Hipertensão Arterial Sistêmica

Prévia do material em texto

Brenda Gouveia Ramos 
 
 
Hipertensão Arterial Sistêmica 
 
 
Caso clínico 
 
 
 
Discussão 
Sons que confundem com b3 – 
desdobramento de b2 e extrassístole. O 
paciente não tem quadro clinico de 
insuficiência cardíaca, não é muito comum ter 
B3, mas B4 pode ocorrer na hipertensão arterial 
por conta de hipertrofia de ventrículo. A 
presença de uma terceira bulha indica a 
gravidade da doença. 
 
 Para diferenciar B3 de desdobramento de 
B2, solicita que o paciente faça apneia no 
momento da ausculta, pois, o 
desdobramento de B2 ocorre junto com a 
inspiração. 
 
Suspeita de insuficiência cardíaca afastada pelo 
estilo de vida do paciente, que faz caminhada 
e sobe escadas, além de que uma B3 isolada 
não seria o suficiente para desconfiar da 
insuficiência cardíaca, sem os outros sintomas. 
(Dispneia, edema de MMII, etc) 
 
MAPA – desnecessário porque não há dúvidas 
que ele é hipertenso. Não é síndrome de jaleco 
branco porque ele afere a pressão em casa. 
Mas poderia até ser solicitado para monitorar 
o tratamento. 
 
Dos exames solicitados, acrescentaria pesquisa 
de ISTs, sorologias, colonoscopia, sangue 
Brenda Gouveia Ramos 
 
oculto nas fezes, função renal (muda a conduta 
do tratamento), microalbuminúria. 
 
Classificação de hipertensão arterial: grau 2. 
 
 
 
 
 
 
A hipertensão primária é multifatorial. 
 
 Fatores de risco: má alimentação, 
sedentarismo, tabagismo, etilismo, história 
familiar, stress. 
 
 Terapia não farmacológica: 
Dieta DASH – abordagem dietética para parar 
hipertensão. É uma dieta com pouco sal, rica 
em arroz (questiona-se essa recomendação 
pelo excesso de carboidrato), rica em frutas e 
verduras, retirar os alimentos industrializados e 
ultra-processados. 
 
Diminuir o sódio da dieta – Recomendação 
de sal diária para a população geral é de 2 
g/dia. No Brasil se consome cerca de 6 g/dia. 
 
 
(Pesquisei na internet e os valores foram diferentes) 
 
Pessoas pardas e negras no geral respondem 
melhor a restrição de sal. 
 
Exercícios físicos – aeróbicos e de força (pegar 
muito peso não é muito recomendado se tiver 
muito hipertenso). O ideal é o paciente 
começar com atividades aeróbicas leves, como 
a caminhada e depois progredir para exercícios 
de força. 
 
Perda de peso – Se esse paciente perder de 4 
a 5 quilos melhora o controle da PA. 
 
Evitar consumo de bebida alcoólica e parar 
de fumar – paciente hipertenso tem que largar 
o cigarro. 
 
Técnicas de combate ao stress – terapia, 
respiração, meditação, atividade física, yoga. 
 
 Terapia Farmacológica: 
 
O paciente com esse grau de hipertensão é 
provável que só responda a mais de um 
fármaco. 
 
Até 140 por 80 pode fazer mudança de estilo 
de vida de 6 meses a 1 ano para tentar 
controlar, antes de introduzir a farmacoterapia. 
 
Terapia de primeira linha da HAS: Diuréticos 
Tiazídicos, IECA, BRA, BCC. Jamais usar IECA e 
BRA juntos. 
 
No caso dele, pode começar com Losartana 
(BRA) e associar a Hidroclorotiazida e se 
precisar, associar a Anlodipina (BCC di-
hidropiridínico). Classes devem ser distintas. 
Normal S (<120) D (<80) 
Pré HAS 121-139 81-89 
HAS 1 140-159 90-99 
HAS 2 160-179 100-109 
HAS 3 >180 >110 
Brenda Gouveia Ramos 
 
Tiazídicos: Hidroclorotiazida HAS não 
resistente / Clortalidona HAS resistente 
 
 Efeitos colaterais: Aumento da glicemia – 
induz a enzima hepática glicogênio-
fosfatase, converte o glicogênio hepático 
em glicose. Pode ter também aumento de 
ácido úrico e triglicérides, hiponatremia e 
hipocalemia. Tomar cuidado com pacientes 
diabéticos e pré-diabéticos, dislipidêmicos 
e pacientes com gota. 
 Vantagens: É uma medicação antiga, eficaz 
e barata, evita complicações 
cardiovasculares. Pode ser combinada com 
IECA ou BRA. 
 
IECA: Captopril / Enalapril - maior meia vida 
 
 Efeitos colaterais: tosse – por causa do 
aumento da bradicinida no pulmão, que é 
um vasodilatador. Grávidas não podem 
usar por causa de risco de malformação 
fetal. São menos eficientes que os BCCs. 
Não funcionam tão bem em negros. Mas 
potencializam o efeito se associados a BCC 
ou tiazídico. 
 Vantagens: São renoprotetores: causam 
dilatação da arteríola eferente, diminui a 
pressão intraglomerular e inibem o 
remodelamento cardíaco. 
 
BRA: Losartana / Valsartana 
 
 Efeitos colaterais: dor de cabeça. 
Geralmente é uma medicação bem 
tolerada, mas é menos eficaz que os IECAs. 
 Vantagens: não causam tosse e também 
tem o efeito pleiotrópico de cardio e 
renoproteção. 
 
B-bloqueador não é de primeira linha, mas 
pode ser associado a depender de outras 
comorbidades, é indicado para pacientes com 
HAS que já tem doença arterial coronariana, 
com passado de IAM e com IC compensada. Os 
mais usados são Metoprolol, Carvedilol, 
Atenolol. Entretanto não é indicado para quem 
tem problemas respiratórios (asma – causa 
broncoconstrição) e não é tão seguro para 
diabéticos, pois mascara a taquicardia – 
sintoma de hipoglicemia. 
 
OBS - Fármacos que aumentam a pressão: 
descongestionante nasal, sibutramina, 
fármacos mais antigos para obesidade e 
emagrecimento. 
 
O objetivo da terapia é manter a pressão 
abaixo de 140x90. 
 
Hipertensão resistente: quando o paciente já 
usa a dose máxima dos 3 fármacos de classes 
diferentes. 
 
O ideal é que paciente com hipertensão 
resistente seja assistido por médico 
especialista em tratamento de hipertensão. O 
profissional que mais comumente se 
especializa em hipertensão é o nefrologista, 
porque geralmente a causa de base é 
problema renal. 
 
 Causa de hipertensão resistente: má 
adesão terapêutica e hipertensão 
secundária. 
 
A hipertensão é assintomática por isso é 
comum má adesão terapêutica. 
 
Hipertensão secundária 
 
É causada por uma doença de base, que ao 
tratar a causa, melhora a pressão arterial. 
 
Quando suspeitar? Além da HAS resistente, 
paciente jovem ou > 50 anos que subitamente 
se tornou hipertensivo. Quadro abrupto – 
evolução maligna. 
 
Doenças renais são as causas mais frequentes. 
- Glomerulonefrite 
- Insuficiência Renal 
- Pielonefrite 
- Rim policístico 
- Uropatia obstrutiva 
Brenda Gouveia Ramos 
 
Estenose de artéria renal 
 Achados: sopros à ausculta abdominal 
 Exames complementares: angioTC, 
angioRM ou arteriografia da artéria renal, 
USG com doppler é menos sensível. 
 Tratamento: é cirúrgico e curativo, 
angioplastia com stent ou revascularização 
cirúrgica. 
 
Hipercortisolismo 
 Achados: síndrome de Cushing: deposição 
de gordura centrípeta, estrias violáceas, 
osteoporose, pletora facial. 
 Exames complementares: Cortisol urinário, 
Cortisol salivar noturno, teste da 
Dexametasona, investigar o adenoma com 
exame de imagem. (Professor falou 
dosagem de cortisol sérico matinal, mas 
isso não está certo porque todo mundo 
acorda com cortisol alto e além disso 
cortisol sérico não serve para diagnóstico 
de Cushing, tem que ser o urinário.) 
 Tratamento: causa exógena – desmamar o 
corticoide; Adenoma da 
suprarrenal/hipofisário – geralmente 
cirúrgico. 
 
Hiperaldosteronismo primário - adenoma 
Achados: hipocalemia, nódulo adrenal, 
sintomas inespecíficos de TGI. 
Diagnóstico: dosagem de ACTH, exames de 
imagem 
Tratamento: cirúrgico. 
 
Hipertiroidismo 
 Achados: taquicardia, bócio, etc. 
 Diagnóstico: TSH, T4 
 Tratamento: medicamentos 
antitireoidianos, iodo radioativo ou 
cirurgia. 
 
Coarctação de aorta 
 Achados: Pulsos assimétricos e PA 
assimétrica 
 Diagnóstico: AngioTC ou Angio RM 
 Tratamento cirúrgico. 
 
Apneia do sono 
 Achados: sonolência durante o dia, roncos 
intensos, geralmente tem obesidade 
central com papada. 
 Diagnóstico: polissonografia. 
 Tratamento: CEPAP e perda de peso. 
 
Na HAS resistente, se a causa não for 
secundária, teremos que entrar com fármacos 
de 2ª linha.B-Bloqueador 
Atuam bloqueando o receptor B1, diminui o 
débito cardíaco, diminui liberação de renina. 
Atenolol – seletivo relativo de B1 
Metoprolol – cardiosseletivo, apenas B1 
Carvedilol – cardiosseletibo, atual em B1 e A1 
 
Alfa-Bloqueador – Prazosina, Doxazosina 
Geralmente associado a tiazídico. 
 Efeitos colaterais: retenção de líquidos, 
taquicardia, descompensam a IC. 
 Vantagens: agem bloqueando os alfa-
receptores dos vasos, reduz resistência 
periférica pela vasodilatação, melhoram o 
fluxo para o músculo esquelético, 
aumentam a sensibilidade a insulina, 
melhora os sintomas de prostatismo. 
 
Brenda Gouveia Ramos 
 
Vasodilatadores diretos: 
Hidrolazina – ICC/IRC; 
Minoxidil – Calvície; 
Nitroprussiato de Na+ – cuidado com o 
cianeto. 
 Efeitos colaterais: ativação simpática 
reflexa, taquicardia, edema de MMII. 
 
Diuréticos poupadores de K+ - 
Espironolactona (Antagonista da aldosterona) 
 
 A tendência atual é que a espironolactona 
seja a 4ª droga de escolha, porque a 
literatura mostra que muitos pacientes com 
HAS resistente têm hiperaldosteronismo e 
essa droga funciona muito bem para esses 
casos. Além disso, pacientes negros 
respondem bem a ela. 
 Efeito colateral – ginecomastia em 
homens. 
 
Furosemida 
 Muito usada em pacientes renais crônicos 
ou com ICC. 
 Efeito colateral: seca o paciente, cuidado 
com eletrólitos. 
 
Todo paciente em uso de diurético crônico, a 
cada consulta médica de 2 a 3 meses, tem que 
dosar eletrólitos e função renal, principalmente 
sódio potássio e ureia e creatinina. Para não 
causar Iatrogenia.