Abdome_agudo_inflamatorio_Apendicite_e_pancreatite_Capitulo_de_Livro

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João
Ricardo F. Tognini
(2020 - AMRIGS-PSU)
Puérpera, 32 anos, procura a emergência 3 semanas após parto normal, com quadro
de icterícia e dor abdominal. Apresenta-se sonolenta, TA: 80/50 mmHg, FC: 135
bpm, FR: 29 rpm. Exames mostram Hb: 12,1 g/dL, Ht: 35,8%, leucócitos totais:
19.650, bastões: 4%, sódio: 142 mEq/L, potássio: 4,8 mEq/L, glicose: 232 mg/dL,
amilase: 3.850 (até 200), lipase: 980 (até 140), TGO: 360 (até 40), TGP: 290 (até 45).
Qual das alternativas a seguir NÃO faz parte dos critérios de gravidade da
pancreatite? 
a) TGO
b) amilase
c) leucócitos
d) glicose
9.1 DEFINIÇÕES
Diversas classificações são adotadas para o agrupamento das diversas causas de
abdome agudo. Didaticamente, o termo “abdome agudo inflamatório” envolve as
afecções intra-abdominais que geram um quadro de peritonite secundária a um
processo infeccioso ou inflamatório. De modo geral, o quadro caracteriza-se por dor
de início lento, insidioso e progressivo, com defesa localizada ou generalizada à
palpação abdominal.
As causas mais comuns de abdome agudo inflamatório são apendicite, colecistite,
pancreatite e diverticulite agudas (Quadro 9.1).
9
ABDOME AGUDO INFLAMATÓRIO —
APENDICITE E PANCREATITE
Quadro 9.1 - Causas mais comuns de abdome agudo inflamatório
9.2 APENDICITE AGUDA
A apendicite aguda é a afecção cirúrgica mais comumente atendida nos serviços de
urgência, além de ser a principal causa de abdome agudo em crianças, adolescentes
e adultos jovens. A evolução da doença baseia-se em sua fisiopatologia (Figura 9.1), e
pode ser dividida nas fases edematosa, fibrinosa, flegmonosa e perfurativa.
Figura 9.1 - Fisiopatologia
Fonte: elaborado pelo autor.
O diagnóstico é eminentemente clínico. Na maioria das vezes, o paciente relata uma
dor abdominal de moderada intensidade e mal localizada, normalmente
periumbilical, que tende a migrar para a Fossa Ilíaca Direita (FID), onde, ‐
progressivamente, torna-se de maior intensidade. Sintomas como vômitos, anorexia
e febre baixa são comuns.
Ao exame físico, o paciente pode apresentar sinais de toxemia, dependendo da
evolução da doença. À palpação abdominal, observa-se a contração voluntária da
parede abdominal como um todo, com dor principalmente à palpação da FID,
acompanhada de descompressão brusca dolorosa. Essa manobra propedêutica
recebe o nome de sinal de Blumberg. Outros sinais propedêuticos que podem ser
encontrados na apendicite aguda estão listados no Quadro 9.2.
Quadro 9.2 - Sinais propedêuticos de apendicite aguda
Os exames laboratoriais são inespecíficos, e os de imagem devem ser indicados
apenas na dúvida diagnóstica, principalmente a mulheres, para diagnóstico
diferencial com patologias ginecológicas, como piossalpinge e moléstia inflamatória
pélvica aguda, sendo a ultrassonografia (USG) abdominal e a Tomografia
Computadorizada (TC) os mais utilizados. 
O tratamento é cirúrgico. A apendicectomia pode ser realizada pela maneira
convencional, por incisão oblíqua (McBurney) ou transversal (Davis) na FID, ou por
laparoscopia. A cirurgia por videolaparoscopia estará especialmente indicada em
casos de dúvida diagnóstica ou em pacientes obesos.
9.3 COLECISTITE AGUDA
A colecistite aguda representa a terceira causa de internação nos serviços de
emergência, estando associada aos cálculos em mais de 95% dos casos, e resulta da
obstrução do ducto cístico por cálculo impactado no infundíbulo, tornando a vesícula
inflamada e distendida. A colecistite aguda alitiásica pode ocorrer em 5 a 10% das
vezes, sobretudo em pacientes críticos em terapia intensiva, diabéticos e aqueles
que receberam nutrição parenteral recentemente.
O quadro clínico caracteriza-se por dor no andar superior direito do abdome há mais
de 6 horas, com sinais ultrassônicos de colecistite, ou dor persistente no hipocôndrio
direito, associada a náuseas e a vômitos. A febre não é comum na fase inicial.
Episódios no passado, com resolução espontânea ou o uso de antiespasmódicos,
são comuns. Ao exame físico, nota-se defesa à palpação do hipocôndrio direito. O
chamado sinal de Murphy consiste em comprimir o hipocôndrio direito e solicitar ao
paciente uma inspiração profunda. Na vigência de colecistite, a irritação peritoneal o
fará cessar a respiração.
A avaliação laboratorial deve contar com bilirrubinas e enzimas canaliculares para a
avaliação de cálculos na via biliar. A USG abdominal é o método de eleição para o
diagnóstico, revelando espessamento da parede da vesícula, líquido e/ou ar
perivesicular, além de indicar a presença e a localização dos cálculos.
O tratamento da colecistite aguda é cirúrgico, mas o momento de indicação
operatória pode variar. De modo geral, preconiza-se a indicação precoce, e a
operação só não é realizada de imediato quando a doença se apresenta na forma não
complicada ou em paciente de alto risco operatório. A colecistectomia
videolaparoscópica é considerada padrão-ouro, e a antibioticoterapia é de curta
duração, exceto quando há infecção grave associada. Deve-se levar em
consideração também a necessidade de drenar a via biliar por
colangiopancreatografia endoscópica retrógrada, antes ou depois da
colecistectomia em casos de colangite aguda por cálculos obstruindo a via biliar.
Outra opção nesses casos é a colangiografia intraoperatória, associada à exploração
cirúrgica das vias biliares quando houver necessidade.
9.4 PANCREATITE AGUDA
A pancreatite aguda é um processo inflamatório do pâncreas, geralmente de
natureza química, provocado por enzimas digestivas produzidas por ele próprio e
ativadas dentro do parênquima pancreático, e que tem como resultado uma
autodigestão da glândula. A etiologia mais comum é a litíase biliar (70%), seguida de
etilismo e hipertrigliceridemia. Algumas casuísticas relatam de 5 a 10% de casos de
pancreatite aguda idiopática.
A dor abdominal é o elemento mais importante no quadro clínico, normalmente
associado a vômitos. A dor em faixa do abdome superior e do dorso está presente
em aproximadamente 50% dos casos. Sinais de toxemia, como febre e alterações
circulatórias, denotam quadros avançados.
#importante
Alguns sinais propedêuticos, como as manchas
equimóticas periumbilicais (sinal de Cullen) ou no
flanco esquerdo (sinal de Grey Turner), são
secundários a hemorragia peritoneal ou
retroperitoneal.
Os principais exames para a confirmação diagnóstica são as dosagens de amilase e
lipase séricas. Essas medidas são qualitativas, não quantitativas, de modo que não
se relacionam à gravidade do quadro. A avaliação da gravidade é feita por dados
clínicos e laboratoriais, e os critérios de Ranson (Quadro 9.3) são avaliados na
admissão e após 48 horas. A presença de três ou mais parâmetros indica pancreatite
aguda grave.
Quadro 9.3 - Critérios de Ranson
Legenda: Glóbulos Brancos (GB); desidrogenase láctica (LDH); aspartato aminotransferase
(AST); ureia sérica (BUN); pressão parcial de oxigênio no sangue arterial (pO2).
A USG abdominal pode confirmar a etiologia biliar. A indicação de TC de abdome
está reservada aos quadros complexos, para avaliação de complicações, como
coleções e necrose. Preconiza-se a TC entre 48 e 72 horas do início dos sintomas
àqueles com elementos sugestivos de gravidade.
Formas leves podem ser tratadas com jejum, hidratação vigorosa e controle da dor.
Se a etiologia é biliar, realiza-se a colecistectomia videolaparoscópica na mesma
internação para evitar novos episódios. Quadros graves, por sua vez, exigem
internação em terapia intensiva. Além das medidas iniciais, a necessidade de sonda
nasogástrica e a correção hidroeletrolítica devem ser avaliadas. Antibióticos de largo
espectro são indicados às complicações infecciosas, geralmente quando se observa
ar em retroperitônio pela TC.
A indicação de cirurgia é uma conduta de exceção. As necrosectomias devem ser
realizadas em necroses extensas que não responderão a medidas clínicas.
Frequentemente, esses pacientes necessitarão de novas laparotomiaspara a
limpeza da cavidade.
9.5 DIVERTICULITE AGUDA
A diverticulite aguda é causada pela inflamação e infecção do divertículo,
geralmente decorrente da oclusão do seu óstio por fezes ou resíduos alimentares,
podendo acontecer perfuração de um divertículo, levando ao quadro de peritonite. A
classificação proposta por Hinchey em 1978 (Quadro 9.4) leva em conta a
localização dos abscessos e a extensão do processo infeccioso. 
O quadro clínico da diverticulite aguda não complicada já foi descrito como
“apendicite do lado esquerdo”. O paciente apresenta dor na fossa ilíaca esquerda e
febre persistentes. Ao exame físico, há defesa e peritonite no quadrante inferior
esquerdo. Podem ocorrer fístulas, das quais a colovesical é a mais comum. Nesses
casos, são observadas pneumatúria e infecção urinária, que não respondem ao
tratamento clínico.
O exame considerado padrão-ouro para avaliar a doença é a TC de abdome e pelve,
que confirma a presença do processo infeccioso e afasta outras hipóteses
diagnósticas. A colonoscopia e o enema opaco são contraindicados na fase aguda,
pelo risco de desbloqueio de uma possível perfuração e contaminação da cavidade.
O tratamento deve ser orientado, conforme a apresentação da doença, pela
classificação de Hinchey.
Quadro 9.4 - Classificação de Hinchey
Figura 9.2 - Classificação de Hinchey
Fonte: Claudio Van Erven Ripinskas.
Deve-se ressaltar que casos tratados clinicamente, ou unicamente com drenagem
do abscesso, devem ser operados de forma eletiva. Outros critérios de indicação
cirúrgica são duas ou mais crises bem documentadas em pacientes com mais de 50
anos, ou um quadro agudo em pacientes com menos de 50 anos, além de presença
de complicações (fístulas, estenose segmentar, perfuração e hemorragia),
imunodepressão e impossibilidade de excluir câncer.
9.6 CONCLUSÃO
A apendicite aguda é o exemplo mais comum de abdome agudo inflamatório e é o
exemplo clássico da evolução de dor visceral a dor parietal, levando desde sintomas
autonômicos viscerais, como náuseas e dor mal definida, até a sinais de irritação do
peritônio parietal como dor localizada e sinais de irritação peritoneal na fossa ilíaca
direita. O diagnóstico é clínico e o escore de Alvarado, onde atribui-se uma
pontuação em relação a sinais, sintomas e avaliação do hemograma ajuda a definir o
diagnóstico. Atribui-se 1 ponto para cada um dos seguintes sintomas: migração da
dor, anorexia e náusea ou vômito; em relação aos sinais, atribui-se 2 pontos a defesa
no quadrante inferior direito, 1 ponto a dor a palpação e 1 ponto para febre acima de
38 °C e em relação ao leucograma, 2 pontos a leucocitose (maior que 10.000) e 1
ponto a desvio a esquerda. É atribuído baixo risco de apendicite 2 ou menos pontos
no somatório, risco intermediário entre 3 e 6 pontos e alto risco se for 7 pontos ou
mais.
O tratamento da apendicite aguda é cirúrgico imediato ao diagnóstico, tanto por
abordagem convencional ou laparoscópica, com exceção da forma hiperplásica da
doença, que acontece em 7% dos casos, com evolução mais arrastada e formação
de uma massa pseudotumoral. Pode ser feito o tratamento inicial com analgésicos e
antibióticos, eventualmente a punção percutânea de alívio caso exista abscessos
bloqueados e após seis semanas a apendicectomia. A essa apendicectomia tardia,
se dá o nome de apendicectomia de intervalo.
#importante
A colecistite aguda é causada na maioria das vezes
por impactação de um cálculo no ducto cístico com
infecção secundária principalmente por Escherichia
coli, Klebsiella, Proteus e Enterococcus faecalis.
O sinal clínico ao exame físico é o sinal de Murphy, que pode ser concomitante a
sensação de plastrão inflamatório em hipocôndrio direito e clinicamente pode ser
classificada de acordo com as diretrizes de Tóquio em grave (repercussão sistêmica
importante), moderada (inflamação bem definida) e leve (demais casos). As
complicações compreendem empiema, abscesso perivesicular, perfuração com
peritonite, fistulização para duodeno ou cólon que inclusive pode levara obstrução
intestinal por cálculo impactado na válvula íleo cecal (íleo biliar).
O diagnóstico clínico pode ser confirmado pela ultrassonografia e o tratamento
cirúrgico é o de eleição, sendo a colecistectomia laparoscópica o padrão-ouro.
Eventualmente, pacientes sem condições cirúrgicas e com empiema ou abscessos
perivesiculares podem se beneficiar de drenagens percutâneas ou mesmo
colecistostomia percutânea. Outra situação de exceção que merece ser lembrada é
a colecistite aguda alitiásica (10% dos casos) relacionados a pacientes gravemente
enfermos como sepse, grandes queimados, suporte ventilatório, nutrição parenteral
em pacientes hipotensos e traumas entre outras causas. O curso clínico costuma ser
fulminante e com frequência são relacionadas a gangrena ou perfuração do órgão.
A pancreatite aguda é uma doença onde há a ativação enzimática pancreática
dentro da glândula com consequências inflamatórias locais e sistêmicas.As causas
mais frequentes são a litíase biliar (70%), o alcoolismo e a hipertrigliceridemia. O
quadro clínico é classicamente de dor abdominal em faixa, acompanhado de vômitos
e distensão abdominal, com comprometimento sistêmico e hemodinâmico
relacionado a gravidade da doença. O diagnóstico é clínico e laboratorial — a
amilasemia elevada transitória e não específica e a lipasemia (específica) são
suficientes —, porém são importantes outros exames laboratoriais para poder
classificar a gravidade da doença. Os exames radiológicos simples são importantes
na admissão: a radiografia de tórax pode mostrar derrame pleural principalmente
esquerdo, e a radiografia de abdome, sinais como alça sentinela (distensão jejunal
em L2) e sinal de Gobiet (distensão do cólon transverso pode ser notado).
A tomografia é o exame ideal para estadiar a destruição glandular e os chamados
critérios de Balthazar evidenciam desde forma edematosa a necrose da glândula
com formação de gás (infecção). O tratamento é de suporte: nas formas leves, jejum,
hidratação e analgesia costumam ser suficientes, e nas formas mais graves, o apoio
ventilatório e hemodinâmico costuma ser necessário. O tratamento cirúrgico é
indicado apenas em casos de necrose pancreática infectada e tem melhor
prognóstico após duas semanas de evolução da doença. O tratamento da causa se
for de origem biliar, merece colecistectomia, também mais bem tolerada após 14
dias segundo a maioria dos autores, sendo que se especula que em formas muito
leves possam ser realizadas em sete dias. Complicações como pseudocisto de
pâncreas merecem tratamento precoce com drenagem externa se infectados, ou
então após seis a oito semanas derivação cirúrgica interna como
cistogastroanastomose ou jejunocistoanastomose em Y de Roux.
A diverticulite aguda é outra forma de abdome agudo inflamatório na qual há o
processo inflamatório e infeccioso de divertículos colônicos, na maioria das vezes do
cólon sigmoide. O diagnóstico clínico laboratorial deve ser complementado por
tomografia computadorizada, de preferência contrastada, que estabelece o nível e
grau de processo inflamatório da alça intestinal e a presença de complicações
extracólicas. Esses são os conhecidos critérios de Hinchey e classifica a doença em
grau I (abscesso pericólico — tratamento com antibióticos), grau II (abscesso pélvico
— antibióticos e drenagem local), grau III (peritonite purulenta — antibióticos e
ressecção com provável anastomose primária) e grau IV (peritonite fecal —
antibióticos e cirurgia de Hartmann). Com relação a complicações, devem ser
lembradas as fístulas de colo vesical, que eventualmente levam a infecção urinária
de repetição.
Gabarito da questão
Resposta: b