Cardiologia em tópicos

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TÓPICOS EM CARDIOLOGIA - CLÍNICA III
01 DOENÇA VALVAR CARDÍACA
● Estenose Aórtica
● Estenose Mitral
● Insuficiência Aórtica
● Insuficiência Mitral
ESTENOSE AÓRTICA
● Lesão em barreira com consequente hipertrofia do
miocárdio dado aumento da pressão interna.
● Paciente idoso com sopro em rugido.
● Menos sintomáticos
● Mais prevalente dentre as valvopatias
ETIOLOGIA DA ESTENOSE AÓRTICA
# Principal causa Degenerativa / Calcificação
● Reumático (foto)
● Congênito - válvula bicúspide ou cúspide congênita
FISIOPATOLOGIA DA ESTENOSE AÓRTICA
● Lesão em barreira que aumenta a pressão intracardíaca
● Área normal da valva aórtica é de 4 cm²
○ Quando há uma estenose (lesão em barreira), o débito é mantido dado
compensação por hipertrofia de ventrículo esquerdo.
● Sintomas ocorrerão quando a área da valva é 25% da área normal (1cm²)
● Gradiente de pressão se desenvolve entre o ventrículo esquerdo e a aorta
● Pós carga aumenta dado lesão em barreira
● Função do VE inicialmente mantida pela hipertrofia compensatória
● Quando os mecanismos compensatórios se esgotam, a função do VE deteriora.
TÓPICOS EM CARDIOLOGIA - CLÍNICA III
FATORES CLÍNICOS DA ESTENOSE AÓRTICA
● Idade; Homem; Hipercolesterolemia; Obesidade; Fumante; LDL elevado; Diabetes;
Suplementação de cálcio
# ESTATINAS NÃO INTERFEREM NA HISTÓRIA NATURAL DA ESTENOSE
AÓRTICA
EXAME FÍSICO DA ESTENOSE AÓRTICA
● Pulso carotídeo ascendente pulso lento (pulsus tardus) e amplitude de pulso fraco
(pulsus parvus)
● Ausculta cardíaca com segunda bulha hipofonética
○ Sopro sistólico de ejeção com caráter decrescente
○ Sopro é diagnóstico, mas não prediz gravidade ou mortalidade
# A INTENSIDADE DO SOPRO NÃO INFORMA A GRAVIDADE DA DOENÇA
VALVAR.
SINTOMAS DA ESTENOSE AÓRTICA
● Maiores preditores de gravidade e mortalidade
# QUANDO APARECE OS SINTOMAS O PACIENTE ESTÁ EM RISCO
Tríade Clássica
● Angina Prognóstico de vida 5 anos
○ Dado aumento da demanda miocárdica de oxigênio
● Síncope aos esforços Prognóstico de vida 3 anos
● Sinais de insuficiência cardíaca Prognóstico de vida 2 anos
○ Dispnéia Aos esforços
○ Edema
EXAMES COMPLEMENTARES DA ESTENOSE AÓRTICA
● ECG
○ Grande sobrecarga de ventrículo esquerdo
● Rx Tórax
○ Cardiomegalia de leve a moderada
● Ecocardiograma
○ Padrão Ouro para diagnóstico, estratificação e acompanhamento de
pacientes com Estenose Aórtica
■ Função do ventrículo esquerdo
● Fração de ejeção
● Cardiomegalia
■ Área valvar (normal 4cm²) (grave 1cm²)
TÓPICOS EM CARDIOLOGIA - CLÍNICA III
■ Gradiente de pressão > 40 mmHg
● Dado lesão de barreira, o ventrículo está trabalhando com uma
elevada força para ejetar o sangue.
■ Velocidade de Pico > 4 m/s
● Dado lesão em barreira, velocidade de ejeção é grande
○ Acompanhamento do paciente
■ Leve 5 anos
■ Moderada 2 anos
■ Severa 6 meses a 1 ano
# A PRESENÇA DE SINTOMAS É PREDITOR DE MORTALIDADE MAIS POTENTE
QUE OS ACHADOS ECOCARDIOGRÁFICOS
# SOPRO NÃO É PREDITOR DE GRAVIDADE, PODE-SE TER UM SOPRO
ENORME MAS NÃO SER GRAVE
TRATAMENTO DA ESTENOSE AÓRTICA
● CIRURGIA CARDÍACA COM PRÓTESE
○ Complicações
■ Tromboembolismo 2,0%
■ Trombose na Prótese 0,1%
■ Sangramento severo 3,0%
● Está anticoagulado
■ Endocardite infecciosa 1,2%
○ Mortalidade de 10% nos primeiros meses.
● TRANSCATER AORTICO POR IMPLANTAÇÃO VASCULAR - TAVI
○ Colocada via femoral com juntamente com as valvas
○ Contraindicações
■ Expectativa < 1 ano ;Doença multivalvular ; Endocardite ; Trombos
■ Aorta em porcelana (calcificada) ; Idoso frágil
MANEJO DA ESTENOSE AÓRTICA
● PROFILAXIA PARA ENDOCARDITE
○ Principalmente em tratamentos odontológicos com prótese ou histórico de
endocardite
○ No Brasil se mantém a prevenção com amoxicilina 2g
● TERAPIA MEDICAMENTOSA
○ Como é um problema mecânico, a terapia medicamentosa tem papel
limitado, sendo mais funcional na fase sintomática.
○ Vasodilatadores são relativamente contraindicados em Estenose Aórtica
Grave dado hipotensão grave
TÓPICOS EM CARDIOLOGIA - CLÍNICA III
● VALVOTOMIA POR BALÃO AÓRTICO
○ Benefício relativo dado curto prazo de duração dos benefícios
■ 6 meses a um ano retornam aos sintomas originais
● TRATAMENTO CIRÚRGICO
○ Tratamento definitivo
RESUMO DA ESTENOSE AÓRTICA
● Doença do envelhecimento pela esclerose aórtica e calcificação aórtica
● A estenose aórtica é uma doença degenerativa e progressiva
● O manejo farmacológico tem pouco impacto na história natural da doença
● Pacientes idosos assintomáticos com ritmo sinusal tem baixo risco de mortalidade e a
conduta conservadora é indicada.
● Pesquisar sintomas exaustivamente pois são preditores de mortalidade e gravidade
● Ecocardiograma é o exame padrão ouro
● Paciente assintomático devem ser estratificados e acompanhados
● Pacientes sintomáticos devem ser avaliados para substituição cirurgia valvar
○ Sintomáticos ao exercício físico com estenose aórtica grave
○ Qualquer paciente com diminuição da fração de ejeção
○ Qualquer paciente submetido a revascularização do miocárdio com doença
arterial moderada ou grave.
TÓPICOS EM CARDIOLOGIA - CLÍNICA III
ESTENOSE MITRAL
● Quadro bastante sintomático
● Sexo Feminino, jovem e reumattica
“Paciente mitral assiste o aórtico jogar futebol, mas o mitral leva o caixão do aórtico”
● Cardite reumática é a causa predominante
DEFINIÇÃO
● Doenças crônicas evolutivas
● Obstrução em barreira (dado problema de abertura) entre o átrio esquerdo e o
ventrículo esquerdo
○ Área normal = 6 cm²; Sintomático < 2cm²
○ Essa obstrução da via de entrada de VE impede o enchimento adequado
durante a diástole.
■ Aumenta a pressão no átrio esquerdo
■ Aumento da pressão capilar intrapulmonar
■ Aumenta pressão no ventrículo direito
■ Aumenta a pressão no átrio direito.
■ Na estenose mitral o VE é normal
TÓPICOS EM CARDIOLOGIA - CLÍNICA III
EVOLUÇÃO DA ESTENOSE MITRAL
● ECG
○ Pode mostrar fibrilação atrial e aumento do Átrio Esquerdo com
○ Desvio de eixo para direita dado hipertrofia do ventrículo direito
● Raio X
○ Aumento de Átrio Esquerdo pode gerar
■ Congestão pulmonar
■ Compressão do nervo laríngeo recorrente
● ECOCARDIOGRAMA
○ Padrão ouro para diagnóstico da mobilidade valvar mitral, gradiente pressórico
e área valvar mitral
Foto: Lesão de mitral calcificada
SINAIS E SINTOMAS
● Dispneia progressiva 70%
○ Dilatação do AE com consequente congestão pulmonar dado aumento da
pressão capilar pulmonar caracterizando a hipertensão pulmonar
■ Piora com exercícios, febre, taquicardia e gravidez (maior predomínio
em mulheres assim como o reumatismo)
● Pressão Transmitral aumentada
○ Evolui com aumento do átrio esquerdo e fibrilação
● Sintomas de insuficiência cardíaca direita
○ Secundário à hipertensão pulmonar
● Hemoptise
○ Devido a ruptura dos vasos brônquicos
○ secundário à pressão capilar pulmonar elevada
● Mortalidade devido a congestão pulmonar progressiva, infecção e tromboembolismo
● Onda A proeminente nas pulsações jugulares
○ Devido a hipertensão pulmonar e a hipertrofia ventricular direita
● Fáceis mitral
TÓPICOS EM CARDIOLOGIA - CLÍNICA III
○ rosado na face - patognomônico ; Quando a estenose mitral é grave e o débito
cardíaco diminui, há vasoconstrição, resultando em manchas roxo-rosadas nas
bochechas das pacientes.
● Sopro Diastólico
○ Ruflar diastólico de baixa frequência mais proeminente no ápice
○ Melhor audível com o paciente deitado do lado esquerdo na expiração
○ Intensidade do sopro diastólico não se correlaciona com a gravidade da
estenose
● Click de abertura mitral
MANEJO DA ESTENOSE MITRAL
● MEDICAMENTOS
○ Tanto na Estenose Mitral quanto na Estenose Aórtica,
■ O problema é mecânico e a terapia medicamentosa não impede a
progressão da doença.
■ Medicamento reduz sintoma mas não reduz progressão
○ Betabloqueadores, Digoxina, Bloqueadores do canal de cálcio
■ Para controle da frequência cardíaca e, portanto, prolongando a
diástole para melhorar o enchimento do ventrículo esquerdo na
diástole
○ Diuréticos para sobrecarga de fluidos
○ Profilaxia da Endocardite Infecciosa
■Faz-se antes para não se arrepender depois. Amoxicilina 2g
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INSUFICIÊNCIA AÓRTICA
● Definição: Refluxo parcial do volume ejetado do ventrículo esquerdo durante a
diástole,
○ É secundário à coaptação (fechamento) ineficaz das válvulas cúspides da
valva aórtica.
● Pode ser aguda ou crônica, se aguda é uma emergência, quase que mandatório de
cirurgia dado descompensação do paciente em horas
○ Na fase aguda não se tem fases de adaptação do sistema cardiovascular
Imagem: Jato de refluxo importante retornando o sangue que deveria sair pela aorta.
ETIOLOGIA
Etiologia da Insuficiência Crônica aórtica : Reumática, válvula aórtica bicúspide, endocardite
infecciosa, luética
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TRATAMENTO DA INSUFICIÊNCIA AÓRTICA AGUDA
● Insuficiência Aórtica Aguda é uma emergência Cirúrgica
○ Faz-se uso de
■ Inotrópico positivo
● Dopamina ou dobutamina
○ Para ajudar a compensar o débito
■ Vasodilatadores
● mesmo com hipotensão
● Nitroprussiato
■ Evitar beta-bloqueadores
EVITAR BETABLOQUEADORES POIS, TANTO NA
INSUFICIÊNCIA AÓRTICA OU MITRAL, A TAQUICARDIA
É UM MECANISMO COMPENSATÓRIO DO DÉBITO
REDUZIDO.
Imagem: Paciente com endocardite e ruptura de válvula aórtica, etiologías principais da
insuficiencia aguda aórtica é Endocardite e dissecção aórtica
FISIOPATOLOGIA DA INSUFICIÊNCIA AÓRTICA CRÔNICA
● Todo volume que deveria ir adiante acaba retornando, causando sobrecarga do
ventrículo esquerdo.
● Pressão sistólica aumentada e a diastólica diminuída
● Mecanismos compensatórios
○ Dilatação do Ventrículo Esquerdo
○ Hipertrofia do Ventrículo Esquerdo
○ Dilatação progressiva que evolui para insuficiência cardíaca.
● Assintomático até a 4º década de vida com taxa de progressão de 5% ao ano
● SINTOMAS PROGRESSIVOS DA INSUFICIÊNCIA AÓRTICA CRÔNICA
○ Dispnéia
■ Dispneia progressiva aos esforços
■ ortopneia e dispneia paroxística noturna
○ Angina noturna
■ Devido à diminuição da frequência cardíaca e redução da pressão
arterial diastólica
○ Palpitações: Arritmias
○ Pressão sistólica elevada (19 mmHg) e pressão diastólica reduzida
(5mmHg)
○ Pressão de pulso amplo
○ Pulso de Corrigan
TÓPICOS EM CARDIOLOGIA - CLÍNICA III
■ Aumento da amplitude do pulso carotídeo (dança das carótidas)
○ Sinal de Quincke
■ Variação da tonalidade subungueal pulsátil, palidez e ruborização à
compressão leve.
AVALIAÇÃO DA INSUFICIÊNCIA AÓRTICA
● Raio X de tórax
○ Aumento do botão aórtico
○ Volume cardíaco aumentado
○ Sinais de congestão pulmonar
● ECOCARDIOGRAMA
○ A ecocardiografia é o exame padrão ouro para o diagnóstico, estratificação e
acompanhamento do paciente com Insuficiência aórtica
■ Função do ventrículo esquerdo
● Hipertensão Ventricular Esquerdo
● Dilatação da câmara do VE
● Fração de ejeção
■ Área Valvar
■ Gradiente pressórico VE/AO
MANEJO DA INSUFICIÊNCIA AÓRTICA
● Profilaxia para endocardite infecciosa é mandatório
○ Melhor fazer para não se arrepender
● TRATAMENTO
○ Cirúrgico em pacientes sintomáticos em repouso
TÓPICOS EM CARDIOLOGIA - CLÍNICA III
INSUFICIÊNCIA MITRAL
● Doença Aguda (urgência) ou crônica
● Definição: Refluxo parcial do volume ejetado de VE para o AE durante a sístole
● A regurgitação mitral leve é fisiológica e pode ser observada em 80% dos indivíduos
normais.
Causas de insuficiência mitral aguda: Endocardite, IAM, disfunção valvular de valva protética
(urgência)
MANEJO DA INSUFICIÊNCIA MITRAL AGUDA
● Infarto do miocárdio:
○ Angioplastia primária
○ ou trombolíticos e correção cirúrgica posterior.
● Redução da pós-carga
○ Diuréticos de nitratos
■ Nitroprussiato mesmo no contexto de uma pressão arterial normal ou
hipotenso
● Evitar beta-bloqueadores
○ A taquicardia é um mecanismo compensatório para contrabalançar o volume
sistólico diminuído
# EVITAR BETABLOQUEADORES, TANTO NA INSUFICIÊNCIA AÓRTICA AGUDA
COMO MITRAL AGUDA, DADO NECESSIDADE DE COMPENSAÇÃO DO DÉBITO
POR TAQUICARDIA
MANEJO DA INSUFICIÊNCIA MITRAL CRÔNICA
● Etiologias
○ Doença cardíaca reumática
TÓPICOS EM CARDIOLOGIA - CLÍNICA III
○ Endocardite Infecciosa
○ IM isquêmico
○ Degeneração mixomatosa
○ Miocardiopatia dilatada
● Insuficiência mitral é uma sobrecarga de volume
● Mecanismos compensatorios
○ Aumento do átrio esquerdo
○ Hipertensão do VE e aumento da contratilidade
● Ausculta
○ B1 hipofonética
○ Sopro holossistólico no ápice irradiando para axila
○ no IM crônica, a intensidade do sopro se correlaciona com a gravidade
● Dispneia de esforço
○ intolerância ao exercício
● Insuficiencia cardiaca
○ Sobrecarga hemodinâmica
○ Gravidez
○ Infecção
○ Fibrilação atrial
HISTÓRIA NATURAL DA INSUFICIÊNCIA MITRAL
● Fase compensatória de 10 a 15 anos
● Paciente com IM grave assintomática tem uma taxa de mortalidade de 5% por ano
● A mortalidade aumenta progressivamente com a severidade da dispneia e insuficiência
cardíaca
EXAMES COMPLEMENTARES
● ECG
○ Evidencia o aumento do átrio esquerdo
○ Fibrilação atrial
○ Hipertrofia do VE com IM grave
●
● RX de tórax
○ Alargamento do AE
○ Aumento da artéria pulmonar central
● ECOCARDIOGRAMA
○ Estimativa de AE, tamanho e função do VE. Avaliação da estrutura e abertura
da válvula
○ Ecografia transesofágica se indefinição da ecografia torácica
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MANEJO DA INSUFICIÊNCIA MITRAL CRÔNICA
● MEDICAMENTOS
○ IECA
■ Para melhorar o débito cardíaco
○ Controle da frequência na fibrilação atrial com betabloqueadores, BCC ou
digoxina
○ Anticoagulação na fibrilação atrial valvular e flutter
■ Varfarina
○ Diuréticos
■ Para controle sobrecarga de volume
○ Profilaxia de Endocardite
■ Deve ser feito: Procedimentos considerados contaminados deve ser
feito profilaxia
TÓPICOS EM CARDIOLOGIA - CLÍNICA III
02 MIOCARDIOPATIA
● Doença progressiva primária irreversível do músculo cardíaco
● Danos às células do miocárdio
● É uma deterioração progressiva do músculo cardíaco sem etiologia definida, danos das
células e do esqueleto fibroso
ETIOLOGIA
● Miocardiopatia dilatada
● Infecciosa - Doença de Chagas
● Toxicidade
○ Por drogas antineoplásicas
● Doenças sistêmicas do tecido conjuntivo
○ Lúpus Sistêmico
● Deficiências nutricionais
○ Alcoolismo
CLASSIFICAÇÃO
● Miocardiopatia dilatada
● Miocardiopatia hipertrófica
● Miocardiopatia restritiva
● Miocardiopatia ventricular
arritmogênica
TÓPICOS EM CARDIOLOGIA - CLÍNICA III
MIOCARDIOPATIA ARRITMOGÉNICA DO
VENTRÍCULO DIREITO
● Doença do músculo cardíaco caracterizado pela substituição do músculo cardíaco
por cicatriz fibrosa e tecido adiposo. O ventrículo direito tende a ser mais afetado
● Mais comum em jovens
● Dilatação de VD.
● Sintomas precoces em adolescentes até segunda década
● Arritmia mais proeminente
● Insuficiência Cardíaca Congestiva
● Regurgitação tricúspide
● Sintomas
○ Palpitações
○ Síncope
○ Fadiga
○ Insuficiência cardíaca
■ Turgência jugular
■ Hepatoesplenomegalia
■ Ascite
■ Edema de membros inferiores
○ Arritmias ventriculares
● Tratamento
○ Antiarrítmico
■ Amiodarona / Sotalol
○ Anticoagulação
○ Digoxina
○ Diuréticos
○ Cardioversão
TÓPICOS EM CARDIOLOGIA - CLÍNICA III
MIOCARDIOPATIA DILATADA
# DISFUNÇÃO SISTÓLICA, ALTERAÇÃO DE CONTRATILIDADE
● Aumento idiopático do ventrículo esquerdo e direito
● Fração de ejeção menor que 40% dado aumento nas dimensões do VE
● Representa 25% de todos os casos de insuficiência cardíaca
● Mais comum em homens de meia idade
● Miocardiopatia dilatada (primária) ainda idiopática (análise genética em andamento)
HIPERTROFIA X DILATACAO
● Hipertrofia é aumento da musculatura cardíaca
● Na miocardiopatia existe uma diminuição da fração de ejeção importante com redução
de débito sistólico de ambos os ventrículos
○ Ocorre apoptose, necrose, fibrose na miocardiopatia
CLÍNICA
● Fadiga
● Perda de peso (sarcopenia)
● Dispnéia aos esforços
● Edema periférico
● Veias jugulares pulsáteis
● Pulsos alternados entre cheio e vazio
● Ortopneia
● Dispneia paroxística noturna
● Arritmias● Embolias
○ Tromboembolismos hepáticos, cerebrais, renais, pulmonares posteriormente
TÓPICOS EM CARDIOLOGIA - CLÍNICA III
EXAMES COMPLEMENTARES
● Raio-X
○ Alargamento de VE
○ Cardiomegalia (foto)
○ Congestão pulmonar
● ECG
○ Taquiarritmias
○ Onda Q
● ECOCARDIOGRAMA
○ Padrão ouro
○ Hipocinesia global difusa
○ FE diminuída
○ AE e VE aumentados
MANEJO DA MIOCARDIOPATIA DILATADA
● Restrição de sódio
● Vasodilatadores
● betabloqueador (fundamental)
● Sacubitril Valsartana - (excelente)
● Diuréticos (mandatório)
● Antiarrítmicos (amiodarona)
MIOCARDIOPATIA ALCOÓLICA
● Principal causa de miocardiopatia secundária e não isquêmica - 33% dos casos
● Mecanismos
○ Efeito tóxico direto do álcool; Nutricional (tiamina); Aditivos de álcool (cobalto)
● Mais comum em homens, 30 a 55 anos, com consumo elevado de álcool por mais de
10 anos.
TÓPICOS EM CARDIOLOGIA - CLÍNICA III
MIOCARDIOPATIA HIPERTRÓFICA
# DISFUNÇÃO DIASTÓLICA, ALTERAÇÃO DE COMPLACÊNCIA E RESTRIÇÃO
● Massa miocárdica aumentada em diferentes locais.
● Cavidade diminuídas
● Complacência reduzida do músculo; Rigidez do VE com consequente
comprometimento do preenchimento do VE.
● Anormalidades na deposição de colágeno e
proteínas contráteis alteradas nos miócitos
(alteração na estrutura)
● Fibrose com cicatriz visível
● Isquemia miocárdica com artérias coronárias intramurais anormais.
● Manifestações clínicas são raras, usualmente dispneia, angina, arritmias, tontura
● Morte súbita em jovens
# USO DE BETABLOQUEADOR É MANDATÓRIA PARA REDUZIR ISQUEMIA
MIOCÁRDICA E ARRITMIAS
TÓPICOS EM CARDIOLOGIA - CLÍNICA III
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
● Posição de Agachamento nas crianças
● RX com leve cardiomegalia
● Fibrilação é comum
EXAMES COMPLEMENTARES
ECOCARDIOGRAMA
● Padrão ouro para rastreamento e diagnóstico
● Hipertrofia do septo e da parede livre de VE
● Átrio esquerdo dilatado
● FE normal ou levemente alterada
● Disfunção Diastólica
ECG
● Sobrecarga de ventrículo
● Amplitude grande do QRS
● Grande desvio para esquerda
TÓPICOS EM CARDIOLOGIA - CLÍNICA III
MIOCARDIOPATIA RESTRITIVA
● Quadro de insuficiência cardíaca, com alta sensibilidade a alterações volêmicas.
● A volemia é fundamental para a compensação do débito cardíaco. (cuidado com o
uso de diuréticos)
ETIOLOGIAS
● Amiloidose
● Endomiocardiofibrose
● Doença de Fabry
● Sarcoidose
● Pericardite restritiva (foto)
FISIOLOGIA
● O miocárdio fica rígido, perdendo complacência.
● Ocorre disfunção diastólica
● Enchimento ventricular
● Função sistólica preservada
● Mecanismo fisiopatológico semelhante à pericardite
constritiva
● Prevalência < 5%
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
● Edema periférico
● Hepatoesplenomegalia
● Intolerância ao exercício
● Fraqueza
● Dispneia
● Músculo sem elasticidade e sem complacência
TÓPICOS EM CARDIOLOGIA - CLÍNICA III
EXAMES COMPLEMENTARES
ECOCARDIOGRAMA
● Padrão ouro
● Átrios dilatados
● Aumento da velocidade de enchimento de VE
● Diminuição da velocidade de enchimento atrial
● Diminuição do tempo de relaxamento isovolumétrico
TRATAMENTO
● Nenhuma terapia médica satisfatória
● Medicamentos com cautela
○ Diuréticos apenas se pressões de enchimento extremamente altas
■ NÃO USAR pois volemia compensa o débito
○ Vasodilatadores podem diminuir a pressão de enchimento
■ NÃO USAR
○ Bloqueadores dos canais de cálcio para melhorar a complacência
diastólica
○ Os digitálicos e outros agentes inotrópicos
■ NÃO USAR
TÓPICOS EM CARDIOLOGIA - CLÍNICA III
03 FIBRILAÇÃO ATRIAL
● Quadro com complicações como Taquicardiomiopatia e Tromboembolismo, os quais
aumentam em 100% a mortalidade, principalmente por AVC
○ Risco de AVC 20 x maior em pacientes com FA
○ FA está vinculado a eventos tromboembólicos como
■ AVE isquêmico
■ Embolia de membros inferiores
● Tremor em linha de base do ECG, com anarquia do QRS.
● Diagnóstico por ECG (padrão ouro)
# RITMO NÃO SINUSAL E AUSÊNCIA DE ONDA P
ETIOLOGIA
● Em jovens, álcool e hipertireoidismo
● Em idosos, apneia do sono, miocardiopatia
○ Aumento exponencial com a idade.
CLASSIFICAÇÃO
Paroxística < 7 dias
Persistente
Permanente > 1 ano
# A CLASSIFICAÇÃO NÃO MUDA A INDICAÇÃO DA ANTICOAGULAÇÃO PARA
EVITAR O TROMBOEMBOLISMO
FISIOPATOLOGIA
● Início e perpetuação da FA precisa de um gatilho, que é o substrato para sua
manutenção
● Interação de ondas anterógradas e retrógradas resultam na quebra das ondas das
correntes elétricas
● Substrato: infarto, fibrose, hipertrofia, anisotropia
● Gatilhos: extrassístoles mais frequentes
● Fatores moduladores: sistema nervoso autônomo, eletrólitos e isquemia
TÓPICOS EM CARDIOLOGIA - CLÍNICA III
● Apneia e obesidade podem desencadear a fibrilação atrial
● Focos juntos ao nodo sinusal podem desencadear ritmo irregular, a ablação desses
focos produziram bons resultados no controle da FA.
CLÍNICA
● Palpitações
● Dispneia
● Muita vezes assintomáticos
EXAME FÍSICO
● B1 variável (dado caos de QRS)
● Anisocardiosfigmia
○ Diferença entre tempo de pulso e de ausculta
● Ausência de onda A no pulso
TÓPICOS EM CARDIOLOGIA - CLÍNICA III
COMPLICAÇÕES DA FIBRILAÇÃO ATRIAL
● Principais complicações
○ Taquicardiomiopatia
■ Dilatação dado taquicardia levando a insuficiência cardíaca
○ Tromboembolismo Sistêmico
■ Estase do sangue no apêndice atrial esquerdo pode formar trombos
● AVC; Isquemia Mesentérica; Tromboembolismo de MMII
TAQUICARDIOMIOPATIA
● Dilatação causada pela taquicardia levando
ao quadro de insuficiência cardíaca
TRATAMENTO DA TAQUICARDIOMIOPATIA
● Múltiplos estudos apontam que, tanto controle de ritmo ou de frequência, são
equivalentes no controle do sintoma e prevenir complicações.
CONTROLE DA FREQUÊNCIA
● Deixa o paciente em fibrilação mas mantém frequência menor
● Manutenção da fibrilação atrial com frequência cardíaca controlada entre 80 - 110 com
○ Fármacos que aumentem a condução através do nó atrioventricular como
■ Betabloqueadores
■ Digoxina
CONTROLE DE RITMO
● Retira o paciente da fibrilação colocando-o em ritmo sinusal com onda P
● Manejo
○ Amiodarona
○ Cardioversão
■ Apenas se
● FA com menos de 48h
● ECO-transesofágico negativo para trombo em AE
● Previamente anticoagulado por 3 semanas
○ Posteriormente anticoagular por mais 4 semanas
○ Ablação
# O CONTROLE DE RITMO DEVE SER REALIZADO APENAS EM PACIENTES
ESTÁVEIS COM BAIXO RISCO DE TROMBO PREEXISTENTE EM AE
TÓPICOS EM CARDIOLOGIA - CLÍNICA III
TROMBOEMBOLISMO SISTÊMICO
● Estase sanguínea no apêndice atrial esquerdo
pode formar trombos causando
○ AVE
○ Isquemia mesentérica
○ Tromboembolismo de MMII
CHA2DS2-VASc
Utilizado para categorizar necessidade de
anticoagulação do paciente.
● C - Insuficiência Cardíaca
● H - Hipertensão Arterial Sistêmica
● A2 - Age > 75 anos
● D - DM
● S2 - Stroke prévio (AVC ou AIT)
● V - Vascular (obstruções ou infarto prévio)
● A - Age entre 65 e 74 anos
● Sc - Categoria sexual (feminino)
● Se 0 pontos, não precisa anticoagular
● Se 2 pontos, necessita anticoagular
TRATAMENTO DO TROMBOEMBOLISMO SISTÊMICO
ANTICOAGULANTES
● Varfarina
○ Inibe a vitamina K (Inibe fatores II, VII, XI e X)
○ Inibe via extrínseca da coagulação
■ Deve-se monitorar pelo tempo de protrombina; Paciente com TP-INR
entre 2 e 3 para estar bem anticoagulado
○ Reversor
■ Vitamina K e complexo protrombínico
● Novos anticoagulantes (NOACs)
○ Não devem ser utilizados em casos de Estenose Mitral e Prótese valvar
mecânica
○ Dabigatrana
■ Trombina IIa
○ Rivaroxabana; Apixabana; Edoxaban
■ Fator Xa
TÓPICOS EM CARDIOLOGIA - CLÍNICA III
04 DOENÇAS DO PERICÁRDIO
PERICARDITE AGUDA
● O achado fundamental do quadro clínico é a dor torácica pleurítica
○ Dor que piora quando se inspira fundo
■ Pericárdio inflamado encosta na pleura, gerando a dor
■ Melhora com a inclinação para frente (genupeitoral) (prece
maometana)
■ Piora a dor quando o paciente deita.
● Outro achado clínico é o atrito pericárdico, mas este não é tão eficaz pois está presente
em apenas 30% dos casos
# PRINCIPAL ACHADO CLÍNICO É DOR TORÁCICAPLEURÍTICA , A QUAL PIORA
NA INSPIRAÇÃO
ETIOLOGIA
● Principal causa disparado é a Viral
● Autoimunes
○ Lupus
○ Artrite reumatóide
○ Febre Reumatóide
● Metástases neoplásicas, mais comumente do pulmão e mama
● Uremia em síndrome nefrótica grave
● Actínica, radiação de radioterapias
● Pós Cirurgias Cardíacas
● Síndrome de Dressler
○ Pericardite auto imune 2 semanas pós infarto do miocárdio
■ O processo libera proteínas, que vão gerar anticorpos, os quais
iniciaram a inflamação pericárdica
# CAUSAS NÃO INFECCIOSAS PODEM NÃO GERAR DOR
TÓPICOS EM CARDIOLOGIA - CLÍNICA III
ECG DA PERICARDITE AGUDA
FASES DA EVOLUÇÃO DA DOENÇA
1. Fase inicial: Supra de ST e Infra de PR
a. Se paciente com dor: Taquicardia
2. Após semanas: ST e PR normalizam, onda T achatada
3. Inversão Difusa de onda T
4. Normalização em quadros autolimitados virais
# SUPRA DE ST NA PERICARDITE É FELIZ,
DIFERENTEMENTE DO INFARTO QUE É TRISTE
RAIO-X
● Normal na pericardite aguda
○ Utilizado para diagnóstico diferencial
DIAGNÓSTICO DA PERICARDITE AGUDA
# SUPRA DE ST E INFRA DE PR + DOR PLEURÍTICA
TRATAMENTO
● AINE ou AAS
● Colchicina
○ 1º pericardite aguda 3 meses de colchicina
○ recidivas 6 meses de colchicina
● Corticóides apenas se paciente não pode tomar AINEs ou para tratamento de
doenças de base, como no lúpus eritematoso sistêmico.
○ Aumenta recidivas de pericardite
INTERNAÇÃO
● Se temperatura > 38ºC
● Se evolução > 2 semanas
● Se Derrame ou Tamponamento
● Se não houver resposta ao AINE
● Se Miopericardite: A elevação de troponina indica inflamação do miocárdio
TÓPICOS EM CARDIOLOGIA - CLÍNICA III
DERRAME DO PERICÁRDIO E TAMPONAMENTO
● A pericardite aguda pode evoluir para um derrame no pericárdio, o qual pode produzir o
quadro de tamponamento cardíaco.
○ Tamponamento é o derrame que acomete a hemodinâmica, produzindo
Hipotensão dado dificuldade do enchimento do coração
● É o acúmulo de líquido entre as lâminas visceral e parietal do pericárdio
● Podem ser sangue, exsudato e transudato.
○ Causa abafamento das bulhas
SINAIS E SINTOMAS DO DERRAME
● Pulso Paradoxal
○ Fisiologicamente ocorre, na inspiração, redução da pressão intratorácica,
aumentando o retorno venoso. A exacerbação desse fenômeno é o pulso
paradoxal.
○ No Sinal do Pulso Paradoxal, ocorre redução da pressão arterial > 10
mmHg durante a inspiração (respirar fundo)
● Redução do descenso Y
○ Ocorre queda da pressão intraventricular do pulso na diástole, no
tamponamento, dado pressão elevada intraventricular, não ocorre o descenso
● Tríade de Beck
○ B - Bulhas abafadas
○ E - Estase Jugular (Turgência)
○ C - Choque de Hipotensão
ETIOLOGIAS DOS DERRAMES PERICÁRDICOS
● Hipotireoidismo - Este derrame pericárdico não causar tamponamento pois é lento
● Podem causar tamponamento
○ Uremia - Dado síndrome nefrótica
○ Neoplasias - Dado metástases oriundos usualmente do pulmão e Mama.
EXAMES COMPLEMENTARES
ECG
● Alternância elétrica
○ O ECG é caracterizado pela alternância no tamanho da onda QRS
○ Coração fica “sambando” dentro do saco pericárdico, afastando-se e
aproximando-se do eletrodo do ECG
TÓPICOS EM CARDIOLOGIA - CLÍNICA III
● Complexos QRS grandes e outros pequenos.
RAIO-X
● Coração em formato de moringa dado
presença de líquido intra pericárdico
ECOCARDIOGRAMA
● Presença de líquido na cavidade
pericárdica
● Sinal de colabamento do átrio e
ventrículo direito em tamponamentos
TRATAMENTO DO DERRAME
● Hipotireoidismo - Levotiroxina
● Uremia - Diálise imediata
● Tuberculose - Esquema RIPE
● Tamponamento - Pericardiocentese por punção de Marfan
TÓPICOS EM CARDIOLOGIA - CLÍNICA III
PERICARDITE CONSTRITIVA
● Pericardite Constritiva é a evolução para fase crônica da doença do pericárdio
● A inflamação inicial (pericardite aguda) pode ou não evoluir com derrame e
tamponamento, posteriormente o pericárdio pode calcificar.
QUADRO CLÍNICO DO PERICÁRDIO CALCIFICADO
● Insuficiência Cardíaca Direita
○ Sinais e sintomas de congestão sistêmica
■ Estase Jugular
■ Hepatoesplenomegalia
■ Ascite
■ Edema de MMII
○ Ausculta
■ Knock Pericárdico no início da diástole
○ Descenso Y fica proeminente
○ Sinal de Kussmaul
■ Em condições normais, quando se inspira, a pressão venosa cai.
■ No Sinal de Kussmaul, quando se inspira, a turgência jugular
aumenta (pois o coração direito está apertado dentro do pericárdio)
ETIOLOGIA
● Principal causa Tuberculose
○ Pode estar tanto na fase aguda quando na fase Crônica
○ Diagnóstico por Biópsia (granuloma caseoso) ou por Adenosina Deaminase
(ADA)
○ Tratamento da tuberculose por esquema RIPE (Rifampicina, Isoniazida,
Pirazinamida e Etambutol)
EXAMES COMPLEMENTARES
● RAIO-X
○ Sinal da casca do ovo, achado típico
no Rx.
■ Pericárdio calcificado
TRATAMENTO DA PERICARDITE
CONSTRITIVA
● Pericardiotomia
○ Retirada Cirúrgica do pericárdio
calcificado.
TÓPICOS EM CARDIOLOGIA - CLÍNICA III
RESUMO DAS DOENÇAS DO PERICÁRDIO
EXAME FÍSICO RAIO-X ECG TRATAMENTO
PERICARDITE
AGUDA
Dor Pleurítica Normal Supra de ST e Infra
de PR
AINE + Colchicina
TAMPONAMENTO
CARDIACO
Tríade de Beck
Pulso Paradoxal
Moringa Alternância do QRS
Baixa Voltagem
Pericardiocentese
PERICARDITE
CONSTRITIVA
Knock Pericárdico
Sinal de Kussmaul
Calcificações Pericardiotomia
TÓPICOS EM CARDIOLOGIA - CLÍNICA III
05 DOENÇAS DA AORTA
● Elevada frequência em idosos, com elevada mortalidade.
● 70% são assintomáticos. (achado acidental)
○ Fumantes devem ser investigados ativamentes
● Pode evoluir para Dissecção de aorta, a mais letal das patologias da aorta, 40% de
mortalidade imediata
ANEURISMA DE AORTA
● Dilatação permanente, localizada em artéria, com mais de 50% de aumento se
comparado ao diâmetro normal esperado.
● Podem ser fusiformes ou saculares.
LOCALIZAÇÃO
● Ascendente
● Arco Aórtico
● Torácica 20%
● Toracoabdominal 2%
● Abdominal 60%
ETIOLOGIA
● Aorta ascendente
○ Alterações degenerativas da média
○ Aterosclerose
● Aorta descendente
○ Aterosclerose.
FATORES DE RISCO
● Hipertensão arterial
● Valva aórtica bicúspide
● Síndrome de Marfan
○ Alteração de fibrina
● Aterosclerose
● Tabagismo
● DPOC
#Não está associada ao Diabetes Mellitus
TÓPICOS EM CARDIOLOGIA - CLÍNICA III
FISIOPATOLOGIA
● Degeneração da camada média
○ Perda das fibras elásticas
○ Perda de células musculares
○ Tabagismo está associado ao aumento da velocidade de degeneração da
camada média
○ Essas mudanças patológicas resultam na dilatação da aorta com risco de
dissecção e ruptura.
● A ruptura parcial da camada íntima produz um falso aneurisma com uma luz falsa
○ tratamento cirúrgico
CLÍNICA E EXAME FÍSICO
● Maioria é assintomática
● Dor precordial em casos de dissecção
● Tosse e dispneia (quadro grave)
● Raramente a massa pulsátil no abdome.
● Achado ocasionalmente em Rx ou Eco.
● Tabagismo, DPOC, Marfan - busca ativa
● Ultrassom é o exame de triagem.
● Rx com achado clássico (imagem)
● Após US, deve-se fazer TC para análise
acurada.
RISCO DE RUPTURA
● Aneurisma < 4 cm de diâmetro Risco anual de 0%
● Aneurisma > 8 cm de diâmetro Risco anual de 30 a 50%
INDICAÇÃO DE CIRURGIA
● Sintomáticos
● Diâmetro > 6 cm mesmo em assintomáticos
● Marfan familiar
● Expansão > 1 cm / ano
● Saculares ou aneurismas assimétricos
TÓPICOS EM CARDIOLOGIA - CLÍNICA III
CLASSIFICAÇÃO
TRATAMENTO DO ANEURISMA
● Endoprótese por artéria femoral.
TÓPICOS EM CARDIOLOGIA - CLÍNICA III
DISSECÇÃO DE ANEURISMA AÓRTICO
● A maioria dos casos podem ser diagnosticados por estes 3 achados
○ Dor de início súbito de intensidade lancinante
○ Alargamento da aorta ou mediastino no Rx
○ Déficit de pulsos periféricos
● Conduta é sempre cirurgia.
CLASSIFICAÇÃO DE STANFORD e DeBakey
● Tipo A - Aorta Ascendente
○ IA - Ascendente e descendente
○ IIA - Apenas ascendente
● Tipo B - Aorta Descendente
○ III
EXAMES COMPLEMENTARES
● Rx simples
○ Anormal em 80% dos casos
● TOMOGRAFIA
○ Maior sensibilidade e especificidade
INDICAÇÃO DE CIRURGIA
● Dissecção tipo I e II (A)
○ Sempre cirúrgica
● Dissecçãotipo III (B)
○ Somente nas complicações
○ Tratamento clínico
TÓPICOS EM CARDIOLOGIA - CLÍNICA III
06 ENDOCARDITE INFECCIOSA
FISIOPATOLOGIA
● Um fluxo turbilhonado pode causar lesão endotelial,
● A lesão no endotélio dá início ao processo cicatricial, que vai gerar uma endocardite
trombótica não bacteriana
● A endocardite trombótica não bacteriana (ETNB) será o ambiente para a multiplicação
de bactérias que possam no sangue (bacteremia) causando a endocardite infecciosa
● A endocardite infecciosa acomete mais as regiões das valvas e em dispositivos
(como marcapasso)
DIAGNÓSTICO - CRITÉRIOS DE DUKE (CES PIFEM)
● Critérios Maiores
○ C - Cultura positiva
■ Hemocultura positiva para
● Staphylococcus aureus 31,2%
● Streptococcus viridans
● Streptococcus gallolyticus
● Enterococcus sp.
○ E - Eco com vegetação
■ Ecocardiograma (torácico ou transesofágico) com vegetação,
abscesso ou deficiência de prótese valvar.
○ S - Sopro Novo
■ Não pode ser sopro mais intenso e sim sopro novo
● Critérios Menores
○ P - Predisposição
■ Usuários de drogas injetáveis
■ Lesão em valva nativa
■ Valva protética
○ I - Imunológicos
■ Glomerulonefrite
■ Fator reumatóide elevado
■ Paciente com nódulos de Osler
● Nódulos violáceos e dolorosos
■ Mancha de Roth
● Manchas na córnea em fundo de olho
○ F - Febre > 38ºC
○ E - Embólicos
■ Infarto Pulmonar
■ Aneurismas micóticas
TÓPICOS EM CARDIOLOGIA - CLÍNICA III
■ AVE hemorrágico
■ Hemorragia conjuntival
■ Manchas de Janeway
● Manchas nas mãos como se
fossem pequenas hemorragias,
não dolorosas
○ M - Microrganismos atípicos
DIAGNÓSTICO
● 2 critérios Maiores
○ Ex: Cultura Positiva e Eco com vegetação
● 1 critério Maior e 3 menores
○ Ex: Cultura positiva + Febre + Usuário de drogas injetáveis + manchas de
Janeway
TÓPICOS EM CARDIOLOGIA - CLÍNICA III
AGENTES ETIOLÓGICOS DA END. INFECCIOSA
● Endocardite em Valva Nativa
○ Streptococcus viridans
■ Muito comum na boca e pós tratamento dentário
■ Quadro mais subagudo (mais arrastado que com S. aureus)
● Usuários de drogas injetáveis
○ S. aureus, pois é residente da pele
○ Acomete usualmente a tricúspide.
■ Pode embolizar para pulmão (lado direito)
○ Endocardite Infecciosa Aguda
● Procedimentos no TGU ou TGI
○ Enterococcus sp.
● Câncer colorretal
○ Streptococcus gallolyticus (S. bovis)
COMPLICAÇÕES
● Insuficiencia cardiaca
○ Mais comum
● Insuficiência Valvar
○ Cirurgia
● Abscessos perivalvar
○ Pode causar bloqueios de ramo em ECG dado lesão em nodo AV.
● Bacteremia persistente
○ Pode ser abscesso - tratamento cirúrgico para drenagem
● Aneurismas micóticos no cérebro
○ Meningoencefalite; Hemorragia
○ AVC infeccioso - Não pode anticoagular e sim dar antibióticos
● Problemas Renais
○ Abscesso; Infarto; Glomerulonefrite por imunocomplexos
● Abscessos Esplênicos
TÓPICOS EM CARDIOLOGIA - CLÍNICA III
TRATAMENTO E PROFILAXIA
TRATAMENTO EMPÍRICO
Tratamento baseado nos patógenos mais comuns de 4 a 6 semanas
● Pós procedimento odontológico - Endocardite Infecciosa Subaguda
○ S. Viridans
■ Penicilina ou Ampicilina ou Ceftriaxona + Gentamicina
● Pós procedimento no TGU ou TGI
○ Enterococcus sp.
■ Ampicilina + Gentamicina
● Usuário de drogas injetáveis
○ S. aureus
■ MSSA - Oxacilina
■ MRSA - Vancomicina
# Não usar vancomicina + Gentamicina dado nefrotoxicidade em casos de drogas
injetáveis
INDICAÇÃO CIRÚRGICA
1. Insuficiencia cardiaca
a. Edema Agudo de Pulmão
b. Choque cardiogênico
2. Infecção não controlada
a. Abscesso
b. Vegetação
c. Fungos
3. Prevenção de embolismo
a. Vegetação > 10mm + embolia
b. Vegetação > 30 mm
# Embolia + hemorragia em SNC, evita-se cirurgia até mudar o quadro.
PROFILAXIA PARA ENDOCARDITE
● Pacientes com Endocardite Infecciosa Prévia
● Paciente com Prótese valvar
● Pacientes com cardiopatia congênita
● Em procedimentos de alto risco
○ Odontologia com perfuração de gengiva
○ Perfurações de mucosas em TGU ou TGI
● Quando não precisa
○ Cirurgia de revascularização do miocárdio
○ Se tem stent; se tem marcapasso