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SEMIOLOGIA Fernanda Gomes Silva Introdução ao estudo da semiologia: entrevista de enfermagem Objetivos de aprendizagem Ao final deste texto, você deve apresentar os seguintes aprendizados: � Identificar o conceito de entrevista em saúde. � Descrever as principais técnicas de entrevista. � Elaborar um roteiro de entrevista de enfermagem. Introdução Ao longo dos anos, o cuidado da saúde sofreu mudanças, e o profissional da enfermagem desempenha um papel importante diante delas, pois realiza um trabalho baseado no processo de enfermagem. A enfermagem é uma ciência; e seu processo, uma ferramenta científica, um método, para a tomada de decisão sobre a assistência prestada aos pacientes. Esse processo foi criado na década de 1950 como uma proposta para melhorar a qualidade do cuidado individualizado, por meio do relaciona- mento dinâmico da enfermeira com o doente; tem a função de orientar e ajudar no planejamento de cuidados e na documentação dos pacientes, auxiliando os profissionais em suas jornadas de trabalho do cotidiano; e investiga, diagnostica, realiza planejamentos, implementa e avalia. A entrevista é considerada uma das primeiras etapas no processo de enfermagem, na qual o profissional realiza um contato com o paciente para criar um relacionamento terapêutico e levanta dados essenciais sobre suas necessidades para realização de cuidados. Porém, para todo o processo, deve-se sempre lembrar de considerações éticas, culturais e espirituais, bem como considerar o bem-estar do indivíduo. Neste capítulo, você estudará o conceito de entrevista no processo de enfermagem, suas principais técnicas e como elaborar seu roteiro. Processo de enfermagem Para iniciar o estudo do processo de enfermagem, deve-se saber que a se- miologia é uma base prática clínica e requer habilidades e ações que sejam rápidas e precisas, considerando desde a preparação para o exame físico, quando se faz a seleção de materiais apropriados na avaliação e nos registros de achados e tomadas de decisões, criando uma assistência fundamental ao paciente/cliente. O estudo dos processos de enfermagem surgiu da semiologia, palavra de origem grega, na qual semeion + logia dizem respeito ao tratado de sintomas e sinais de doenças, com a investigação e o estudo destes. O processo tem como finalidade a resolução de problemas, satisfaz as necessidades dos cuidados de saúde e de enfermagem junto aos pacientes e é a dinâmica das ações sistematizadas e inter-relacionadas, visando sempre a melhor assistência a eles. O processo de enfermagem destaca os termos cuidado e assistência, que, para muitos profissionais, são sinônimos e, em alguns casos, podem significar o mesmo, mas, de modo geral, têm significados distintos. A assistência é aplicada pelo enfermeiro ao prestar um conjunto de cuidados e medidas com o objetivo de atender às necessidades básicas do paciente. Já o cuidado se trata de uma ação planejada, seja automática ou deliberada, e resulta da percepção e observação de comportamento, situação ou condições do indivíduo. O processo de enfermagem é constituído de cinco fases: a coleta de dados (histórico de enfermagem), o diagnóstico, o planejamento, a implementação e a avaliação. � Histórico de enfermagem: é o momento de realizar a entrevista, que investiga a situação de saúde do paciente e identifica problemas e ne- cessidades de intervenção; e o exame físico, que utiliza quatro técnicas propedêuticas (inspeção, palpação, percussão e ausculta) e precisa de um conhecimento teórico e de técnicas apropriadas para a realização. � Diagnóstico: após realizar a entrevista, analisa-se os dados coletados e o estado de saúde do paciente, identificando e avaliando os problemas de saúde presentes ou em potencial e as necessidades básicas do sujeito que precisa de atendimento. Introdução ao estudo da semiologia: entrevista de enfermagem2 � Planejamento: trata-se de intervenções de enfermagem, em que se ela- bora o plano de cuidados, a assistência de enfermagem que o paciente deve receber diante do diagnóstico estabelecido. � Implementação: é a realização das ações ou intervenções determinadas no planejamento. � Avaliação: é o processo de verificação de mudanças nas respostas do paciente em um determinado momento do processo saúde-doença, para analisar se as ações ou intervenções de enfermagem alcançaram os objetivos esperados. Na Figura 1, você pode visualizar uma representação esquemática do processo de enfermagem. Figura 1. Representação esquemática do processo de enfermagem. Fonte: Elaborada pelo autor. Histórico de enfermagem Diagnóstico Processo de enfermagem Planejamento Implementação Avaliação Implementação Em resumo, o primeiro passo do processo de enfermagem é um roteiro sistematizado para o levantamento de dados dos pacientes, tornando possível identificar os problemas. Essa coleta leva ao diagnóstico, o qual identifica suas necessidades. Já a terceira etapa se trata do planejamento, em que se determina os resultados esperados e as ações e/ou intervenções realizadas. A implementação, por sua vez, envolve a realização do que foi determinado na etapa anterior. Por fim, a avaliação é o processo sistemático e contínuo, no qual se verifica as mudanças no indivíduo em relação ao plano de cuidados. Uma das habilidades mais importantes do enfermeiro é a capacidade de avaliar o paciente. Em todos os lugares onde há uma interação entre ele e o paciente, bem como a prestação de cuidados, a coleta da história de saúde e o uso das habilidades de avaliação apropriadas são primordiais para identificar os problemas psicológicos e físicos, além das preocupações que afligem o paciente. A entrevista é parte da avaliação clínica, em que se coleta dados pertinentes ao estado físico do paciente e se identifica um problema real ou potencial de saúde. Nesse momento, se estabelece a qualidade da relação entre enfermeiro e paciente, o que permeia a assistência prestada. Ao realizá-la, obtém-se dados 3Introdução ao estudo da semiologia: entrevista de enfermagem subjetivos com o indivíduo, a família ou uma pessoa próxima, sendo possível rever registros antigos, bem como ter a oportunidade de criar uma relação e demonstrar interesse e apoio ao doente. Pode-se utilizar um estilo de entrevista compreensiva, na qual se compre- ende o paciente para perceber como ele encara seu processo de saúde-doença e o que espera dos cuidados para o estabelecimento de sua saúde. Recomenda-se realizar a entrevista compreensiva, pois, caso contrário, trata-se apenas de uma coleta de dados que pode ser realizada por qualquer pessoa, sem a facilidade na continuidade do processo de enfermagem, não criando o vínculo de aproximação e confiança do paciente. Na avaliação da saúde, o papel do enfermeiro inclui a obtenção da história de saúde do seu paciente, bem como a realização do exame físico, e pode ser feito em ambientes variados. Ele usa uma lista de diagnóstico para identificar e categorizar os problemas dos pacientes (North American Nursing Diag- nosis Association – NANDA), incluindo todos os membros da equipe para que consigam contribuir na sua resolução. A coleta de dados do enfermeiro é complementar a de outro profissional da saúde, mas todas têm o mesmo objetivo: planejar e implementar os cuidados ao doente. Nos dias atuais, há questões éticas em todas as facetas da vida, e isso não pode passar despercebido nos cuidados de saúde, pois se intensifica em res- posta aos desenvolvimentos controversos, incluindo os avanços tecnológicos e genéticos, a redução de oferta de serviços de saúde e recursos financeiros. Tal questão ainda envolve práticas ou políticas, o que parece alocar de forma injusta os recursos da saúde com base em idade, sexo, raça, costumes sociais e incapacidade. Contudo, para qualquer processo, deve-se considerar as questões éticas. Quando se fala em ética, também se inclui a moralidade, sendo necessário o cuidado com as crenças do queé certo e errado para ambas. Para Barros (2010, p. 67), a “ética profissional é um conjunto de normas éticas que formam a consciência do profissional, e representam imperativos de sua conduta”. O enfermeiro tem um compromisso ao realizar qualquer procedimento, adotando princípios com base no código de ética da sua profissão. Introdução ao estudo da semiologia: entrevista de enfermagem4 A ética em enfermagem pode ser considerada uma forma da ética aplicada, pois aborda situações morais que são específicas da profissão e do cuidado ao paciente. Técnicas de entrevista A entrevista é o momento para se estabelecer uma qualidade na relação entre o enfermeiro e o paciente. A conduta do profissional garante a quantidade e a qualidade das informações recebidas, por isso, atingir uma relação de respeito e confiança exige habilidades ao expressar interesses sinceros ao doente. Para uma maior eficiência, existem alguns pontos que devem ser considerados na sua realização, entre eles, o conforto do indivíduo, a linguagem utilizada, o ambiente onde será realizada e a atenção à comunicação não verbal. A comunicação verbal é muito importante para o bom andamento da entrevista, nela, você pode trabalhar com questões abertas, fechadas ou com- plementares, cada uma com vantagem e desvantagens. Por exemplo, as abertas podem propiciar a melhor exposição de um ponto de vista, porém, quando as respostas são longas, possibilita um desvio de assunto. Já as fechadas permitem ter um foco, ponto central, mas limita o acesso às informações; e as complementares são utilizadas a fim de esclarecer e/ou aprofundar uma determinada informação, porém, se não forem trabalhadas com cuidado, há a possibilidade de assustar o paciente. Antes de tratar das fases da entrevista, é importante saber que o profissional deve ouvir, entender e buscar novos dados que o paciente possa lhe oferecer, sempre demonstrando interesse e conhecimento, bem como perguntando apenas o que realmente for necessário, sem invadir sua vida pessoal. Deixar o doente à vontade é um ponto essencial, pois ele terá mais confiança e possibilitará um cuidado mais consciente e verdadeiro. Durante a entrevista, o paciente pode apresentar comportamentos que expressam informações importantes para o diagnóstico. Por exemplo, se ele, enquanto conversa com o profissional, tem mudanças em suas expressões e exprime sons, pode ser um sinal de dor excessiva. Tudo isso é perceptível na comunicação não verbal. 5Introdução ao estudo da semiologia: entrevista de enfermagem Cada paciente tem conceitos culturais e valores pessoais, por isso, deve-se tratá-los com exclusividade. Eles mostram maior confiança no profissional quando forem menos defensivos, pois a comunicação flui de forma mais harmônica. Os valores do enfermeiro não são defendidos, assim sendo, ele precisa ser isento de opiniões sobre os valores do doente, caso contrário, cria-se um desconforto e um sentimento de ameaça. Portanto, nesse momento, uma das principais características do profissional é saber ouvir antes de julgar ou negociar com o paciente, evitando o surgimento de obstáculos, como a omissão de informações durante o acompanhamento. Porém, isso não significa que o enfermeiro não tenha autoridade, mas, sim, que deve empregá-la da melhor forma possível. Como já abordado, na entrevista compreensiva, é importante: � ouvir; � entender; � buscar informações com o paciente sem invadir seu espaço pessoal; � demonstrar interesse; � ter conhecimento; � ser receptivo. A entrevista é dividida em três fases, a introdução, o corpo da entrevista e o fechamento. Na introdução, o profissional deve se apresentar, se possível, assim que o paciente chegar e sempre chamá-lo pelo primeiro nome, porém usando pronomes de tratamento, como senhor e senhora. Algumas pessoas não fazem questão, mas deixe que elas lhe informem, por isso, evite também utilizar apelidos ou diminutivos como vovozinha, isso nem sempre cria um ambiente de intimidade. Após a apresentação, explique o porquê de o paciente estar ali, o que será feito, qual o intuito da entrevista e deixe clara sua importância, pois isso ajuda no processo, assim, ele fica ciente dos benefícios de lhe passar todas as informações necessárias e não se assusta com a quantidade de perguntas. Já a fase do corpo da entrevista é o momento da coleta de dados. Ao começar, pergunte ao paciente como está, pois, assim, ele já mostra a forma de começar o preenchimento das respostas. Encoraje-o e estimule-o a relatar sua visão em relação ao seu estado de saúde, solicitando detalhes do funcionamento de seu corpo, suas queixas e se tem algum sentimento de dor ou sofrimento. De forma gradativa, o profissional conduz a entrevista, coleta as informações e direciona questionamentos para outras áreas ainda não expressadas. Introdução ao estudo da semiologia: entrevista de enfermagem6 Deve-se solicitar ao paciente que informe as queixas da doença atual, das anteriores e de familiares, bem como o uso de medicamentos. Muitos profis- sionais utilizam um questionário impresso, assim, nada passa despercebido, porém, precisa-se ter cuidado, pois, às vezes, ele pode causar um desconforto ao doente, por isso, é necessário ter cautela com as anotações e, sempre que as realizar, peça licença ao paciente e justifique sua necessidade. No Quadro 1, estão elencados os dados que devem ser coletados, como doenças, tratamentos, hábitos e costumes, bem como sua justificativa. Aspecto abordado Conteúdo a ser coletado Por que coletar? Motivo da procura do serviço e/ou queixa principal Expressão do paciente sobre o motivo que o levou a procurar assistência e descrição dos sintomas que apresenta (quando surgiram, localização, intensidade, fatores que os agravam e os aliviam) Conhecer os aspectos principais do elemento causador do desequilíbrio das necessidades humanas e/ou dos padrões funcionais de saúde Presença de doenças e tratamentos anteriores; alergias Descrição resumida de doenças crônicas; motivo de hospitalizações e/ ou cirurgias anteriores; alergias aos medicamentos, alimentos, esparadrapos, etc. Conhecer o perfil de saúde, possibilitar a associação deste ao estado atual do paciente, prever complicações Antecedentes familiares Estado de saúde dos familiares diretos (presença de diabetes, hipertensão arterial, doenças cardíacas, renais, autoimunes, tuberculose, etc.) e causa da morte desses familiares, se for o caso Conhecer a herança familiar de saúde e sua relação com o estado de saúde do paciente, buscando os fatores de risco para tal Uso de medicamentos Relação dos medicamentos que tomou ou toma (se prescritos por médico não) e outras substâncias que ingere para alívio de sintomas Ampliar os dados relativos ao seu estado de saúde e tratamento Quadro 1. Conteúdo dos dados sobre doenças, tratamentos, hábitos e costumes a serem coletados e sua justificativa (Continua) 7Introdução ao estudo da semiologia: entrevista de enfermagem Fonte: Barros (2010, p. 84). Aspecto abordado Conteúdo a ser coletado Por que coletar? Existência de outros fatores de risco Relato de consumo de álcool, fumo ou drogas (quantidade, frequência, idade de início e, se for o caso, quando parou) Auxiliar na associação do estado atual e do pregresso de saúde, bem como prever complicações Hábitos e costumes Relato das condições de moradia, hábitos de higiene, alimentação, sono e repouso, atividades físicas, atividade sexual, lazer/ recreação e eliminações Compreender como vive, as possíveis repercussões de seus hábitos/costumes no desenvolvimento/ restabelecimento da doença na hospitalização e no planejamento da assistência Quadro 1. Conteúdo dos dados sobre doenças, tratamentos, hábitos e costumes a serem coletados e sua justificativa Ao final da entrevista, o profissional deve informar que ela está terminando e deixar que o paciente fale o que acredita ser importante enão tenha sido abordado, mas apenas mencionar isso quando estiver faltando duas perguntas, assim, ele tem tempo de pensar em algo que queira acrescentar. Nessa última etapa, realiza-se um resumo do que foi informado, verificando a veracidade dessas informações e compreendendo melhor os dados coletados. Por fim, é necessário agradecer a colaboração e, se preciso, complementar com dados que se considere importante de serem repassados nesse momento. Ao final de uma entrevista, você pode trocar de lado com o entrevistado, assim, o paciente tem a oportunidade de sanar suas dúvidas com relação ao tratamento, sendo possível colher novas informações. (Continuação) Introdução ao estudo da semiologia: entrevista de enfermagem8 Roteiro de entrevista de enfermagem Em 1965, a Escola de Enfermagem da Universidade de São Paulo (USP) in- troduziu oficialmente o programa de Fundamentos de Enfermagem, sendo seu primeiro título anamnese de enfermagem, porém, como havia a possibilidade de comparação com a anamnese médica, procurou-se outra denominação, que ficou conhecida como histórico de enfermagem. Consideram-se como características do histórico de enfermagem: � Concisão — ser conciso, sem repetição, com linguagem clara e preciso. � Informações para o cuidado imediato. � Individualização — verificar a história individual. � Falta de duplicidade das informações — ler a anamnese médica para não descrever os mesmos dados. Quando se tem um roteiro para a entrevista de enfermagem, ele é de ex- clusividade do enfermeiro e não pode ser delegado a outro profissional, mas, em alguns casos, o paciente preenche parte da entrevista, sendo obrigatório que o profissional a complete. Combinar os dados coletados com aqueles colhidos pelo médico evita duplicidade de informação e minimiza o esforço do paciente ao fornecê-los. A pessoa que fornece informações nem sempre será o paciente, por isso, deve-se considerar que pode ser um informante e avaliar a confiabilidade, fazendo um julgamento sobre os dados colhidos. Ao elaborar um roteiro de entrevista, você precisa se atentar a alguns aspectos: � Identificação: você deve coletar o maior número de dados possíveis. Busque conhecer o paciente e pergunte nome, idade (pode ter relação com os problemas de saúde descritos), sexo (alguns problemas são fre- quentes dependendo do sexo), cor (pode estar relacionada a uma doença), estado civil, grau de instrução, profissão (problemas decorrentes à saúde ocupacional), naturalidade (pode demonstrar dados relacionados aos costumes, à alimentação, à higiene, etc.). � Queixa principal: essa parte serve para informar o motivo pelo qual o paciente procurou um serviço de saúde, deve-se considerar seu relato e descrever realmente o que foi informado. Quando for relatado dor, avalie grau, localização e duração, nesse momento, a comunicação não verbal é uma grande aliada. Avalie também as respostas fisiológicas e 9Introdução ao estudo da semiologia: entrevista de enfermagem comportamentais, sempre que um problema for identificado, registre entre aspas as palavras exatas ditas pelo paciente. � História da doença atual: você deve informar a evolução do problema de saúde do paciente, há quanto tempo ele tem os sintomas e como começaram, os quais são relacionados e investigados a fim de destacar os fatores atenuantes e agravantes. A história da doença atual é o fator isolado mais importante para auxiliar a equipe de profissionais da saúde a chegar ao diagnóstico, pois uma coleta de dados minuciosa ajuda na seleção exata de exames apropriados. Nessa coleta de informações sobre a doença, deve-se saber a data e a maneira pela qual ela ocorreu, o ambiente, suas manifestações e seu curso. � História patológica pregressa: você deve descrever o estado geral da saúde e demonstrar algo que aconteceu anteriormente que possa estar relacionado às queixas atuais, por exemplo, acidentes, cirurgias, uso de entorpecentes e constante de medicamentos, entre outros. Um relatório detalhado dessa história é uma parte importante para a base de dados. Tenha uma lista de doenças específicas, registre as respostas negativas e positivas para cada uma, bem como a data ou a idade do paciente durante o problema, com algumas áreas, por exemplo: ■ uso de álcool e outras drogas; ■ doenças de adulto; ■ procedimentos cirúrgicos e diagnósticos; ■ medicamentos atuais, prescritos e sem receitas médicas, remédios caseiros, terapias complementares; ■ doenças infantis, como febre reumática, faringite, varíola, rubéola, pólio, caxumba, varicela e coqueluche; ■ doenças psiquiátricas; ■ lesões, como queimaduras, fraturas e traumatismo craniano; ■ hospitalizações. � Antecedentes familiares: você deve buscar informações de doenças em familiares do paciente, considerando os vivos e falecidos, sempre ten- tando obter evidências mais detalhadas, bem como procurar por doenças congênitas, hereditárias e contagiosas. A história de consanguinidade também se trata de um fator importante nas buscas por doenças, como a suscetibilidade ao câncer. Um dos métodos mais fáceis de registrar essas informações é o uso da árvore genealógica ou genograma familiar. Introdução ao estudo da semiologia: entrevista de enfermagem10 � Necessidades básicas afetadas: você deve buscar informações sobre os hábitos relacionados ao atendimento às necessidades básicas do paciente, por exemplo: ■ meio ambiente — facilidade de condução e comunicação, condições de moradia, se a água é tratada, se existe coleta de lixo e condições do bairro; ■ cuidados corporais — banhos, higiene oral, corte das unhas, cuidado com os cabelos e higiene íntima; ■ alimentação — ingestão de alimentos e líquidos, intolerância, quan- tidade e qualidade; ■ sono e repouso; ■ exercícios, atividades físicas e recreação; ■ atividade sexual, respeitando os tabus culturais relativos ao assunto; ■ participação na vida religiosa, seu papel para o paciente; ■ manutenção da saúde — exames médico e dentário periódicos, imunizações, etc. Pode-se encontrar vários modelos de ficha para entrevista, mas é inte- ressante que cada profissional faça a sua, porque ele sabe qual a forma mais cômoda de conduzir sua abordagem. Independentemente de utilizar um modelo pronto ou elaborar seu próprio roteiro, o enfermeiro deve saber seu conteúdo, o que observar no paciente, bem como todas as perguntas e referências nos seus diversos tópicos, caso contrário, o histórico se torna falho e de pouco valor para chegar ao diagnóstico de enfermagem definitivo. Após a coleta de todos os dados da entrevista, o profissional realiza o exame físico em seu paciente. Esse cuidado de enfermagem logo deixa de ser empírico para se tornar científico, baseado no levantamento das informações, com pleno conhecimento de sua problemática. Para visualizar um modelo de ficha de entrevista de enfermagem, acesse o link a seguir. https://goo.gl/vjT1kJ 11Introdução ao estudo da semiologia: entrevista de enfermagem 1. O processo de enfermagem é uma abordagem para solucionar problemas a fim de atender às necessidades dos cuidados de saúde e enfermagem de uma pessoa. Quais as etapas comuns desse processo de enfermagem? a) Troca de informações, comunicação, relacionamento, valorização e escolha. b) Histórico, diagnóstico, planejamento, implementação e evolução. c) Tomada de decisão, processos éticos, implementação e troca de experiências. d) Utilização apenas do processo de comunicação, seja verbal ou não verbal. e) Confidencialidade, contenções, suporte de vida e controle da dor. 2. Para promover a qualidade no atendimento, o enfermeiro deve realizar uma entrevista com o paciente logo no seu primeiro contato com ele. Assinale a alternativa que melhor conceitua entrevista. a) Parte da avaliação clínica para levantamento de dados relacionados ao estado físico do paciente e identificação de problemas de enfermagem. b) Ato de observar e inspecionar, utilizando-sedo tato com o objetivo de explorar a superfície corporal. c) Ela é utilizada para avaliar, buscar ruídos ou sons produzidos pelos órgãos, podendo ser decorrentes de vibração. d) Momento em que se estabelece o contato com o profissional para a continuidade do tratamento e se conclui os cuidados de saúde. e) Momento em que a avaliação clínica ainda não aconteceu; por isso, é necessário que o profissional de enfermagem faça a busca por um tratamento, pois já tem um diagnóstico. 3. Durante a elaboração de um roteiro de enfermagem, deve-se considerar alguns aspectos, entre eles, um é responsável por identificar o motivo que levou o paciente a buscar um serviço de saúde. Assinale a alternativa que corresponde a esse aspecto. a) Fatores de risco. b) Antecedentes familiares. c) História patológica pregressa. d) Identificação. e) Queixa principal. 4. No processo de enfermagem, há cinco etapas inter-relacionadas de forma sistemática, que são seguidas para alcançar os resultados esperados. Qual das etapas é um processo contínuo e deliberado que deve ser realizado com o auxílio de métodos e técnicas diferentes, a fim de obter informações sobre o paciente e os familiares no processo de saúde-doença? a) Diagnóstico de enfermagem. b) Implementação da assistência. c) Prescrição de enfermagem. Introdução ao estudo da semiologia: entrevista de enfermagem12 d) Planejamento da assistência. e) Coleta de dados de enfermagem. 5. No processo de enfermagem, a entrevista pode ser trabalhada em três ciclos. Numere as afirmativas de acordo com o ciclo correspondente e, em seguida, assinale a alternativa correta. 1) Introdução 2) Corpo 3) Fechamento ( ) Fase de coleta de dados, busca de informações sobre a queixa do paciente, sua história de doença e suas necessidades básicas afetadas. ( ) Apresentação do profissional e do paciente. ( ) Troca de papel, na qual o entrevistado tem a oportunidade de ser o entrevistador. a) 1, 2, 3. b) 3, 2, 1. c) 2, 1, 3. d) 1, 3, 2. e) 2, 3, 1. BARROS, A. L. B. L. Anamnese e exame físico: avaliação diagnóstica de enfermagem no adulto. 2. ed. Porto Alegre: Artmed, 2010. 440 p. Leituras recomendadas ALFARO-LEFEVRE, R. Aplicação do processo de enfermagem: fundamentos para o racio- cínio clínico. 8. ed. Porto Alegre: Artmed, 2014. 272 p. CARRIÓ, F. B. Entrevista clínica: habilidades de comunicação para profissionais de saúde. Porto Alegre: Artmed, 2012. 346 p. CIANCIARULLO, T. I. O histórico de enfermagem: subsídios para sua introdução no hospital. 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