TN no Diabetes Mellitus

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TN no Diabetes Mellitus
Conceito
O diabetes mellitus (DM) é considerado uma doença grave, crônica, de evolução lenta e progressiva, decorrente da falta de insulina ou da incapacidade da insulina exercer adequadamente seus efeitos. Pode resultar de defeitos de secreção e/ou ação da insulina envolvendo processos patogênicos específicos, por exemplo, destruição das células beta do pâncreas (produtoras de insulina), resistência à ação da insulina, distúrbios da secreção da insulina, entre outros.
Caracteriza-se por hiperglicemia com distúrbios do metabolismo dos carboidratos, lipídeos e proteínas. As complicações crônicas (cardiovasculares, neurológicas, renais, oftalmológicas e o pé diabético) ocorrem principalmente nos casos não controlados e de longa duração. O envelhecimento da população, a urbanização crescente e a adoção de estilos de vida pouco saudáveis como sedentarismo, dieta inadequada e obesidade são os grandes responsáveis pelo aumento da incidência e prevalência do diabetes em todo o mundo.
O Diabetes Mellitus configura-se nos dias atuais como um problema de saúde pública pelo número de pessoas que apresentam a doença, principalmente no Brasil. Estima-se que, aproximadamente, 425 milhões de adultos sejam portadores de diabetes mellitus (DM) no mundo, doença responsável por 4 milhões de mortes por ano relativas ao diabetes e suas complicações (com muitas ocorrências prematuras) o que representa 9% da mortalidade mundial total. A Organização Mundial da Saúde (OMS) estima que glicemia elevada é o terceiro fator, em importância, da causa de mortalidade prematura, superada apenas por pressão arterial aumentada e uso de tabaco. Infelizmente, muitos governos, sistemas de saúde pública e profissionais de saúde ainda não se conscientizaram da atual relevância do diabetes e de suas complicações.
Classificação 
 O diabetes mellitus pode ser classificado, de acordo com a sua etiologia, isto é, suas causas específicas, em: tipo 1 (o qual ainda pode ser dividido em 1A e 1B), tipo 2, tipo gestacional e outros tipos menos frequentes. Os tipos de diabetes mais frequentes são o diabetes tipo 1, que compreende cerca de 10% do total de casos, e o diabetes tipo 2, que compreende cerca de 90% do total de casos.
	
	Tipos de diabetes
	
1
	Pré-Diabetes: situação na qual os níveis de glicose sanguínea (glicemia) estão em um patamar acima do considerado normal, porém abaixo daquele definido como diabetes.  
DM tipo 1: 
- Tipo 1A: deficiência de insulina por destruição autoimune das células β comprovada por exames laboratoriais;
 - Tipo 1B: deficiência de insulina de natureza idiopática
	2
	DM tipo 2: perda progressiva de secreção insulínica combinada com resistência à insulina
	3
	DM Gestacional: hiperglicemia de graus variados diagnosticada durante a gestação, na ausência de critérios de DM prévio
Pré-diabetes
Uma hiperglicemia menos pronunciada, intermediária entre níveis normais de glicose e diabetes, é denominada pré-diabetes. Esta condição está dividida em 2 categorias: comprometimento da glicose de jejum (GJA) e comprometimento da tolerância à glicose (CTG). O GJA é definido por níveis plasmáticos de glicose de 100 a 125 mg/dL (5,6 a 6 mmol/L), enquanto o CTG é definido por um teste de desafio com glicose de 2 horas com valores de 140 a 199 mg/dL (7,8 a 11,1 mmol/L). Ambas as condições estão associadas a um alto risco futuro de diabetes, mas podem não resultar do mesmo mecanismo patogênico dominante e coexistem em apenas 1/3 dos indivíduos com pré-diabetes. Ambos, GJA e CTG, são comuns e geralmente não identificados.
Diabetes Tipo 1
É uma doença autoimune, assim, é genética e poligênica. Dessa maneira, ela é metabólica, crônica e consiste na destruição das células ß pancreáticas, as quais são produtoras do hormônio insulina, ocasionando à sua deficiência absoluta. Por consequência disso, o indivíduo possui completa incapacidade de produzir insulina, gerando a hiperglicemia. Por isso não pode ser tratada com comprimido, apenas com insulina. 
 O desenvolvimento do diabetes tipo 1 pode ocorrer de forma rapidamente progressiva, principalmente, em crianças e adolescentes (pico de incidência entre 10 e 14 anos), ou de forma lentamente progressiva, geralmente em adultos, (LADA, latent autoimmune diabetes in adults; doença auto-imune latente em adultos).
Tipo 1A
O diabetes do tipo 1 é subclassificado em diabetes do tipo 1 autoimune (tipo 1A) ou diabetes do tipo 1 idiopático (tipo 1B). O diagnóstico do tipo 1A pode ser confirmado pela identificação de certos anticorpos no sangue do indivíduo. Os fenômenos autoimunes associados com DM1A incluem autoanticorpos circulantes contra antígenos do soro para várias células da ilhota, incluindo descarboxilase do ácido glutâmico (GAD) e insulina. O DM1A compreende 90% dos casos de diabetes da infância e 5% a 10% daqueles de início na idade adulta, visto que 40% do DM1A ocorrem até os 20 anos de idade. Múltiplos genes determinam a suscetibilidade a diabetes do tipo 1a, que tem um forte componente genético. Parentes de primeiro grau têm um maior risco para o diabetes do tipo 1a do que a população em geral, e os irmãos têm um risco maior que os filhos. 
Tipo 1B
 O diabetes do tipo 1B pode ser etiologicamente heterogêneo, incluindo defeitos de secreção de insulina causados por extensa destruição das células β das ilhotas pancreáticas ou disfunção das células β. Nesse subtipo os anticorpos supracitados não são detectáveis no sangue do paciente. Desse modo, frequentemente, seu diagnóstico é feito de maneira errônea. Apesar dessa diferença, ele exige insulinoterapia e as mesmas recomendações terapêuticas que o subtipo 1A.
Diabetes tipo2
O diabetes tipo 2 caracteriza-se pela produção insuficiente de insulina, pelo pâncreas, ou pela incapacidade do organismo de utilizar a insulina produzida de forma eficiente. Ocorre devido a uma perda progressiva da secreção de insulina e ao aumento de resistência à insulina. O DM2 possui múltiplas etiologias, normalmente associadas aos hábitos de vida e às condições genéticas do indivíduo. 
De acordo com a Sociedade Brasileira de Diabetes (SBD, 2019), a prevalência na população se dá na faixa etária acima de 40 anos, sedentárias, sem hábitos saudáveis de alimentação, acima do peso. Porém, vem crescendo o número de diagnósticos do tipo 2 em indivíduos mis jovens. Vale ressaltar que, geralmente o diabetes mellitus do Tipo 2 cursa com a falta de sintomas e isso favorece a evolução da doença, uma vez que, quando o indivíduo procura a assistência médica por alguma manifestação anormal, a doença já se estabeleceu. Com menor frequência, indivíduos com DM2 apresentam sintomas clássicos de hiperglicemia (poliúria, polidipsia, polifagia e emagrecimento inexplicado). 
Fatores indicativos de maior risco:
· Idade >45 anos.
· Sobrepeso (Índice de Massa Corporal IMC >25)
· Circunferência abdominal (homens >94 cm e mulheres >80 cm)
· Antecedente familiar (mãe ou pai) de diabetes
· Sedentarismo 
· Maus hábitos alimentares 
· Hipertensão arterial (> 140/90 mmHg) 
· Colesterol elevado
· Diagnóstico prévio de síndrome de ovários policísticos 
· Doença cardiovascular, cerebrovascular ou vascular periférica definida.
Diabetes gestacional
É um tipo de diabetes que ocorre em gestantes e que pode ter diversas consequências para a mãe quanto para o feto, sendo geralmente diagnosticado no segundo ou terceiro trimestres da gestação.
A gestação consiste em condição diabetogênica, uma vez que a placenta produz hormônios hiperglicemiantes e enzimas placentárias que degradam a insulina, com consequente aumento compensatório na produção de insulina e na resistência à insulina, podendo evoluir com disfunção das células β. O objetivo de tal característica placentária é manter constante a quantidade de glicose disponível para o feto, visto que a circulação vinda da placenta é sua única fonte dessa molécula. Esse processo, por sua vez, faz com que o corpo materno se torne mais resistente à insulina.
Estudo realizado com gestantes de diversos países, analisou osefeitos adversos da hiperglicemia na gestação, as mães podem apresentar como consequências hipertensão, pré-eclâmpsia e parto traumático. Já os conceptos podem ser afetados por macrossomia (crescimento fetal excessivo em função de um fornecimento elevado de glicose), prematuridade, hipoglicemia neonatal, problemas cardiorrespiratórios e morte perinatal. Embora o DMG possa ser permanente ou transitório, ele é um fator de risco para o desenvolvimento futuro de diabetes tipo II. 
Segundo o Ministério da Saúde, nas últimas duas décadas, houve um aumento progressivo do número de mulheres com diagnóstico de diabetes durante a gestação. Algumas mulheres têm um risco maior de desenvolver a doença e por isso devem tomar mais cuidado aos seguintes fatores de risco:
· Idade de 35 anos ou mais
· Hipertensão arterial
· Sobrepeso, obesidade ou ganho excessivo de peso na gravidez atual
· História familiar de diabetes em parentes de primeiro grau
· Crescimento fetal excessivo, polidrâmnio ou pré-eclâmpsia na gravidez atual
· Antecedentes obstétricos de abortamentos de repetição, malformações, morte fetal ou neonatal, macrossomia ou DMG
· Síndrome de ovários policísticos.
Alterações Fisiopatológicas
Qualquer indivíduo está diariamente sujeito a oscilações na concentração plasmática de glicose, pois os níveis glicémicos tendem a aumentar após uma refeição diminuindo, então, progressivamente durante o intervalo entre refeições. Apesar das oscilações de concentração, o organismo dispõe de um complexo sistema de regulação e contra regulação, baseado em hormonas que previnem situações extremas, mantendo uma concentração adequada de glicose e assegurando a homeostase do organismo.
A hipótese de um «continuum» fisiopatológico fundamenta-se no princípio de que para o desenvolvimento de diabetes mellitus num determinado indivíduo, é necessária alguns fatores desencadeantes (Ex. Obesidade), com a sua base individual de suscetibilidade (Ex. determinantes genéticos). É do tipo de desequilíbrio criado que resulta o aparecimento de manifestações fenotipicamente distintas, aproximando-se mais de um ou do outro extremo do espetro da doença. Dada a sobreposição dos mecanismos fisiopatológicos evoluídos, a designação de LADA, como entidade separada, pode vir a ser retirada.
Para o clínico e para o doente é menos importante para classificar o subtipo de diabetes do que entendeu um patogênese da hiperglicemia e tratá-la de verdade. Uma compreensão holística da fisiopatologia da doença em cada doente permite uma abordagem mais dirigida e eficaz, bem como um melhor acompanhamento do seu percurso evolutivo.
Alterações Metabólicas 
O diabetes Mellitus caracteriza-se pela alteração da secreção de insulina e graus variáveis de resistência periférica à insulina, causando hiperglicemia. Os sintomas iniciais são relacionados à hiperglicemia e incluem polidipsia, polifgia, poliúria e visão ofuscada. Complicações tardias incluem doença vascular, neuropatia periférica, neuropatia e predisposição a infecções. 
A Síndrome Metabólica se caracteriza pela associação num mesmo indivíduo de três dos seguintes fatores: dislipidemia, diabetes mellitus tipo 2 ou intolerância à glicose, hipertensão arterial e excesso de peso ou obesidade. Interligando estas alterações metabólicas está à resistência à insulina (hiperinsulinemia), daí também é conhecida como Síndrome à Insulina. Isto é, a insulina age menos nos tecidos elevando o seu nível no sangue. A síndrome metabólica pode ser encontrada em indivíduos sãos, com peso normal e tolerância a glicose. 
 Sendo um fator de risco para a doença cardiovascular e para o diabetes tipo 2, diversos esforços vêm sendo feitos no sentido de definir a síndrome metabólica de uma forma clínica que evite a necessidade de demonstrar diretamente a resistência à insulina, para que a síndrome seja reconhecida antes do desenvolvimento de um diabetes franco, de forma a ser feita uma prevenção primária.
Esquema da Síndrome Metabólica
REFERÊNCIAS 
1. SOCIEDADE BRASILEIRA DE DIABETES (SBD). Diabetes Gestacional. Acesso em: 06 fev. 2021.
2. Paiva C. Novos critérios de diagnóstico e classificação da diabetes mellitus. Medicina Interna. 2001;7(4):234-8.
3. American Diabetes Association. Diagnóstico e classificação de diabetes mellitus. Diabetes Care , 36 ( Suppl 1 ) ( 2013 ) , pp. S67 - S74.
4. International Diabetes Federation. [cited 02 Set 2019. Diabetes facts & figures. Disponível em: https://www.idf.org/aboutdiabetes/what-is-diabetes/facts-figures.htmb
5. American Diabetes Association. Tests of glycemia in diabetes. Diabetes Care.
 2012;35(Suppl 1):S18