Eritema Multiforme

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Brenda Gouveia Ramos 
 
Eritema Multiforme 
 
 
Introdução 
Eritema Polimorfo é uma farmacodermia, ou 
seja, uma reação cutânea induzida por drogas. 
 
As drogas mais associadas a farmacodermias: 
 Penicilinas; 
 Sulfonamidas; 
 Anticonvulsivantes aromáticos: fenitoína, 
carbamazepina, fenobarbital; 
 Anti-Inflamatórios Não Esteroidais (AINE) do 
grupo dos oxicams: piroxicam, tenoxicam etc. e 
butazonas: fenilbutazona; 
 Inibidores da ECA; 
 Hidralazina; 
 Alopurinol. 
 
Qualquer droga pode causar esse quadro e 
existem vários tipos de farmacodermias, cada 
tipo tem uma droga mais predisponente. 
 
Eritema Polimorfo, Síndrome de Steven 
Jonhson (SSJ) e Necrólise Epidérmica Tóxica 
(NET) são farmacodermias em que o 
mecanismo fisiopatológico não está muito 
bem esclarecido. 
 
Forma Minor – Eritema Multimorfo; 
Forma Major – Síndrome de Steven Jonhson. 
Existem variações de classificações. 
 
Mais comum em adultos jovens (20 – 40 anos). 
Forma Minor 
 Acometimento cutâneo limitado; 
 Pode ter envolvimento de uma mucosa; 
 Poucas manifestações sistêmicas. 
 
Infecções (90%) x medicações (10%) 
 
Herpes simples – adulto; é o agente mais 
comum, o contato com o vírus pode ser 
inclusive vacinal. As lesões surgem geralmente 
até seis dias após o herpes labial recorrente 
(forma mais comum de herpes associado). 
Cerca de 90% dos casos de eritema multiforme 
de curso redicivante estão associados ao vírus. 
 
Micoplasma pneumoniae e fungos – crianças. 
 
 
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Clínica 
Erupção eritematosa de início súbito, 
distribuição simétrica, raramente pruriginosa. 
 
Localização: porção extensora dos membros, 
mãos e pés (pode ocorrer na região palmar e 
plantar), face e eventualmente mucosa oral. 
 
Em alguns casos, o rash progride de forma 
centrípeta (extremidades >>> centro) para o 
tronco. O rash cutâneo é estável e desaparece 
espontaneamente após um a três semanas, 
com um curso extremamente benigno. 
 
As lesões podem apresentar várias 
morfologias: 
Aspecto comum: lesões eritematopapulares 
arredondadas, bordas bem definidas (pode ser 
edematosa), tamanhos variados (até 2 cm), que 
podem ou não apresentar confluência. Centros 
violáceos ou pigmentados ou podem ter 
características purpúricas. 
 
 
Lesões em alvo ou “lesões em íris”: clássicas 
e essenciais para o diagnóstico. São anéis 
concêntricos alternados, cada um com uma 
morfologia ou cor diferente. 
 
 Típicas: são elevadas e possuem três ou 
mais anéis. 
 
 Atípicas: são achatadas ou planas e 
contêm apenas dois anéis. 
 
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Pode ter bolhas – eritema polimorfo bolhoso. 
 
Lesões mucosas: 70% dos casos, 
apresentando-se nos lábios, cavidade bucal, 
palato, gengiva e genital. São lesões 
enantematosas, erosadas ou esbranquiçadas, 
geralmente dolorosas. 
 
 Não há fase prodrômica. 
 Geralmente não ocorrem sintomas 
constitucionais. 
 
O estado geral do paciente encontra-se bom. 
Pelo seu curso benigno e autolimitado, 
geralmente não há necessidade de 
tratamento. 
 
Na dúvida diagnóstica, pode-se confirmá-lo 
pela biópsia. A doença acomete basicamente 
a derme superficial, que se encontra 
edemaciada e contendo infiltrado 
mononuclear (linfocítico), predominando na 
junção dermoepidérmica. Há degeneração 
hidrópica da camada basal, discreta 
espongiose (edema intercelular dos 
queratinócitos) e necrose satélite dos 
queratinócitos (em volta de infiltrado 
linfocítico). = necrose de queratinócitos. 
 
Forma Major 
Síndrome de Stevens-Jonhson. 
 Principal diagnóstico diferencial: 
Necrólise Epidérmica Tóxica. 
 Etiologia medicamentosa – principalmente 
antibióticos. 
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 O acometimento cutâneo é mais extenso e 
tem acometimento de mucosa (2 ou 
mais). 
 Envolvimento faríngeo; 
 Muito comum existir acometimento 
sistêmico e pródromo; 
 Lesões cutâneas atípicas; 
 Tem que existir o acometimento de até 
10% da superfície corpórea para considerar 
SSJ. 
 Tem potencial de letalidade (5%). 
 
 
Classificação 
A Síndrome de Stevens-Johnson (SSJ) e a 
Necrólise Epidérmica Tóxica (NET) 
provavelmente constituem espectros de uma 
mesma doença, sendo a NET uma forma mais 
grave do que a SSJ. Este conceito é 
relativamente recente, já que estas síndromes 
foram apresentadas como entidades 
diferentes. 
 <10% de pele desnudada: SSJ 
 >30% de pele desnudada: NET, casos mais 
graves. 
 10 a 30% de pele desnudada são referidos 
como overlap SSJ-NET. 
 
Etiologia 
Relacionada a medicamentos - 50% com a SSJ 
e em 80 a 95% com a NET. 
Antibióticos: com penicilina ou sulfa são as 
drogas mais frequentemente suspeitas. 
 
SSJ pode ser causada por agentes infecciosos, 
principalmente o Mycoplasma pneumoniae -
15% dos casos. Costuma ocorrer entre 5 e 20 
anos de idade. 
Outros agentes podem estar relacionados, 
embora mais raramente. 
 
Paciente HIV+ – maior incidência, 
especialmente os casos provocados pelas 
sulfonamidas. 
 
Fisiopatologia 
Aparentemente há um defeito da detoxicação 
hepática e cutânea de metabólitos 
medicamentosos em alguns pacientes 
propensos. Há acúmulo de hidroxilaminas 
reativas do metabolismo das sulfas e óxidos de 
areno do metabolismo dos anticonvulsivantes 
aromáticos. Estes metabólitos estão envolvidos 
na gênese da síndrome. No caso dos agentes 
infecciosos, o queratinócito seria sensibilizado 
por antígenos virais. 
 
O dano epidérmico na SSJ e NET decorre da 
ação dos linfócitos T citotóxicos CD8 que, ao 
interagirem com os queratinócitos 
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sensibilizados, induz a sua apoptose. A 
liberação local de TNF-alfa é extrema, fruto da 
interação entre macrófagos ativados e 
queratinócitos. A imunofluorescência é 
negativa. 
 
O histopatológico revela um discreto 
infiltrado inflamatório mononuclear 
subepidérmico, com degeneração hidrópica da 
camada basal e extensa necrose eosinofílica da 
epiderme. Nas áreas bolhosas ou desnudas, há 
caracteristicamente necrose de toda a 
espessura da epiderme e descolamento 
subepidérmico. Apoptose de queratinócito. 
 
 
Clínica 
Pródromo - 50% dos casos: 1 a 14 dias. 
Caracteriza-se por febre, mal-estar, cefaleia, 
coriza, angina (comprometimento 
orofaríngeo), mialgias, artralgias (síndrome 
gripal) e eventualmente vômitos e diarreia. 
O paciente pode fazer uso de um medicamento 
para aliviar os sintomas e piorar o quadro 
cutâneo. 
 
Lesão Cutânea: Surge erupção eritematosa 
maculopapular, por vezes morbiliforme, 
aparecendo no tronco e na face e progredindo 
centrifugamente para as extremidades. 
 
Algumas lesões individuais são lesões em alvo 
atípicas, achatadas, com centro violáceo ou 
pigmentado e halo eritematoso. São maiores 
que as do eritema multiforme minor. 
 
As lesões são dolorosas e tendem à 
confluência, especialmente na face, no pescoço 
e no tórax anterior, que podem apresentar um 
eritema difuso e bolhas hemorrágicas. 
 
Sinal de Nikolsky + destacamento da 
epiderme após tração manual. É precoce e 
aparece antes de áreas desnudas espontâneas. 
 
Sinal de Asboe-Hansen +: pressão suave 
sobre bolhas intactas faz o líquido se espalhar 
para longe do local da pressão e abaixo da pele 
adjacente. 
 
Após cerca de 5 dias as lesões irão aumentar 
de tamanho e de número, ocorrerá áreas 
desnudas e de aparência necrótica, com 
aspecto escaldado. 
 
 
 
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. 
 Acometimento Mucoso: 
 São fundamentais para a definição clínica 
da síndrome. 
 Costumam ser extensas e muito 
sintomáticas. 
 Duas ou mais membranas mucosas estão 
envolvidas, entre oral, ocular e genital. Em 
40% dos casos, as três estão 
comprometidas. 
 Pode ter adenopatia. 
Na mucosa oral (estomatite), os lábios, 
cavidade bucal, palato e língua podem 
apresentar lesões. Os lábios são recobertos 
por crostas hemorrágicas características.As 
lesões orais são bastante dolorosas. Pode 
ocorrer acometimento de gengiva, faringe, 
laringe e até esôfago e traqueia. 
 
 
Necrólise Epidérmica tóxica 
 Tem que existir o acometimento de mais 
30% da superfície corpórea. 
 Evolução centrípeta extremidades >>> 
centro 
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Diagnóstico 
Em alguns casos, SSJ ocorre juntamente com 
uma outra doença grave, complicando o 
diagnóstico. 
 
História: Identificar o gatilho. 
 
Exame físico: 
Lesões em alvo ou íris = eritema marcado com 
íris ou crosta central e anel edematoso 
hipocrômico. 
 
Localização: Mais comuns na face, região 
cervical, palmas e plantas. 
 
PALMA E PLANTA – Pensar em eritema 
polimórfico – medicação ou IST – sífilis 
 
Sinal de Asboe-Hansen + 
Sinal de Nikolsky + 
 
Biópsia = apoptose de queratinócitos. 
Sorologia HSV1/2, PCR. 
 
Diagnóstico diferencial: 
 LES, dermatomiosite; 
 Pênfigos e outras buloses. 
 
Complicações