Insufiência Cardíaca Congestiva (ICC)

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INSUFICIÊNCIA CARDÍACA CONGESTIVA 
Gizelle Felinto 
 
DEFINIÇÃO 
“Síndrome clinica caracterizada pela incapacidade do coração em 
atender as demandas metabólicas teciduais ou quando os faz através de 
altas pressões de enchimento” 
➢ Ou seja, é quando o coração não consegue atender a vitalidade dos 
tecidos ou para atender essa vitalidade precisa de pressão de 
enchimento alta. Para ter IC pode-se ter uma fração de ejeção reduzida 
ou ter uma fração de ejeção preservada 
➢ ICC é a via final comum de todas as cardiopatias 
 
FISIOPATOLOGIA 
 
➢ Alteração neuro-hormonal 
➢ Hiperativação do sistema nervoso simpático 
➢ Hiperativação do sistema renina-angiotensina-aldosterona 
➢ Hiperativação do sistema dos peptídeos natriuréticos 
➢ Mecanismos envolvidos na gênese e progressão da IC: 
• ATIVAÇÃO DO SNS 
▪ O corpo deixa de ser preponderantemente 
parassimpático e passa a ser simpático. Quanto 
mais tempo o simpático age, maior será a perda 
dos seus neurotransmissores ao longo do tempo, 
causando certa perda da eficácia do sistema 
nervoso simpático 
▪ Vasos → vasoconstrição e hipertrofia 
▪ Rins → aumento da liberação de renina, aumento 
da reabsorção de sódio 
▪ Coração → necrose, apoptose, arritmias, altas 
pressões de enchimento 
• ATIVAÇÃO DO SRAA 
▪ Vasoconstrição e aumento da aldosterona → 
aumento da PA 
▪ IECA é superior a BRA 
• ESTRESSE OXIDATIVO (NO/ERO) 
▪ Em excesso trazem resposta vasoplégica que traz 
malefícios à contração do coração 
• ALTERAÇÕES NEURO-HORMONAIS DA FUNÇÃO 
RENAL 
▪ Aumento de SÓDIO e ÁGUA → edema (não só em 
MMII, mas também sistêmico) 
▪ Liberação de ADH → reabsorção de água 
• PEPTÍDEOS NATRIURÉTICOS 
• ALTERAÇÕES NEURO-HORMONAIS DA 
VASCULATURA 
 
MEDIADORES INFLAMATÓRIOS E REMODELAMENTO 
VENTRICULAR 
 
➢ Padrões de Hipertrofia: 
• Sobrecarga de pressão → HVE 
concêntrica (aumento da espessura da 
parede) 
• Sobrecarga de volume → HVE excêntrica 
(aumento do diâmetro das câmaras) 
FATORES DE RISCO PARA IC 
➢ Isquêmica → principal causa de IC 
➢ Cardiotoxicidade 
➢ Doença de chagas 
 
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Gizelle Felinto 
 
➢ Miocardite 
➢ Infiltrativa 
➢ Metabólica 
➢ Genética 
➢ Hipertensão 
➢ Valvopatia 
➢ Congênita 
➢ As causas mais frequentes no Brasil são: 
ISQUÊMICA e HIPERTENSIVA 
 
CLASSIFICAÇÕES 
ESTADIAMENTO DA IC 
 (Não existe reversão de estágio) 
• A → pacientes com fatores de risco para ter IC, 
mas sem alteração estrutural (HAS, DM, obsesos, 
dislipdêmicos) 
▪ Controlar fatores de risco 
• B → fatores de risco + alteração estrutural, 
porém assintomático (HVE, IAM, doenças 
orovalvares) 
▪ IECA + BB + Espironolactona 
• C → fatores de risco + alteração estrutural + 
sintomas 
▪ Tratamento clínico + medidas 
adicionais (cirurgia, CDI...) 
• D → IC refratária ao tratamento clínico 
▪ quando todas as medidas acima já 
foram feitas e não houve resultado 
▪ considerar transplante e dispositivos 
de assistência ventricular 
CLASSIFICAÇÃO DE NYHA 
• NYHA I → ausência de sintomas durante as 
atividades cotidianas 
• NYHA II → sintomas leves durante as atividades 
cotidianas 
• NYHA III → dispneia aos pequenos esforços ou 
sintomas desencadeados a atividades menores que 
as cotidianas 
• NYHA IV → sintomas em repouso ou aos mínimos 
esforços 
➢ Útil do ponto de vista Prognóstico → avaliação 
funcional do paciente de acordo com os sintomas 
➢ Dispneia → sempre classifica de acordo com as 
atividades habituais 
➢ Quanto maior o NYHA, pior o prognóstico 
➢ Sempre correlacionar com a idade, gênero, grau 
de atividade física → tem que saber como a 
pessoa era antes de ter ICC para poder classificar 
ela 
FRAÇÃO DE EJEÇÃO 
(pelo Ecocardiograma) 
 
➢ FE < 40% → IC com Fração de ejeção reduzida 
• Tratamento medicamentoso muda 
mortalidade 
➢ FE > 50% → IC com Fração de ejeção 
preservada 
• Medicamentos não mudam sobrevida, deve-
se apenas tratar comorbidades 
➢ FE = 40 – 50% → IC com Fração de ejeção intermediária ou 
limítrofe 
• Ainda não se sabe como conduzir esses casos 
 
 
TEMPO DE APARECIMENTO 
 
➢ Aguda (< 6 meses)→ ex: paciente com o coração 
normal e de repente infarta 
• Muitas vezes se manifesta com Hipervolemia 
pulmonar antes de ter hipervolemia sistêmica 
• Por isso, usa-se muito VASODILATADOR 
(nitrato) 
➢ Crônica (> 6 meses) → paciente que já tem ICC, 
não fez tratamento correto e internou 
descompensado 
• Paciente que quando apresenta hipervolemia 
pulmonar ele já tem hipervolemia sistêmica 
• Prioriza-se DIURÉTICOS 
 
LADO DO CORAÇÃO ACOMETIDO 
(o sangue volta pra onde ele veio!) 
 
➢ Esquerda → é a principal causa de Insuficiência 
Cardíaca 
▪ Sangue acumula à nível de pulmão, se 
não tratar, esse sangue vai 
acumulando e acaba indo para o lado 
direito do coração 
▪ Congestão Pulmonar: 
VE ruim → acúmulo de sangue no AE → veias 
pulmonares → pulmões 
➢ Direita → a sua principal causa é a insuficiência 
cardíaca esquerda 
▪ Congestão Sistêmica 
VD ruim → VD → AD → Veia Cava 
 
 
 
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DÉBITO CARDÍACO 
 
➢ Baixo Débito Cardíaco: 
▪ Exemplo: Infartou, perdeu Fração de 
Ejeção e perde débito cardíaco 
 
➢ Alto Débito Cardíaco: 
▪ Situação em que o DC está normal, mas 
a periferia está mais exigente 
▪ Paciente com ICC e: hipertireoidismo, 
anemia, cirrose, fistulas, Beriberi 
AVALIAÇÃO INICIAL 
➢ Confirmar o diagnóstico 
➢ Identificar etiologia e fatores precipitantes 
➢ Disfunção → Sistólico x Diastólico 
➢ Estimar prognóstico 
 
DIAGNÓSTICO → É CLÍNICO! 
 
➢ Baixo débito (hipoperfusão) + congestão 
• Hipoperfusão 
✓ Fadiga 
✓ Intolerâncias ao exercício 
✓ Taquicardia 
✓ Hipotensão 
✓ Extremidades fria 
✓ Astenia 
✓ Anorexia 
✓ Dispneia aos esforços 
✓ Alteração do nível de consciência 
✓ Cianose 
• Congestão: 
▪ Pulmonar (IC Esquerda) → sintomas 
respiratórios 
✓ Dispneia aos esforços 
✓ Ortopneia 
✓ Dispneia paroxística noturna 
✓ Taquipneia 
✓ Ausculta: estertores creptantes 
✓ Derrame pleural 
▪ Sistêmica (IC Direita) 
✓ Turgência jugular 
✓ Estase jugular 
✓ Refluxo hepatojugular 
✓ Hepatomegalia 
✓ Edema de membros inferiores 
✓ Dor em hipocôndrio direito pela 
distensão da capsula de glissom 
✓ Ascite 
✓ Edema periférico 
✓ Inapetência 
✓ Plenitude gástrica 
CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS 
CRITÉRIOS DE FRAMINGHAM 
➢ Critérios Maiores: aqueles que fazem pensar mais em ICC 
• Dispneia paroxística noturna 
• Estertores crepitantes pulmonares 
• B3 
• Refluxo hepatojugular 
• Estase jugular 
• Cardiomegalia à radiografia de tórax 
• Perda de mais de 4,5 kg após 5 dias fazendo uso de 
diurético (FUROSEMIDA) 
➢ Critérios Menores: aqueles que fico em dúvida se é ICC 
ou outra doença 
• Edema de Membros inferiores 
• Dispneia aos esforços 
• Taquicardia 
• Tosse noturna 
• Derrame pleural 
• Hepatomegalia 
 
INVESTIGAÇÃO ETIOLÓGICA 
 
➢ Avaliar antecedentes mórbidos 
➢ Antecedente de febre reumática 
➢ Doenças congênitas 
➢ Distúrbios ventilatórios do sono 
➢ Antecedentes pessoais ou familiares de miopatia 
➢ Uso de álcool, drogas ilícitas ou terapias alternativas 
➢ Uso de agentes cardiotóxicos 
➢ Avaliar epidemiologia para chagas 
➢ Investigação de causas: 
• Isquêmica: 
▪ Fatores de risco para DAC 
DIAGNÓSTICO 
2 critérios maiores 
2 menores + 1 maior 
 
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▪ História de IAM 
▪ ECO com alteração segmentar (alterações na contração 
do VE, por exemplo) 
• Chagástica: também pode causar uma alteração segmentar 
▪ Antecedente epidemiológico 
▪ ECO: aneurisma apical → Aneurisma em “dedo de luva” 
(a ponta do ventrículo esquerdo fica parada) 
▪ Sorologia para chagas 
▪ ECG: BRD + BDASE 
• Hipertensiva → diagnóstico de exclusão 
• Alcoólica → diagnostico de exclusão 
▪ > 90g ao dia por > 5 anos 
• Miocardite → diagnósticode exclusão 
▪ Infecção viral recente 
▪ IC recente < 2 
EXAMES COMPLEMENTARES PARA O DIAGNÓSTICO 
ECG 
ajuda a saber qual a etiologia e prognóstico 
 
• Área elétrica inativa em alguma parede → 
Isquemia 
• BRD + BDASE → Chagas 
• Baixa voltagem com pseudoinfarto anterior → 
Amiloidose (doença infiltrativa) 
• Prognóstico: BRE → quanto mais largo o QRS 
(dessincronia ventricular), pior o prognóstico 
 
RADIOGRAFIA DE TÓRAX 
 
• Cardiomegalia 
• Sinais de congestão → linhas B de Kerley 
 
ECOCARDIOGRAMA 
é o principal exame 
• Mostra a Fração de Ejeção 
• Sugere etiologia 
• ICFEP x ICFER 
 
BIOMARCADORES 
BNP e NT pró BNP 
• BNP → biomarcador produzido no ventrículo em 
resposta ao estiramento ventricular 
• Indicação: dúvidas diagnósticas 
• Quando maior o BNP, pior o prognóstico 
• O BNP é bem maior na ICFER 
• BNP > 35 → Insuficiência cardíaca 
• NT pró BNP > 125 → insuficiência Cardiaca 
• Muito úteis na IC descompensada na sala de 
emergência: 
▪ BNP > 400 → indicativo de IC 
▪ BNP < 100 → não é IC 
▪ NT pró BNP > 450 (maior acurácia!) → IC 
✓ Cuidado! Tem situações que podem aumentar o 
BNP sem ser IC → sepse, idade avançada 
✓ Tem algumas situações que podem diminuir o 
BNP→ obeso que tem IC pode ter o BNP mais 
baixo 
 
 
HOLTER 
• Mais usados nas taquicardiomiopatias 
• Paciente que refere: palpitações, síncope 
• Detecção de arritmias 
 
ESTUDO ELETROFISIOLÓGICO 
• Se detectada alguma arritmia complexa no 
Holter 
 
BIOPSIA DA IC CRÔNICA 
• Piora inesperada do quadro clínico 
• Avaliação na possibilidade de doenças 
infiltrativas ou restritivas de causas 
desconhecidas (sarcoidose e amiloidose) 
 
PROGNÓSTICO 
➢ MAGGIC Score: 
• Idade → avançada = piora do prognóstico 
• Sexo → homem 
 
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• IMC 
• TBG 
• PA sistólica 
• Creatinina 
• Fração de ejeção 
• Classe funcional (NYHA) 
• IC há mais de 18 meses 
• DM 
• DPOC 
• Uso de betabloqueadores e IECA 
 
TRATAMENTO 
 
TRATAMENTO NÃO FARMACOLÓGICO 
 
➢ Dieta saudável e balanceada 
• Sal → 2 – 6g por dia 
➢ Restrição hídrica deve ser individualizada 
• Geralmente, essa restrição é maior nos pacientes 
que tem hiponatremia funcional 
➢ Exercícios supervisionados → melhora da qualidade 
funcional 
➢ Orientar vacinação → anual de influenza e de 
pneumococo 
➢ Abandonar tabagismo, desencorajar etilismo, evitar 
AINES 
 
TRATAMENTO FARMACOLÓGICO 
 
 
➢ MEDICAMENTOS: 
• IECA → inibe enzima conversora de angiotensina 
• BRA → bloqueador do receptor de angiotensina 
• Antagonista da Aldosterona (ESPIRONOLACTONA) 
• BB → inibe atividade simpática 
• SACUBITRIL/VALSARTANA 
• IVABRADINA → controle da FC 
• HIDRALAZINA E NITRATO 
 
IC COM FRAÇÃ0 DE EJEÇÃO REDUZIDA 
 
MEDICAÇÕES QUE REDUZEM MORTALIDADE 
 
➢ Betabloqueador 
▪ Ação: Bloqueio da atividade simpática 
o Redução da FC (aumento do tempo 
diastólico) 
o Redução do consumo de oxigênio 
o Melhora a sensibilidade dos 
receptores adrenérgicos 
▪ Contraindicações: relativas 
o Hipotensão 
o Bradicardia 
o DPOC ativa 
▪ Indicações: 
o Pacientes com disfunção sistólica 
(Fração de ejeção reduzida) 
o Doença isquêmica 
o Pneumopatas (usar os mais 
cardioseletivos) → BISOPROLOL, 
CARVEDILOL e METOPROLOL 
✓ BISOPROLOL (é o mais seletivo) → até 
10 mg/dia 
o DPOC 
o É o mais Bradicardizante (baixa 
mais a FC) 
✓ CARVEDILOL → até 50 mg 2x/dia (se o 
paciente tiver mais de 80 kg) 
o É o que mais baixa a pressão, pois 
tem efeito alfa e beta bloqueador 
o Diabetes 
o Doença Arterial Obstrutiva 
Periférica (pois ele é alfa e beta 
bloqueador) 
✓ SUCCINATO DE METOPROLOL (até 200 
mg/dia) 
✓ NEBIVOLOL (> 70 anos e < 75 anos) 
 
➢ IECA → todos os IECA demonstraram eficácia 
▪ Ações: 
 
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INSUFICIÊNCIA CARDÍACA CONGESTIVA 
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✓ Vasodilatador arterial (reduz pós carga) 
✓ Vasodilatação venosa (reduz pré-carga) 
✓ Aumenta bradicinina (vasodilatação) 
✓ Evita efeitos nocivos da AT2 no miocárdio 
▪ Efeito adverso: tosse 
▪ Contraindicações: 
✓ ANGIOEDEMA 
✓ Estenose de Artéria renal bilateral 
✓ Pessoa com apenas 1 rim e ele tem 
estenose de artéria renal 
✓ Hipercalemia (potássio) 
✓ Insuficiência renal aguda ou crônica 
▪ Cr > 2,5 
▪ K > 5,5 
➢ BRA → como alternativa ao IECA 
▪ Não usar IECA com BRA 
▪ Indicações: 
✓ Pacientes intolerantes ao IECA → tosse 
➢ Espironolactona (antagonista da aldosterona) 
• Indicações: 
▪ IC grau III ou IV, ou 
▪ FE < 35%, ou 
▪ Refratários à terapia com IECA e 
BB 
• Contraindicações = IECA/BRA 
• Efeitos colaterais: 
▪ Ginecomastia 
➢ Hidralazina + Nitrato 
▪ Indicações: 
✓ Intolerantes a IECA ou BRA 
✓ Afrodescendentes em terapêutica 
otimizada da ICC 
✓ Paciente sintomático mesmo com terapia 
tripla otimizada 
▪ Como alternativa ao IECA: 
✓ Não toleram IECA 
✓ Paciente que faz Hipercalemia 
✓ Insuficiência renal 
✓ Negros 
▪ Ou usar como um vasodilatador a mais 
▪ 3x ao dia em dose máxima com intervalos de 12h 
entre elas 
▪ Hidralazina → vasodilatador arterial 
▪ Nitrato → vasodilatador venoso 
➢ Valsartana com Sacubitril 
▪ IECA + BB + espironolactona e mesmo assim 
ainda apresenta FC e BNP alto → tira o IECA e 
coloca o valsartana com sacubitril 
➢ Ivabradina* 
▪ Age no nó Sinoatrial → bradicardia 
▪ Em associação à terapêutica padrão para 
controle da FC 
▪ Sozinha → quando se tem contraindicação ao BB 
e mesmo assim fosse preciso fazer o controle da 
FC 
▪ Tem que ter ritmo sinusal. Se tiver FA, não se 
pode usar Ivabradina 
▪ Efeito colateral → efeito visual 
▪ Se meu paciente faz uso de BB (CARVEDILOL) em 
sode máxima e não atingiu a frequência pode-se: 
✓ Associar à Ivabradina → se o paciente tiver 
ritmo sinusal, FC > 70 e tiver na dose 
máxima tolerada do BB 
✓ Ou apenas trocar o CARVEDILOL pelo 
BISOPROLOL, pois ele é mais 
bradicardizante 
 
MEDICAÇÕES QUE SÓ TRATAM SINTOMAS 
 
➢ Diuréticos → Congestão 
• De alça → são os mais utilizados e que tem um 
efeito mais a nível de congestão 
• Tiazídicos → principalmente quando se tem 
uma tolerância à dose dos de alça. Ajudam a 
controlar pressão, tem pouco efeito volêmico 
• Se fizer uso de forma indevida e crônica em 
pacientes sem sintomas de congestão → 
efeitos deletérios (disfunções renais, 
hipotensão, síncope) 
• Menores doses terapêuticas até se encontrar a 
dose ideal 
 
➢ Digitálicos (DIGOXINA) 
• Mecanismo de ação: 
▪ Inibe a Na/K ATPase 
▪ Aumento do conteúdo intracelular de Cálcio 
▪ Reduz FC 
• Cuidado! → Nefrotoxicidade (IRA ou intoxicação 
digitálica) 
▪ Intoxicação digitálica → tríade 
✓ TGI → náuseas e vômitos 
✓ SNC → escotomas, vertigem, 
confusão mental 
✓ Coração → arritmias (taquicardia 
atrial multifocal)) 
• Indicações: 
▪ Pacientes com terapêutica otimizada e 
ainda sintomáticos 
▪ Pacientes com FA para controle da FC 
 
ESQUEMA TRÍPLICE 
IECA + BB + ESPIRONOLACTONA 
 
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INSUFICIÊNCIA CARDÍACA CONGESTIVA 
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➢ A terapia é um ESQUEMA TRÍPLICE: 
• Não tem diferença entre começar com BB ou 
começar com IECA. Porém, é mais racional começar 
primeiro o IECA, pois é um vasodilatador e promove 
uma melhora no perfil hemodinâmico, e, geralmente, 
o paciente irá tolerar melhor o BB 
• Paciente com esquema tríplice em dose 
máxima: 
▪ Assintomático (NYHA I) → não muda 
nada. Mantém a terapia e não adiciona 
nenhum outro medicamento 
▪ Sintoma aos esforços (NYHA II, III ou IV) 
 
➢ Paciente com ICFER (FE < 40%): o que fazer? 
 
• CARVEDILOL (IECA) + BB + ESPIRONOLACTONA → em 
doses máximas 
▪ FC ≥ 70 bpm e Ritmo sinusal → + 
Ivabradina 
▪ BNP alto → troca IECA e coloca 
valsartana com sacubitril 
 
• Paciente negro → IECA + BB + ALDACTONE + 
IVABRADINA, mas ainda tem sintomas 
▪ Associar Hidralazina + dinitrato de 
isossorbida 
 
 
INSUFICIÊNCIA CARDÍACA COM FRAÇÃO DE EJEÇÃO 
PRESERVADA (ICFEP)➢ 50% dos casos de IC 
➢ Idosos, mulheres, HAS, DM, obesidade, Doença renal crônica e 
FA 
➢ TRATAR CAUSA BASE/COMORBIDADES 
➢ Diagnóstico: 
• Sinais e sintomas 
• Ecocardiograma → FE ≥ 50% 
• Sinais de disfunção diastólica 
 
TRATAMENTO 
 
➢ Tratamento não diminui a mortalidade! Trata-se 
sintomas/comorbidades 
➢ Estudos comprovam que reduzem internamento: 
• PERINDROPRIL (IECA) 
• CANDESARTANA (BRA) 
• ALDACTONE (Espironolactona) → é o que mais 
está associado à redução dos números de 
internamento 
 
 
TRATAMENTO CIRURGICO DA INSUFICIÊNCIA 
CARDÍACA 
 
➢ Ressincronização Cardíaca → pessoa tem que ter ritmo 
sinusal, dessincronia (BRE) e a resposta é melhor quando o 
bloqueio é maior (a partir de 150 ms), deve ter uma classe 
funcional ruim, fração de ejeção baixa e uma boa expectativa 
de vida de pelo menos 1 ano 
• BRE + Ritmo sinusal + QRS ≥ 150 ms + Classe Funcional II – 
IV + FE ≤ 35% + expectativa de vida de 1 ano + terapia 
otimizada 
➢ CDI → pacientes que tem muita arritmia ventricular ou que já 
tiveram morte súbita abortada vão se beneficiar 
• Sobreviventes FV ou TV instável 
• FE ≤ 35% + CF II/III + expectativa de vida de 1 ano 
(isquêmico) 
➢ Revascularização e Aneurismectomia → 
pacientes com lesão de tronco 
• Revascularização → controversa 
• Aneurismectomia → cardiopatia isquêmica + 
discinesia + IC refratária ou arritmia refratária ou 
fenômenos tromboembólicos recorrentes 
➢ Transplante Cardíaco 
 
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INSUFICIÊNCIA CARDÍACA CONGESTIVA 
Gizelle Felinto 
 
• IC avançada + terapia otimizada + sintomas 
refratários 
• Classe funcional III/IV refrataria com tratamento 
medicamentoso otimizado 
• Contraindicações: 
▪ idade > 65 anos 
▪ Hipertensão Arterial Pulmonar 
▪ IRC diabética com LOA 
▪ Infecção ativa (HIV, CHV) 
▪ Câncer incurável 
 
INSUFICIÊNCIA CARDÍACA DESCOMPENSADA 
➢ Pode se apresentar no pronto-socorro de duas formas: 
• Era saudável e chega de repente com uma IC 
• Pessoa que já tinha IC e descompensa por algum 
motivo 
➢ IC de novo → vai precisar mais de Vasodilatador, pois 
tem hipervolemia pulmonar logo de cara 
➢ IC Crônica Descompensada → tem hipervolemia 
pulmonar e sistêmica, precisando mais de diarético 
➢ A principal causa para o paciente descompensar é a má 
adesão ao tratamento 
➢ Muito mal perfundido → DROGA VASOATIVO 
➢ Muito congesto → DIERÉTICOS 
➢ CLASSIFICAÇÃO DE STEVENSON: Classificação de 
acordo com o perfil hemodinâmico 
 
• Congesto = úmido 
• Não congesto = seco 
• Má perfusão = frio 
• Boa perfusão = quente 
 
A → Seco e quente (paciente está bem!) 
B → úmido e quente (é o mais comum) → bom nível de 
consciência, mas congesto 
C → úmido e frio → droga vasoativa (se estiver chocado) e 
diurético (se estiver congesto) 
L → seco e frio → volume 
 
TRATAMENTO DA IC DESCOMPENSADA 
➢ PERFIL A → não faz nada 
➢ PERFIL B → ex: Furosemida e Captopril 
• QUENTE → vasodilatador 
• ÚMIDO → Diurético 
➢ PERFIL C 
• ÚMIDO → Diurérico 
• FRIO → ver a pressão sistólica 
▪ PAS < 70 → vasopressor e inotrópico com cautela 
▪ PAS = 70 - 90 → as vezes pode-se dar só o inotrópico 
▪ PAS > 90 → pode dar só o Vasodilatador 
➢ PERFIL L 
• Dar volume (soro)