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Bronquiolite viral aguda - BVA
A bronquiolite é uma doença infecciosa, de etiologia predominantemente viral, mais incidente em lactentes menores de 24 meses (principalmente os menores de seis meses).
Consiste na obstrução inflamatória das pequenas vias aéreas inferiores (bronquíolos). 
Aos dois anos, quase todas as crianças já foram infectadas. A doença é mais grave entre o primeiro e terceiro mês de vida. 
PREVALÊNCIA: meses de outono e inverno
AGENTE ETIOLÓGICO: vírus respiratório sincicial (responsável por mais de 50% dos casos), rinovírus, parainfluenza e metapneumovirus.
Obs: Bactérias não causam bronquiolite! Porém algumas vezes podem ser identificadas infecções concomitantes – bronquiolite viral + coqueluche (Bordetella pertussis).
· O quadro pode recidivar e mais de um vírus pode ser isolado durante o episódio. 
FISIOPATOLOGIA: 
· Nem todas as crianças infectadas desenvolvem a doença!
· Inflamação, necrose celular, edema, aumento da produção de muco, broncoespasmo no epitélio brônquico.
FATORES DE RISCO: prematuridade extrema (idade gestacional inferior a 29 semanas), doença pulmonar crônica (displasia broncopulmonar) e cardiopatia congênita. Idade inferior a 12 semanas. Defeitos anatômicos nas vias aéreas.
· COMUM: História de contato com paciente resfriado antes do inicio dos sintomas.
PERÍODO DE INCUBAÇÃO: quatro a cinco dias. 
QUADRO CLÍNICO: 
· Muitas vezes é precedido por uma história de um a três dias de sintomas do trato respiratório superior (por exemplo, congestão nasal e/ou secreção)
· Sintomas de infecção de vias aéreas superiores: congestão nasal e coriza serosa, que evoluem após dois a quatro dias com acometimento das vias aéreas inferiores com tosse, taquipnéia e esforço respiratório. Febre (temperatura axilar inferior a 39 graus) e redução da aceitação da dieta.
· Apnéia tem sido relatada em casos graves ou prematuros.
· Sinais de estresse respiratório → taquipneia (aumento da frequência respiratória) e dispneia (ex.: batimento de aletas nasais, retrações intercostais e subcostais). 
· Apresentam sibilos e crepitações.
· Não se esquecer de avaliar 
· Estado de hidratação (por exemplo, ingestão de líquidos, produção de urina)
· Sintomas de dificuldade respiratória (taquipnéia, batimento de asa de nariz, retrações, grunhidos)
· Cianose
· Episódios de inquietação ou letargia (podem indicar hipoxemia e/ou insuficiência respiratória iminente)
· História de apneia com ou sem cianose ou bradicardia
CURSO CLÍNICO: A doença típica com bronquiolite começa com sintomas do trato respiratório superior, seguidos por sinais e sintomas do trato respiratório inferior nos dias 2 a 3, que atingem o pico nos dias 3 a 5 e depois desaparecem gradualmente ao longo de duas a três semanas.
EXAME FÍSICO: variável! roncos, sibilos e/ou crepitações. Sinais de esforço respiratório: tiragem intercostal, batimento de aleta nasal, retração xifóide e balanço toracoabdominal. A taquipnéia é achado frequente, pode haver aumento de tempo expiratório.
· Os achados do exame característico da bronquiolite incluem taquipnéia, retrações intercostais e subcostais, sibilância expiratória e tosse.
Obs: O exame físico pode ser caracterizado pela presença dos sibilos (inspiratórios ou bifásicos, dependendo do grau de obstrução) e prolongamento do tempo expiratório. 
EXAME DE IMAGEM: 
· Radiografias de tórax não são necessárias na avaliação de rotina.
· Eles devem ser obtidos apenas se houver achados clínicos sugestivos de outros diagnósticos potenciais
DIAGNÓSTICO:história clínica e exame físico em criança < 2 anos. Exames complementares reservados quando na suspeita de outros diagnósticos ou de complicações.
 Os achados do exame característico da bronquiolite incluem taquipnéia, retrações intercostais e subcostais, sibilância expiratória e tosse.
· PNEUMONIA é um diagnóstico diferencial importante e deve ser pensada sempre que houver febre alta (temperatura axilar acima de 39 graus) e de crepitações fixas.
CRITÉRIOS DE INTERNAÇÃO: apnéia, esforço respiratório importante, cianose central, saturimetria persistentemente baixa, frequência respiratória superior a 70 irpm e problemas sociais ou dificuldade de acesso rápido a serviço médico. 
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL 
· Asma→diagnóstico difícil antes dos três anos de idade
· Sibilância ou asma recorrentes desencadeadas por vírus, 
· Doença pulmonar crônica (bronquiolite obliterante),
· Aspiração de corpo estranho, 
· Coqueluche
· Fibrose cística 
· Cardiopatias congênitas, insuficiência cardíaca.
· Refluxo gastroesofágico → pode provocar broncoespasmo recorrente na presença ou na ausência de aspiração de conteúdo gástrico para dentro da árvore respiratória
· Pneumonia Bacteriana
QUANDO INTERNAR?
· Aparência tóxica, má alimentação, letargia ou desidratação.
· Dificuldade respiratória moderada a grave, manifestada por um ou mais dos seguintes sinais: batimento de asas nasais; retrações intercostais, subcostais ou supraesternais; frequência respiratória >70 respirações por minuto; dispneia; ou cianose;
· Apnéia;
· Hipoxemia com ou sem hipercapnia (tensão arterial ou capilar de dióxido de carbono >45 mmHg); estudos avaliando SpO 2 (saturação de oxigênio) <95%;
· Cuidadores que não podem cuidar deles em casa.
 TRATAMENTO
 O TRATAMENTO DE BVA CONSISTE EM MEDIDAS SUPORTIVAS!
· Controle da temperatura, aporte hídrico e nutricional adequados e limpeza das vias aéreas superiores com salina fisiológica.
· A única medida que se tem certeza do benefício na BVA é a oxigenioterapia em casos graves, que persiste como efetiva há mais de 40 anos. Sat abaixo de 90% ou 92%.
· Hidratação oral ou de acordo com a necessidade
· Fisioterapia não tem indicação de rotina
· Corticóide não indicado – riscos maiores que benefícios
· Antibiótico – Se infecção associada.
· Tratamento individualizado,
· Evitar o uso excessivo de medicações e procedimentos desnecessários que nada auxiliam na evolução da doença e deixam o paciente mais ansioso e agitado, piorando ainda mais seu estado clínico. 
· Broncodilatadores (UpToDate) 
· Não sugerimos rotineiramente broncodilatadores inalatórios para o manejo do primeiro episódio de bronquiolite em crianças.
· No entanto, uma tentativa única de broncodilatadores inalatórios pode ser necessária para bebês e crianças com bronquiolite grave.
· DOSE:2,5 a 5 mg; repita conforme necessário com base na condição clínica, sintomas e resposta; pode administrar tão freqüentemente quanto a cada 20 minutos por até 3 doses ou pode administrar continuamente se necessário.
· Oxigênio suplementar: Fornecido por cânula nasal, máscara facial ou caixa de entrada para manter a SpO 2 acima de 90 a 92%.
PROFILAXIA
· A lavagem das mãos e evitar contato com doentes é essencial para prevenir a disseminação viral.
· Anticorpo monoclonal Palivizumabe é indicado profilaticamente em casos selecionados.
· MS atualmente indica para: prematuros com idade gestacional inferior a 28 semanas e com menos de um ano durante a sazonalidade, além de crianças com menos de dois anos e diagnóstico de broncodisplasia ou doença cardíaca com repercussão hemodinâmica. A medicação deve ser administrada por cinco meses consecutivos, iniciando um mês antes da sazonalidade. Essa sazonalidade corresponde, na região Sudeste, aos meses de março a julho, sendo, então, indicada a medicação a partir do mês de fevereiro. 
SINAIS DE ALERTA PARA INFECÇÕES SECUNDÁRIAS: necessidade de oxigênio (FiO2) maior que 50%, febre alta (superior a 39 graus) e piora clínica progressiva, apesar dos cuidados de suporte adequados.
· Otite média aguda e pneumonia bacteriana são as infecções secundárias mais descritas. 
Prevenção: 
· Palivizumab é comercialmente disponível e deve ser administrado na dose de 15 mg/kg por via Intramuscular (IM).
· Está indicada para crianças de alto risco, como aquelas portadoras de doença pulmonar crônica, prematuros (≤ 29 semanas) e bebês com cardiopatia congênita
CRITÉRIOS DE ALTA: 
Critérios clínicos mínimos para alta do hospital ou departamento de emergência incluem:
· FR <60respirações por minuto para idade <6 meses, <55 respirações por minuto para idade de 6 a 11 meses e <45 respirações por minuto para idade ≥12 meses
· O cuidador sabe como desobstruir as vias aéreas do bebê.
· O paciente está estável enquanto respira ar ambiente; A alta do hospital exige que o paciente permaneça estável por pelo menos 12 horas antes da alta
· O paciente tem ingestão oral adequada para prevenir a desidratação
· A educação dos cuidadores está completa
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