores de condrócitos) e inibição da formação da interleucina-1 (secretada pelos macrófagos e indicativa de inflamação). Talvez esses fatores possam explicar os motivos de tratamentos com longos períodos apresentarem melhores resultados do que tratamentos com menores períodos de aplicação. 93 TERMO E FOTOTERAPIA Modulação do processo inflamatório (ação anti-inflamatória) O mecanismo pelo qual os CEMauxiliam o corpo humano a combater o processo inflamatório ainda não é totalmente esclarecido; porém, sabe-se que esse fator ocorre após a exposição aos campos magnéticos. A literatura relata que o principal parâmetro a ser avaliado quando se trata do efeito anti-inflamatório dos CEM é o tempo de exposição. A partir de 6 horas de aplicação, a magnetoterapia tem a capacidade de estimular a proliferação dos linfócitos, controlando, assim, os quadros inflamatórios. Estudos demonstram que, após 56 dias de aplicação, por 90 minutos, ratos com osteoartrite induzida apresentaram completa regressão do quadro inflamatório. Uma possível explicação para o tratamento anti-inflamatório promovido pela magnetoterapia seria que os CEM inibem a liberação da fosfolipase A2, que, no corpo humano, converte-se em ácido araquidônico, o qual, por sua vez, causa a liberação de prostaglandinas. Magnetoterapia ↓ Produção de ácido araquidônico ↓ Liberação da fosfolipase-A2 ↓ Produção de prostaglandinas Controle do processo inflamatório Figura 53 – Hipótese dos efeitos da magnetoterapia para a modulação do processo inflamatório Revascularização A revascularização (neoangiogênese) é um processo altamente complexo e diretamente dependente da migração de células tubulares endoteliais, além de ser parte integrante do processo de cicatrização dos tendões, por exemplo. A revascularização sempre se torna parte dos objetivos terapêuticos a serem alcançados, uma vez que, em diversos tipos de patologias, ela tende a ser perdida. 94 Unidade II Hoje, já existem evidências de que 30% a 50% das lesões em práticas esportivas se dão por meio de tendinopatias que, quando analisadas histopatologicamente, apresentam-se com uma falha na circulação sanguínea local. Em média, 25% a 45% dos casos de tratamento conservador em tendinopatias tendem a ser insatisfatórios, fazendo com que os pacientes necessitem de evolução para tratamento cirúrgico. Nesse momento, os CEM podem ser utilizados, uma vez que já existem evidências na literatura, em estudos in vitro, de que as células tubulares endoteliais tendem a ter sua síntese estimulada durante a aplicação, quando comparadas ao grupo controle. Cabe ressaltar que essas células são muito importantes para a formação de novos vasos sanguíneos. Ainda, foi observada a estimulação do fator de crescimento fibroblástico-2 (FGF-2), que atua na diferenciação celular no momento de uma neoangiogênese. Consolidação óssea Casos de pseudoartrose e consolidação viciosa são as maiores complicações nos tratamentos de fraturas, afetando 5% a 10% de todas as fraturas que ocorrem nos Estados Unidos (7,9 milhões/ano). Clinicamente, os CEM são utilizados há muito tempo para gerar a consolidação óssea. Estipula-se que esse fator de consolidação se dê através da leve corrente elétrica que acompanha os campos magnéticos. Sabe-se que os CEM têm a tendência de estimular a formação de osteoblastos e a apoptose de osteoclastos a partir de 6 horas de exposição, além de melhorar o transporte de cálcio através da membrana celular, levando a um aumento da concentração de cálcio e melhorando, assim, os casos de pseudoartrose. Além disso, os CEM parecem apresentar uma consolidação da fibrocartilagem que se forma entre os fragmentos ósseos e um aumento da vascularização local, fatores que irão auxiliar no reparo ósseo. De acordo com a literatura, aproximadamente 90% dos casos de fraturas tratadas com CEM se consolidam. Analgesia Pesquisas têm demonstrado que os CEM podem induzir efeitos analgésicos não apenas em animais, mas em seres humanos. Portanto, da perspectiva clínica, os CEM são uma alternativa no tratamento da dor. Com o advento da ressonância nuclear magnética dinâmica, tornou-se possível observar as áreas cerebrais que se encontram hiperativadas durante o quadro álgico. No trabalho realizado por Robertson et al. (2010a), foi observada uma diminuição na atividade cerebral do cíngulo anterior, da ínsula ipsilateral e do hipocampo bilateral, regiões que estão intimamente ligadas ao processo de dor. Porém, não houve diminuição significativa nas escalas subjetivas de dor, fato que pode ser explicado pelo tempo de aplicação do aparelho (15 minutos) escolhido ser bem menor do que aqueles sugeridos para a prática clínica. 95 TERMO E FOTOTERAPIA Na literatura, já se encontram trabalhos citando que 60 Hz e 200 mT seriam os parâmetros ideais para o tratamento dos quadros álgicos. A diminuição na ativação de regiões cerebrais ligadas à dor já nos leva a crer que os CEM podem e devem ser utilizados para o tratamento de quadros álgicos. Cicatrização tecidual Estudos demonstram que os CEM promovem a cicatrização acelerada de feridas (MARKOV, 2007b). Tal desfecho poderia ser justificado pelo aumento do fluxo sanguíneo local na área estimulada, melhorando o status do tecido isquêmico. Existem estudos in vitro sugerindo alterações significativas na divisão ou diferenciação celular, que são importantes para a cicatrização de feridas (BASSETT et al., 1989; DUNN et al., 1988; MARKOV, 1994). A estimulação magnética tem sido associada ao aumento da deposição de colágeno, ao aprimoramento do transporte de íons, à captação de aminoácidos, à migração de fibroblastos e à síntese de proteínas e ATP, incluindo um significativo aumento da taxa de síntese de proteínas e DNA após a estimulação de fibroblastos humanos na cultura de tecidos (DINI; ABBRO, 2005; LUBEN, 1994; OKANO; MASUDA; OHKUBO, 2005; ROSCH; MARKOV, 2004; SISKEN; WALKER, 1995). Uma área de interesse é o efeito do CEM na proliferação celular. A maioria das células normalmente se diferencia pela morfologia e função específicas. Em condições patológicas, a proliferação celular é geralmente suprimida (em condições de feridas crônicas) ou aumentada (no caso de crescimento neoplásico). Foi relatada estimulação de fibroblastos cutâneos pelo CEM, resultando em aumento significativo na secreção de colágeno e na concentração de proteínas. Esses resultados sugerem uma alteração favorável na capacidade proliferativa e migratória das células epiteliais e do tecido conjuntivo envolvidas na regeneração e no reparo tecidual. 5.2.6 Contraindicações Em todas as técnicas utilizadas, o terapeuta deve sempre estar atento a uma gama de contraindicações que são geradas pelos diversos tipos de tratamento. No caso dos CEM, a literatura não é clara a respeito das contraindicações, uma vez que dificilmente são achados artigos sobre o aparelho do CEM em si. Em geral, são encontrados relatos sobre celulares, fornos micro-ondas e afins. Assim, chamamos a atenção para as contraindicações apresentadas na literatura para diversos tipos de aparelhos que emitem ondas eletromagnéticas. Os CEM são usados para tratamentos de diversos tipos de condições clínicas patológicas, mas esses tratamentos utilizam parâmetros maiores do que os usados domesticamente; isso pode vir a ser um fator de risco para a saúde de quem os utiliza. 96 Unidade II A maioria dos trabalhos considera a leucemia infantil como a principal contraindicação. Porém, outras patologias também devem receber a atenção dos terapeutas. Normalmente, os CEM gerados em uma residência são mais baixos do que os gerados pelo aparelho terapêutico (os campos residenciais variam entre 0,01 e 1 millitesla) e, a partir de 1 metro de distância, já não causam mais efeitos. Até o momento, não existem na literatura trabalhos com metodologia fidedigna o suficiente que comprove qualquer relação da exposição dos CEM com o aumento de casos de leucemia infantil, proliferação de células tumorais e complicações para mulheres gestantes. Há artigos que confrontam os citados e relatam uma ligação direta das áreas que possuem CEM elevados com os índices de tumores, principalmente cerebrais, em crianças e adultos. Porém, nesses mesmos trabalhos, os autores citam que qualquer lugar se encontra exposto aos CEM; portanto, não se pode afirmar que essa relação realmente existe.6 TERAPIA DE ONDAS DE CHOQUE (TOC) A terapia de ondas de choque (TOC) é uma técnica não invasiva que promove estimulação mecânica por ondas e/ou impulsos acústicos de alta intensidade de energia. Essa terapia tem sido indicada para o tratamento de muitos distúrbios físicos dolorosos. A TOC é marcada por um pulso de alta pressão (80 MPa), em um intervalo de tempo extremamente curto (da ordem de nanossegundos), que produz ondas mecânicas de pressão que podem aumentar a temperatura local e, em meios líquidos, promovem a cavitação (microbolhas gasosas em meio fluido). A primeira investigação da aplicação de ondas de choque ocorreu durante a Segunda Guerra Mundial, quando se observou que o pulmão de náufragos estava lesionado devido à explosão de bombas na água, embora não houvesse sintomas externos de violência. Foi a primeira vez que foi observada a influência das ondas de choque nos tecidos. A partir dessas investigações, surgiu a ideia de desintegrar cálculos renais com ondas de choque extracorpóreas. Inicialmente, a realização dessa técnica era exclusivamente médica e trazia fundamentos mais claros. Em 1971, Haeusler e Kiefer relataram a primeira desintegração in vitro de cálculos renais com ondas de choque, sem contato direto. A partir daí, seguiram-se outros estudos acerca da eficiência da TOC na desintegração de cálculos renais sem contato in vitro. Na década de 1980, foi realizado o primeiro tratamento de cálculos renais em humanos. Observação O tratamento de cálculos renais é de grande importância, uma vez que uma elevada porcentagem da população sofre com essa condição. 97 TERMO E FOTOTERAPIA Em 1985, foi realizado o primeiro tratamento clínico de vesícula biliar utilizando a TOC. Na década de 1980, esse recurso deixou de ser analisado apenas em estudos experimentais e passou a ser investigado em pacientes com quadros de dores osteomioarticulares, principalmente no quadril, o que levou à conclusão de que ele ativava os osteoblastos. Em 1988, foi realizada a primeira abordagem para pacientes com pseudoartrose, com sucesso. Já na década de 1990, pesquisas foram publicadas para o tratamento da tendinite calcária de ombro. Posteriormente, surgiram estudos para o tratamento de epicondilite lateral e esporão de calcâneo, demonstrando que a liberação de óxido nítrico e de prostaglandinas foi elevada, assim como foi possível observar a promoção de analgesia. O profissional, além de apresentar o interesse pelo aparelho, precisa entender as suas indicações e contraindicações e saber explicar ao paciente os efeitos adversos que podem ocorrer após a utilização desse recurso. Apesar de existir a necessidade de melhores evidências, a eficiência da TOC tem sido testada em ensaios clínicos para uma infinidade de aplicações além da ortopedia (área em que hoje é mais utilizada na fisioterapia). São encontrados estudos nas áreas de ginecologia, disfunção erétil, neurologia e dermatofuncional. Lembrete A TOC gera pulsos de som de alta pressão que viajam através da pele, estimulando processos de cura do próprio organismo. 6.1 O equipamento Atualmente, há no mercado brasileiro equipamentos de produção nacional e internacional. 6.2 A física na TOC Do ponto de vista físico, uma onda de choque é definida por uma mudança abrupta, quase descontínua na pressão. Essas ondas têm velocidade maior que a velocidade do som no meio em que se propaga. Geralmente, uma onda de choque pode ser descrita como um pulso com uma ampla faixa de frequências (de, aproximadamente, 150 kHz a 100 MHz), amplitude de alta pressão (até 150 MPa), onda de baixa tração (até -25 MPa), pequena largura de pulso e um curto tempo de subida de algumas centenas de nanossegundos. 98 Unidade II Pressão Tempo0,2 -10 0 30 Figura 54 – Perfil esquemático da pressão de uma onda de choque focalizada Existem três tecnologias diferentes de gerador de ondas de choque usadas atualmente. O primeiro gerador usa o princípio eletro-hidráulico. Um eletrodo é colocado no primeiro ponto focal F1 de um refletor semielipsoide cheio de água, e a alta tensão é aplicada nas pontas do eletrodo. Assim, uma faísca elétrica é gerada entre essas pontas, e uma onda de choque esférica é liberada pela rápida vaporização da água entre as pontas. A onda de choque se espalha do aplicador, levando a uma onda primária radial de baixa intensidade. O segundo gerador é o eletromagnético, que utiliza uma bobina eletromagnética e uma membrana metálica oposta a ela. Um pulso acústico de baixa pressão é gerado pela aceleração da membrana longe da bobina devido a forças eletromagnéticas. Existem dois tipos de construção de geradores de ondas de choque eletromagnéticas. O primeiro cria uma onda plana focada por uma lente acústica, e o ponto focal é definido pela distância focal da lente. O segundo tipo de construção utiliza uma fonte cilíndrica que cria uma onda de pressão em forma de cilindro – neste caso, o foco é alcançado pela reflexão da onda em um refletor de metal em forma de hipérbole. O terceiro gerador forma ondas acústicas usando o efeito piezoelétrico, que é a capacidade de alguns materiais se deformarem quando a tensão é aplicada. Algumas centenas de cristais piezoelétricos são montados em uma superfície esférica. Quando um pulso de alta tensão é aplicado aos cristais, eles se expandem imediatamente, gerando um pulso de baixa pressão na água circundante. Enquanto o gerador eletro-hidráulico produz uma onda de choque durante a explosão entre os eletrodos, as fontes eletromagnéticas e piezoelétricas produzem uma onda sonora comum. A onda de choque é formada no caminho em direção ao ponto focal devido aos efeitos não lineares da propagação do som na água. 99 TERMO E FOTOTERAPIA Esses efeitos não lineares levam ao aumento da onda (encurtamento dos tempos de subida) e ao aumento da pressão máxima, uma vez que pressões mais altas se movem mais rápido que baixas pressões. Ao contrário dos geradores de ondas de choque focados, que podem produzir ondas de choque pelo menos no ponto focal, os geradores radiais de ondas de choque produzem ondas sonoras comuns, com pressões de até 30 MPa e tempos de subida muito mais altos, de cerca de 3 µs. Atualmente, existem duas tecnologias diferentes que produzem ondas de choque radiais. Ambas usam o princípio balístico e consistem em uma peça de mão com um projétil que é acelerado em direção a um aplicador. Após o impacto, é produzida uma onda que se propaga na direção radial do aplicador, razão pela qual a energia e as pressões mais altas estão localizadas diretamente na superfície do aplicador. A diferença entre as duas tecnologias radiais é o processo de aceleração do projétil, que pode ser realizado pela aplicação de pressão de ar ao projétil (princípio pneumático) ou por aceleração eletromagnética. O princípio da geração de ondas de choque radiais é mostrado na figura a seguir. Aplicador Projétil acelerado Figura 55 – Princípio da geração de ondas de choque radiais Como qualquer outra onda, a onda de choque está sujeita às leis físicas de reflexão, refração, difração e absorção. Portanto, a amplitude da onda e a forma do campo sonoro podem ser alteradas pela interação com diferentes camadas de tecido dentro do corpo do paciente ou pela configuração usada para experimentos in vitro. Especialmente a reflexão no ar causa influências perturbadoras. Como 99% da onda é refletida em qualquer bolha de ar, o transdutor de ondas de choque deve ser acoplado, por exemplo, com gel de ultrassom ao corpo do paciente. 100 Unidade II Se o acoplamento for perturbado por bolhas, a energia que chega ao corpo do paciente diminui significativamente, e a eficácia terapêutica é reduzida. Além disso, a tensão mecânica nas interfaces aéreas é aumentada à medida que a onda refletida é revertida (pressões positivas tornam-se negativas e vice-versa). Devido aos efeitos físicos pelas interfaces dos tecidos, a onda de choque dentro do paciente provavelmenteserá alterada significativamente. Portanto, os parâmetros das ondas de choque que descrevem as características delas serão inválidos no local do tecido tratado dentro do paciente e in vitro. 6.3 O que saber para realizar a TOC? Para evitar tratamento inadequado, é necessário conhecer os pré-requisitos mínimos e os exames padrão que realizam a TOC: • Exame clínico. • Testes neurológicos, de diagnóstico laboratorial e/ou outras investigações podem ser necessárias para corroborar o diagnóstico. Somente um profissional qualificado pode usar a TOC no tratamento de patologias, que são identificadas por testes de diagnóstico. Para o tratamento dos ossos, é necessário usar uma onda de choque focal. 6.4 Efeitos fisiológicos e terapêuticos A onda de pressão consegue penetrar no tecido, aproximadamente, de 2 mm a 8 mm, podendo gerar efeitos diretos e indiretos. As ondas de choque viajam através de um tecido e chegam a uma estrutura (interface com outro tipo de tecido biológico). Nesse local, parte da onda será refletida e parte transmitida. Os mecanismos fisiológicos e terapêuticos ainda não foram bem definidos, mas alguns estudos apresentam informações que indicam que eles estão relacionados a um aumento no fluxo sanguíneo local (claramente evidenciado), mesmo em tecidos relativamente avasculares. Os efeitos benéficos acontecem devido a um estímulo de uma resposta inflamatória, gerando um reparo do tecido, observados em tendinopatias crônicas e pseudoartrose. A TOC aplicada sobre um tecido com lesão crônica gera um estímulo de reparo. Por isso, às vezes, essa técnica é confundida com algumas intervenções da termofototerapia (ultrassom ou laser). Apresentaremos, a seguir, os efeitos do tratamento mais ligados aos efeitos da TOC: 101 TERMO E FOTOTERAPIA • Estimulação mecânica. • Aumento do fluxo sanguíneo local. • Aumento da atividade celular (liberação de substância P, prostaglandina E2, NO, TGF β, VEGF e provavelmente outras citocinas inflamatórias). • Efeito analgésico transitório nos nervos aferentes. • Quebra dos depósitos calcificados. Observação Muitas são as condições patológicas e disfuncionais que podem se encaixar na utilização das ondas de choque. Assim, é de extrema importânica o terapeuta conhecer a fisiopatologia de cada condição do paciente. 6.5 Indicações Com base nos efeitos fisiológicos e terapêuticos apresentados, a TOC tem sido indicada por clínicos do mundo todo para o tratamento de muitas condições clínicas patológicas, as quais são indicadas adiante. Saiba mais Conheça a revisão sistemática que analisou os efeitos das ondas de choque e do laser em pacientes com fascite plantar e um complemento do artigo: DA SILVA, D. R. et al. Terapia por ondas de choque extracorpórea e laser na redução da dor de indivíduos com fascite plantar: revisão sistemática. ConScientiae Saúde, v. 15, n. 4, p. 671-678, 2016. LEÃO, R. G. et al. Effectiveness of shockwave therapy in the treatment of plantar fasciitis. Acta Ortopédica Brasileira, v. 28, n. 1, p. 7-11, 2020. Indicações padrão aprovadas • Tendinopatias crônicas. • Tendinopatia calcificante do ombro. 102 Unidade II • Epicondilopatia lateral do cotovelo (cotovelo de tenista). • Síndrome da dor do trocânter maior. • Tendinopatia patelar. • Tendinopatia de Aquiles. • Fascite plantar, com ou sem esporão do calcanhar. • Patologias ósseas: —― Cura óssea retardada. —― Não união óssea (pseudoartrose). —― Fratura por esforço. —― Necrose óssea avascular sem desarranjo articular. —― Osteocondrite dissecante sem desarranjo articular. • Patologias da pele: —― Feridas atrasadas ou que não cicatrizam. —― Úlceras cutâneas. —― Ferimentos por queimadura não circunferencial. Usos clínicos comuns empiricamente testados • Tendinopatias: —― Tendinopatia do manguito rotador sem calcificação. —― Epicondilopatia medial do cotovelo. —― Síndrome da tendinopatia adutora. —― Síndrome de tendinopatia de pes anserinus. —― Tendinopatia peroneal. —― Tendinopatias do pé e do tornozelo. 103 TERMO E FOTOTERAPIA • Patologias ósseas: —― Edema da medula óssea. —― Doença de Osgood-Schlatter (apofisite do tubérculo anterior da tíbia). —― Síndrome do estresse tibial (tala para canela). —― Patologias musculares. —― Síndrome miofascial. —― Entorse muscular sem descontinuidade. • Patologia da pele: —― Celulite. Indicações experimentais • Isquemia do músculo cardíaco. • Lesões do nervo periférico. • Patologias da medula espinhal e cérebro. • Calcinose cutânea. • Doença periodontal. • Patologias dos maxilares. • Síndrome da dor regional complexa (SDRC). • Osteoporose. Surace et al. (2020) investigaram a terapêutica por ondas de choque em indivíduos com lesão no manguito rotador, com ou sem calcificação, e concluíram: Com base nas evidências de baixa a moderada certeza atualmente disponíveis, havia muito poucos benefícios clinicamente importantes da terapia por ondas de choque e incerteza em relação à sua segurança. A ampla diversidade clínica e os diferentes protocolos de tratamento significam que não sabemos se alguns ensaios testaram doses subterapêuticas, 104 Unidade II possivelmente subestimando quaisquer benefícios potenciais. Ensaios adicionais da terapia extracorpórea por ondas de choque para a doença do manguito rotador devem se basear em uma forte justificativa e considerar se elas alterariam ou não as conclusões desta revisão. Uma dose padrão e um protocolo de tratamento devem ser decididos antes da realização de novas pesquisas. O desenvolvimento de um conjunto principal de resultados para ensaios de doença do manguito rotador e outros distúrbios do ombro também facilitaria nossa capacidade de sintetizar as evidências (SURACE et al., 2020, p. 32). Saiba mais Leia o artigo na íntegra: SURACE, S. J. et al. Shock wave therapy for rotator cuff disease with or without calcification. Cochrane Database of Systematic Reviews, v. 3, n. 3, mar. 2020. Dosimetria A maioria das pesquisas clínicas utilizou entre três e cinco sessões com baixos níveis de energia (aplicação típica de terapia), sendo que podem ser sugeridas até sete sessões necessárias em alguns tipos de lesões. Ainda não há ensaios clínicos randomizados que determinem o número de sessões de terapia maximamente eficaz. Sugere-se que ocorra uma sessão por semana, para que se tenha uma estimulação metabólica correta. 6.6 Contraindicações Ondas radiais e focadas com baixa energia são contraindicadas nos casos a seguir: • Tumor maligno na área de tratamento (não como doença de base). • Feto na área de tratamento. Ondas focadas em alta energia são contraindicadas em: • Tecido pulmonar na área de tratamento. • Tumor maligno na área de tratamento (não como doença subjacente). 105 TERMO E FOTOTERAPIA • Placa epifisária na área de tratamento. • Cérebro ou coluna vertebral na área de tratamento. • Coagulopatia grave. • Feto na área de tratamento. O futuro da TOC Estudos devem ser realizados a fim de termos evidências sobre a eficiência da TOC nas variadas condições clínicas para as quais não tem sido incomum encontrarmos clínicos usando. Além disso, precisamos de mais dados para sugerir a dosimetria mais eficiente e segura nessas diferentes condições. Ainda, é necessário termos uma visão mais clara acerca da interação das ondas de choque com os tecidos (moles e ossos), de forma a esclarecer quais os possíveis mecanismos de ação e os efeitos da terapia, para que possamos fazer melhores indicações desse recurso. Estudos que apresentem a eficiência da TOC para pacientes com osteocondrite dissecante, tendinite patelar e tendinite de Aquiles serão de grande valia, pois são indicações ortopédicas cujos resultados preliminares parecem ser bem promissores. Resumo Nesta unidade, aprendemos sobre micro-ondas, terapia de ondas de choque (TOC) e magnetoterapia. Micro-ondas é um método de diatermia similar ao de ondas curtas, que pode auxiliar com seus efeitos térmicos ou mesmo não térmicos,utilizados nos pacientes em processos inflamatórios agudos. A TOC é uma estimulação mecânica baseada em impulsos acústicos de alta intensidade de energia. Esses impulsos possuem alta pressão em intervalos de tempo curtíssimos, que foi inicialmente utilizada para o tratamento de cálculos renais. Cada aparelho, atualmente, possui uma diferente interface; no entanto, poucos são os parâmetros necessários para serem selecionados, tornando a aplicação prática de rápida aprendizagem. O número de disparos é uma escolha importante, variando entre 1 e 9999, sendo garantido até 3.000.000 com eficiência. 106 Unidade II Hoje, existem duas tecnologias diferentes que produzem ondas de choque radiais. Ambas usam o princípio balístico e consistem em uma peça de mão com um projétil que é acelerado em direção a um aplicador Antes da realização de ondas de choque, é necessário o exame clínico, assim como os testes musculoesqueléticos e neurológicos. Entre os efeitos da TOC, podemos elencar como principais: estimulação mecânica; aumento do fluxo sanguíneo local; aumento da atividade celular; quebra de depósito de calcificados e até analgesia. A magnetoterapia se baseia em campos magnéticos que são criados ao redor de correntes elétricas, sendo utilizados de forma pulsada atualmente no tratamento de condições como osteoartrose (OA) de joelho. O campo eletromagnético pulsado (CEMP) é uma forma de tratamento fisioterapêutico pouco utilizada no Brasil. Os efeitos do CEMP atuam diretamente nas desordens musculoesqueléticas, ajudando nas regenerações da pele, do tendíneo, muscular e dos ossos, refletindo no efeito piezoelétrico dele. Entre os efeitos da magnetoterapia, destacam-se a melhora do quadro álgico, a neoangiogênese, a ação anti-inflamatória etc. Exercícios Questão 1. (Vunesp 2015, adaptada) Diatermia é a aplicação de ondas curtas ou micro-ondas para produzir calor e outras mudanças teciduais. Considerando o método de aplicação e os efeitos da diatermia, assinale a alternativa correta. A) O aquecimento com aplicadores de diatermia de placa capacitiva é conhecido como aquecimento pelo método do campo magnético, pois se forma entre as duas placas um campo magnetizado. B) O aquecimento com a bobina indutiva aplicadora de diatermia é conhecido como aquecimento pelo método de campo magnético, porque a corrente elétrica que gera o aquecimento é induzida nos tecidos por um campo magnético. C) O aplicador de diatermia de ondas curtas ioniza as camadas superiores e provoca uma corrente elétrica entre elas. D) As bobinas indutivas aplicadoras de diatermia produzem maior temperatura nos tecidos que possuem baixa condutividade elétrica, como os músculos. 107 TERMO E FOTOTERAPIA E) As placas capacitivas produzem mais calor nos tecidos profundos do que na pele, quando comparadas às bobinas indutivas. Resposta correta: alternativa B. Análise das alternativas A) Alternativa incorreta. Justificativa: o campo eletromagnético é um campo gerado pela passagem de uma corrente elétrica. Uma placa capcitiva não permite a corrente elétrica, e, portanto, não existe o aparecimento de um campo. B) Alternativa correta. Justificativa: o aquecimento com uma bobina indutiva aplicadora de diatermia é conhecido como aquecimento pelo método de campo magnético (ou eletromagnético), porque a corrente elétrica que gera o aquecimento é induzida nos tecidos por um campo magnético. C) Alternativa incorreta. Justificativa: o método de indução de calor por meio de ondas curtas ocorre a partir de uma radiação não ionizante. D) Alternativa incorreta. Justificativa: são tecidos de alta condutividade elétrica: vasos sanguíneos, músculos, pele úmida e olhos. E) Alternativa incorreta. Justificativa: as placas capacitivas produzem mais calor nas camadas superficiais. Questão 2. (FGV 2013, adaptada) A diatermia por micro-ondas produz calor através da conversão de energia eletromagnética de alta frequência. Sobre essa modalidade terapêutica, analise as afirmativas a seguir: I – Os tecidos superficiais tendem a se aquecer mais que os mais profundos em consequência da absorção de energia. II – A radiação das micro-ondas não consegue penetrar na camada adiposa, como ocorre com as ondas curtas. III – Quanto maior a energia absorvida pelo tecido, maior será sua temperatura. 108 Unidade II Assinale: A) Se somente a afirmativa I estiver correta. B) Se somente a afirmativa II estiver correta. C) Se somente as afirmativas I e II estiverem corretas. D) Se somente as afirmativas II e III estiverem corretas. E) Se todas as afirmativas estiverem corretas. Resposta correta: alternativa E. Análise das afirmativas I – Afirmativa correta. Justificativa: considerando que os tecidos absorvem parte da energia induzida, a intensidade que atinge os tecidos mais profundos é menor do que a que atinge os tecidos superficiais. Isso significa que os tecidos superficiais serão mais aquecidos que os profundos. II – Afirmativa correta. Justificativa: os tecidos fibrosos e adiposos sofrem distorção molecular e são incapazes de produzir aquecimento clinicamente significativo pela ação das micro-ondas. III – Afirmativa correta. Justificativa: é importante notar que apenas radiações absorvidas possuem função terapêutica. Assim, o aquecimento necessário para o tratamento terapêutico é maior quanto maior for a energia absorvida.
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