Manual Brasileiro de Cuidados Paliativos

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Maria Goretti Sales Maciel
Luís Fernando Rodrigues
Cláudia Naylor
Roberto Bettega
Sílvia Maria Barbosa
Cláudia Burlá
Inês Tavares Vale e Melo
Critérios de Qualidade 
para os Cuidados
Paliativos no Brasil
Documento elaborado pela Academia Nacional de Cuidados Paliativos
Maria Goretti Sales Maciel
Luís Fernando Rodrigues
Cláudia Naylor
Roberto Bettega
Sílvia Maria Barbosa
Cláudia Burlá
Inês Tavares Vale e Melo
Critérios de Qualidade 
para os Cuidados
Paliativos no Brasil
Documento elaborado pela Academia Nacional de Cuidados Paliativos
©2006 Diagraphic Editora Ltda.
DIA
GRA
PHIC
E D I T O R A
®
Rio de Janeiro
2006
©2006 Diagraphic Editora Ltda.
Todos os direitos reservados. Nenhuma parte desta edição pode ser utilizada ou reproduzida – por 
qualquer meio ou forma, seja mecânico ou eletrônico, fotocópia, gravação, etc. –, nem apropriada ou 
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SINDICATO NACIONAL DOS EDITORES DE LIVROS, RJ
C951
 
Critérios de qualidade para os cuidados paliativos no Brasil / documento elaborado 
 pela Academia Nacional de Cuidados Paliativos ; Maria Goretti Sales Maciel... 
 [et al.]. - Rio de Janeiro : Diagraphic, 2006
 60p. : 
 
 Anexos
 ISBN 978-85-89718-26-4
 
 1. Tratamento paliativo. 2. Doentes terminais - Cuidado e tratamento. 3. Pessoal 
da área médica e pacientes. I. Academia Nacional de Cuidados Paliativos. 
 
06-3862. CDD 362.19
 CDU 616-036.8
 
19.10.06 23.10.06 016659 
Sumário
Introdução............................................................................................................................... 8
Princípios.dos.cuidados.paliativos..............................................................................10
Definições.............................................................................................................................. 11
Paliação................................................................................................................... 11
Ação.paliativa....................................................................................................... 11
Cuidados.paliativos............................................................................................12
Futilidade.terapêutica.ou.tratamento.fútil...............................................12
Cuidados.ao.fim.da.vida...................................................................................12
Critérios.de.inclusão..........................................................................................................12
Direitos.do.paciente..........................................................................................................14
Diagnóstico.da.situação..................................................................................................15
Níveis.de.atenção...............................................................................................................17
Cuidados.paliativos.nível.I...............................................................................18
Cuidados.paliativos.nível.II.............................................................................18
Cuidados.paliativos.nível.III............................................................................18
Estrutura.e.organização...................................................................................................19
Objetivos.gerais.e.específicos........................................................................................21
Formação.e.educação.continuada.em.cuidados.paliativos..............................22
Anexo.1:.Cuidados.ao.fim.da.vida...............................................................................32
Anexo.2:.Categorização.por.níveis.segundo.o.risco.do.paciente...................40
Diretor: Newton Marins, editor médico: Mário Aguiar, diretor de arte: Hélio Malka Y Negri, gerente 
comercial: Miguel Sala, coordenadora editorial: Jane Castelo, revisora-chefe: Claudia Gouvêa, revi-
são: Leila Dias e Jeová Pereira, programação visual: Katia Bonfadini. Toda correspondência deve ser 
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necessariamente a posição da editora. Distribuição exclusiva à classe médica.
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Edição e 
produção
Critérios de Qualidade para os Cuidados 
Paliativos no Brasil
Documento.elaborado.pela.Academia.Nacional.de.Cuidados.Paliativos
Maria Goretti Sales Maciel
Médica.com.formação.em.Medicina.da.Família.e.da.Comunidade;.coordenadora.do.Programa.de.Cuidados.
Paliativos.do.Hospital.do.Servidor.Público.Estadual.de.São.Paulo.(HSPE);.presidente.da.Academia.Nacional.
de.Cuidados.Paliativos.(ANCP).
Luís Fernando Rodrigues
Médico.formado.pela.Universidade.Estadual.de.Londrina. (UEL);.especialista.em.Medicina. Interna.e.Gas-
troenterologia.pela.UEL;. especialista.em.Medicina.e.Cuidados.Paliativos.pela.Pallium.Latinoamérica,.Ar-
gentina.
Cláudia Naylor
Cirurgiã.oncológica;.médica.paliativista;.diretora.do.Hospital.do.Câncer.IV,.Unidade.de.Cuidados.Paliativos,.
do.Instituto.Nacional.de.Câncer.do.Ministério.da.Saúde.(INCa/MS).
Roberto Bettega
Coordenador.do.Serviço.de.Cuidados.Paliativos.e.Dor.do.Hospital.Erasto.Gaertner;.oncologista.clínico.do.
Núcleo.de.Estudos.Oncológicos;.vice-presidente.da.Sociedade.Paranaense.de.Estudo.da.Dor;.professor-ad-
junto.da.Pallium.Latinoamérica,.Argentina;.diretor.científico.da.ANCP.
Sílvia Maria Barbosa
Médica.pediatra;.chefe.da.Unidade.de.Dor.e.Cuidados.Paliativos.do.Instituto.da.Criança.(ICR);.médica.do.
Grupo.de.Dor.do.Centro.de.Onco-Hematologia.Infantil.Dr..Boldrini,.SP.
Cláudia Burlá
Médica.especialista.em.Geriatria.e.Gerontologia.pela.Sociedade.Brasileira.de.Geriatria.e.Gerontologia/As-
sociação.Médica.Brasileira. (AMB). e. Pontifícia.Universidade.Católica. do.Rio.Grande.do.Sul. (PUCRS);. se-
cretária-geral.e.vice-presedente.da.International.Association.of.Gerontology.and.Geriatrics.(2005-2009);.
presidente.da.comissão.de.Cuidados.Paliativos.da.Sociedade.Brasileira.de.Geriatria.e.Gerontologia.(SBGG);.
sócia.fundadora.da.ANCP;.revisora.internacional.do.documento.End-of-life for seniors.da.Universidade.de.
Toronto/Ministério.da.Saúde.do.Canadá.
Inês Tavares Vale e Melo
Médica.anestesiologista.pela.Sociedade.Brasileira.de.Anestesiologia.e.Associação.Médica.Brasileira.(SBA/
AMB);.área.de.atuação.no.Tratamento.da.Dor.pela.SBA/AMB;.curso.de.especialização.no.Hospice.Palliative.
Care.-..Hospice.Education.Institute,.Inglaterra;.curso.de.atualização.em.Cuidados.Paliativos.pela.Asociacion.
Civil.Pallium.Latinoamérica,.Argentina;.coordenadora.do.Serviço.de.Cuidados.Paliativos.e.Dor.do.Hospital.
do.Câncer.do.Ceará.
ApreSentAção
A.Academia.Nacional.de.Cuidados.Paliativos.(ANCP).foi.fundada.em.26.
de.fevereiro.de.2005.por.um.grupo.de.34.médicos,.todos.atuando.em.ser-
viços.de.cuidados.paliativos.e.interessados.em.fazer.reconhecer,.no.Brasil,.a.
importância.dessa.especialidade,.tornando-a.uma.realidade.acessível.para.
todos.os.brasileiros.
Desde.sua.fundação,.a.luta.da.ANCP.tem.sido.incansável.no.sentido.de.
divulgar.a.boa.prática.dos. cuidados.paliativos,. buscar.o. reconhecimento.
da.especialidade.na.área.médica,.agregar.todos.os.profissionais.que.atuam.
nas.diversas.equipes,.contribuir.para.a.formação.de.novos.profissionais.e.
ampliar.o.debate.sobre.os.cuidados.ao.final.da.vida.em.todas.as.áreas.da.
assistência.à.saúde.
Este.trabalho.é.fruto.de.um.pensamento.coletivo.a.respeito.da.implan-tação.dos.cuidados.paliativos.no.Brasil,.com.base.nas.recomendações.da.
Organização.Mundial.da.Saúde.(OMS),.em.modelos.de.serviços.de.outros.
países.que.já.implantaram.ou.estão.implantando.os.cuidados.paliativos.e.
na.experiência.prática.de.alguns.serviços.de.sucesso.no.Brasil.
O. objetivo. é. dar. uma. direção. para. os. módulos. já. existentes. e. para.
aqueles.que.desejem.implantar.novas.unidades.de.cuidados.paliativos.em.
municípios,. estados,.hospitais.públicos.ou.privados,. criando.uma. lingua-
gem.unificada.desses.serviços,.o.que.só.fortalece.o.movimento.paliativista.
brasileiro.
O.documento.apresenta.conceitos,.princípios,.abrangência.dos.cuidados.
paliativos,. direitos. dos. pacientes,. níveis. de. atuação,. estrutura.necessária.
para.os.serviços.e.uma.proposta.de.formação.para.o.profissional.que.deseje.
atuar.em.cuidados.paliativos..Em.anexo,.uma.lista.básica.de.medicamen-
tos.sugeridos.nos.diversos.programas,.um.guia.simplificado.de.controle.de.
alguns.sintomas.e.um.documento.elaborado.pelo.grupo.da.Argentina,.que.
norteia.muito.bem.a.prática.
Esta.é.uma.publicação.oficial.da.ANCP..Nasce.com.o.desejo.de.ser.ape-
nas.a.primeira.de.muitas.outras,. todas.voltadas.para.o.desenvolvimento.
dos.cuidados.paliativos.em.nível.de.excelência.no.Brasil.
Maria Goretti Sales Maciel
Presidente da ANCP, 2005-2008
8. Critérios.de.qualidade.para.os.cuidados.paliativos.no.Brasil
introdução
Hoje.a.ciência.médica.pode. lutar.contra.uma.doença.potencialmente.
fatal. e. a.morte,. quando. antes. apenas. podiam. ser. oferecidos. conforto. e.
segurança..É.comum.na.área.de.saúde.o.prolongamento.da.vida.a.qualquer.
custo,.e.a.cultura.dominante.da.sociedade.tem.considerado.a.cura.da.doen-
ça.o.principal.objetivo.dos.serviços.de.saúde..Nesse.contexto,.a.morte.passa.
a.ser.entendida.como.um.fracasso.e,.por.esse.motivo,.deve.ser.escondida.
Uma.grande.parcela.da.população.mundial.morre.de.doenças.crônicas.
lentamente.progressivas,.com.período.terminal.de.poucos.meses.ou.sema-
nas,.como.o.câncer,.ou.de.enfermidades.de.progressão.lenta.com.períodos.
cíclicos.de.reagudização.até.que.advenha.a.morte,.como,.por.exemplo,.a.
insuficiência.cardíaca.e.a.demência.
O.hospital,.tal.como.o.conhecemos,.estruturou-se.com.elevada.sofisti-
cação.tecnológica.para.tratar.ativamente.a.doença..No.entanto,.havendo.
a. falência.desse. tratamento.e.aproximando-se.o.paciente.da.morte. ine-
xorável,.o.hospital. raramente.está.preparado.para. tratar.e.cuidar.de.seu.
sofrimento.e.o.de.seus.familiares.
Aprender.a.lidar.com.as.perdas.em.um.ambiente.no.qual.predomina.o.
caráter.premente.da.cura.ou.prevenção.da.doença.é.um.desafio.que.poucos.
se.propõem.a.discutir,.e.muito.menos.a.enfrentar,.tornando.difícil.o.trata-
mento.e.o.acompanhamento.global.dos.doentes.com.sofrimento.intenso.
na.fase.final.da.vida.
Ajudar. indivíduos. com.doenças. avançadas. e. potencialmente. fatais. e.
seus.familiares.em.um.dos.momentos.mais.cruciais.de.suas.vidas.é.uma.
atividade.ou.um.modelo.de.atenção.à.saúde.que.vem.sendo.denominado.
cuidado paliativo.
Segundo.a.Organização.Mundial.da.Saúde.(OMS),.cuidados.paliativos.
são.os.“cuidados.ativos.e.integrais.prestados.a.pacientes.com.doença,.pro-
gressiva.e.irreversível,.potencialmente.letal,.sendo.fundamental.o.controle.
da.dor.e.de.outros.sintomas.através.da.prevenção.e.do.alívio.do.sofrimento.
físico,.psicológico,.social.e.espiritual”..O.enfoque.terapêutico.é.o.alívio.dos.
sintomas. que. comprometem.a. qualidade. de. vida,. integrando. ações.mé-
dicas,. de. enfermagem,. psicológicas,. nutricionais,. sociais,. espirituais. e. de.
reabilitação,.influenciando.também.o.tipo.de.morte.que.o.paciente.terá.
Os.cuidados.paliativos.consideram.a.família.uma.unidade.de.cuidado.
que.também.deve.receber.assistência.durante.todo.o.tempo.de.acompa-
nhamento.de.seu.paciente.e.até.depois.de.seu.óbito,.no.período.do.luto.
O.termo.paliativo.deriva.do.latim.pallium,.um.manto.usado.pelos.pe-
Critérios.de.qualidade.para.os.cuidados.paliativos.no.Brasil. 9
regrinos.durante.suas.viagens.em.direção.aos.santuários.para.protegê-los.
das.intempéries..Em.analogia,.o.cuidado.paliativo.tem.o.objetivo.de.prote-
ger.a.pessoa.doente.durante.seu.último.período.de.vida..No.uso.corrente,.o.
termo.paliativo.tem.uma.conotação.de.inutilidade,.ineficácia..Ao.contrário,.
os.cuidados.paliativos.são.os.únicos.verdadeiramente.úteis.ao.paciente.que.
está.morrendo,.uma.vez.que.o.protegemos.do.sofrimento.evitável,.salva-
guardando.sua.dignidade.como.pessoa.até.seus.últimos.momentos.
Os.cuidados.paliativos.podem.e.devem.ser.oferecidos.o.mais.cedo.possível,.
no.curso.de.qualquer.doença.crônica.potencialmente.fatal,.desde.seu.diag-
nóstico,.para.que.ela.não.se.torne.difícil.de.cuidar.nos.últimos.dias.de.vida.
“Cuidado.paliativo.não.é.uma.alternativa.de.tratamento,.e.sim.
uma.parte.complementar.e.vital.de.todo.acompanhamento.do.paciente.”
Dame.Cicely.Saunders
A.prestação.de.ações.paliativas.em.sentido.genérico.está.naturalmente.
implícita.na.abordagem.ao.paciente,.sendo.uma.parte.importante.do.tra-
balho.da.maioria.dos.profissionais.de.saúde,.independente.de.sua.forma-
ção.particular..No.entanto.a.prestação.diferenciada.de.cuidados.paliativos.
a.doentes.em.fase.avançada.de.doença.incurável.com.grande.sofrimento.
merece.destaque.e.priorização.nas.políticas.nacionais.de.saúde.
A.prática.dos.cuidados.paliativos.requer.organização.própria.e.abordagem.
específica,.levadas.a.efeito.por.equipes.técnicas.preparadas.para.tal.objetivo.
No.Brasil,.o.envelhecimento.da.população,.o.aumento.da.incidência.de.
câncer.e.a.emergência.da.síndrome.de.imunodeficiência.adquirida.(SIDA).tor-
nam.os.doentes.que.carecem.de.cuidados.paliativos.um.problema.de.enorme.
impacto.social.e.de.importância.crescente.em.termos.de.saúde.pública..No.
país.ainda.não.há.uma.estrutura.de.cuidados.paliativos.adequada.às.deman-
das.existentes,.tanto.do.ponto.de.vista.quantitativo.quanto.do.qualitativo.
Esse.cenário.indica.a.necessidade.urgente.do.conhecimento.dos.concei-
tos.fundamentais.em.cuidados.paliativos,.bem.como.do.empreendimento.
de.esforços.para.se.estabelecerem.políticas.de.saúde.voltadas.para.os.indi-
víduos.ao.final.da.vida.
O.sistema.de.saúde.brasileiro.enfrenta.grandes.desafios.para.o.novo.
século..A.singularidade.do.tema.requer.uma.discussão.multissetorial.que.se.
assenta.no.proposto.pelo.movimento.internacional.dos.cuidados.paliativos,.
que,.nas.últimas.décadas,.preconizou.uma.atitude.de.total.empenho.e.a.va-
lorização.do.sofrimento.e.da.qualidade.de.vida.como.objetos.de.tratamento.
e.de.cuidados.ativos.organizados.
10. Critérios.de.qualidade.para.os.cuidados.paliativos.no.Brasil
A.complexidade.do.sofrimento.e.a.combinação.de.fatores.físicos,.sociais,.
psicológicos.e.espirituais.na.fase.final.da.vida,.bem.como.o.envolvimento.
direto.das.famílias,.obrigam.a.uma.abordagem.multiprofissional,.congre-
gando.a.família.da.pessoa.doente,.os.profissionais.de.saúde.com.formação.
e.treinos.diferenciados,.os.voluntários.preparados.e.a.sociedade.civil.
Por.essa. razão,. a.Organização.Mundial.da.Saúde. (OMS). considera.os.
cuidados.paliativos. “uma.prioridade.da.política.de.saúde,. recomendando.
sua.abordagem.de.maneira.programada.e.planificada,.numa.perspectiva.de.
apoio.global.aos.múltiplos.problemas.das.pessoas.doentes.que.se.encon-
tram.em.fase.avançada.da.doença.e.no.final.da.vida”..A.Academia.Nacio-
nal.de.Cuidados.Paliativos.(ANCP).vem.ao.encontro.dessas.considerações.e.
apresenta.um.trabalho.elaborado.por.um.grupo.de.especialistas.na.área.de.
cuidados.paliativos.com.a.intenção.de.propor.mudanças.paradigmáticas.e.
de.atitudes,.contribuindo.com.sugestões.de.estratégias.de.ação.e.de.edu-
cação.para.a.promoção.de.um.sistema.de.saúde.mais.justo.e.humanizado,.
no.qual.a.fase.final.da.vida.e.a.morte.são.consideradas.processos.naturais.
e.merecem.toda.a.atenção.
princípioS doS cuidAdoS pAliAtivoS
Os.cuidados.paliativos.são.reconhecidos.como.elementos.essenciais.dos.cuidados.à.pessoa.doente.e.constituem.uma.resposta.organizada.à.necessi-
dade.de.tratar,.cuidar.e.apoiar.ativamente.os.doentes.em.fase.final.de.vida.
e.seus.familiares.
O.objetivo.maior.dos.cuidados.paliativos.é.assegurar.a.melhor.qualida-
de.de.vida.possível.aos.doentes.e.às.suas.famílias,.e.essas.devem.ser.incor-
poradas.ativamente.aos.cuidados,.inclusive.durante.a.fase.de.luto.
Estar.bem. informados. sobre.a.doença,. recebendo.apoio.e.orientação.
quanto.aos.cuidados.a.serem.prestados,.diminui.a.ansiedade.de.familiares.e.
pacientes,.aproximando-os.da.equipe.profissional.e.criando.uma.atmosfera.
de.confiança.e.segurança.
Os. cuidados.paliativos. têm.como.componentes. essenciais. o. alívio. dos.
sintomas.e.o.apoio.psicológico,.espiritual,.emocional.e.social.durante.todo.o.
acompanhamento.do.paciente,.até.após.sua.morte,.durante.o.período.de.luto.
de.sua.família,.caracterizando-se.um.acompanhamento.interdisciplinar.
Manter.e.aprimorar.a.saúde.mental.dos.trabalhadores.é.essencial.não.só.
para.os.próprios.profissionais.envolvidos.com.os.cuidados.do.indivíduo.no.fim.
da.vida,.mas.também.para.a.qualidade.desses.cuidados.oferecidos.ao.paciente.
Critérios.de.qualidade.para.os.cuidados.paliativos.no.Brasil. 11
Percebe-se.cuidado.paliativo.como:
•.Afirmação.da.vida.e.enfrentamento.da.morte.como.evento.natural;
• Aceitação.da.evolução.natural.da.doença,.não.acelerando.nem.retardan-
do.a.morte.e.repudiando.as.futilidades.diagnóstica.e.terapêutica;
• Garantia.de.qualidade.de.vida;
• Controle.da.dor.e.de.outros.sintomas.desenvolvidos.com.a.progressão.
da.doença;
•.Integração.dos.aspectos.clínicos.com.os.aspectos.psicológicos,.sociais.e.
espirituais.que.possam.influenciar.a.percepção.e.o.controle.dos.sintomas;
•.Eestímulo.à.independência.do.paciente,.permitindo-lhe.viver.de.maneira.
ativa.até.sua.a.morte;
•.Respeito.à.autonomia.do.doente.com.ações.que.levem.à.sua.valorização.
como.pessoa;
• Reconhecimento.e.aceitação,.em.cada.doente,.dos.seus.próprios.valores.
e.prioridades;
•.Consideração.de.que.a. fase.final.da.vida.pode.encerrar.momentos.de.
reconciliação.e.crescimento.pessoal;
•.Favorecimento.de.uma.morte.digna,.com.o.mínimo.estresse.possível,.no.
local.de.escolha.do.paciente;
•.Prevenção.de.problemas.durante.o.luto;
•.Base.na.diferenciação.e.na.interdisciplinaridade.
A.prestação.dessa.forma.de.cuidado.pressupõe.a.compreensão.e.a.acei-
tação.desses.princípios.por.parte.do.doente.e.de.sua.família.
definiçõeS
Paliação
•.Toda.medida.que.resulte.em.alívio.do.sofrimento.do.doente.
Ação paliativa
•.Qualquer.medida.terapêutica,.sem.intenção.curativa,.que.visa.diminuir,.
em.ambiente.hospitalar.ou.domiciliar,.as.repercussões.negativas.da.doença.
sobre.o.bem-estar.do.paciente..É.parte.integrante.da.prática.do.profissional.
de.saúde,.independente.da.doença.ou.de.seu.estágio.de.evolução..Pode.ser.
12. Critérios.de.qualidade.para.os.cuidados.paliativos.no.Brasil
prestada.já.a.partir.do.nível.de.atenção.básica,.em.situações.de.condição.
clínica.irreversível.ou.de.doença.crônica.progressiva.
Cuidados paliativos
•.Cuidados.ativos.e.integrais.prestados.a.pacientes.com.doença.pro-
gressiva.e.irreversível,.com.poucas.chances.de.resposta.a.tratamento.cura-
tivo,.sendo.fundamental.o.controle.da.dor.e.de.outros.sintomas.através.da.
prevenção.e.do.alívio.do.sofrimento.físico,.psicológico,.social.e.espiritual.
•.Cuidados.prestados.por.equipes.multiprofissionais,.em.ambiente.hos-
pitalar.ou.domiciliar,. segundo.níveis. de.diferenciação.que.devem. incluir,.
ainda,.o.apoio.à.família.e.a.atenção.ao.luto.
Futilidade terapêutica ou tratamento fútil
•.Medida.cuja.adoção.pode.prolongar.o.sofrimento.e.mesmo.a.morte,.não.
sendo.efetiva.para.corrigir.ou.melhorar.as.condições.que.ameaçam.a.vida..
São. procedimentos. diagnósticos. ou. terapêuticos. inadequados. e. inúteis.
diante.da.situação.evolutiva.e.irreversível.da.doença.e.que.podem.causar.
sofrimento.acrescido.ao.doente.e.à.família.
•.Também.definida.como.“qualquer.terapia.que.não.seja.capaz.de.atingir.
seus.objetivos.fisiológicos,.que.não.atenda.aos.objetivos.do.paciente.e.da.
família,.que.não.aumente.a.sobrevida.e.não.melhore.a.qualidade.de.vida.
do.doente”.
Cuidados ao fim da vida
•.Cuidados.prestados.a.pacientes.e.familiares.em.fase.aguda.e.de.intenso.
sofrimento,.na.evolução.final.de.uma.doença.crônica.terminal,.em.período.
que.pode.preceder.horas.ou.dias.o.óbito.
critérioS de incluSão
Segundo.as. recomendações.da.OMS.em.2002,.os.cuidados.paliativos.
devem.se.iniciar.o.mais.precocemente.possível,.de.preferência.a.partir.do.
diagnóstico.de.uma.doença.potencialmente.letal.
Na.prática,.sabe-se.que.nem.sempre.tal.procedimento.é.possível.e.às.vezes.
ele.se.torna.desnecessário..No.entanto,.o.recomendável.é.que.todos.os.serviços.
Critérios.de.qualidade.para.os.cuidados.paliativos.no.Brasil. 13
que.se.propõem.a.atender.pacientes.passíveis.de.inclusão.estejam.preparados.
para.os.cuidados.paliativos..Isso.possibilita,.a.qualquer.momento,.uma.ação.ou.
intervenção.paliativa,.de.acordo.com.a.necessidade.do.doente.
Em. suma,. os. cuidados. paliativos. devem. sempre. existir. em. hospitais.
gerais.de.grande.porte.e.onde.se.tratam.câncer,.SIDA,.idosos.e.pacientes.
crônicos.
O.que.faz.um.paciente.ser.incluído.num.programa.de.cuidados.paliati-
vos.é.a.percepção.de.que,.além.do.tratamento.curativo,.existem.sintomas.e.
desconfortos.que.comprometem.sua.qualidade.de.vida.e.que.precisam.ser.
abordados.com.competência.e.seriedade.por.uma.equipe.especializada.
O.contato.precoce.com.a.equipe.de.cuidados.paliativos.possibilita.um.
vínculo.de.confiança,.imprescindível.para.que.as.decisões.que.nortearão.o.
seu.tratamento.em.final.de.vida.sejam.tomadas.segundo.os.desejos.e.as.
características.de.cada.doente..Isso.significa,.em.última.análise,.o.respeito.
ao.direito.de.autonomia.do.doente.
Quando.o.tratamento.paliativo.se.torna.preponderante,.os.doentes.se.
caracterizam.por.um.padrão.de.múltiplas.necessidades.e.alta.demanda,.de.
acordo.com.a.natureza.da.doença.de.base.e.apresentam.como.perfil:
•.Ser.portador.de.enfermidade.avançada.e.progressiva;
•.Poucas.possibilidades.de.resposta.à.terapêutica.curativa;
•.Evolução.clínica.oscilante,.caracterizada.pelo.surgimento.de.várias.crises.
de.necessidades;
•.Grande.impacto.emocional.para.o.doente.e.sua.família;
•.Impacto.social.para.o.doente.e.sua.família;
•.Prognóstico.de.vida.limitado;
•.Necessidade.de.adequação.terapêutica.
Nesse.perfil.incluem-se.os.doentes.em.fase.avançada.de.doenças.como:
•.em.adultos:
–.câncer;
–.SIDA;
–.síndromes.demenciais;
–.doenças.neurológicas.progressivas;
–.insuficiência.cardíaca.congestiva.(ICC);
–.doença.pulmonar.obstrutiva.crônica.(DPOC);
–.insuficiência.renal;
–.seqüelas.neurológicas;
–.outras.situações.incuráveis.e.em.progressão;
•.em.crianças:
14. Critérios.de.qualidade.para.os.cuidados.paliativos.no.Brasil
–.malformações.congênitas.severas;
–.fibrose.cística;
–.paralisia.cerebral;
–.distrofias.musculares;
–.câncer;
–.SIDA;
–.outras.situações.incuráveis.e.em.progressão.
As. crises. de. necessidades. ou. intercorrências. agudas. se. caracterizam.
pelo.aparecimento.de.uma.ou.várias.necessidades. concretas.dos.pontos.
de.vista.físico,.psicológico,.social.ou.espiritual,.que.diminuem.o.conforto.e.
a.qualidade.de.vida.do.doente.e.que.alteram.a.adaptação.e.a.estabilidade.
emocional.da.família,.além.de.requererem.uma.ou.mais.intervenções.ime-
diatas.e.específicas.para.sua.solução.
Essas.intervenções.devem.obedecer.ao.princípio.da.proporcionalidade.
e.da.razão,.devendo.ser.evitadas.situações.de.obstinação.terapêutica..Ne-
nhum.tratamento.pode.oferecer.maior.desconforto.ao.doente.do.que.sua.
própria.doença.
direitoS do pAciente
Todo. ser.humano. tem.direito. à. vida. e. a. vivê-la. em.plenitude. e. com.
dignidade,.desde.o.momento.do.seu.nascimento.até.a.sua.morte.
Para.que.esse.princípio.seja.aplicado,.faz-se.necessário.o.direito:•. À. informação:. é. fundamental. que. o. doente. conheça. sua. doença,. sua.
forma.de.progressão,. seu.estágio.de.evolução.e.seu.prognóstico.de.vida.
para.que.possa.exercer.o.direito.às.escolhas.necessárias.com.relação.aos.
tratamentos.que.irá.receber..A.informação.deve.ser.clara.e.precisa,.porém.
ser.administrada.com.respeito.e.atenção.aos.limites.da.compreensão.e.da.
tolerância.emocional.do.doente;
•.À.autonomia:.decisões.fundamentais.devem.ser.discutidas.com.o.doente.
ou.seu.representante.legal,.e.sua.vontade,.sempre.respeitada..Para.que.esse.
princípio.se.exerça.adequadamente.é.necessário.o.respeito.ao.direito.à.in-
formação.descrito.no.item.anterior;
•.À.assistência.integral:.todo.doente.deve.ter.acesso.à.assistência.por.uma.
equipe.de.vários.profissionais,.adequadamente.treinados.para.a.execução.
dos.princípios.dos.cuidados.paliativos,.e.receber.assistência.capaz.de.suprir.
suas.necessidades.físicas,.psicológicas,.sociais.e.espirituais.durante.todo.o.
Critérios.de.qualidade.para.os.cuidados.paliativos.no.Brasil. 15
período.de.sua.doença..Os.serviços.devem.abranger.níveis.hierarquizados.
de.assistência.e.ser.integrados.a.tal.ponto.de.o.doente.não.se.sentir.aban-
donado.em.nenhum.momento.de.sua.evolução.clínica;
•.Ao.alívio.do.sofrimento:.nenhum.ser.humano.pode.morrer.em.condi-
ção.de.sofrimento.insuportável,.seja.ele.de.natureza.física,.psicológica.ou.
espiritual..A.terapêutica.de.alívio.de.sintomas.e.todas.as.demais.medidas.
precisam.ser.administradas.em.nível.de.excelência,.em.todos.os.momentos.
e.em.particular.nos.últimos.dias.de.vida,.prevenido.situações.de.extremada.
agonia.para.o.doente.e.seus.familiares;
•. A. intimidade. e. privacidade:. durante. internações. hospitalares. para. se-
guimento. da. fase. final. da. vida,. todo. doente. deverá. ter. o. direito. de. ser.
acompanhado. por. familiar. ou. outra. pessoa. de. sua. eleição,. respeitada. a.
privacidade.necessária.para.a.resolução.de.seus.conflitos.mais.íntimos,.per-
dões.e.despedidas;
•.À.vida:.não.obstante.seja.portador.de.doença.avançada.e.terminal,.não.se.
usará.nenhuma.terapêutica.que.possa.abreviar-lhe.a.vida..Doentes.coma-
tosos.devem.ser.tratados.com.dignidade.e.respeito,.como.se.a.tudo.pudes-
sem.ouvir.e.sentir..Nesses.casos,.o.tratamento.da.dor.não.será.interrompido.
abruptamente.por.suposições.de.que.ela.não.mais.exista;
•.Aos.cuidados. imediatos.após.a.morte:. terminada.a.vida,.o.corpo.deve.
ser.cuidado.com.absoluto.respeito.e.privacidade..Devem.ser.permitidas.as.
manifestações.imediatas.de.despedidas.e.dor.dos.familiares,.acolhendo.o.
seu.sofrimento..A.família.precisa.receber.todas.as.orientações.necessárias.
para.os.rituais.de.funeral,.direitos.sociais.e.responsabilidades.com.papéis.
e.documentos;
•.À.assistência.ao.luto:.familiares.devem.ter.acesso.ao.contato.com.a.equipe.
cuidadora.no.período.de.luto..Nessa.fase.deve.ser.auxiliada.a.compreender.
o.processo.da.doença,.a.evolução.para.a.fase.final,.o.tratamento.recebido.
e.os.últimos.eventos.
diAgnóStico dA SituAção
A.quantificação.das.necessidades.de.cuidados.paliativos.no.Brasil.hoje.
não.pode.ser.precisa.
De.acordo.com.dados.do.Banco.de.Dados.do.Sistema.Único.de.Saúde.
(DATASUS),.em.2004.morreram.cerca.de.1.milhão.de.pessoas.no.Brasil,.sen-
do.a.primeira.causa.as.doenças.cardiovasculares.(285.mil),.seguidas.de.ne-
oplasias.(140.mil),.causas.externas.(127.mil),.causas.mal.definidas.(126.mil),.
16. Critérios.de.qualidade.para.os.cuidados.paliativos.no.Brasil
doenças.do.aparelho.respiratório.(102.mil).e.outras..Se.agruparmos.essas.
cinco.principais.causas,.excetuando-se.as.mal.definidas.e.as.externas,.tive-
mos.pelo.menos.527.mil.mortes.em.2004.por.causas.supostamente.passí-
veis.de.paliação.
Com.base.em.estatísticas.mundiais.e.conhecendo-se.o.perfil.de.morta-
lidade.da.população,.pode-se,.porém,.estimar.tais.necessidades..Estima-se.
no.mundo,.para.cada.grupo.de.1.milhão.de.habitantes.a.ocorrência.de.mil.
pacientes/ano.necessitados.de.cuidados.paliativos.diferenciados.
Nesse.caso,.o.Brasil,.com.180.milhões.de.habitantes,.precisa.projetar.
um.programa.com.abrangência.capaz.de.assistir.a.180.mil.pacientes/ano.
com.critérios.para.inclusão.em.cuidados.paliativos.especializados.
Se. tomarmos.como.exemplo.o.Reino.Unido,.que. tem.hoje.50.camas.
e. seis. equipes. de. assistência. domiciliar. para. cada.milhão. de. habitantes,.
podemos.projetar.para.o.Brasil.a.necessidade.de.9.mil.leitos.de.cuidados.
paliativos..Distribuídos.em.unidades.de.10.a.15. leitos,. seriam.600.a.900.
unidades.de.internação.e.1.080.equipes.de.atendimento.domiciliar..Em.mu-
nicípios.pequenos.a.projeção.é.de.10. leitos.e.uma.equipe.de.assistência.
domiciliar.para.cada.20.a.30.mil.habitantes.
Atualmente.acredita-se.que.existam.cerca.de.40.unidades.de.cuidados.
paliativos.no.Brasil. distribuídas.por. todo.o. território.nacional,. a.maioria..
atuando.apenas.em.ambulatórios.e.assistência.domiciliar.
A.disponibilidade.de.leitos.especializados.é.mínima.e.restrita.a.grandes.
centros.como.Rio.de.Janeiro,.São.Paulo,.Barretos,.Campinas,.Brasília,.Curi-
tiba,.Fortaleza,.Manaus.e.Porto.Alegre.
O.ensino.dos. cuidados.paliativos. também.é.precário.. Só.existe.um.
curso.de.pós-graduação.formal.no.Brasil,.que.é.vinculado.ao. Instituto.
Nacional.de.Câncer. (INCa),.e.são.raras.as.faculdades.da.área.da.saúde.
que. fornecem. alguma. informação. na. área,. geralmente. fazendo-o. em.
disciplinas.eletivas.
A.disponibilidade.de.analgésicos.para.o. controle.da.dor. também.é.
limitada,.restrita.a.poucas.farmácias.e.inexistente.em.alguns.municípios..
O.emprego.adequado.e.recomendado.pela.OMS.há.20.anos.ainda.é.des-
conhecido.e.discriminado.por.profissionais.de.saúde..A.população.ainda.
crê.que.o.uso.da.morfina.se.restringe.a.pacientes.em.agonia.final,.que.
ela.pode.apressar.a.morte.e.que.seu.uso.significa.vício.e.discriminação.
social.
As.ferramentas.terapêuticas.da.medicina.paliativa.não.são.conhecidas..
Os.cuidados.necessários.ao.final.da.vida.sequer.são.cogitados.e.as.alterna-
tivas.oferecidas.ao.doente.se.restringem:
Critérios.de.qualidade.para.os.cuidados.paliativos.no.Brasil. 17
•.Ao.cuidado.em.unidades.de.terapia.intensiva.(UTI),.que.implicam.grande.
sofrimento.e.prolongamento.apenas.do.processo.de.morrer;
•.Ao.cuidado.intensivo.oferecido.de.forma.precária.em.leitos.inapropriados.
para.esse.fim;
•. À. condição. de. abandono. do. “não. tenho.mais. nada. a. fazer”,. que. sig-
nifica:.vá.para.sua.casa.e.morra.só,.com.sua.dor,.com.sua.dispnéia,.com.
sua.angústia,.com.seus.vômitos,.sua.insônia,.seu.delirium.e.tantas.outras.
situações.caóticas.
Um.programa.nacional.de.cuidados.paliativos.ordenado.pelo.Ministério.da.
Saúde,.bem.regulado.e.que.compreenda.assistência,.ensino.e.pesquisa.nessa.
área,.é.importante.para.promover.a.assistência.integral.de.boa.qualidade.
níveiS de Atenção
Estabelecer. uma. política. nacional. é. o.melhor.meio. de. assegurar. um.
cuidado.paliativo.adequado.e.que.atinja.o.maior.número.de.pacientes.e.fa-
miliares..A.OMS.recomenda.três.medidas.fundamentais,.baseadas.em.polí-
tica.governamental,.educação.e.disponibilidade.de.medicamentos,.as.quais.
possuem.custo.pequeno,.mas.apresentam.enorme.potencial.de.impacto..Os.
cuidados.paliativos.devem.ser.planejados.em.função.dos.diferentes.níveis.
de.atenção,.de.forma.a.satisfazer.as.necessidades.locais.e.assegurar.uma.
formação.diferenciada,.respeitando-se.as.realidades.regionais.
As.unidades.podem.prestar.cuidados.em.regime.de.internação.hospi-
talar,.assistência.domiciliar.e.ambulatorial.e.abranger.um.leque.variado.de.
situações,.idades.e.doenças.
Deve-se.assegurar.a.continuidade.dos.cuidados.através.de.uma.efetiva.
articulação.entre.os.diferentes.níveis.existentes.e.seu.espaço.geográfico,.
com.definição.de.fluxos.de.encaminhamento,.cadastramento.de.pacientes.
e.de.unidades.assistenciais.de.referência.
Os.cuidados.paliativos.devem.ser.planejados.em.função.dos.níveis.de.
diferenciação.expostos.a.seguir.Ação paliativa
Representa.o.nível.básico.da.paliação.e.corresponde.à.prestação.de.
ações.paliativas.sem.recurso.ou.estruturas.diferenciadas.e/ou.especia-
lizadas.
Pode.e.deve.ser.prestada.em.regime.domiciliar.e/ou.ambulatorial,.no.âmbi-
18. Critérios.de.qualidade.para.os.cuidados.paliativos.no.Brasil
to.da.rede.de.serviços.básicos.de.saúde,.respeitando.o.campo.de.ação.das.uni-
dades.inseridas.nessa.rede,.dentro.da.competência.e.capacidade.das.mesmas.
Havendo. necessidade. de. internação. hospitalar. para. a. realização. da.
ação.paliativa,.a.mesma.se.dará.a.partir.da.articulação.entre.os.diferentes.
níveis,.com.fluxo.previamente.definido.
Cuidados Paliativos de nível I
•.São.prestados.por.equipes.com.formação.diferenciada.em.cuidados.palia-
tivos.e.que.estão.permanentemente.em.processo.de.educação.continuada.
nessa.área.
•.Estruturam-se.através.de.equipes.móveis.que.não.dispõem.de.estrutura.
de.internação.própria,.mas.de.espaço.físico.para.sediar.suas.atividades.
•.Podem.ser.prestados.tanto.em.regime.domiciliar.quanto.em.regime.de.
internação,.novamente.articulando-se.o.fluxo.com.uma.unidade.assisten-
cial.de.referência.para.esse.último.modelo.de.cuidados.
•.Podem.ser.limitados.à.função.de.aconselhamento,.com.suporte.nas.di-
mensões.sociais,.emocionais.e.espirituais.diferenciados.
Cuidados Paliativos de nível II
•.São.prestados.em.unidades.assistenciais.com.internação.própria.ou.em.
domicílio,.por.equipes.diferenciadas.que.os.prestam.e.que.garantem.dispo-
nibilidade.e.apoio.durante.24.horas,.compreendendo.o.âmbito.de.atuação.
da.média.complexidade.
•.São.prestados.por.equipes.multiprofissionais.com.formação.diferenciada.
em.cuidados.paliativos.e.que,.além.de.médicos.e.enfermeiros,.incluem.téc-
nicos.indispensáveis.à.prestação.dos.cuidados.e.de.todas.as.dimensões.que.
os.encerram.–.psicológica,.social,.emocional.e.espiritual.
Cuidados Paliativos de nível III
•.Somam-se.às.condições.e.capacidades.próprias.dos.cuidados.paliativos.
de.nível.II.as.seguintes.características:
–.desenvolvimento.de.programas.estruturados.e.regulares.de.formação.es-
pecializada.e.capacitação.em.cuidados.paliativos;
–.desenvolvimento.de.pesquisa.em.cuidados.paliativos,.assim.como.de.pro-
tocolos.e.condutas.na.área;
–.capacidade,.através.de.equipe.multidisciplinar.completa.e.diferenciada,.
Critérios.de.qualidade.para.os.cuidados.paliativos.no.Brasil. 19
de.responder.e.orientar.situações.de.elevada.exigência.e.complexidade.em.
cuidados.paliativos.
São.unidades.de.referência.na.área,.compreendendo.responsabilidades.
em.formação,.educação.continuada,.pesquisa,.definição.de.protocolos.de.
conduta.e.apoio.técnico.assistencial.nas.situações.que.necessitem.do.âm-
bito.de.atuação.em.maior.complexidade..
eStruturA e orgAnizAção
Recursos humanos
A.equipe.profissional.de.cuidados.paliativos.será. interdisciplinar,. for-
mada.por.médicos.e.enfermeiras,.com.a.cooperação.necessária.de.psicó-
logo.e.assistente.social,.cujas.dedicações.se.quantificarão.em.função.das.
necessidades.concretas.de.atenção..Um.desses.profissionais.será.nomeado.
responsável.pela.equipe.
Considera-se.equipe.básica.aquela.que. inclui.médico.e.enfermeiro(a),.
com.a.cooperação.de.profissionais.de. serviço. social. e.psicologia;. equipe.
completa,. a. que. incorpora. profissionais. de. trabalho. social. e. psicologia,.
além.de.outros.(fisioterapeuta,.terapeuta.ocupacional.e.outros);.a.equipe.
de.referência.é.aquela.que.realiza.funções.de.referência.na.complexidade.
assistencial.associadas.a.formação.avançada.universitária.e. investigação..
Voluntários.e.assistentes.espirituais.representam.condição.ideal.em.todos.
os.níveis.de.atenção.e.sua.presença.deve.ser.estimulada.em.todas.as.equi-
pes,.desde.que.adequadamente.treinados.nos.princípios.dos.cuidados.pa-
liativos,.para.que.não.haja.choque.de.linguagem.e.atitudes.que.estimulem.
a.geração.de.falsas.esperanças.e.expectativas.irreais.
O.número.de.profissionais. que. formará. a. equipe. se. estabelecerá. em.
função.dos.recursos.com.que.prestarão.o.serviço,.da.tipologia.dos.pacien-
tes.a.atender.e.de.seus.indicadores.de.atividade.
Equipes.monográficas.(em.câncer,.SIDA,.geriatria).poderão.ser.formadas.
em.função.do.volume.de.pacientes.na.área.e.do.grau.de.apoio.de.serviços.
de.referência.na.área.de.atenção.
A.equipe.de.profissionais.de.cuidados.paliativos.disporá.de.capacitação.
avançada,.atualização.e.avaliação.periódica.de.conhecimento.e.supervisão.
por.órgão.oficial.e/ou.sociedade.competente.
As.equipes.de.cuidados.paliativos.se. localizarão.preferentemente.nas.
20. Critérios.de.qualidade.para.os.cuidados.paliativos.no.Brasil
estruturas.que.permitam.oferecer.melhor.suporte.em.benefício.dos.pacien-
tes.e.de.suas.famílias,.podendo,.assim,.estar.em.hospitais,.centros.especí-
ficos,.na.rede.básica.de.saúde.ou.fazendo.parte.de.um.sistema.integral.de.
atenção.
A.equipe.dedicará.seu.tempo.às.atividades.próprias.de.atenção.de.pa-
cientes,.de.forma.direta.ou.como.consultora.de.referência,.apoiando.outras.
equipes.profissionais..Essas.atividades.se.desenvolverão.sob.um.esquema.
de.trabalho.interdisciplinar.e.suas.competências,.além.da.assistência.direta,.
englobarão.o.planejamento.e.a.execução.de.recursos.orçamentários,.ativi-
dades.de.avaliação.de.qualidade,.educação.continuada.e.investigação.nas.
aéreas.que.lhes.são.próprias.
A.capacitação,.as.funções.e.as.responsabilidades.de.cada.membro.da.
equipe.serão.detalhadas.por.escrito..Além.de.uma.breve.definição.das.com-
petências.e.responsabilidades.do.profissional,.é.conveniente.que.o.plano.
de.trabalho. inclua.as.atividades.de.formação.contínua.e.dos.critérios.da.
avaliação.periódica.da.capacitação.e.execução.profissional.
Recursos materiais
Os.recursos.necessários.para.o.desenvolvimento.das.atividades.em.cui-
dados.paliativos.são:
•.Estruturas.assistenciais.(consultórios.equipados,.unidades.com.leitos.de.
internação.adequados,.área.de.convivência.para.pacientes.e.familiares,.lei-
tos-dia.para.a.execução.de.pequenos.procedimentos,.etc.);
•.Estrutura.física.para.as.atividades.administrativas.e.da.equipe.(sala.de.
reunião,.área.administrativa);
•.Estrutura.para.atendimento.domiciliar.(transporte,.insumos,.medicamen-
tos.essenciais.para.solução.de.crises);
•.Comunicação.interpessoal.(telefone,.localizador,.fax,.correio.eletrônico);
•.Arquivo.documental;
•.Acesso.aos.serviços.de.apoio.de.organização.onde.se.localizarão.(secre-
taria,.arquivo,.biblioteca);
•.Acesso.e.conexão.com.diferentes.recursos.do.sistema.
A.necessidade.de.recursos.se.adaptará.ao.número.de.profissionais.da.
equipe.e.às.atividades.a.serem.realizadas.(internação,.consulta,.hospital-
dia,.atendimento.domiciliar,.consultorias).e.dependerá.da.estrutura.de.de-
senvolvimento.da.equipe.(níveis.I,.II.ou.III).
Os.espaços. físicos.que.se.destinem.à.comunicação.e.ao. trato.com.o.
Critérios.de.qualidade.para.os.cuidados.paliativos.no.Brasil. 21
paciente,.o.familiar.e.os.cuidadores.deverão.permitir.o respeito à intimidade 
e à segurança das pessoas..A.unidade.de.hospitalização.deverá.se.organizar.
de.maneira.que.seja.permitida.a.presença.permanente.da.família.e.se.trans-
mita.um.ambiente.caloroso.e.humano.
As.equipes.de.cuidados.paliativos.disporão.de.uma.estrutura física es-
pecífica para o trabalho da equipe,.o.que.facilitará.a.conservação.do.mate-
rial.documental,.de.uma.secretaria.e.de.material.básico,.além.de.possibilitar.
as.reuniões.interdisciplinares.regulares.
O.espaço.de.trabalho.disponibilizará.um.sistema de comunicação.pesso-
al.acessível.(telefone,.fax,.e-mail,.etc).para.facilitar.a.troca.de.informações.
entre.membros.da.equipe,.as.interconsultas.com.os.pacientes.e.familiares.e.
as.tarefas.de.conexão.entre.os.diversos.recursos.disponíveis.
objetivoS gerAiS e eSpecíficoS
Objetivos gerais
Esse.programa.tem.como.meta.alcançar.os.seguintes.objetivos:
•.Atender.de.forma.progressiva.às.necessidades.da.comunidade,.promo-vendo.o.acesso.dos.doentes.aos.cuidados.paliativos.nas.diversas.regiões.
do.país,.com.possibilidade.de.atendimento.o.mais.próximo.possível.da.sua.
residência;
•.Atender.às.necessidades.dos.doentes.oferecendo.uma.gama.completa.de.
cuidados.paliativos.de.forma.diferenciada,.seja.em.regime.de.internação,.
seja.no.domicílio;
•.Promover.a.articulação.entre.os.cuidados.paliativos.e.os.outros.serviços.
de.saúde.já.disponibilizados;
•.Garantir.a.qualidade.da.organização.e.da.prestação.de.cuidados.paliati-
vos.através.de.programas.de.avaliação.e.promoção.contínua.da.qualidade;
•.Criar.condições.para.a.formação.diferenciada.em.cuidados.paliativos.
Objetivos específicos
Os.seguintes.objetivos.específicos.são.perseguidos:
•.Criar.equipes.móveis.de.cuidados.paliativos.de.nível.I;
•.Criar.e.desenvolver.unidades.de.cuidados.paliativos.de.níveis.II.e.III,.com.
prioridade.para.hospitais.universitários,.hospitais.com.atendimento.de.alta.
22. Critérios.de.qualidade.para.os.cuidados.paliativos.no.Brasil
complexidade.e.hospitais.oncológicos;
•.Criar.e.desenvolver.unidades.de.cuidados.paliativos.de.nível.III.com.capa-
cidade.de.diferenciação.técnica.na.área.de.cuidados.paliativos.
formAção e educAção continuAdA 
em cuidAdoS pAliAtivoS
A.educação.é.uma.das.melhores.formas.de.dar.base.e.criar.a.cultura.
necessária.para.a.difusão.do.conceito.do.cuidado.paliativo.e.de.todas.as.
características.que.lhe.são.inerentes.
Há.uma.grande.diversidade.quando.se.fala.em.cuidados.paliativos..
Torna-se.necessária.a.existência.de.diferentes.níveis.de.educação.para.as.
diversas.profissões.da.área.de.saúde,.de.acordo.com.as.necessidades.de.
cada.um.e.a.especificidade.de.cada.profissão.
O.nível.de.educação.necessário.deve.ser.ajustado.ao.envolvimento.do.
cuidado.paliativo.na.prática.do.dia-a-dia.
Não.há.necessidade. de. todos. os. profissionais. receberem.o.mesmo.
nível.de.treinamento..As.funções,.tanto.no.que.diz.respeito.ao.paciente.
quanto.no.que.se.refere.à.equipe,.podem.diferir.no.tipo.e.em.número.de.
pacientes.que.receberão.assistência.
Isso.pode.se.refletir.na.Tabela 1,.que.descreve.três.diferentes.níveis.
de.educação.em.cuidado.paliativo.
Parcerias.são.necessárias.entre.os. locais.responsáveis.pelo.cuidado.
e.os.centros.encarregados.da.educação.para.que.essa.seja.realizada.de.
forma.eficiente.e.introduzida.na.prática.diária..Sem.esse.tipo.de.parce-
ria,.corre-se.o.risco.de.um.treinamento.desequilibrado.entre.a.teoria.e.
a.prática.
Deve-se. encontrar. um. caminho.para. apoiar. a. aquisição.do. conheci-
mento.e.das.habilidades.com.um.programa.de.educação.em.cuidados.pa-
liativos.em.que.a.estrutura.para.tal.seja.coordenada,.focada.e.eficiente.
Em.torno.desse.fato,.ao.se.organizar.um.curso.e.o.seu.programa,.é.ne-
cessário.notar.que.eles.devem.se.basear.em.conhecimento.ligado.às.neces-
sidades.dos.profissionais.da.área.da.saúde,.da.população.e.na.estrutura.do.
sistema.de.saúde..Isso.implica.que,.para.o.desenvolvimento.dos.programas.
de.educação,.devemos.nos.preocupar.com.alguns.pontos:
•.Cuidado.paliativo.e.medicina.paliativa;
•.Princípios.de.aprendizado.para.adultos;
•.Planejamento.organizacional;
Critérios.de.qualidade.para.os.cuidados.paliativos.no.Brasil. 23
Tabela 1 – Níveis de educação em cuidado paliativo
Nível.I
Básico.
(não-graduados)
Futuros.profissionais.da.saúde.durante.
a.sua.graduação.em.um.treinamento.
inicial
Nível.I Básico.(graduados)
Profissionais.da.área.da.saúde.for-
mados.que.trabalham.no.sistema.de.
saúde.normal.e.que.se.confrontam.com.
situações.que.necessitam.da.aborda-
gem.paliativa
Nível.II
Avançado.
(pós-graduados)
Profissionais.formados.que.trabalham.
em.unidades.de.cuidado.paliativo,.ou.
em.ambulatório,.ou.enfermaria.geral.
e.que.atuam.no.desenvolvimento.de.
pessoas
Profissionais.qualificados.que.freqüen-
temente.se.confrontam.com.situações.
de.cuidado.paliativo,.como.oncolo-
gistas,.médicos.de.família,.pediatras.e.
geriatras
Nível.III
Especialista.(pós-
graduados)
Profissionais.formados.que.têm.sob.
sua.responsabilidade.as.unidades.de.
cuidado.paliativo,.ou.que.oferecem.um.
serviço.de.consultoria.e/ou.contribuem.
de.forma.ativa.para.a.educação.e.a.pes-
quisa.na.área
24. Critérios.de.qualidade.para.os.cuidados.paliativos.no.Brasil
•.Parceria.entre.os.locais.de.treinamento.prático.e.teórico;
•.Conhecimento.sobre.as.políticas.públicas.de.cuidado.à.saúde.e.de.
educação.em.nível.regional.
Devemos.nos.preocupar.ainda.com.algumas.questões.que.devem.ser.
respondidas.na.preparação.dos.programas.educacionais:
•.O.treinamento.ocorre.devido.a.uma.necessidade.específica?
•.O.treinamento.leva.em.conta.os.recursos.potenciais.e.os.meios.disponíveis?
•.Todos.os.objetivos,.o.conteúdo.e.os.resultados.são.relevantes?
•.O.método.de.educação.reflete.os.princípios.da.educação.para.adultos?
•.Há.um.método.de.avaliação.claro.indicado.como.parte.do.treina-
mento?
O.tipo.de.educação.a.ser.oferecido.será.de.caráter.interdisciplinar,.pois.
a.equipe.de. saúde.deve.estar.apta.a. trabalhar. conjuntamente,.de. forma.
efetiva,.sendo.necessário.que.se.tenham.em.mente.a.responsabilidade.da.
equipe.como.um.grupo.profissional.e.o.papel.de.cada.um.dos.componentes.
da.equipe.para.se.manter.a.unidade.de.ação.
A. educação. de. adultos. deve. se. basear. em. uma. filosofia. de. respeito.
mútuo,.responsabilidade.pessoal.e.experiência.
O.processo.de.aprendizagem.acontece.durante.toda.a.vida,.e.é.baseado.
em.interesse.individual,.motivação,.valores.e.competência.
Devemos.lembrar.a.necessidade.de.nos.focarmos.em.dois.elementos-
chave:.o.auto-aprendizado.e.o.aprendizado.baseado.em.problemas,.que.são.
as.vias.normais.
Para.se.ter.sucesso.no.auto-aprendizado,.alguns.pontos.são.necessários:
•.Diagnóstico.das.necessidades.de.aprendizado;
•.Formulação.de.metas;
•.Identificação.de.recursos;
•.Implementação.das.atividades.apropriadas;
•.Avaliação.dos.resultados.
Os.adultos.são.motivados.para.o.aprendizado.que:
•.Percebe-se.como.relevante;
•.É.construído.sobre.experiências.prévias;
•.Implica.participação.e.envolvimento;
•.Foca.problemas;
•.Importa.em.responsabilidade.pessoal;
•.Possui.aplicação.imediata.na.prática;
•.Envolve.reflexão;
Critérios.de.qualidade.para.os.cuidados.paliativos.no.Brasil. 25
•.Baseia-se.no.respeito.mútuo.
Os.objetivos.do.curso.devem.ser.precisos,.mensuráveis.e.observáveis,.sendo.
que.essa.é.a.base.para.que.o.aluno.saiba.o.que.encontrar.até.o.fim.do.curso.
A.interação.entre.conhecimento,.oportunidade.de.aprendizado.e.mo-
tivação.é.que.gerará.a.ação.final,.que.é.a.aplicação.dos.conhecimentos.na.
prática.diária.
Do.ponto.de.vista.do.cuidado.paliativo,.o.treinamento.deverá.englobar.
uma.educação.continuada,.com.abordagens.multidisciplinares.que.levam.
em.consideração.as.habilidades.individuais.e.do.grupo.
O.cuidado.implica.a.interação.em.cinco.aspectos.que.ocorrem.no.dia-
a-dia.da.prática.paliativa:
•.Com.o.paciente;
•.Com.a.família/cuidador;
•.Com.a.equipe.de.saúde;
•.Com.a.sociedade;
•.Com.o.sistema.de.saúde.
Percebe-se.a.necessidade.de.se.desenvolverem.níveis.crescentes.de.co-
nhecimentos.e.habilidades.que.se.embasem.na.exposição.a.uma.variada.
dimensão.da.prática.
Conteúdo programático conforme o nível 
de atuação (alguns níveis de atuação não 
necessitarão de uma abordagem mais 
profunda sobre determinado tema)
Paciente: observação, avaliação e manuseio dos 
sintomas
•.Avaliação.com.abordagem.multifacetada,.com.exame.físico,.diagnóstico.
diferencial,.fisiopatologia.da.doença,.evolução.clínica.e.perfil.clínico..Docu-
mentação.necessária.
• Sintomas.comuns:.dor,.trato.gastrointestinal,.dispnéia,.anorexia,.caque-
xia,.fraqueza,.boca.seca,.confusão.depressão.
•.Farmacologia.paliativa,.tratamento.dos.sintomas.mais.comuns.e.efeitos.
26. Critérios.de.qualidade.para.os.cuidados.paliativos.no.Brasil
colaterais,.observação.contínua.e.avaliação.da.terapêutica.
•.Farmacocinética.da.droga.e.interações.medicamentosas.•.Rotas.de.administração.de.medicamentos.
•.Emergências.dentro.do.cuidado.paliativo:.compressão.medular,.hemorra-
gia,.síndrome.da.veia.cava,.hipercalcemia.
•.Sintomas.complicados:.tosse,.odor,.incontinência.fecal,.fístulas.e.proble-
mas.de.pele.
•.Intervenção.psicológica.e/ou.psiquiátrica.
•.Papel.do.fisioterapeuta.e.da.terapeuta.ocupacional.
•.Abordagem.espiritual.do.cuidado.
•.Medidas.de.conforto.
•.Dor:.aspectos.multidimensionais.da.dor.
•.Avaliação.da.dor.
•.Manuseio.da.dor.
•.Opções.opióides,.titulação.e.toxicidade.
• Rotação.de.opióides.
•.Educação.do.paciente.para.o.uso.de.opióides.
•.Manuseio.da.dor.em.situações.especiais:.pediatria.e.pacientes.idosos.
•.Antecipação.da.fase.final.da.vida.
•.Manuseio.dos.sintomas.do.fim.de.vida.
•.Sedação.paliativa.
•.Cuidados.do.paciente.que.está.morrendo.e.da.sua.família
•.Morte,.atestado.de.óbito,.cuidado.do.corpo.após.a.morte,.formalidades.
administrativas.
•.Suporte.espiritual,.rituais.e.costumes.
atuação Perante o Paciente e sua família
•.O.impacto.de.uma.enfermidade.sobre.o.paciente.e.a.família,.o.sofrimento.
espiritual,.as.modificações.da.família.em.crise,.o.manuseio.dos.sintomas.e.
os.mecanismos.de.se.lidar.com.o.fato.
•.Conseqüências.sociais.da.enfermidade.e.mecanismos.de.ajuste.
•.Dar.más.notícias..Comunicação.verbal.e.não-verbal.
•.Conhecimento.sobre.uma.abordagem.sistêmica.
•.Educação.da.família,.do.paciente.e.dos.cuidadores.
•.Medidas.de.suporte.para.situações.difíceis,.processos.de.negociação.e.
prevenção.de.conflito.
•.Processo.de.luto.e.perda.
•.Cuidados.especiais.do.luto.da.criança.
Critérios.de.qualidade.para.os.cuidados.paliativos.no.Brasil. 27
•.Religiosidade.
a equiPe
•. Responsabilidade. de. cada.membro. da. equipe,. incluindo. voluntários. e.
familiares.
•.A.influência.do.paciente.e.da.família.na.dinâmica.da.equipe.
•.Suporte.para.a.equipe.
Ética
•.Reflexão.sobre.a.jornada.de.cada.um,.sobre.a.jornada.da.pessoa,.o.fim.
da.vida.e.a.morte.
•.Limitações.da.medicina.e.do.cuidado,.limitações.pessoais,.síndrome.do.
burnout.
•.Ética,.respeito.ao.paciente,.direitos.do.paciente,.dignidade,.autonomia,.
beneficência,.não-maleficência.
morte na sociedade: cuidados Paliativos no sistema de 
saúde
•.Definições.de.medicina.e.cuidado.paliativo.e.sua.implicação.na.prática.
clinica.
•.Epidemiologia.das.doenças.não-curáveis.
•.Qualidade.de.vida.
•.Consentimento.informado.
•.Aspectos.culturais.e.espirituais.da.morte.e.do.luto.
•.Aspectos.legais.sobre.o.fim.de.vida.
•.Como.as.instituições.trabalham?
•.Estrutura.e.modelos.de.serviços.paliativos.
•.Desenvolvimento.do.cuidado.paliativo.e.modelos.público.e.privado.de.saúde.
Os.temas.são.diversos.e.ocorrem.em.várias.frentes,.sendo.necessário.
ordenar.a.entrada.de.cada.um.deles.conforme.acontecem.os.módulos.
Sabidamente,.só.a.teoria.não.resolve,.por.isso.deveremos.discutir.os.crité-
rios.de.aprendizado.prático.para.contemplar.os.diversos.níveis.de.formação.
A.seguir,.na.Tabela 2,.sugerimos.uma.lista.de.medicamentos.para.cui-
dados.paliativos.
28. Critérios.de.qualidade.para.os.cuidados.paliativos.no.Brasil
Tabela 2 – Lista sugerida de medicamentos para cuidados paliativos
Analgésicos – Primeiro degrau
Dipirona
Comprimidos
Gotas
Ampolas
Paracetamol
Comprimidos
Gotas
AINH.(conforme.disponibilidade
de.recurso.local)
Comprimidos
Gotas
Ampolas
Analgésicos – Segundo degrau
Codeína
Comprimidos
Suspensão
Tramadol
Comprimidos
Gotas
Ampolas
Analgésicos – Terceiro degrau
Morfina
Comprimidos
Gotas
Cápsulas.c/.microgrânulos
Ampolas
Metadona
Comprimidos
Ampolas
Fentanil Adesivos.para.uso.transdérmico
Oxicodona Comprimidos
Antieméticos
Metoclopramida
Comprimidos
Gotas
Ampola
Critérios.de.qualidade.para.os.cuidados.paliativos.no.Brasil. 29
Domperidona Comprimidos
Bromoprida
Comprimidos
Suspensão.oral
Meclizina Comprimidos
Haloperidol
Comprimidos
Gotas
Clorpromazina
Comprimidos
Gotas
Ondansentron
Comprimidos
Ampola
Dimenidrinato
Comprimidos
Gotas
Ampola
Sedativos e ansiolíticos
Midazolan
Comprimidos
Ampola
Lorazepan Comprimidos
Clonazepan
Comprimidos
Gotas
Risperidona Comprimidos
Anti-hemorrágicos
Ácido.épsilon.aminocapróico Comprimidos
Ácido.tranexâmico
Comprimidos
Ampola
Laxantes
Lubrificantes
Óleo.mineral Solução.oral
30. Critérios.de.qualidade.para.os.cuidados.paliativos.no.Brasil
Glicerina
Supositórios
Solução.a.12%
Osmóticos
Lactulose Solução.oral
Estimulantes
Bisacodil Comprimidos
Picossulfato Comprimidos
Sena
Comprimidos
Drágeas
Cosméticos
Docusato.sódico Drágeas
Adjuvantes analgésicos
Amitriptilina Comprimidos
Dexametasona
Comprimidos
Ampolas
Hidrocortisona Ampolas
Prednisona Comprimidos
Carbamazepina Comprimidos
Fenitoína
Comprimidos
Ampolas
Gabapentina Comprimidos
Controladores de secreção
Hioscina
Comprimidos
Gotas
Ampolas
Octreotide Ampolas
Antidepressivos
Nortriptilina
Comprimidos
Suspensão.oral
Critérios.de.qualidade.para.os.cuidados.paliativos.no.Brasil. 31
Fluoxetina
Comprimidos
Suspensão.oral
Metilfenidato Comprimidos
Citalopram Comprimidos
Venlafaxina Comprimidos
Antiinfecciosos
Nistatina Suspensão.oral
Fluconazol.(opção.para.monília) Comprimidos
Metronidazol
Comprimidos
Solução.oral
Gel.tópico
Outros
Acetato.de.megestrol
Comprimidos
Solução.oral
32. Critérios.de.qualidade.para.os.cuidados.paliativos.no.Brasil
Anexo 1
cuidAdoS Ao fim dA vidA
introdução
Até.a.metade.do.século.XX,.as.pessoas.morriam.jovens.e.rapidamente.
em.decorrência.de.traumas,.acidentes.ou.infecções..Com.as.ações.gover-
namentais.na.saúde.pública.(campanhas.de.vacinação,.implementação.de.
redes.de.saneamento.básico).e.com.a.alta.tecnologia.que.se.desenvolveu.
nessa.área,.permitindo.diagnósticos.mais.precisos.e.precoces,.doenças.de.
repercussão.tipicamente.aguda.e.fatal.tornaram-se.controláveis.e.crônicas..
Com.isso.a.sobrevida.das.pessoas.aumentou.muito,.porém.com.múltiplos.
problemas.médicos.
A.velhice.é.fator.de.risco.para.o.desenvolvimento.de.doenças..Atual-
mente.temos.uma.população.idosa.cada.vez.maior.e.que.apresenta.pluri-
patologias,.limitações.funcionais.e,.com.freqüência,.declínio.da.capacidade.
cognitiva..O.prolongamento.da.sobrevida.tornou.o.processo.de.morrer.mais.
lento.
Faz.parte.da.boa.prática.médica.perceber.quando.a.doença. instalada.
é. incurável.e.está.em.evolução,.pois,.nesse.caso,.a.modalidade.de.assis-
tência.deverá.ser.voltada.para.a.qualidade.de.vida,.e.não.para.o.aumento.
da.sobrevida..O.profissional.deve.ter.sensibilidade.para.não.querer.curar.o.
incurável.nem.tratar.o.intratável,.mas.deve.perceber.que,.se.há.um.limite.
para.a.cura.e.o.tratamento,.não.o.há.para.os.cuidados.
Segundo. a. Organização.Mundial. da. Saúde. (OMS),. a.medicina. pa-
liativa.é.uma.especialidade.médica.que.estuda.o.controle.de.pacientes.
com. doença. ativa,. progressiva. e. avançada,. para. quem. o. prognóstico.
é. limitado. e. a. assistência,. voltada. para. a. qualidade. de. vida.. A. OMS.
considera. paliativos. os. cuidados. totais. ativos. prestados. a. pacientes.
com. doença. incurável,. progressiva. e. irreversível. que. não. respondem.
a.qualquer.tratamento.curativo,.sendo.fundamental.o.controle.da.dor,.
de.outros.sintomas.e.de.problemas.psicológicos,.sociais.e.espirituais..O.
enfoque.terapêutico.é.o.alívio.dos.sintomas.que.comprometem.a.qua-
lidade.de.vida,.integrando.ações.médicas,.de.enfermagem,.psicológicas,.
Critérios.de.qualidade.para.os.cuidados.paliativos.no.Brasil. 33
nutricionais,.sociais,.espirituais.e.de.reabilitação,.incluindo.a.assistência.
aos.familiares.
O.principal.objetivo.da.paliação.é.o.controle.adequado.dos.sintomas.
que.surgem.com.o.avanço.de.uma.doença. incurável.que.está.evoluindo.
para. a.morte..Os.sintomas.que. causam.qualquer. tipo. de. sofrimento. in-
fluenciarão.a.qualidade.de.vida.e.o.tipo.de.morte.que.a.pessoa.terá.
epidemiologiA
Os.cuidados.paliativos.iniciaram-se.na.área.da.oncologia,.em.que.o.prog-
nóstico.pode.ser.determinado.pelo.conhecimento.da.fisiopatologia.da.doen-
ça.de.base..Porém.as.doenças.crônico-degenerativas,.como.a.miocardiopatia.
dilatada,.a.doença.pulmonar.obstrutiva.crônica.(DPOC),.a.insuficiência.renal.
crônica.com.necessidade.de.terapia.renal.substitutiva,.a.insuficiência.hepática.
em.fase.avançada,.as.demências,.as.seqüelas.de.doenças.neurológicas,.como.
a.doença.cerebrovascular.e.a.esclerose.lateral.amiotrófica,.e.a.SIDA.são.bons.
exemplos.de.enfermidades.em.que.podemos.exercer.a.paliação.na.fase.final..
A.utilização.de.recursos.terapêuticos.altamente.sofisticados.em.doenças.cujo.
tratamento.é.limitado.pode.gerar.situações.de.extremo.desconforto.e.prolon-
gamento.de.uma.vida.já.não.mais.compatível.com.a.qualidade.e.o.conforto..
Para.tais.situações.o.cuidar.prepondera.sobre.o.curar.
fiSiopAtologiA
A.evolução.de.uma.doença.crônica,.degenerativa.e.progressiva.é.carac-
terizada.por.declínio.funcional.dos.órgãos.acometidos,.culminado.com.a.
falência.orgânica..Esse.estado.de.falência.é.decorrente.da.evolução.decli-
nante.da.função.e.faz.com.que.o.organismo,.em.pleno.estado.catabólico,.
não.consiga.mais.responder.a.qualquer.estímulo.externo,.o.que.muito.difi-
culta.a.abordagem.medicamentosa.
exAme do pAciente
Para.avaliar.os.sintomas.é.necessário.perceber.o.que.está.incomodando.
o.paciente.e.intervir.diretamente,.visando.o.alívio.
Reconhecer. sintomas. como. dor,. dispnéia,. fadiga,. anorexia,. náusea. e.
vômito,.constipação,.confusão.mental.e.agitação.é.essencial.para.um.bom.
34. Critérios.de.qualidade.para.os.cuidados.paliativos.no.Brasil
controle.e.acompanhamento.do.paciente.na.fase.final.da.vida..Para.tanto.
devemos.nos.valer.da.nossa.capacidade.de.observar,.perceber.e,.acima.de.
tudo,.escutar.o.paciente.nas.suas.queixas.
No.final.da.vida.o. reconhecimento.precoce.e.a.avaliação.sistemática.
dos.sintomas.são.os.sinais vitais.do.paciente.terminal.
diAgnóStico clínico e Sindrômico
•.Dispnéia:
–.é.um.dos.sintomas.mais.presentes.no.fim.da.vida.e.dos.que.causam.mais.
estresse.tanto.para.o.paciente.como.para.a.família.e.a.equipe;
–. etiologia:. infecção,. compressão,. distúrbio. metabólico,. insuficiência.
cardíaca,.DPOC,.neoplasia,.ansiedade,.obstrução,.hipoxemia.
•.Fadiga:
–.o.cansaço.extremo.é.o.sintoma.mais.prevalente.no.fim.da.vida;
–.não.deve.ser.confundida.com.depressão.em.termos.de.diagnóstico,.muito.
embora.haja.semelhanças.no.seu.tratamento;
–.a.maioria.dos.pacientes.apresenta.um.quadro.de.tristeza,.e.pode.haver.
preocupação.com.algumas.pendências.emocionais,.legais,.sociais.e.finan-
ceiras.
•.Anorexia:
–.a.falta.de.apetite.ou.recusa.alimentar.é.um.sintoma.muito.comum.no.fim.
da.vida,.causando.mais.transtornos.à.família.do.que.ao.paciente;
–.respeitar.o.desejo.do.paciente,.especialmente.se.ele.estiver.lúcido;
–.saber.que.a.pessoa.deixa.de.comer.devido.à.doença.e.que.não.ficará.mais.
doente.pela.falta.de.alimento..O.paciente.simplesmente.não.tem.fome.ou.
desejo.de.comer.e.não.deve.ser.forçado.a.fazê-lo..Na.fase.final.esse.é.um.
conceito.básico.
•.Náusea.e.vômitos:
–.muitos.pacientes.apresentam.náusea.até.o.momento.final,.sem.ter.vômito;
–.a.causa.mais.freqüente.de.náusea.é.a.constipação.crônica,.que.costuma.
ser.um.sintoma.negligenciado..Mesmo.na.fase.final,.o.alívio.da.constipação.
traz.muito.conforto.para.o.paciente;
–.etiologia:.alentecimento.do.esvaziamento.gástrico.(que.é.fisiológico.na.
velhice),. síndromes. obstrutivas. do. tubo. digestório. (esôfago,. estômago. e.
Critérios.de.qualidade.para.os.cuidados.paliativos.no.Brasil. 35
intestino),. aumento.da.pressão. intracraniana,.distúrbios.gástricos,.hiper-
calcemia,.uremia,.uso.de.opiáceo.
•.Constipação:
–.é.fundamental.e.mais.fácil.prevenir.a.impacção.fecal.do.que.tratá-la;
–.fazer.o.toque.retal.quando.o.paciente.ficar.constipado.por.mais.de.três.
dias,.pois.há.o.risco.de.impacção.fecal.(fecaloma);
–. etiologia:. restrição. ao. leito,. inatividade,. ingesta. precária. de. alimentos,.
desidratação,.uso.de.opióides.e.anticolinérgicos.
•.Confusão.mental:
–.muito.freqüente.na.fase.final.da.doença,.provoca.um.profundo.impacto.
na.família,.que.levará.consigo.a.lembrança.do.seu.ente.querido.num.estado.
de.transtorno.mental;
–.a.intervenção.é.necessária.se.o.paciente.estiver.incomodado.e.a.família.
apresentar.alto.grau.de.ansiedade..Se.o.paciente,.apesar.do.problema,.esti-
ver.confortável,.deve-se.conscientizar.e.orientar.a.família;
–.etiologia:. iatrogenia,.hipóxia,.distúrbio.metabólico,.doença.primária.do.
sistema.nervoso.central.(SNC),.mudança.de.ambiente.e.morte.iminente.
•.Ansiedade.e.a.agitação:
–.etiologia:.dor,.retenção.urinária,.impacção.fecal,.ferida.cutânea,.transtor-
no.do.sono,.mudança.de.ambiente,.hospitalização,.internação.em.unidade.
de.terapia.intensiva.(UTI),.afastamento.dos.familiares;
–. em.pacientes.dementados,. pela. incapacidade.de. comunicar. problemas.
que.estejam.causando.desconforto,.é.freqüente.a.presença.de.agitação.
prognóStico
Receber.cuidados.paliativos.eficientes.é.um.direito.de.cada. indivíduo.
e.dever.de.cada.profissional..Essa.assistência.deve.estar.disponível.a.todos.
os.pacientes.que.dela.necessitem..Diagnosticar.com.o.máximo.de.precisão.
as. causas. dos. problemas. (geralmente. são.muitas. e. de. natureza. diversa).
é.essencial.para.um.bom.controle.dos.sintomas,.assim.como.a.avaliação.
constante.dos.sintomas.apresentados.pelo.paciente..É.importante.ter.em.
mente.que.os.sintomas.são.dinâmicos.
Não.se.deve.retardar.o.início.dos.cuidados.paliativos..Os.sintomas.de-
vem.ser.tratados.imediatamente,.pois,.quanto.maior.o.número.de.sintomas.
36. Critérios.de.qualidade.para.os.cuidados.paliativos.no.Brasil
e.quanto.mais.intensos.forem,.mais.difícil.é.para.o.paciente.lidar.com.eles,.
além.de.a.terapêutica.ficar.mais.complexa..O.tratamento.deve.ser.iniciado.
tão.logo.o.diagnóstico.seja.feito.
trAtAmento
•.Dispnéia:
–.afastar.a.possibilidade.de.obstrução.das.vias.aéreas.superiores,.insuficiência.
cardíaca.e.compressão.da.veia.cava;
–.o.ambiente.deve.ser.tranqüilo.e.confortável,.podendo-se.sentar.o.pacien-
te.ou.manter.a.cabeceira.da.cama.elevada..Posicionar.um.ventilador.na.di-
reção.da.face.pode.estimular.o.quinto.nervo.craniano.e.aliviar.a.dispnéia;
–.oxigênio.com.cateter.nasal.ou.máscara.(cuidado.em.pacientes.retentores.
de.CO2);
–.controle.da.ansiedade:.lorazepam.0,5-2mg.por.via.oral.(VO).ou.sublingual;
–.opiáceos.para.reduzir.a.freqüência.respiratória:.morfina.2,5-5mg.por.via.
subcutânea.(SC).a.cada.duas.horas.ou.de.4/4h;
–. reduzir.a. secreção.das.vias. respiratórias.com.o.uso.de.anticolinér-
gicos:. hioscina. 20mg. SC. de. 8/8h. ou. infusão. contínua. de. 60-240mg.
ao. dia. e. manter. estado. de. hipo-hidratação. para. evitar. acúmulo. de.
secreção;
–.a.fisioterapia.respiratória.é.essencial,.mesmo.na.fase.final.
•.Soluço:
.–.clorpromazina,.25mg,.VO,.de.4/4h;.ou.12,5mg,.IV,.de.4/4h.ou.de.6/6h;.
metoclopramida,. 10mg. de. 8/8h;. midazolam. 2mg. sublingual. ou. SC. até.
10mg/dia.
•.Tosse:.
–.avaliar.a.causa.e.sedar.com.codeína.30-60mg.ao.dia.por.via.oral;.manter.
hidratação.adequada..Uma.alternativa.para.tosse.persistente.é.a.nebuliza-
ção.com.lidocaína.a.1%-2%,.3.a.5ml,.fazendo.broncodilatador.inalatório.
30.minutos.antes.
•.Fadiga:
–.metilfenidato.2,5-10mg.VO.em.duas.tomadas.diárias.(nunca.após.as.14h.
pelo.alto.risco.de.agitação.e.comprometimento.do.sono).no.café.da.manhã.
e.no.almoço.
Critérios.de.qualidade.para.os.cuidados.paliativos.no.Brasil. 37
•.Anorexia:
–.tranqüilizar.a.família..Oferecer.alimentos.olorosos,.saborosos,.em.peque-
nas.quantidades,.fracionando-os.de.2/2h;
–.a.utilização.de.alimentação.artificial.deve.ser.criteriosamente.avaliada,.
discutindo-a.com.o.paciente.e.os.familiares,.pois.as.sondas.causam.muito.desconforto,.além.do.custo.envolvido;
–.a.sensação.de.sede.deve.sempre.ser.corrigida..A.hidratação.básica.(nos.
idosos,.20ml/kg/dia).pode.ser.atingida.por.uma.reposição.hídrica.no.
período.noturno.ou.aliviada.colocando-se.gelo.picado.embaixo.da.língua.
e.umedecendo-se.a.boca.ao.longo.do.dia..Não.há.necessidade.de.se.atin-
girem.os.níveis.ideais.de.hidratação,.e.sim.o.conforto..A.manutenção.da.
higiene.bucal.é.fundamental.para.o.conforto;
–.dexametasona,.4mg.VO.ao.dia;.ou.prednisona,.5-15mg.ao.dia;
–.megestrol,.80-800mg.ao.dia.(risco.de.tromboembolismo);
–.metoclopramida.ou.domperidona.10mg.VO.antes.das.refeições.como.
gastrocinético;
–.gastrostomia.percutânea.(casos.graves.e.em.enfermidades.obstrutivas).
•.Náusea.e.vômitos:
–.aliviar.a.constipação.pode.trazer.conforto.para.o.paciente;
–.haloperidol.0,5mg.VO.até.três.vezes.ao.dia;
–.metoclopramida.(risco.de.discinesia,.mas.útil.quando.existe.estase.gástri-
ca).10mg.VO.ou.SC.antes.da.alimentação;.alternativa:.domperidona.(mais.
tolerado.pelos.idosos).10mg.VO.a.cada.8.horas;
–.dexametasona.1-4mg.VO.ou.sc.a.cada.6.horas.(hipertensão.intracra-
niana);
–.ondansetrona.(indicada.em.caso.de.quimioterapia.e.radioterapia.induzin-
do.êmese).8mg.IV.de.8/8h.ou.20-24mg.em.infusão.SC.nas.24.horas;.iniciar.
com.32mg.IV.e.manter.com.8mg.VO.de.12/12.horas;
–.a.higiene.bucal. com.colutórios. freqüentes,. escovação.dos.dentes.e.da.
língua,.higiene.da.prótese.e.manutenção.da.umidade.bucal.são.essenciais.
•.Constipação:
–.uso.regular.de.laxativos.e.emolientes.de.fezes..Os.laxativos.osmóticos.são.
úteis.para.aumentar.o.conteúdo.de.líquido.nas.fezes.e.melhorar.o.processo.
de.eliminação;
–.usar.supositório.de.glicerina.antes.de.enteróclise.(para.evitar.trauma.
do.ânus),.devendo-se.fazer.analgesia.(não.necessária.em.paraplégicos).
em. caso. de. desimpacção. manual.. É. importante. realizar. toque. retal.
quando.o.paciente.permanecer.constipado.por.mais.de. três.dias.pelo.
38. Critérios.de.qualidade.para.os.cuidados.paliativos.no.Brasil
risco.de.impacção.fecal..Quando.a.desimpacção.manual.for.necessária,.
deve-se. fazer.analgesia.prévia.ou.sedação. leve.para.evitar.a.piora.do.
desconforto;
–.sena.VO.para.aumentar.o.bolo.fecal:.uma.a.três.medidas.por.dia;
–.bisacodil.5-10mg.VO.ou.retal.uma.vez.ao.dia.ou.de.12/12.horas;
–.óleo.mineral.como.emoliente:.uma.colher.de.sopa.uma.a.três.vezes.ao.dia;
–. laxativos.osmóticos. (lactulose).são.úteis.para.aumentar.o.conteúdo.de.
líquido.nas.fezes.e.melhorar.a.eliminação;
–.clister.de.glicerina:.age.em.até.1.hora.(pode.ser.usado.em.obstrução.de.
colostomia).
•.Confusão.mental:
–.A.intervenção.é.necessária.se.o.paciente.estiver.incomodado.e.a.família.
apresentar.alto.grau.de.ansiedade..Se.o.paciente,.apesar.do.problema,.esti-
ver.confortável,.deve-se.conscientizar.e.orientar.a.família;
–.haloperidol.0,5-2mg.ao.dia.VO.ou.SC.em.dose.única.ou.fracionada..Optar.
por.uma.dose.noturna.quando.o.paciente.tiver.um.sono.agitado.ou.aluci-
nação.noturna;
–.os.neurolépticos.atípicos.(risperidona,.quetiapina.e.olanzapina).são.bem.
tolerados.e.apresentam.perfil.de.efeitos.colaterais.menos.intensos.nos.ido-
sos;.porém,.até.o.momento,.são.ainda.de.uso.limitado.na.fase.final.
•.Ansiedade.e.agitação:
–.tentar.corrigir.a.causa.(quando.possível);
–.uma.música.ambiente.suave.pode.ajudar.a.tranqüilizar.o.paciente;
–.sempre. iniciar.os.psicofármacos.com.dose.baixa.e. ir.aumentando.pro-
gressivamente;
–.ansiolíticos:.lorazepam.0,5-2mg.VO.ou.sublingual;.clonazepam.0,2-4mg.
VO.ou.sublingual;
–.sedação.terminal:.haloperidol.1,5-5mg.VO.ou.SC.fracionado.ou.em.infusão.
contínua.SC.com.5-20mg.nas.24.horas.e/ou.midazolam.10-60mg/24h;
–.não.utilizar.diazepam.pelo.alto.risco.de.reação.paradoxal.
conSiderAçõeS finAiS
A.qualidade.de.vida.é.uma.sensação.de. satisfação.subjetiva. ligada.a.
todos.os.aspectos.inerentes.ao.ser.humano,.sejam.físicos,.psicológicos,.so-
ciais.e.espirituais..A.qualidade.de.vida.é.boa.quando.as.aspirações.indivi-
duais.são.atendidas.ou.correspondidas.pela.vivência.daquele.momento..A.
Critérios.de.qualidade.para.os.cuidados.paliativos.no.Brasil. 39
melhoria.da.qualidade.de.vida,.no.âmbito.dos.cuidados.paliativos,.consiste.
em.reduzir.ao.máximo.o.hiato.entre.o.ideal.e.o.possível.
O. processo. de.morte. é. uma. experiência.muito.marcante. para. o. pa-
ciente,.seus.familiares.e.para.a.equipe.clínica..Os.profissionais.não.foram.
treinados.para.lidar.com.o.sofrimento.e.a.morte,.já.que.essa.representa.o.
fracasso.da.atuação.médica..Se.o.paciente.sofreu,.se.sentiu.dor,.se.os.seus.
sintomas.foram.mal.controlados,.o.trauma.dessa.experiência.acompanhará.
os.familiares.pelo.resto.de.suas.vidas,.possivelmente.com.repercussões.ne-
gativas.no.futuro.caso.algum.deles.venha.a.passar.pela.mesma.experiência..
Ao.contrário,.se.o.processo.de.finitude.ocorrer.de.maneira.digna,.sem.sofri-
mento.para.o.paciente,.certamente.a.família.ficará.confortada.e.enfrentará.
com.mais.tranqüilidade.situação.semelhante.que.algum.de.seus.membros.
venha.a.experimentar.no.futuro.
40. Critérios.de.qualidade.para.os.cuidados.paliativos.no.Brasil
Anexo 2
cAtegorizAcão por níveiS Segundo 
o riSco do pAciente
Nos.cuidados.paliativos,.o.ingresso.dos.pacientes.nos.distintos.ní-
veis.de.atenção.se.realizará.em.função.das.necessidades.de.unidade.de.
tratamento.. Isso. não. significa. passar. obrigatoriamente. por. níveis. de.
menor.desenvolvimento.para.ser.assistido.nos.níveis.superiores.
O.nível.de.risco.nos.cuidados.paliativos.está.baseado.no.grau.de.so-
frimento.ou.na.deterioração.da.qualidade.de.vida.em.relação.à.doença.
padecida,.e.não.na.probabilidade.de.morrer..Considera-se.a.morte.um.
evento.natural.da.vida.e.esperável.dada.a.evolução.da.doença.
A. complexidade. clínica. ou. o. nível. de. risco. de. um.paciente. e. sua.
família,.ou,.ainda,.o.contorno.afetivo.podem.mudar.notavelmente.nas.
diferentes.evoluções.da.doença,.determinando.a.necessidade.de.aten-
der.em.distintos.níveis.de.risco..A.flexibilidade.do.sistema.deve.favo-
recer.a.resolução.dos.problemas.e.das.necessidades.e.a.provisão.dos.
cuidados.adaptados.a.esses.diferentes.níveis.de.risco.
O.maior.risco.de.um.paciente.ou.de.sua.família,.em.qualquer.das.
áreas.(física,.psicológica,.social.ou.espiritual),.faz.com.que.fique.reco-
mendado.um.determinado.nível,.mesmo.que.nas.outras.áreas.o.risco.
seja.menor.. Exemplo:. um.paciente. com. sintomas. físicos. controláveis.
no.nível. I,.mas.com.sinais.de.claudicação.familiar.ou.com.depressão,.
com.idéias.de.suicídio,.deve.ser.atendido.nos.níveis.2.ou.3.
Cada.nível.tem.limites.máximos.de.atenção..Os.níveis.superiores.in-
cluem.sempre.o.que.se.pode.resolver.no.nível.imediatamente.inferior.
Deve-se.promover.a.continuidade.dos.cuidados.com.fácil.transferência.
de.um.nível.ao.outro.e.disponibilidade.de.mecanismos.de.referência.e.con-
tra-referência.explícitos..O.objetivo.é.que.os.diferentes.níveis.de.atenção.
funcionem.como.uma.rede,.com.boa.comunicação.entre.si.
Nível I
Trata-se. de. pacientes. com.diagnóstico. de. doença. avançada,. pro-
gressiva.e.potencialmente.mortal.em.curto.ou.médio.prazo,. com.um.
Critérios.de.qualidade.para.os.cuidados.paliativos.no.Brasil. 41
ou.mais.sintomas.físicos,.psicológicos,.sociais.ou.espirituais,.diferentes.
graus.de.sofrimento,.em.alguns.casos.severos,.mas.controláveis.com.
os.recursos.disponíveis.nesse.nível.
objetivos esPecíficos
–.Promoção.do.bem-estar.e.da.qualidade.de.vida.do.paciente.e.de.sua.
família.ou.do.entorno.significativo.dentro.das.condições.que.a.evolu-
ção.da.doença.permita;
–.detecção.das.necessidades.atuais.e.potenciais.da.unidade.de.trata-
mento.
–.controle.de.sintomas.físicos.que.alteram.a.qualidade.de.vida.e.pre-
venção.do.aparecimento.de.complicações.e/ou.efeitos.secundários.dos.
tratamentos.instituídos;
–. implementação. de. intervenções. educacionais. e. terapêuticas. nas.
áreas.psicológica.e.social;
–.disponibilidade.de.âmbitos.e.sistemas.de.acompanhamento.e.apoio.espiritual;
–.prevenção.do.luto.complicado.
funções comuns das distintas áreas
–.Avaliar.o.grau.de.sofrimento.físico,.psicológico,.social.e.espiritual;
–.identificar.necessidades.físicas,.psicológicas,.sociais.e.espirituais.do.
paciente.e.da.família.ou.do.entorno.significativo;
–. implementar.medidas. ou. estratégias. de. tratamento. nas. diferentes.
áreas.destinadas.a.aliviar.o.sofrimento;
–.capacitar.a.unidade.de.tratamento.para.otimizar.sua.capacidade.de.
cuidado;
–.prevenir.a.claudicação.familiar;
–.valorar.resultados.dos.tratamentos.instituídos;
–.detectar.indicadores.de.risco.do.luto.patológico;
–.coordenar.os.cuidados.entre.a.equipe.interdisciplinar;
–.conceder.acompanhamento.e.educação.à.comunidade.sobre.os.as-
pectos.gerais.da.repercussão.da.doença,.da.morte.ou.do.luto.
atividades comuns de distintas áreas
–.Avaliação.clínica.e.instrumental.do.grau.de.sofrimento.físico,.psíqui-
co,.social.e.espiritual;
42. Critérios.de.qualidade.para.os.cuidados.paliativos.no.Brasil
–. registro. da. necessidade. e. da. prioridade. da. unidade. de. tratamento.
nas.áreas.de.necessidades.físicas,.psicológicas,.sociais.e.espirituais;
–.intervenções.terapêuticas.farmacológicas.e.não-farmacológicas.des-
tinadas.a.aliviar.o.sofrimento;
–.coordenação.dos.cuidados.entre.a.equipe.interdisciplinar;
–. realização. de. reuniões. e. entrevistas. com.a.unidade. de. tratamento.
para.seu.treinamento.nos.cuidados.respectivos;
–.detecção.dos.fatores.do.luto.patológico.durante.entrevistas.diagnós-
ticas.ou.de.seguimento;
–.utilização.de.parâmetros.clínicos.e. instrumentos.da.avaliação.para.
monitorar.os.resultados.das.terapêuticas.instituídas.
funções da área mÉdica
–.Estabelecer.estratégias.de.intercâmbio.de.informação.com.o.paciente.
e.a.família.que.favoreçam.a.comunicação.fluida,.aberta.e.veraz.em.te-
mas.relacionados.a.diagnóstico,.prognóstico.e.opções.terapêuticas;
–.aliviar.a.dor.de.acordo.com.o.método.da.escada.analgésica.da.OMS;
–.prover.o.controle.dos.sintomas.(p..ex.,.sintomas.digestivos,.respira-
tórios,.etc.);
–.indicar.o.tratamento.adequado.a.cada.sintoma.segundo.as.melhores.
evidências.médicas;
–.avaliar.de.forma.permanente.a.eficácia.dos.tratamentos.indicados.
atividades da área mÉdica
–. Entrevista. diagnóstica. com.o. paciente,. sua. família. e/ou. o. entorno.
significativo.. Realização. do. exame. físico. do. paciente. e. registro. dos.
dados.em.sua.história.clínica;
–.avaliação.de.causas,.mecanismos.e.intensidade.dos.sintomas;
–.indicação.do.tratamento.de.acordo.com.o.anterior;
–.controle.dos.resultados.dos.tratamentos.indicados;
–.implementação.de.medidas.de.prevenção.de.efeitos.adversos.ou.in-
desejados.do.tratamento;
–.informação.e.capacitação.do.paciente.para.preservar.e.estimular.seu.
autocuidado.(higiene,.cuidados.com.a.pele.e.a.boca,.controle.das.son-
das,.medicação,.etc.);
–.capacitação.da.família.em.todas.as.áreas.de.atenção.ao.paciente.(higiene,.
cuidados.com.a.pele.e.a.boca,.controle.das.sondas,.medicação,.etc.);
–.interconsulta.ou.encaminhamento.a.outro.nível.ante.sintomas.controlados;
Critérios.de.qualidade.para.os.cuidados.paliativos.no.Brasil. 43
–. interconsulta. com. outras. especialidades. perante. sintomas. físicos,.
psicológicos.ou.sociais.não-abordáveis.nesse.nível.
funções da área de enfermagem
–.Realizar.um.diagnóstico.de.enfermagem.das.necessidades;
–.planejar.ações.de.enfermagem.segundo.a.prioridade.do.paciente;
–.executar.técnicas.de.cuidados.básicos.de.higiene.e.conforto,.alimen-
tação,.eliminação,.locomoção.e.reabilitação;
–. administrar.medidas.de. tratamento. farmacológico. e.não-farmaco-
lógico;
–.alertar.sobre.a.participação.do.paciente.no.processo.de.atenção.esti-
mulando.o.autocuidado.e.favorecendo.sua.auto-estima;
–.criar.um.ambiente.que.favoreça.a.comunicação;
–.educar.e.supervisionar.a.família.e.seu.entorno.afetivo.sobre.o.aspec-
to.dos.cuidados.gerais.do.paciente.e.a.administração.do. tratamento.
farmacológico;
–.prevenir.complicações.e.situações.de.risco;
–.avaliar.os.resultados.implementados.
atividades da área de enfermagem
–. Entrevista. diagnóstica. com. o. paciente,. sua. família. e. seu. entorno.
com.a.finalidade.de.identificar.necessidades.das.áreas.física,.psíquica.
e.social;
–.registro.dos.dados.na.sua.história.clínica;
–.avaliação.da.dor.e.de.outros.sintomas.utilizados.nas.diferentes.esca-
las,.detecção.de.problemas.sociais,.emocionais,.psicológicos.e.elabora-
ção.do.diagnóstico.de.enfermagem;
–.planejamento.de.ações.dos.pacientes,.da.família.ou.da.equipe,.segun-
do.ordem.de.prioridade.das.necessidades.observadas.e.detectadas;
–.execução.de.técnicas.de.cuidados.básicos.de.higiene.e.conforto,.ali-
mentação,.eliminação,.locomoção.e.reabilitação;
–.provisão.de.medidas.indicadas.para.o.alívio.da.dor.e.do.sofrimento,.pre-
servando.a.dignidade.da.pessoa.doente.e.favorecendo.sua.auto-estima;
–.aplicação.de.medicamentos.indicados.por.vias.de.administração.oral,.
retal,.subcutânea.intermitente,.segundo.técnicas.e.procedimentos.es-
pecíficos;.observação.de.efeitos.terapêuticos.e.de.eventos.adversos;
–.colocação.de.agulhas.e.cateteres.parentais.SC.e/ou.IV.(segundo.in-
dicação. médica). para. administração. de. medicação. ou. hidratação. e.
44. Critérios.de.qualidade.para.os.cuidados.paliativos.no.Brasil
o. controle. dos.mesmos;. prevenção. e. detecção. precoce. de. eventuais.
complicações;
–.administração.de.tratamentos.não-farmacológicos:.enemas,.cateteres,.etc.;
–. informação. e. treinamento. do. paciente. para. preservar. e. estimular. seu.
autocuidado;
–.treinamento.da.família.ou.do.entorno.nos.cuidados.gerais;
–.suporte.emocional.e.acompanhamento.adequado.ao.paciente.e.à.família.
na.etapa.de.agonia;
–.solicitação.e.administração.de.recursos.materiais.necessários.para.a.im-
plantação.dos.cuidados;
–.avaliação.dos.resultados.dos.tratamentos.implementados.mediante.a.uti-
lização.de.escalas.numéricas,.visuais,.análogas.ou.categóricas;
–.registro.de.todas.as.intervenções.ou.atividades.realizadas;
–.prevenção.de.complicações.e.situações.de.risco.na.área.física;
–.detecção.da.situação.de.crise.na.área.psicossocial,.orientando.à.consulta.
ou.a.outros.profissionais.
funções da área Psicológica
–.Detectar.necessidades,.condutas.e.recursos.emocionais.adaptados.ou.não.
ao.paciente,.à.família.e.ou.ao.entorno.significativo,.considerando.as.dife-
rentes.etapas.evolutivas;
–.preservar.e.estimular.as.funções.de.autonomia.e.autocuidado.do.paciente.
e.da.família,.mantendo-lhes.a.auto-estima;
–.detectar.fatores.de.risco.e.vulnerabilidade.psicológica.da.unidade.de.tra-
tamento;
–.favorecer.o.esclarecimento.dos.processos.emocionais.normais.e.espera-
dos.nessas.circunstâncias,.desejos.e.temores.da.morte.e.lutos.normais.em.
cada.etapa.da.doença;
–.detectar.dificuldades.atuais.ou.potenciais.de.comunicação.entre.pacien-
te,.família.e.equipe.profissional;
–.realizar.diagnóstico.diferencial.e.de.níveis.de.ansiedade,.depressão.e.ou-
tros.transtornos.psíquicos.que.dificultem.a.adaptação.ativa.da.unidade.de.
tratamento.à.situação.da.doença;
–.propiciar.o.alívio.dos.aspectos.psicológicos.da.dor;
–.conter,.prevenir.e.tratar.os.familiares.durante.o.processo.do.luto;
–.contribuir.para.o.diagnóstico.diferencial.entre.sintomas.psíquicos.reati-
vos.e/ou.derivados.da.doença.física.ou.do.seu.tratamento.(quarta.revisão.
do.Manual.Diagnóstico.e.Estatístico.de.Transtornos.Mentais.[DSM-IV]);
Critérios.de.qualidade.para.os.cuidados.paliativos.no.Brasil. 45
–. diagnosticar. transtornos. psicológicos. que. requerem. interconsulta. ou.
desvio.para.outro.nível.
atividades da área Psicológica
–.Realização.de.entrevistas.de.diagnósticos.psicológicos.do.paciente,.da.fa-
mília.e/ou.do.entorno.significativo;.registro.de.dados.na.sua.história.clínica;
–. programação. de. entrevistas. familiares. para. favorecer. a. expressão. de.
emoções.e/ou.mecanismos.defensivos.normais,.como,.por.exemplo,.medo,.
ira,.negação,.etc.;
–.realização.de.entrevistas.individuais.ante.a.constatação.do.familiar.em.