Apostila Cirurgia

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Anestésicos e suas propriedades 
• Articaína: grande poder de difusão. Usado em pacientes com alergia a enxofre. 
• Prilocaína: tem ortoluidina, que se liga ao ferro da hemácia e a impede de 
transportar oxigênio. 
• Bupivacaína: mais vasodilatadora. Alta potência, ação mais longa e alta toxicidade. 
• Mepivacaína: menos vasodilatadora, pode ser usada sem vasoconstritor. Usada em 
pacientes com hipertireoidismo. 
• Lidocaína: ação mais curta, menos ligação proteica, boa potência e baixa toxicidade. 
• Felipressina: não pode ser usado em mulheres grávidas. 
 
Outras substâncias 
• Bissulfito de sódio: diminui deteorização do anestésico, acidifica a solução e retarda 
a oxidação do vasoconstritor. 
• NaCl: torna anestésico mais neutro. Promove isotonicidade com tecidos. 
• Metilparabeno: tem como subproduto o PABA, que é muito alérgico. Não é mais 
utilizado. 
 
Anestésico funciona, pois se liga ao receptor específico presente no canal de sódio, 
diminuindo a permeabilidade dos íons de sódio, impedindo, assim, o seu fluxo. 
 
Molécula de anestésico tem capacidade dissociativa. 
-> forma catiônica que bloqueia os canais de sódio (RNH+) 
-> forma de base livre para atravessar membranas nervosas (RN) 
 
Pka está relacionado à velocidade de duração 
Quanto maior o pka maior o tempo para início de ação, já que diminui a base livre. 
Se tiver pouca quantidade de pka tem ação inadequada, pois tem pouca forma catiônica. 
Maior pka = bupivacaína (8,1) 
Menor pka = benzocaína (3,5) 
 
Grau de ligação proteica: tem a ver com duração da atividade do anestésico. Bupivacaína e 
articaína tem maiores graus de ligação, portanto têm ação mais longa. Prilocaína e lidocaína 
tem menor grau de ligação, portanto, ação mais curta. 
 
 
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Solubilidade nos lipídeos: Articaína é mais lipossolúvel, portanto, penetra mais facilmente 
na membrana do nervo. 
Vasoatividade: Bupivacaína é a mais vasodilatadora e mepivacaína é a menos 
vasodilatadora. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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Técnicas anestésicas mais importantes 
Tuberosidade baixa: 
✓ Bloqueia nervo alveolar superior posterior. 
✓ Anestesia terceiro molar, segundo molar e primeiro molar (exceto raiz 
mesiovestibular), osso alveolar e mucoperiósteo relacionado a esses dentes. 
✓ Paciente 45 graus plano oclusal maxilar com o solo e boca entreaberta. Apoiar dedo 
indicador pelo fundo de vestíbulo até encontrar eminência (processo zigomático da 
maxila), lateralizar dedo e secar região de fundo de vestíbulo de molares. Aplicar 
anestésico tópico benzocaína 20% e deixar agir por 1 minuto. Montar carpule com 
tubete anestésico e agulha 27G longa. Correr o dedo novamente e localizar 
eminência, entrar com bisel voltado para o osso, agulha fazendo 20 graus com longo 
eixo do primeiro molar e 45 graus com plano sagital médio. Penetrar de 16 a 20 mm 
(10 a 14 mm em crianças) na altura de fundo de vestíbulo entre primeiro e segundo 
molar, fazendo refluxo e injetar 1 tubete. Aguardar de 10 a 15 minutos para 
procedimento. 
Tuberosidade alta 
✓ Anestesia alveolar superior (anterior, médio e posterior), palatino maior e menor, 
nasopalatino. 
✓ Paciente 45 graus plano oclusal maxilar com o solo e boca entreaberta. Apoiar dedo 
pelo fundo de vestíbulo até encontrar eminência (processo zigomático da maxila), 
lateralizar dedo e secar região de fundo de vestíbulo de molares. Aplicar anestésico 
tópico benzocaína 20% e deixar agir por 1 minuto. Montar carpule com agulha 27G 
longa, penetrar na distal de segundo molar, na prega mucovestibular, bisel voltado 
para o osso, agulha para dentro, para cima e para trás. Inserir 30 mm da agulha, 2 
tubetes de anestésico, fazendo refluxo. Aguardar de 10 a 15 minutos para o 
procedimento. 
Infraorbitário 
✓ Anestesia alveolar superior médio e anterior, labial superior, nasal lateral e palpebral 
inferior. 
✓ Localizar forame infraorbitário +/- 0,5 cm abaixo da incisura infraorbitária. Paciente 
posicionado com plano oclusal maxilar 45 graus com solo e boca entreaberta. Afastar 
lábio superior e visualizar fundo de vestíbulo na altura de segundo pré molar, secar a 
região e aplicar anestésico tópico benzocaína 20%. Montar carpule com agulha 27G 
longa, penetrar paralelo a face vestibular de segundo pré molar, no fundo de 
vestíbulo, 16 mm, injetar ½ tubete, bisel voltado para o osso, fazendo refluxo. 
Massagear região para anestésico se difundir para dentro do canal infraorbitário. 
 
 
 
 
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Complementação palatina 
✓ Anestesia mucosa palatina na área de infiltração de um dente. 
✓ Plano oclusal maxilar 45 graus com solo e boca em máxima abertura. Secar região do 
mucoperiósteo palatino +/- 0,5cm acima da margem gengival livre, aplicar anestésico 
tópico benzocaína 20% e deixar agir por 1 minuto. Montar carpule com agulha 30G 
curta, penetrar com bisel voltado para o osso, no mucoperiósteo palatino, deixando 
o mais perpendicular possível ao osso. Injetar até isquemiar a região. 
 
Alveolar inferior 
✓ Inerva de incisivo central até terceiro molar, osso alveolar e mucoperiósteo de 
incisivo até segundo pré-molar e metade do lábio inferior. 
✓ O nervo lingual inerva metade do assoalho da boca, 2/3 anteriores da língua e 
mucoperiósteo lingual de incisivo a terceiro molar. 
✓ Paciente com plano oclusal mandibular paralelo ao solo e boca com máxima 
abertura. Secar rafe pterigomandibular, aplicar anestésico tópico 20% e deixar agir 
por 1 min. Montar carpule com agulha 27G longa e tubete anestésico. Correr o dedo 
pelo fundo de vestíbulo até encontrar ponto de maior concavidade da linha oblíqua 
externa e palpar outro dedo na borda posterior da mandíbula. Entrar com carpule 
com mão oposta na região de pré-molares do lado oposto, bisel voltado para o osso 
e penetrar no sulco da prega pterigomandibular. Penetrar 0,5cm, injetar 1/3 do 
tubete, fazendo refluxo, penetrar 1,5cm e injetar 2/3 do tubete. Esperar de 10 a 15 
minutos. 
 
Nervo bucal 
✓ Inerva mucoperiósteo vestibular dos molares inferiores, osso alveolar desses dentes 
e mucosa jugal. 
✓ Plano oclusal mandibular paralelo ao solo e boca em máxima abertura. Aplicar 
anestésico tópico 20% e deixar agir por 1min. Montar carpule com tubete anestésico 
e agulha 30G curta. Correr dedo indicador até encontrar ponto de maior 
concavidade da linha oblíqua externa, lateralizar dedo e entrar com a carpule 
paralela à face vestibular de molares inferiores, aproximadamente 1cm acima do 
plano oclusal. Penetrar 2 a 4 mm, bisel voltado para o osso, infundir 1/3 do tubete, 
fazendo refluxo. 
 
 
 
 
 
 
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Gow Gates 
✓ Anestesia pega nervo bucal, lingual e alveolar inferior. 
✓ Paciente com plano mandibular paralelo ao solo e com boca em máxima abertura. 
Percorrer dedo até ponto de maior concavidade da linha oblíqua externa sob 
incisura coronoide. Penetrar agulha 27G longa na distal da cúspide distopalatina do 
segundo molar superior e direção de pré-molar do lado oposto. Bisel voltado para o 
osso e carpule paralela à linha intertragus comissura labial. Penetrar 25mm, bisel 
voltado para o osso, fazendo refluxo e injetar 1 tubete. 
 
Vazirani Akinosi 
✓ Bloqueio do nervo alveolar inferior e lingual. Pacientes com triismo. 
✓ Paciente com plano oclusal mandibular paralelo ao solo, dentes ocluídos e 
musculatura relaxada. Agulha 27G longa. Afastar tecido mole, agulha paralela ao 
plano oclusal maxilar, adjacente a tuberosidade da maxila, na altura da junção 
mucogengival de molares. Inserção sobre tecido mole, na borda medial da 
mandíbula. Inserção de aproximadamente 25mm, 1 tubete, fazendo refluxo, bisel 
não voltado para o osso. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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Biossegurança 
 
• Assepsia: todo processo de eliminação ou impedimento da chegada de 
microrganismos no local. É um conjunto de técnicas para isolar o meio de patógenos. 
• Desinfecção: processopelo qual se consegue eliminar alguns microrganismos que 
podem causar doenças, mas não todos. É feito com o uso de desinfetantes e em 
seres não vivos. 
• Esterilização: eliminação completa de todos os microrganismos. 
 
1. Estufa 
✓ Esteriliza através do calor seco 
✓ Coloca o material na estufa, atinge 160º e espera 2 horas 
✓ 170º e espera 1hr e meia 
✓ 180º espera 1 hora 
✓ Desnaturação das proteínas do microrganismo e oxidação dos constituintes celulares 
orgânicos 
✓ Demorado, pouco prático e danifica material com o tempo 
 
2. Autoclave 
✓ Esteriliza através do calor úmido 
✓ Coloca instrumental e fecha. Água ferve e entra em contato com instrumental, 
desnatura proteínas dos microrganismos mais rapidamente e destrói membranas 
enzimáticas através das quebras das ligações de hidrogênio 
✓ 134º e aguarda 12min 
✓ 121º e aguarda 24min 
✓ Espera despressurizar e esfriar 
✓ Ciclo dura em torno de 1 hora 
 
 
 
 
 
 
 
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Condições sistêmicas 
1. Angina 
• Nitroglicerina sublingual disponível e óxido nitroso 
• Redução de ansiedade 
• Contato com médico 
• Paciente controlado 
• 6 meses após IAM 
• O2 suplementar 
• Vasoconstritor: felipressina ou adrenalina 0,04mg 
 
2. Asma 
• Evitar AINES 
• Ajustar corticoterapia 
• Controle de ansiedade 
• Manter broncodilatadores acessíveis 
• Epinefrina injetável e tecefilina disponíveis 
 
3. DPOC 
• Redução de ansiedade (evitar depressor respiratório) 
• Os suplementar se for indicado 
• Ajustar corticoterapia 
• Broncodilatador acessível 
• Evitar posição supina 
• Consulta à tarde 
 
4. Insuficiência renal 
• Cirurgia um dia após diálise 
• Evitar AINE 
• Consultar médico sobre antibiótico profilático 
• Controle de ansiedade 
 
5. Transplante de órgãos 
• Evitar uso de drogas nefrotóxicas 
• Monitorar pressão arterial 
• Considerar uso de antibióticos profiláticos 
• Obs: ciclosporina A causa hiperplasia gengival 
 
 
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6. Hipertensão 
• Redução de ansiedade 
• Monitorização 
• Crise hipertensiva: captropil/adalat 
• Sem uso de vasoconstritores 
• Explicar procedimento, hipnótico noite anterior, ansiolítico 1hr antes, 
• analgésico adequado e telefone para contato 
 
7. Diabetes Mielitus 
• Procedimento de dia 
• Redução de ansiedade 
• Monitorização e contato verbal 
• Ajuste de terapia antiglicemiante (alimentar-se normalmente) 
• Tratamento agressivo de infecções 
 
8. Insuficiência adrenal 
• Redução de ansiedade 
• Dobrar dose usual de medicamento no dia anterior, no dia e dia após a cirurgia 
 
9. Coagulopatias hereditárias 
• Evitar AINE 
• Tempo de hemorragia, contagem de plaquetas e triagem para hepatite 
• TP (Tempo de protrombina): via extrínseca (fator II, V, VII, X) 
• TTP (Tempo de tromboplastina parcial): via intrínseca 
• Método INR: TP > 3 INR cirurgia deve ser adiada 
 
10. Gravidez 
• Posição mais reta da cadeira 
• Drogas menos prováveis de causar dano ao feto: lidocaína, bupivacaína, penicilina, 
cefalosporina, acetaminofeno 
 
 
 
 
 
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➢ Perguntas importantes a serem feitas na anamnese (anamnese 
direcionada): 
 
1. Problema de saúde? 
2. Doença séria no passado? 
3. Fenômenos alérgicos? 
4. Hospitalização prévia (cirurgia)? 
5. Está sob tratamento médico? 
6. História de sangramento? 
7. Medicamentos? 
 
ASA 1: Paciente saudável 
ASA 2: Doença sistêmica leve com risco de saúde (fumante, diabéticos, gestantes, 
hipertensos controlados, etc.) 
ASA 3: Doença sistêmica leve a moderada limitante, mas não incapacitante (DPOC, 
diabéticos mal controlados) 
ASA 4: Doença sistêmica moderada a severa limitante e incapacitante (AVC, AVE, 
disfunção valvar) 
ASA 5: Morimbundo com menos de 24 horas de vida 
ASA 6: Morte cerebral, doador de órgãos 
 
 
 
 
 
 
 
 
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Instrumentais de cirurgia 
• Pinça Collin: apreender a gaze e fazer antissepsia na região perioral do paciente, afim 
de diminuir a população de microrganismos. 
• Afastador minessota: afastar tecidos moles. 
• Seringa carpule: anestesiar pacientes. 
• Cabo de bisturi número 3 e lâmina 15: incisionar os tecidos. 
• Descolador do tipo Molt: descolar tecido e visualizar osso. 
• Pinça Kelly: serrilhada até a metade na parte interna da ponta ativa. Controle de 
hemorragia. 
• Pinça Halsted: toda serrilhada na parte interna. Controle de sangramento, remoção 
de tecido e apreensão de fragmentos, divulsão. 
• Pinça clínica: remoção de pontos. 
• Pinça Adson: apreensão de tecidos durante a sutura. 
• Pinça Allis: apreensão de tecidos e manipulação de biópsia. 
• Pinça Backaus: manter instrumentos em posição, fechar hermeticamente a abertura 
do campo fenestrado, apreender e estabilizar a caneta de rotação e aspiração. 
• Porta agulha tipo Mayo: sutura. 
• Lima para osso: conter espículas ósseas no alvéolo do dente extraído. 
• Cureta de Lucas: remoção de tecidos moles, resto de folículo pericoronário ou lesão 
periapical. 
• Tesoura íris: cortar fio de sutura. 
• Tesoura Metzenbaum: cortar tecidos e divulsioná-los. 
 
➢ Fórceps 
✓ Fórceps 150 ou 151: universais. Extração de todos os dentes unirradiculares, além de 
remanescentes radiculares ou raízes divididas ou seccionadas cirurgicamente de 
molares. 150 é usado na arcada superior e 151 é usado na arcada inferior. 
✓ Fórceps 18R ou 18L: projetados para se adaptarem aos molares superiores. 
Apresentam superfície lisa e côncava para raiz palatina e uma ponta ativa 
pontiaguda que encaixa na bifurcação vestibular. 18R é usado no lado direito e 18L, 
no esquerdo. 
✓ Fórceps 17: molares inferiores. Pontas ativas pontiagudas bilateralmente para se 
adaptarem às bifurcações vestibular e lingual. 
✓ Fórceps 23: molares inferiores com coroa destruída. 
✓ Fórceps 65 ou 69: restos radiculares ou raízes vestibulares de molar superior. 
 
 
 
 
 
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➢ Princípios do uso do Fórceps: 
 
1. Seleção correta do fórceps. 
2. Pressão mais apical possível. 
3. Apreender estrutura dentária sadia. 
4. Mão mais distante possível da ponta ativa, que deve estar paralela ao longo eixo do 
dente. 
5. Expansão lenta e progressiva do osso alveolar (movimento vestíbulo lingual e de 
rotação, em caso de unirradiculares) 
 
➢ Alavanca 
 
✓ Mecanismo de roda e eixo e função de cunha. 
✓ Introduzida entre a raiz dentária e osso alveolar, onde realiza-se pressão no sentido 
apical. 
✓ Cunha: à medida que introduz alavanca no espaço do ligamento o dente sai. Cuidado 
com pré-molar e molar superiores, para não empurrar estrutura dentária para seio 
maxilar. 
✓ Contraindicação: exodontia que puder ser realizada apenas com o uso de fórceps e 
dentes adjacentes com ponto de contato. 
✓ O apoio se dá no osso alveolar, o dente é a resistência e a potência é o profissional. 
 
 
Manobras cirúrgicas fundamentais 
 
1. Diérese: acesso para se chegar ao procedimento 
2. Exérese: objetivo da cirurgia (exodontia, biópsia) 
3. Hemostasia: controle de sangramento 
4. Síntese: sutura, fechamento do procedimento 
 
 
 
 
 
 
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➢ Incisões 
✓ Utilizar lâminas novas e afiadas 
✓ Incisão firme e contínua e com bordas regulares 
✓ Cuidado com estruturas anatômicas da região 
✓ Proporcionar campo amplo e boa visualização 
✓ Lâmina perpendicular à superfície epitelial 
✓ Incisões em gengiva inserida e sobre osso saudável 
 
➢ Retalho 
Porção de tecido delimitado por incisões cirúrgicas. Tem como objetivo obter acesso à area 
a ser operada e mover tecidos moles de um local para o outro. 
✓ Deve ser planejado de forma a evitar injúrias às estruturas vitais localizadas na área 
da cirurgia 
✓ Tamanho adequado para favorecer a visualização de toda área manipulada 
✓ Ponta do retalho não deve ser maior do que a base, ou seja, base deve ser maior do 
que a altura 
✓ Comprimento do retalho não deve ter duas vezes a largura da base 
✓ Quando possível, fornecimento de sangue axial deve ser incluído nabase do retalho 
✓ Base não deve ficar torcida, esticada ou apertada para não comprometer o 
suprimento de nutrientes. Dessa forma, os retalhos devem ser manipulados 
cuidadosamente e deve ser afastado sem tensão. 
✓ Margem apoiada em osso sadio 
✓ Mucoperiosteal de espessura total 
✓ Incisão relaxante oblíqua e parapapilar 
 
➢ Indicações de retalho 
✓ Exposição de raízes residuais que foram fraturadas durante a realização da exodontia 
pelo método fechado 
✓ Realização de exodontia seriada 
✓ Dentes multirradiculares com coroa destruída 
✓ Dentes anquilosados ou inclusos com hipercementose 
✓ Raízes residuais próximas ao seio maxilar 
✓ Molares com raízes finas, longas e/ou divergentes 
✓ Raízes residuais sepultadas sob prétese dentária 
✓ Quando realizar força excessiva sem êxito durante exodontia pela técnica fechada 
 
 
 
 
 
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➢ Contraindicações do retalho 
✓ Palato: artéria palatina e nervo 
✓ Superfície lingual da mandíbula: nervo lingual 
✓ Eminência canina: dificuldade de sutura 
✓ Inserção muscular: músculo não regenera 
✓ Forame mentoniano: nervo mentoniano 
 
Instrumental utilizado no retalho: bisturi número 3, lâmina 15, afastador minessotta, 
mangueira de aspiração, pinça hemostática. 
 
Tipos de retalho 
1. Envelope 
• Mais comum 
• Pode ser usado em todas as áreas da cavidade oral 
• Feito no sulco gengival até a crista óssea e através do periósteo 
• Dois dentes anteriores e um posterior 
• Contornar a gengiva, encostando no dente 
• Em áreas edêntulas a incisão é realizada ao longo da crista do rebordo 
• Menor retração gengival 
• Retalho versátil 
• Visualização de 1/3 cervical e parte de 1/3 médio 
• Pouca visualização de 1/3 médio e apical 
 
2. Quadrangular 
• Ampla visualização 
• Incisão envelope + duas incisões relaxantes 
• Boa amplitude para fundo de vestíbulo, mas limitado para mesial e distal 
• Cuidado na realização de incisões relaxantes 
• Maior retração gengival, não é versátil 
 
3. Semilunar 
• Visualização 1/3 apical 
• Visa acessar região apical dos dentes 
• Acesso limitado (dente não fica totalmente visível) 
• Evita trauma à papila e à margem gengival 
• Indicado para cirurgia de periápice 
• Incisão acima da linha mucogengival 
 
 
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4. Em L 
• Incisão envelope + relaxante 
• Um dente anterior e um posterior 
• Boa ampliação para distal e para fundo de vestíbulo 
• Aumenta visualização do terço apical e médio 
• Diminui vascularização e dificulta sutura 
• Só pode expandir para trás 
• Retração gengival moderada, pouco versátil 
• Indicação: terceiro molar superior 
 
5. Em Y 
• Preconizada para região palatina 
• Incisão linear no centro do palato + 2 ou 4 verticais relaxantes 
• Incisões relaxantes não devem se aproximar da artéria palatina 
• No meio do palato, 1cm aquém do dente 
 
Obs: primeiro ponto de sutura de um retalho é sempre no vértice da incisão relaxante. 
 
Princípios de sutura 
Conjunto de manobras cirúrgicas que visam aproximação dos tecidos que foram divididos 
ou separados durante o ato cirúrgico de incisão, divulsão ou devido a trauma em tecidos 
moles. Tem como objetivo a cicatrização, posicionamento e estabilidade tecidual, 
hemostasia e impedir aparecimento de espaço morto. 
Espaço morto: quando não une um tecido ao outro e fica um coágulo. Suturar planos 
teciduais juntos, colocar curativo compressivo sobre o corte reparado, drenagem ou adição 
de curativos compressivos, vedação no vácuo até que o sangramento pare e então removê-
la (material de vedação impregnado com medicação antimicrobiana). 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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✓ Agulha tem que prender em ¾ ou na metade do porta agulha 
✓ Agulha deve entrar perpendicular ao tecido a ser suturado 
✓ Não forçar agulha contra tecido 
✓ Introduzir de forma circular (movimento do punho) 
✓ Realizar sutura dos tecidos móveis em direção aos mais fixos 
✓ Deve aproximar as bordas da ferida, sem causar tensão ou distorção 
✓ Agulha deve passar nos tecidos com auxílio da pinça em uma ou duas partes 
✓ Nó para vestibular ou lateral a incisão 
✓ Primeiro ponto deve ser no meio da ferida e depois nas extremidades 
✓ Primeiro ponto no vértice (encontro de duas incisões), no caso de incisão relaxante 
✓ O número de pontos deve ser limitado o suficiente para fechamento adequado da 
ferida 
✓ Distância de cada ponto deve ser de 5 a 7 mm e de vestibular para lingual de 3mm 
✓ Remoção dos pontos de sutura intraoral é de 7 a 10 dias. Deve fazer bochecho antes 
da remoção e antissepsia da região para evitar risco de infecção 
Instrumental: porta agulha, pinça dente de rato, pinça hemostática, aspirador e mangueira, 
gaze, soro fisiológico com agulha rosa para lavar a região e não ficar elementos estranhos. 
Limpeza excessiva com soro fisiológico é mais importante do que antibioticoterapia. 
 
Tipos de cicatrização 
• Primeira intenção: ato de suturar 
• Segunda intenção: no alvéolo, quando não tem como suturar 
 
Tipo de agulha 
• Aço inoxidável 
• Ponta ativa, corpo, parte terminal 
• Presas ao fio ou isoladas (maior dano tecidual e menor custo) 
• Curvatura ¾ é usada em odontologia e ½ é usada em enxerto e molar superior 
• Seção cônica, cilíndrica ou triangular (usada na odontologia) 
 
 
 
 
 
 
 
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Tipos de fio 
• Grande resistência à tração 
• Calibre fino e regular 
• Baixo custo 
• Fácil visualização e esterelização 
• Ausência de reação tecidual 
• Monofilamentado: duro, machuca, nylon, 4 nós 
• Multifilamentado: seda, 3 nós, aumenta força do fio, não machuca pós operatório, 
pode acumular bactéria, torcido ou traçado, aumentam sua abrasividade 
 
➢ Fios absorvíveis 
 
1. Categut simples ou cromado 
o Origem animal 
o Reação tecidual alta 
o Absorção rápida por enzimas proteolíticas 
o Baixo custo 
2. Poligalactina 910 
o Sintético 
o Reabsorção por hidrólise lenta 
o Força tensional: 21 a 28 dias 
o Reação tecidual moderada 
o Maior resistência à tração 
o Baixo custo 
 
➢ Fios não absorvíveis 
 
1. Seda 
o Fácil manuseio 
o Pouca reação tecidual 
2. Algodão 
o Fácil manuseio 
o Reação tecidual semelhante a seda 
3. Nylon 
o Exclusivo para pele 
o Difícil manuseio 
o Pouca reação tecidual 
 
 
 
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Dentes Inclusos 
Quando o comprimento total do arco é menor do que o comprimento total da arcada 
dentária, os dentes tardios ficam sem espaço para acomodação adequada. 
Incidência: 3º molar inferior > 3º molar inferior > Canino superior > Pré molar inferior 
Os terceiros molares são os últimos a erupcionarem em seus arcos. O canino superior é o 
último a erupcionar na pré maxila e os pré molares inferiores erupcionam depois de caninos 
e molares inferiores. 
• Dente incluso: no interior do osso, não aparece na cavidade bucal. 
• Dente impactado: não consegue irromper, pois encontra barreira física. 
 
Avaliação 
✓ Idade: 16 a 18 anos é a melhor indicação para remoção 
✓ Proximidade a estruturas nobres 
✓ Dificuldade técnica 
✓ Espaço disponível 
 
Indicações 
✓ Cárie: presença de terceiro molar incluso pode levar a acúmulo de placa e 
desenvolvimento de lesão de cárie na superfície do dente ou no dente adjacente. 
✓ Doença periodontal: formação de nicho bacteriano na superfície distal de segundo 
molar. Região mais posterior é de difícil higienização. O dente pode não apresentar 
gengiva inserida, o que torna a interface coroa/gengiva adequada para acúmulo de 
placa. 
✓ Pericoronarite: processo infeccioso de tecidos moles ao redor da coroa do dente 
incluso ou parcialmente erupcionado. 
✓ Reabsorção radicular: dente incluso pode causar reabsorção em dente adjacente por 
exercer pressão sob a superfície. 
✓ Cistos e tumores odontogênicos: dentes no osso alveolar possuem folículos 
coronários que podem ocasionalmente sofrer degradação cística ou formar 
tumoresodontogênicos. 
✓ Dor de origem desconhecida 
✓ Má oclusão: dentes supranumeráriosque impedem erupção de permanentes ou 
impedem movimentação ortodôntica ou dentes inclusos não passíveis de 
aproveitamento. 
✓ Fratura de mandíbula 
 
 
 
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Conduta 
✓ Terceiros molares inclusos: não indicada a extração antes dos 15 anos, feita 
preferencialmente entre 16 a 18 anos 
✓ Dentes supranumerários: removidos precocemente 
 
Contraindicações 
✓ Idade avançada: pacientes com mais de 30 anos possuem maior densidade óssea e 
diminuição no poder de recuperação. 
✓ Condição médica comprometida 
✓ Proximidade com estruturas nobres: fossa nasal, seio maxilar, nervo mentual, etc). 
Fazer acompanhamento clínico-radiográfico. 
✓ Risco elevado de fratura de mandíbula 
 
Pericoronarite 
Opérculo gengival difícil de ser higienizado leva ao acúmulo de bactérias na região e 
desenvolve-se um processo infeccioso de tecidos moles ao redor da coroa do dente incluso, 
denominado pericoronarite. Antes de fazer a extração do dente incluso, deve-se realizar o 
tratamento local e eliminar o traumatismo. 
 
 Leve 
o Pequeno aumento de volume local 
o Dor à palpação 
o Sem pus e sem triismo 
o Anamnese adequada, anestesia, limpar opérculo gengival, avaliar se opérculo 
gengival traumatiza dente adjacente 
o Orientar paciente a fazer higienização rigorosa (cotonete com periogard 4x ao dia e 
água oxigenada 3x ao dia) 
o Extração 3 a 4 dias após início do tratamento 
o Profilaxia antibiótica: amoxicilina 2g 1hr antes do procedimento (índice de infecção 
acima de 10%) 
 
 
 
 
 
 
20 
 
 
 
Moderada 
o Dor à palpação e mastigação 
o Traumatismo mais acentuado 
o Edema local e leve edema extraoral 
o Anamnese adequada, anestesiar o paciente, limpar opérculo gengival, avaliar de 
terceiro molar traumatiza opérculo 
o Cotonete embebido de periogard 5x ao dia no local e cotonete embebido com água 
oxigenada 10v 3x ao dia no local 
o Antibioticoterapia 500mg 8/8hrs via oral 
o Extração 5 dias após tratamento 
o 2g amoxicilina 1hr antes do procedimento e continuar por dois dias 
 
Grave 
o Dor 
o Aumento de volume local e facial 
o Triismo 
o Anamnese adequada, anestesia, limpar opérculo gengival, avaliar se terceiro molar 
traumatiza opérculo 
o Orientar paciente a fazer higienização rigorosa no local: cotonete embebido 
comperiogard 5x ao dia e cotonete embebido com água oxigenada 10v 3x ao dia 
o Antibioticoterapia endovenosa 500mg 8/8hrs 
o Internação 
 
Classificação de dentes inclusos (terceiros molares) 
 
Classificação de Winter 
• Tem como referência longo eixo do segundo molar 
• Mesioangulado (43% - remoção mais fácil) 
• Horizontal (3% - segundo mais fácil) 
• Vertical (38% - terceiro mais fácil) 
• Distoangulado (6% - remoção mais difícil) 
 
 
 
 
 
 
21 
 
 
Classificação de Pell & Gregory 
• Relação do dente com plano oclusal e borda anterior do ramo mandibular 
• Classe A: dente no mesmo nível do segundo molar 
• Classe B: dente localizado entre plano oclusal e linha cervical do segundo molar 
• Classe C: dente abaixo da linha cervical do segundo molar 
• Classe I: situado anteriormente à borda anterior do ramo da mandíbula 
• Classe II: metade da estrutura apresenta-se coberta pela porção anterior do ramo 
• Classe III: dente totalmente coberto pela borda anterior da mandíbula 
 
Obs: mais difícil de ser removido é distoangulado classe III, C. Mais fácil é 
mesioanguladoclasse I, A. 
 
Técnica cirúrgica 
1. Localização radiográfica 
2. Acesso cirúrgico 
3. Osteotomia lenta e progressiva com broca esférica nº 6 
4. Odontosecção criteriosa com broca 702 ou broca Zecrya longa (¾ da coroa) 
5. Retirada do dente 
6. Limpeza da loja cirúrgica 
7. Fechamento da ferida 
 
→ Retalho do tipo envelope é preferível na remoção de terceiros molares inferiores. 
→ Incisão do trígono retromolar deve ser mais vestibularizada para não atingir nervo 
lingual. 
→ Não estender descolamento até linha oblíqua externa. Quanto maior o 
descolamento, maior é o edema pós-operatório. 
→ Em dentes inclusos, o processo de erupção não foi concluído e o ligamento 
periodontal encontra-se imaturo. Estratégia para remoção é eliminar obstáculos 
físicos, utilizando remoção óssea e segmentação dentária. 
→ É mais interessante segmentar um dente do que realizar osteotomias extensas para 
reduzir traumatismo cirúrgico 
→ Broca corta ¾ da coroa no sentido vestibulolingual. 
→ Clivagem completada com a introdução e rotação da alavanca reta no sulco. 
→ Terceiro molar superior: retalho em L. Incisão relaxante na mesial de segundo molar. 
Osteotomia com descolador de molt (tábua óssea fina na vestibular). 
 
 
 
 
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Odontectomia parcial intencional 
Visa evitar acidentes que apresentem morbidade potencial associada. 
Indicações 
✓ Proximidade do dente incluso com estruturas nobres 
✓ Possibilidade de fratura de mandíbula durante exodontia 
✓ Risco de lesão adjacente 
✓ Estado de saúde geral 
Obs: Cuidado em mandíbulas atróficas e relação estreita do terceiro molar inferior e canal 
mandibular. 
Decisão pré-operatória: geralmente, as raízes residuais e os remanescentes dentários 
daodontectomia apresentam substituição gradativa da polpa por tecido fibroso, 
preservando a vitalidade e evitando necrose. 
Contraindicações 
✓ Dentes com sintomatologia dolorosa 
✓ Dentes com processo infeccioso associado 
✓ Dentes associados a doença periodontal 
✓ Dentes com lesões periapicais (não pode haver patologia pulpar, pois deve 
haverhistodiferenciação da polpa) 
✓ Remanescentes radiculares que permaneçam em área de movimentação ortodôntica 
 
Técnica cirúrgica 
→ Remoção da coroa, deixando remanescente radicular. Isso permitirá a criação de um 
espaço entre o remanescente radicular e a cavidade bucal, que será inicialmente 
preenchido por coágulo sanguíneo e em seguida, por osso sadio. Essa barreira óssea 
impedirá contato entre remanescente dentário com os fluidos e microrganismos 
orais e ocorrerá a histodiferenciação da polpa. 
→ Mínimo de força deve ser aplicada para não ocorrer luxação do elemento dentário e 
haver manutenção e integridade da polpa e do periodonto. 
→ Acompanhamento radiográfico por, no mínimo, seis anos. 
→ Falha: infecção local. Retirada do remanescente dentário. 
 
 
 
 
 
 
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Aproveitamento de dentes inclusos 
✓ Abertura de espaço na arcada 
✓ Exposição cirúrgica 
✓ Reposição de retalho periapical 
✓ Colagem de bracket transoperatória 
✓ Luxação forçada (dentes anquilosados) 
✓ Autotransplante dentário 
✓ Pré requisito: espaço no arco, avaliar força eruptiva, condições de tracionamento 
 
Técnicas 
• Ulotomia: remoção de tecido gengival, dente prestes a erupcionar 
• Reposição apical do retalho: incisão, repõe apicalmente o retalho, quando o dente 
erupcionar trará consigo a gengiva inserida 
• Exposição palatina: localiza dente, descolamento, osteotomia, volta posição do 
retalho, abrindo espaço para erupção do dente, sutura, cimento cirúrgico, depois de 
uma semana, tira pontos e cimento e faz a colocação de brackets 
• Exposição vestibular: cirurgia, osteotomia, colagem de bracket transoperatória, 
deixa fio de aço no tecido 
• Osteotomia individual 
• Autotransplante 
Conduta 
✓ Até 25 anos: exodontia (sintomático ou assintomático), pois há grande chance de 
desenvolver cárie, doença periodontal e pericoronarite. 
✓ Após 25 anos: em pacientes assintomáticos, fazer acompanhamento radiográfico e 
em pacientes sintomáticos, fazer odontectomia parcial intencional ou exodontia. 
 
Técnicas cirúrgicas para cada caso 
1. Dente mesioangulado: separa raízes, tira raiz distal e depois mesial. Dois pontos na 
incisão distal e um ponto no descolamento da papila entre primeiro e segundo 
molar. 
2. Dente distoangulado: odontosecção retirando raiz distal, alavanca retira raiz mesial. 
3. Dente vertical: osteotomia e alavanca. Não precisa de odontosecção. 
4. Dente horizontal: odontosecçãoda coroa, tira coroa e empurra raízes com alavanca. 
5. Molar superior: osteotomia com descolador de molt, pois o osso é poroso. Incisão 
relaxante para melhor visualização. 
6. Canino superior: descolamento de papila, odontosecção. 
 
 
 
24 
 
 
Caso clínico: terceiro molar distoangulado, próximo ao canal mandibular, 
circundado por osso na periferia 
1. Paciente de 19 anos assintomático: exodontia. Chance de apresentar cárie, doença 
periodontal ou pericoronarite. Osso mais expansível, facilitando dilatação do alvéolo 
e melhor recuperação. 
2. Paciente com 45 anos assintomático: acompanhamento radiográfico, pois o osso é 
mais compactado, dificultando a remoção do dente. Menor poder de recuperação. 
3. Paciente de 55 anos com dor e rarefação óssea próxima à periferia: exodontia ou 
odontectomia parcial intencional (requisitos de ausência de infecção, patologia 
pulpar e periodontopatia) para alívio da dor do paciente. 
Obs: pacientes mais novos tem osso mais poroso e espaço ligamentar espesso, enquanto 
paciente mais velhos tem osso mais denso e espaço ligamentar atrofiado. 
Exodontia múltipla 
1. Posteriores maxilares, deixando primeiro molar 
2. Anteriores maxilares, deixando canino 
3. Primeiro molar superior 
4. Canino superior 
5. Posteriores mandibulares, deixando primeiro molar 
6. Anteriores mandibulares, deixando canino 
7. Primeiro molar inferior 
8. Canino inferior 
 
Complicações cirúrgicas 
Complicações transoperatórias 
✓ Exodontia do dente errado 
✓ Fratura radicular ou de instrumentos 
✓ Luxação e/ou fratura de dentes vizinhos 
✓ Injúrias às estruturas adjacentes 
Condições predisponentes a fraturas dentárias 
✓ Tábua óssea espessa 
✓ Cáries extensas 
✓ Dentes anquilosados 
✓ Ápices radiculares finos 
✓ Hipercementose 
✓ Osso mais cervical 
✓ Tratamento endodôntico prévio 
 
 
25 
 
 
Deslocamento para regiões vizinhas 
✓ Cavidade nasal 
✓ Seio maxilar 
✓ Região pterigomaxilar 
✓ Região sublingual 
✓ Região submandibular 
Obs: quando há deslocamento para seio maxilar, deve-se identificar o tamanho da raiz 
perdida e avaliar infecção da raiz e da região. Se tiver infectada, deve-se realizar conduta de 
Cadwell Luc ou endoscopia. Se o fragmento no seio for pequeno, deve-se localizar 
radiograficamente, irrigar e sugar. 
 
Deslocamento de dentes para regiões vizinhas 
✓ Via digestiva 
✓ Via respiratória 
Complicações transoperatórias 
✓ Injúrias a tecidos moles 
✓ Retalho muito tracionado 
✓ Abrasão da mucosa jugal ou lábio 
✓ Resvalo de instrumentos 
Cuidados 
✓ Preservar o periósteo 
✓ Extração sob odontosecção e osteotomia 
✓ Separar raízes vestibulares da palatina 
✓ Sem usar pressão apical para não cair no seio 
✓ Preservar alvéolo para não aumentar comunicação 
✓ Planejamento cuidadoso 
Complicações pós cirúrgicas 
✓ Triismo 
✓ Edema 
✓ Alveolite (fumo, idade, trauma cirúrgico, pericoronarite) 
✓ Abcesso 
✓ Osteomielite 
✓ Hemorragia (uso crônico de aspirina e anticoagulante, PA elevada, drogas 
quimioterápicas e cirrose) 
 
 
 
26 
 
 
Conduta para paciente com comunicação buco sinusal: preservar periósteo, sutura de 
primeira intenção para reter o coágulo. Evitar manipular a região e orientar paciente a não 
assoar o nariz, a fim de evitar que vire uma fístula. 
Conduta para paciente com fístula buco sinusal: Irrigação com soro fisiológico 3x ao dia e 
2x na semana pelo dentista. Orientar a fazer irrigação com Penetro 3x ao dia, 
antibioticoterapia (clavulim 875mg 12/12hrs por 7 dias), debridar fístula, retirando tecido 
epitelizado. Idealizar retalho para recobrir fístula e colocar placa para proteger ferida 
cirúrgica. 
Alveolite (tratamento e como identificar): odor fétido 2 ou 3 dias pós operatório, dor que 
não passa com analgésico. Irrigar copiosamente, retirar coágulo necrosado com cureta de 
Lucas. Se for alveolite seca, irrigar e sondar parede dos alvéolos, procurando fratura, 
curativo analgésico no terço apical (alvogyl ou tampão com OZE). 
 
Complicações buco sinusais 
✓ Imediatas: durante ato cirúrgico 
✓ Tardias: fístulas bucossinusais, forma canal permanente entre seio maxilar e 
cavidade bucal 
✓ Diagnóstico: através da sondagem no alvéolo com cureta de Lucas delicadamente 
para identificar fraturas ou descontinuidades nas paredes dos alvéolos. Manobra de 
vasalva (expiração forçada de ar pela cavidade nasal, mantendo-se as narinas do 
paciente ocluídas. Se houver comunicação, o ar saíra por esta abertura, formando 
bolhas de sangue). 
✓ Tempo, tamanho e presença de infecção são fatores para se basear ao fazer o 
tratamento 
✓ Quanto mais recente for, melhor o prognóstico 
✓ Prevenção: avaliar raízes de pré molares e molares superiores 
✓ Osteotomia e odontosecção para dentes com raízes curvas, divergentes ou 
dilaceradas 
 
Comunicações tardias 
Quando não diagnosticada no transcirúrgico, tendem a sofrer epitelização e se transformar 
em fístula bucosinusal. Tratamento definido com base na presença ou não de infecção no 
seio maxilar. 
✓ Sem infecção: avivamento e coadaptação das bordas para fechamento primário. 
✓ Com infecção: fazer drenagem de pus, tratamento com antibióticos, inalação, 
descongestionantes nasais, irrigação da cavidade sinusal com soro fisiológico ou 
água destilada e avivamento e coadaptação das bordas para fechamento. 
 
 
 
27 
 
 
Comunicações imediatas 
✓ Comunicação imediata quando se limita a região apical e sem fratura de tábuas 
ósseas (pequenas, até 3mm): acompanhamento da cicatrização alveolar 
✓ Mais de 3mm: coadaptação dar bordas, fechamento primário do alvéolo para 
otimizar a manutenção do coágulo. Pode ser necessária uma alveoloplastia das 
cristas ósseas. 
 
Retalhos 
✓ Coxim adiposo de Bichat para fechar fístulas bucossinusais 
✓ Rotação de retalho palatino para fechamento de fístulas grandes 
✓ Retalho deslizante: fístulas pequenas, vestibular ou palatino 
✓ Retalho rotarório vestibular ou palatino (gengiva mais espessa, facilita fechamento e 
cobertura de defeitos extensos, melhor vascularização, devido à artéria palatina). 
Confecção de placas de proteção de resina acrílica autopolimerizável para usar 
durante 15 dias pós operatório. 
 
Obs: avivamento das bordas é a remoção da porção superficial que reveste a fístula para 
torná-la capaz de cicatrizar com o retalho feito. 
 
Acesso de Cadwell Luc 
✓ Presença de corpo estranho no seio maxilar 
✓ Incisão no fundo de vestíbulo na região de pré molares e molares superiores e 
deslocamento do periósteo. Acesso à parede anterior do seio maxilar, trepanação 
com brocas acima dos ápices dos dentes superiores para acesso à parte interna da 
cavidade sinusal. Irrigação e remoção do corpo estranho. 
 
Cirurgia Pré-protética 
Prótese imediata 
✓ Benefício psicológico e estético 
✓ Melhor adaptação dos tecidos 
✓ Controle do edema e sangramento 
✓ Dimensão vertical mantida 
✓ Custo maior 
✓ Provisória 
 
 
 
 
 
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Cirurgia para remoção do osso 
✓ Alveoloplastia 
✓ Compressão bidigital (manobra de champret) 
✓ Regularizar rebordos, remover com pinça goiva ou broca e ajustar com lima de osso 
no final 
Tipos de enxerto 
➢ Autógenos 
o Removido do próprio paciente (ilíaco, tíbia, calota, mandíbula) 
o Sem rejeição, único que induz formação de osso na região, osteoindução e 
osteocondução 
o Dor, reabsorção imprevisível 
 
➢ Alógenos 
o Remove de outra pessoa, osso é tratado e paciente o recebe 
o Muitas vezes, não é aceito pelo organismo 
 
➢ Xenógenos 
o De outra espécie (ex: osso de boi, cavalo) 
o Chance de rejeição 
 
➢ Biomateriais 
o Cada biomaterial vai ser usado em uma região específica 
 
Obs: osteocondução é a deposição de osso na região pelas células.