HAS - MANEJO CRISE HIPERTENSIVA

Prévia do material em texto

Natalia Giacomin Lima - medicina UFES 101
- HIPERTENSÃO ARTERIAL SISTÊMICA (HAS) -
HAS CONCEITO
● Níveis médios de PA que conferem risco significativo de eventos cardiovasculares
● Pode ser classificada como:
HAS primária ou essencial (90-95%) HAS secundária (10%)
“Idiopática” Secundária a outra doença ou condição do
indivíduo
HAS DIAGNÓSTICO
1. Média de 2 medidas em pelo menos 2 consultas ≥140/90 mmHg
HAS do jaleco branco: parece ter PA elevada sem ter (medidas são elevadas apenas no
momento da consulta → ansiedade)
Importante aferir a PA fora do consultório
HAS Mascarada: Paciente que não parece ter PA elevada, mas tem → é hipertenso → no
momento da consulta sente-se calmo/ protegido (sem estímulo adrenérgico para elevação da
PA)
2. MAPA (monitorização ambulatorial da pressão arterial) - média das medidas obtidas pelo aparelho
● ≥ 130 x 80 mmHg (24 horas)
● ≥ 135 x 85 mmHg (vigília)
● ≥ 120 x 70 mmHg (sono)
3. MRPA (Medida residencial da pressão arterial) - aferição manual da PA durante certo intervalo de dias
(~5 dias), média de aferições de 3x pela manhã e 3x à tarde
● HAS: média PA ≥ 130 x 80 mmHg
4. Lesão em órgão alvo (LOA) - característica da HAS - Ex: retinopatia hipertensiva
1
Natalia Giacomin Lima - medicina UFES 101
HAS ASPECTOS CLÍNICOS
HAS Doença assintomática Lesões em órgãos
alvo (LOA)
➢ CORAÇÃO
➔ Coronariopatias
➔ Insuficiência cardíaca
➔ Hipertrofia ventricular esquerda (VE precisa de maior força de contração para vencer PA
sistêmica elevada e bombear o sangue)
➢ CÉREBRO
➔ Doença aterosclerótica → AVE isquêmico
➔ Micro-infartos cerebrais
◆ Demência vascular (perda cognitiva)
➢ RETINA
➔ Retinopatia hipertensiva
(Classificação de Keith Wagner)
◆ Lesões dos grupos I e II →
LESÕES CRÔNICAS
◆ Lesões dos grupos III e IV →
agudas → EMERGÊNCIA
HIPERTENSIVA
Fotografias digitais do fundo
de retina de retinopatia
hipertensiva leve (A, B),
moderada (C, D) e grave (E,
F),
(A) Retinopatia hipertensiva
leve é indicada pela presença
de retinopatia hipertensiva
generalizada estreitamento
arteriolar, corte arteriovenoso
(AV) e opacificação da parede
arteriolar ("fiação de cobre").
(B) Retinopatia hipertensiva
leve com estreitamento
arteriolar focal.
(C, D) Retinopatia
hipertensiva moderada com
múltiplas hemorragias
retinais e manchas de
algodão.
(E, F) Retinopatia
hipertensiva grave com
inchaço do disco óptico,
hemorragias retinianas,
exsudatos duros e manchas
de algodão.
2
Natalia Giacomin Lima - medicina UFES 101
➢ RINS
➔ Nefropatia hipertensiva → lesão de vasos sanguíneos renais
➔ OBS: lembrar que HAS e DM são as principais causas de DRC
➢ DAP (Doença arterial periférica)
➔ Aterosclerose de artérias de MMII
◆ Incômodo/ dor - ao caminhar (claudicação intermitente)
● Melhora da dor no repouso → Má perfusão de MMII
HAS CLASSIFICAÇÃO
Classificação PAS (mmHg) PAD (mmHg)
PA ótima < 120 < 80
PA normal 120-129 80-84
Pré-hipertensão 130-139 85-89
Hipertensão estágio I 140-159 90-99
Hipertensão estágio II 160-179 100-109
Hipertensão estágio III ≥ 180 ≥ 110
Para classificarmos a PA de um paciente sempre levaremos em conta os maiores valores. Por exemplo:
○ PA: 170 - 92 → PAS = 170 (estágio II) / PAD = 92 (estágio I)
HAS TRATAMENTO
Para iniciar o tratamento é importante conhecer o risco cardiovascular (RC) do paciente uma vez que os
valores de PA alvo serão diferentes conforme o RC:
● Alvo Geral: < 140/ 90 mmHg
● Alvo no risco cardiovascular ⬆: <130 x 80 mmHg
● Risco CV elevado:
○ Doença renal crônica (DRC)
○ Diabetes Mellitus (DM)
○ Doença cardiovascular: ICC, coronariopatia, AVE, …
○ Risco de doença cardiovascular em 10 anos > 10% (calculadora de Framingham)
Classificação da PA Conduta ambulatorial
PA ótima/ normal Reavaliar em 1 ano
Pré-HAS (PA elevada - EUA) TT não farmacológico (MEV - mudança do estilo de vida)
HAS estágio I Início com 1 droga (monoterapia)
ou
⬇ risco CV: TT não farmacológico por 3 meses
⬆ risco CV: início com 2 drogas (alvo de PA é mais baixo)
HAS estágio II Início com 2 drogas (associação)
ou
Grandes idosos> 80a/ pcte frágil → pode-se optar por
iniciar com 1 droga
3
Natalia Giacomin Lima - medicina UFES 101
HAS estágio III Início com 3 drogas (associação)
1. TRATAMENTO FARMACOLÓGICO
● Restrição sódica < 1-1,5g
● Perda de peso
● Exercício regular
● Moderar consumo etílico
● Dieta DASH (K+, Ca²+, vegetais, frutas)
2. TRATAMENTO FARMACOLÓGICO
● Medicamentos de 1ª linha:
○ Diuréticos tiazídicos
○ Bloqueadores de canais de Ca²+
○ IECA (inibidor da enzima conversora de angiotensina) - “PRIL”
○ BRA (bloqueador receptor de angiotensina) - “SARTAN”
Classe de medicação anti-hipertensiva Exemplos de drogas
Diuréticos tiazídicos hidroclorotiazida, clortalidona, indapamida
Bloqueadores de canais de Ca²+
diidropiridínicos (anlodipino, nimodipino,
nifedipino, levanlodipino, ...)
não-diidropiridínicos (verapamil e diltiazem).
IECA (inibidores da enzima conversora de
angiotensina)
Captopril, enalapril, ramipril
BRA (bloqueador do receptor de angiotensina) Losartana, Valsartana
OBS: IMPORTANTE - NÃO utilizar IECA (“PRIL”) + BRA (“SARTAN”) - mecanismo de ação dessas
drogas é parecido*! Exposição maior a efeitos colaterais sem benefício terapêutico (maior risco de
insuficiência renal e hipercalemia)
*Ambas as drogas agem no SRAA, o IECA inibe a formação de angiotensina II, já o BRA inibe a ação
da angiotensina II sobre o córtex adrenal
3. INDICAÇÕES ESPECÍFICAS
● IECA (“PRILS”) e BRA (“SARTAN”)
○ Indicações:
■ Doença renal crônica (drogas nefroprotetoras)
■ Diabetes mellitus (em especial com microalbuminúria) → proteção/ evita progressão da
nefropatia diabética
■ Insuficiência cardíaca
○ Em geral não tem boa resposta em pacientes negros (menor atividade do SRAA nesses
indivíduos) por isso para estes IECA ou BRA não são a melhor escolha, a menos que o
paciente possua uma das indicações supracitadas. Preferir:
■ Diurético tiazídico
■ Bloqueador de canal de Ca²+
○ Contra-indicações:
■ Podem levar a prejuízo transitório (dias) da função renal (atuam na microcirculação renal)
● Não usar se creat >3 ou K>5,5 ou estenose bilateral de artéria renal
○ Efeitos colaterais:
■ Tosse crônica ↑ de bradicinina (IECA - degrada bradicinina) → uma opção é o BRA (não
inibe a ECA não aumenta bradicinina)!!
4
Natalia Giacomin Lima - medicina UFES 101
● BLOQUEADORES DE CANAL DE Ca²+
○ Indicação:
■ Doença arterial periférica: Bloqueadores de canal de cálcio diidropiridínico (periférico)
são drogas que atuam vasodilatando a periferia (melhoria do fluxo sanguíneo)
○ Efeitos colaterais:
■ Edema de MMII - suspensão da medicação e troca de droga anti-hipertensiva
○ Contra-indicação: Insuficiência cardíaca
● DIURÉTICOS TIAZÍDICOS
○ Efeitos colaterais
■ 4 HIPO
● Hipovolemia
● Hipo K+ (mais importante e mais frequente)
● Hipo Na+
● Hipo Mg²+
■ 3 HIPER
● Hiperuricemia
● Hiperglicemia
● Hiperlipidemia
○ Contra-indicação: Gota
Classe Indicação específica Contra-indicações ou Efeitos adversos
IECA - Captopril,
enalapril, ramipril
BRA - Losartana,
Valsartana
● Doença renal crônica (efeito
nefroprotetor)
● DM (em especial com
microalbuminúria) →
proteção/ evita progressão da
nefropatia diabética
● Insuficiência cardíaca
● Pós IAM
● Gota (BRA)
Podem levar a prejuízo transitório (dias) da
função renal (atuam na microcirculação renal)
● IRA, RFG< 30ml/min; Hiper K+: Não utilizar
se Cr>3 ou K> 5,5
● Gravidez
● Não utilizar em caso de estenose de
artéria renal bilateral
● IECA: tosse crônica por ↑ de bradicinina
(IECA - degrada bradicinina) → uma opção é
o BRA (não degrada a bradicinina)!!
Diurético
Tiazídico -
hidroclorotiazida
(HCTZ),
clortalidona,
indapamida
● Negro (excluídos DRC, DM,
IC)
● Mulheres pós-menopausa
(reduz excreção de Ca²+) →
melhora da densitometria
óssea
4 HIPO:
● Hipovolemia
● Hipo Na+,
● Hipo K+*, (*mais importante e +
frequente)
● Hipo Mg²+
3 HIPER:
● Hiperuricemia,
● hiperglicemia,
● hiperlipidemia
OBS: Contra-indicação absoluta na Gota. Não é
contraindicado na DM ou DSL
ACC
(antagonistas de
● Negro(excluídos DRC, DM,
IC) ● Edema perimaleolar e de MMII - suspender a
5
Natalia Giacomin Lima - medicina UFES 101
canais de Ca²+) -
di-hidropiridínicos
(anlodipino,
nifedipino); não
dihidropiridínicos
(diltiazem,
Verapamil)
● Doença arterial periférica →
drogas atuam na
vasodilatação periférica
(melhora da perfusão)
● Não dihidropiridínicos:
○ Arritmias
○ Miocardiopatia hipert.
● Dihidropiridínicos:
○ Antianginoso
○ Hip. sistólica isolada
medicação e trocar a droga
● Evitar o uso associado a beta-bloqueador
● Contra indicado em insuficiência cardíaca
(ICC)
IMPORTANTE: Pacientes negros tem pouca/ menor atividade no SRAA → por isso tem pior resposta
a “pril” ou “sartan”. Dessa forma, para pacientes negros hipertensos (que não sejam portadores de
DRC, DM, ou IC - indicações p/ uso dessas drogas) não devemos escolher IECA ou BRA e sim preferir por
outras classes de medicação.
IMPORTANTE: Tiazídicos podem piorar um pouco hiperglicemia e hiperlipidemia, contudo, não são
medicações contra-indicadas em pacientes dislipidemicos ou com DM (uso com cautela). É
CONTRA-INDICADO em pacientes com gota (aumento do nível sérico de ácido úrico!) podendo levar
a crise de artrite gotosa
IMPORTANTE: Bloqueadores de canal de Ca²+ são contra-indicados na insuficiência cardíaca (NÃO
USAR). Embora essas medicações agem a nível periférico pode-se ter algum grau de ação a nível
cardíaco! (bloquear a entrada de Ca²+ para miócito cardíaco → reduz força de contração → podendo piorar
o quadro de IC)
IMPORTANTE: beta-bloqueador não é mais considerado anti-hipertensivo de 1 linha! SOMENTE
USAR CASO O PCTE TENHA OUTRA DOENÇA PARA A QUAL O BB É INDISPENSÁVEL!!
EX: HAS + IC
HAS + CORONARIOPATIAS
HAS RESISTENTE
● Máximo de drogas de 1ª linha que podem ser utilizadas no TT da HAS são 3!!:
○ IECA + BCC + diurético tiazídico (HCTZ)
ou
○ BRA + BCC + diurético tiazídico (HCTZ)
6
Natalia Giacomin Lima - medicina UFES 101
Hipertensão resistente: mesmo após utilização das três medicações de 1ª linha (em dose máxima),
sendo uma delas diurético tiazídico, o paciente NÃO consegue controlar a PA (continua elevada)
HAS SECUNDÁRIA
● Doença renal parenquimatosa (DRC): A HAS pode levar a DRC, a recíproca também é verdadeira. A
DRC cursa com hipervolemia que pode acarretar o desenvolvimento de HAS
○ Atenção aos exames laboratoriais do pcte (uremia, Cr,...)
○ Edema de MMII
● Hipertensão renovascular (5% dos hipertensos)
○ estenose parcial ou total de uma ou das duas artérias renais → isquemia renal → ativação do
SRAA
○ Causas: Aterosclerose (90%); displasia fibromuscular, Takayasu
○ Início/ sinais e sintomas:
■ HAS resistente a tratamento
■ Surge antes dos 30 ou após os 50 anos
■ Sinais de sopro abdominal? Assimetria renal significativa?
○ USG de artérias renais e angiografia (arteriografia → padrão ouro)
● Hiperaldosteronismo 1ª: Ao contrário do que ocorre na hipertensão renovascular, no
hiperaldosteronismo primário não há aumento de Renina (não há ativação do SRAA) → apenas a
suprarrenal está estimulada, liberando aldosterona
● Apneia obstrutiva do sono: episódios de apneia durante o sono levam à estímulo a resposta
adrenérgica que permanece durante o dia
○ DX: polissonografia - estudo do sono
- Dados da anamnese: pcte ronca (relato do parceiro), cansaço, Sonolência,
fadiga
7
Natalia Giacomin Lima - medicina UFES 101
● Feocromocitoma: Tumor das glândulas adrenais (90%) secretor de catecolaminas (noradrenalina,
adrenalina, dopamina) em proporções variadas - crises adrenérgicas
○ Podem se localizar em outros tecidos derivados da crista neural (paragânglios da cadeia
simpática, retroperitônio, aorta, corpo carotídeo, bifurcação da aorta, cérebro, tuberculose
gênito-urinária, saco pericárdico, cisto dermoide,...)
○ Dosar metanefrinas (metabólitos das catecolaminas) na urina
HAS - CRISE HIPERTENSIVA
Situação em que a PA aumenta muito e de forma muito rápida, atribui-se:
PA ≥ 180 x 120
Emergência hipertensiva Urgência hipertensiva
Paciente com lesão de órgão alvo (LOA) Paciente sem lesão de órgão alvo (tem risco
de ter)
Pseudocrise hipertensiva: mais frequente do que a emergência hipertensiva. Paciente
hipertenso mal controlado chega na emergência hipertenso (como sempre esteve) com queixas
vagas - ex: crise de ansiedade, dor
Não tem níveis pressóricos que definam uma crise hipertensiva, porém possui níveis de PA
elevados. Não é necessário prescrever medicação hipertensiva. Podem ser prescritos
ansiolíticos, analgésicos (caso necessário) e liberar o paciente. Explicar que não é uma crise
hipertensiva
EXEMPLOS DE EMERGÊNCIA HIPERTENSIVA
○ Encefalopatia hipertensiva
■ Elevação rápida da PA
■ Vasos cerebrais não conseguem manter a autorregulação do fluxo sanguíneo → sangue
chega com PA muito elevada → Edema cerebral
● cefaleia, náuseas, vômitos, confusão mental,...
● OBS: Se tiver algo que lembre AVE é obrigatória a TC de crânio!! - ex:
“fraqueza de um lado do corpo”
■ Nitroprussiato de Na+ → redução da ≤ 25% em 1 hora
○ Hipertensão acelerada (maligna)
■ Retinopatia Graus III e IV (retinopatia aguda) + Lesão renal*
(*falência renal aguda - não é critério obrigatório para o DX)
■ Nitroprussiato de Na+ → redução da ≤ 25% em 1 hora
○ Dissecção aórtica
■ Lesão na camada íntima do vaso → cria “falso trajeto para o sangue”
■ Dor torácica - intensa e súbita, que pode ou não ter irradiação para dorso (curvatura da
aorta)
■ Pode se propagar (relação direta com duas variáveis):
8
Natalia Giacomin Lima - medicina UFES 101
● FC: maior a frequência - mais vezes o lúmen é agredido (lesado) pelo sangue em
alta pressão
● PA: quanto maior a PA maior a agressão/ força com que o sangue bate na parede
do vaso
■ Propaga-se para:
● Ascendente (coronárias):
○ Insuficiência aórtica (sopro)
○ IAM
● Arco aórtico (vasos do pescoço):
○ A. subclávia → irrigação de MMSS → ↓ do fluxo sanguíneo para o membro
afetado → diferença de PA entre os MMSS
○ A carótida ( → vasos sanguíneos cerebrais)
■ Síncope
■ AVE isquêmico
● Descendente (vasos abdominais):
○ Artéria renal → isquemia renal
○ Aorta abdominal → vasos mesentéricos → isquemia/ infarto mesentérico
● CLASSIFICAÇÃO DA DISSECÇÃO AÓRTICA
De Bakey Stanford
De Bakey I: aorta ascendente e
descendente (todo o vaso)
De Bakey II: somente ascendente
De Bakey III: somente descendente
Stanford A:
- aorta ascendente sozinha (análogo De
Bakey II)
- aorta asc. + aorta descendente (análogo a
De Bakey I)
9
Natalia Giacomin Lima - medicina UFES 101
Stanford B: somente a aorta descendente
OBS: Stanford A → mais grave → implicação no tratamento
● TRATAMENTO DA DISSECÇÃO AÓRTICA AGUDA
SUSPEITA CLÍNICA
➢ Dor torácica de forte intensidade e aparecimento
súbito (irradiando p/ dorso)
➢ Dor torácica + sopro insuficiencia aórtica
➢ Dor torácica + diferença de PA nos MMSS
TRATAMENTO CLÍNICO
↓ FC e da PA - duplo produto
Evitar extensão da dissecção
FC ≤ 60 bpm / PA sistólica ≤ 120mm Hg
BETA-BLOQUEADOR (IV) + NITROPRUSSIATO
Sempre utilizar primeiro o beta-bloqueador - começar a reduzir a FC auxiliando o ínicio da redução
da PA. O Nitroprussiato atua principalmente na redução da PA (dessa forma o corpo imediatamente
responde aumentando ainda mais a FC) → Inicia-se o manejo com o Beta-bloqueador e assim que a FC
é reduzida introduz-se o Nitroprussiato
OBS: Confirmação da dissecção aórtica:
- ECO TE (transesofágico)
- Angio TC
- Angio ressonância
● TRATAMENTO CIRÚRGICO DISSECÇÃO AÓRTICA
○ Stanford tipo A → Operar SEMPRE!
○ Stanford tipo B → operar em caso de complicação! (ex: acometimento A.renal, mesentérica,..)
10