Poliartrites Poliarticulares

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Poliartrites
Poliarticulares podem cursar inicialmente como monoarticulares.
Diagnóstico de Poliartrites
· Migratória → febre reumática, gonocócica (pode ser mono ou poliartrite).
· Doenças reumatológicas sistêmicas → LES, artrite reumatóide, esclerose sistêmica, doenças de Behcet e Sjogren (acometimento de parótida e glândulas lacrimais, gerando xerostomia e xeroftalmia).
· Vasculites sistêmicas → poliarterite nodosa, púrpura de Henoch Scholein, vasculites de hipersensibilidade.
· Espondiloartropatias → espondilite anquilosante, artrite psoriásica, doença inflamatória intestinal, artrite reativa (Shiguella, Salmonela, Chlamýdia trachomatis, Yersinia, Campilobacter).
· Artrites virais → Parvovirus B19, enterovírus, adenovírus, Epstein–Barr, coxsxackie vírus, citomegalovírus, HIV, hepatites, rubéola.
· Endocrinopatias → Hipotireoidismo, hipertireoidismo e hiperparatireoidismo.
· Outros: Sarcoidose, osteoartrite, fibromialgia, endocardite bacteriana aguda e síndromes paraneoplásicas.
Artrite reumatóide
Epidemiologia e fatores de risco:
· Artrite reumatoide (AR) é uma condição de inflamação crônica que afeta cerca de 0,5-1% da população, em mulheres na 4ª ou 5ª década de vida, enquanto os homens apresentam acometimento mais tardio (6ª a 8ª décadas de vida) tornando-a uma das artrites inflamatórias mais comuns na prática médica.
· Os fatores predisponentes incluem aspectos genéticos (HLA/epítopo compartilhado), hormonais (estrógeno, alterações da tireóide) e ambientais (tabagismo e infecções). 
· O risco de desenvolvimento da doença com história familiar positiva é de 3 a 5 vezes.
História clínica:
· Poliartrite de pequenas articulações, mas pode haver início monoarticular. 
· Rigidez matinal prolongada. 
· Edema e diminuição de força nos membros. 
· Fadiga, hiporexia e perda de peso.
· Fatores de pior prognóstico: 
· Fator reumatóide positivo e em altos títulos.
· Grande número de articulações acometidas.
· Baixo nível sócio econômico e cultural.
· Alta persistente da atividade da doença.
· Gênero feminino.
· Erosões precoces nas radiografias.
· Histórico familiar altamente positivo. 
· Instalação insidiosa com duração de semanas a meses.
· Frequentemente sintomas sistêmicos → febre baixa, perda de peso e fadiga.
· Geralmente em pequenas articulações → dor, aumento do volume, rigidez prolongada e piora pela manhã.
· Mãos são os locais mais frequentes, gerando grande incapacidade funcional.
Manifestações extra-articulares:
· Síndrome de Sjögren (35% dos pacientes com AR).
· Vasculite de pequenos casos.
· Doença arterial coronariana.
· Pericardite (50% dos pacientes).
· Pleurite, doença pulmonar intersticial, nódulos pulmonares, Síndrome de Caplan (AR+ nódulos pulmonares e pneumoconiose).
· Ceratoconjuntivite, esclerite dolorosa.
· Sintomas neurológicos: síndrome do túnel do carpo e do tarso.
· Síndrome de Felty: AR + esplenomegalia + neutropenia.
· Sintomas renais: raro, mas pode ocorrer nefrite membranosa, vasculite ou por amiloidose secundária.
Exame clínico:
· Proliferação sinovial (pannus).
· Cistos sinoviais.
· Nódulos reumatóides.
· Doença tardia: Dedo em “pescoço de cisne” e em “botoeira”. Subluxação de metacarpofalangianas. Atrofia da musculatura extrínseca. Desabamento do arco plantar medial. Síndrome do túnel do carpo e túnel do tarso.
Achados laboratoriais:
· Anemia da doença crônica.
· Trombocitose: como marcador de inflamação.
· VHS e PCR.
· Anticorpos antiproteínas citrulinadas (ACPA) - profilagrina, a filagrina e a vimentina.
· Fator reumatóide – IgM, IgG ou IgA – 50% possuem nas fases iniciais e 25 % a 30% durante a evolução nos próximos 2 anos. 
Critérios classificatórios:
Achados radiológicos:
· Osteopenia periarticular → mais frequente.
· Achados mais típicos precoces → redução do espaço articular e erosões ósseas (metacarpo falangianas e interfalângicas proximais).
· Achados mais típicos tardios→ subluxações, perda do alinhamento articular e fusão dos ossos do carpo.
Diagnóstico diferencial:
· Síndromes virais → hepatites virais, HIV, rubéola, parvovírus B19, vírus Epstein-Barr.
· Artrite psoriásica, artrite reativa.
· Gota úrica e pseudogota (condrocalcinose).
· Lupus eritematoso sistêmico.
· Polimialgia reumática.
· Doença de Still (artrite inflamatória, com manifestação de sintomas como dor e destruição das articulações, febre, erupção cutânea, dor muscular e perda de peso.
· Síndromes paraneoplásicas.
· Osteoartrites (erosiva das mãos).
· Sarcoidose e febre reumática.
Tratamento:
· Antiinflamatórios não hormonais (AINH) → alívio dos sintomas.
· Corticosteróides → melhora sintomática e retarda progressão radiográfica.
· Antimetabólicos que inibem a síntese de DNA e a reprodução celular → Metotrexate: droga de escolha, melhora de sinais de atividade.
· Antimaláricos (cloroquina e hidroxicloroquina).
· Antiinflamatórios e imunomoduladores → Sulfassalazina: monoterapia nos casos mais leves.
· Inibidores de formação do diidroorotato e das tirosinoquinases → Leflunomida. 
· Imunobiológicos → Anti TNF alfa: etarnecepte, infliximabe, adalimumabe, certolizumabe, golimumabe.
· Bloqueadores do receptor da IL-6 → tocilizumab e a sarilumab.
· Moduladores da coestimulação de linfócitos → abatacepte.
· Depletor de linfócitos B → rituximabe, tofanicibe.
· Imunossupressores (formas mais graves) → azatioprina, ciclosporina, ciclofosfamida.
Lupus eritematoso sistêmico
· Doença crônica multissistêmica que afeta com maior frequência mulheres em idade fértil. 
· É caracterizado pela produção de autoanticorpos. Além dos sintomas constitucionais, a doença acomete mais frequentemente a pele e as articulações, embora serosite, nefrite, citopenias hematológicas e manifestações neurológicas possam ocorrer durante a evolução da doença. 
· Cursa com fases de remissão e exacerbações.
Quadro clínico e diagnóstico:
 
· Fadiga, mialgia, febre, perda de peso e linfadenomegalias.
· Erupção cutânea malar (em asa de borboleta).
· Erupção cutânea fotossensível.
· Erupção cutânea discóide.
· Úlceras orais.
Fatores de risco:
· Gênero feminino O estrógeno tem uma função imunorregulatória, funcionando de maneira semelhante ao Blyss/BAAF, uma vez que diminui a apoptose de linfócitos B e acelera a sua maturação. Também estimula macrófagos e linfócitos T.
· Idade: entre 15 e 45 anos.
· Descendentes de asiáticos/africanos na Europa e nos EUA.
· Medicamentos.
 
Diagnóstico laboratorial:
· Hemograma completo e diferencial.
· Tempo de tromboplastina parcial (TTP) ativada.
· Ureia e eletrólitos.
· Velocidade de hemossedimentação (VHS) e proteína C-reativa.
· Fator antinúcleo (FAN) → sensibilidades e especificidade de 95% -> alto valor preditivo negativo. Em 10% de indivíduos saudáveis, a positividade aumenta em outras doenças como as infecciosas, neoplásicas e auto-imunes órgão específicas (p.ex Tireoidite de Hashimoto) → técnica ELISA.
Tratamento:
· Inicial (se não houver contraindicações) → antimaláricos: cloroquina ou Hidroxicloroquina.
· Corticóides → Antiinflamatórios e imunomodulatório. A longo prazo (hipertensão, diabetes e osteoporose).
· Pulsoterapia → quando se deseja efeitos mais rápidos e imunossupressores. Metilprednisolona 1000 mg/dia /3 dias
· Imunossupressores mais utilizados: metotrexato, azatioprina, micofenolato de mofetila, ciclofosfamida.
· Tratamento baseado em sistemas acometidos:
Acometimento cutâneo:
· Proteção solar com FPS 30 a cada 4-6 horas.
· Corticosteróide tópico de baixa potência como a hidrocortisona. Os de potência (pimecrolimo e clobetasol) para lesões graves.
· Terapia sistêmica→ hidroxicloroquina ou cloroquina associada corticóide na fase aguda.
· Lesões refratárias → metotrexato, azatioprina , micofenolato de mofetila ou ainda talidomida (neuropatia e efeito teratogênico).
· Lesões bolhosas → Dapsona (bastante utilizada na hanseníase e dermatite herpetiforme).
Acometimento articular:
· Antimaláricos → hidroxicloroquina ou cloroquina nas artralgias e artrites.
· Associar quando necessário AINH ou corticóide por via sistêmica em baixas doses até o iníciodos antimaláricos.
· Casos refratários → metotrexato.
· Casos refratários e intolerantes ao metotrexato→ azatioprina ou micofenolato de mofetila.
Acometimento de serosas:
· Pericardite e pleurite AINH ou corticosteróide em doses baixas a moderadas.
· Serosite → doses altas de corticosteróides (prednisona 0,5-1mg/Kg) e punção de alívio se necessário.
· Casos refratários → metotrexato, azatioprina ou micofenolato de mofetila.
Acometimento hematológico:
· Afastar outras causas inclusive medicações utilizadas no tratamento do LES.
· Alteração mais encontrada: linfopenia.
· Leucopenias associadas a infecções de repetição, deve se fazer uso de corticosteróide e profilaxia infecciosa.
· Plaquetopenia ou anemia hemolítica grave→ pulsoterapia(1g/dia por 3 dias.
· Risco de sangramento → Associar metilprednisolona e imunoglobulina EV.
· Plaquetopenias crônicas →Danazol (androgênio de baixa potência).
Acometimento renal:
· Tratamento depende da classe histológica:
- Proteinúria e hematúria significativas com aumento ou não de PA ou creatinina elevada→ golmerulonefrite proliferativa (III ou IV).
- Alterações discretas do sedimento urinário (discreta proteinúria e hematúria) → glomerulonefrite mesangial (I ou II).
- Tratamento em geral em duas fases: indução e manutenção.
- Classes I e II → Inicial: Evitar agravamento das lesões incluindo diminuição da proteinúria→ IECA ou BRA. Proteinúria persistente >1g/24 horas→ Prednisona de baixa a moderadas doses associado a azatioprina.
- Classes III ou IV→ Indução: Pulsoterapia com metilprednisolona EV e manter prednisona VO ou micofenolato de mofetila por 6 meses. Manutenção: Se a fase de indução foi satisfatória→ manter micofenolato de mofetila ou azatioprina.
- Classes V→ Inicial: Evitar agravamento das lesões incluindo diminuição da proteinúria em até 30%→ IECA ou BRA. Proteinúria significativa →Prednisona em dose moderada+ micofenolato de mofetila por 6 meses. Casos refratários→ Ciclofosfamida, ciclosporina ou rituximabe.
Espondiloartrites
· Espondilite anquilosante.
· Artrite psoriásica.
· Artrite reativa.
· Artrite associada a doença inflamatória intestinal.
· Uveíte aguda com HALB27 positivo. 
Características clínica do grupo:
· Dor lombar inflamatória caracterizada por 4 dos 5 seguintes:
- 1) Início com idade < 40 anos.
- 2) Progressão insidiosa.
- 3) Melhora com exercício.
- 4) Ausência de melhora com repouso.
- 5)Dor à noite que melhora ao levantar. 
- Ainda: artrite periférica com sinovite atual ou pregressa.
- Histórico familiar de 1º ou 2º graus. 
Espondilite anquilosante
· Artropatia inflamatória progressiva crônica. 
· Os pacientes se apresentam com dor intensa e rigidez na coluna, que podem acabar causando alterações radiográficas na coluna e nas articulações sacroilíacas. Este estágio radiográfico é conhecido como espondilite anquilosante (EA). 
· A evolução da doença pode levar a fusão espinhal. A EA afeta principalmente o esqueleto axial, embora articulações periféricas, ênteses (conexões de tendões ou ligamentos ao osso) e locais extra-articulares, como o olho e intestino, sejam frequentemente afetados. 
· Pacientes com fusão espinhal total, sofrem de incapacidade extrema.
· Prevalência → 0,1%. 
· Proporção homem-mulher → 3:1. 
· Artrite axial → 100%. 
· Características radiográficas → bilateral, simétrica, sindesmófitos marginais. 
· Artrite periférica → 25%.
· Distribuição típica → monoarticular, oligoarticular. 
· Articulações típicas → quadril, joelho e tornozelo. 
· Uveíte → 30%. 
· Dactilite → incomum.
· Achados → cutâneos nenhum.
Artrite psoriásica
· A artrite psoriática é uma doença articular inflamatória crônica associada com a psoríase. 
· Ela é uma artrite inflamatória soronegativa diferenciada da artrite reumatoide (AR) por várias características clínicas. Entre elas estão o frequente envolvimento articular de padrão inicial oligoarticular ou monoarticular, além do envolvimento da articulação interfalangiana distal (IFD). 
· Dactilite, um edema fusiforme de um dígito inteiro, e sacroileíte são manifestações não observadas na AR. 
· Ao longo do tempo, vários pacientes evoluirão para um padrão poliarticular do envolvimento articular com artrite erosiva.
· Prevalência → 0,1%.
· Proporção homem-mulher→1:1.
· Artrite axial →20%.
· Características radiográficas → unilateral, assimétrica, sindesmófitos volumosos. 
· Artrite periférica → 60% a 90%. 
· Distribuição típica → oligoarticular, poliarticular. 
· Articulações típicas → joelho, tornozelo e articulações interfalângicas distais. 
· Uveíte →15%. 
· Dactilite →25%. 
· Achados cutâneos → psoríase, onicólise, pitting nails, mancha de óleo.
Artrite reativa
· A artrite reativa (ARe) é uma artrite inflamatória que ocorre após a exposição a determinadas infecções gastrointestinais e geniturinárias. 
· A tríade clássica de artrite pós-infecciosa, uretrite não gonocócica e conjuntivite é descrita com frequência, mas encontrada somente em uma minoria dos casos e não é necessária para o diagnóstico.
· As características incluem febre, artrite periférica e axial, entesite (inflamação do local de ligação entre tendões e ossos), dactilite (edema de um dedo inteiro do pé ou da mão), conjuntivite e irite, lesões cutâneas incluindo balanite circinada e ceratodermia blenorrágica.
· Prevalência →0,05%.
· Proporção homem-mulher→9:1.
· Artrite axial →20%.
· Características radiográficas→ unilateral, assimétrica, sindesmófitos volumosos. 
· Artrite periférica → 90%.
· Distribuição típica → monoarticular ou oligoarticular.
· Articulações típicas → joelho e tornozelo.
· Uveíte →15-20%.
· Dactilite→30-50%.
· Achados cutâneos → úlceras orais, ceratoderma blenorrágica. 
Espondiloartrites– manejo:
Avaliar:
· Atividade da doença→ dor, rigidez matinal, e fadiga.
· Função→ mobilidade espinal, atividades e produtividade.
· Dano estrutural → lesões osteoproliferativas e destrutivas do esqueleto axial, periférico e enteses.
· Níveis dos sintomas e estado clínico geral.
· AINH→1 ªescolha para controle da dor e rigidez( pode se associar opioides e analgésicos).
· Glicocorticóides→ intrarticulares em monoartrites ou vo em doses baixas. Agravação da psoríase cutânea na retirada do medicamento.
· Imunobiológicos → agentes anti-TNF alfa.
Tratamento da artrite psoriásica de acordo com a manifestação predominante:
· Artrite periférica → AINH, corticóides intra-articulares, metotrexato, ciclosporina, leflunomida, anti-TNF alfa. 
· Pele e unha → tópicos, PUVA/PUVB, metotrexato, ciclosporina, anti-TNF alfa. 
· Axial → AINH, fisioterapia, antiTNF alfa. 
· Dactilite e entesite → AINH, infiltração com corticosteróide, anti-TNF alfa.
VCM - VITÓRIA CORREIA MOURA